Шлапак инфузионная терапия 2013
.pdf6.11. Гострий коронарний синдром
Таково людское сердце, Ненасытное, слепое, - Вечно чем-нибудь томится, Убегая от покоя.
Шота Руставелі
Поняття про гострий коронарний синдром (ГКС) увійшло в мову вчених - кардіологів і клініцистів з початку 90-х років ХХ століття. Виникнення цього терміна пов'язане з появою нових даних про механізми «загострення» ішемічної хвороби серця, синтезом і впровадженням у клініку нових груп фармакологічних препаратів, зміною поглядів на тактику ведення хворих з гострою коронарною недостатністю. До теперішнього часу доведена патогенетична спільність всіх гострих проявів коронарної хвороби серця (нестабільна стенокардія (НС), інфаркт міокарда із зубцем Q і без зубця Q): у їхній основі лежить єдиний морфологічний субстрат – розрив атеросклеротичної бляшки в коронарній артерії з формуванням на поверхні розриву на початку тромбоцитарного, а потім і фібринного пристінкового тромбу, що обумовлює весь симптомокомплекс клінічних проявів.
При цьому визначальним фактором для розвитку того або іншого варіанту ГКС – нестабільної стенокардії, інфаркту міокарда, є винятково кількісні характеристики процесу тромбоутворення – тривалість і ступінь тромботичної оклюзії коронарної артерії. При обмеженні коагуляційного каскаду в рамках початкової, тромбоцитарно-судинної стадії, відбувається розвиток клініко-лабораторного симптомокомплексу нестабільної стенокардії, що проявляється тривалим або рецидивуючим ангінозним больовим синдромом з формуванням мікровогнищ некрозу в міокарді, що виявляються тільки за допомогою високочутливих маркерів (тропоніни I і Т).
У випадку послідовної реалізації всіх стадій тромбогенезу з кінцевим утворенням фібрин-полімеру й побудовою фібринового каркасу тромбу ГКС, як правило, маніфестує розвитком трансмурального (із зубцем Q) інфаркту міокарда. Об'єднання різних клінічних варіантів гострої коронарної недостатності під рубрикою гострого коронарного синдрому також обґрунтовано єдиною концепцією лікування цієї категорії хворих: на стадії нестабільної стенокардії або нетрансмурального інфаркту міокарда, тобто при наявному «білому» – тромбоцитарному тромбі в місці розриву бляшки, необхідне призначення, у
171
першу чергу, антитромбоцитарних препаратів, при сформованому «червоному» – фібринному тромбі й розвитку трансмурального інфаркту міокарда показане проведення фібринолітичної терапії або виконання хірургічних втручань з реваскуляризації міокарда.
Визначення. Будь-яка група клінічних ознак або симптомів, що дозволяють підозрювати гострий інфаркт міокарда (ІМ) або НС. Містить у собі гострий ІМ, ІМ з підйомом ST (ІМП ST), ІМ без підйому ST (ІМБП ST), ІМ, діагностований по змінах ферментів, по біомаркерах, по пізнім ЕКГ-ознакам, і НС. Термін з'явився у зв'язку з необхідністю обирати лікувальну тактику до остаточного діагнозу перерахованих станів. Використовується для позначення хворих при першому контакті з ними й має на увазі необхідність лікування (ведення) як хворих з ГІМ або НС.
Гострий коронарний синдром включає:
•нестабільну стенокардію,
•інфаркт міокарда без зубця Q,
•інфаркт міокарда із зубцем Q.
При цьому нестабільна стенокардія є найчастішим із всіх клінічних проявів гострого коронарного синдрому й становить близько 75-80 % всіх епізодів гострої коронарної недостатності в широкому змісті цього слова.
Нестабільна стенокардія це:
•будь-який епізод ангінозного загрудинного больового синдрому або його еквівалент, що триває протягом 20 хвилин і більше;
•уперше виникла (менш 2 місяців) стенокардія напруги, що проявляється ангінозними больовими епізодами і обмеженням звичайної фізичної активності;
•гостре (менш 2 місяців) прогресування стабільної стенокардії напруги (збільшення частоти, тривалості ангінозних епізодів, зниження толерантності до фізичного навантаження зі зміною класу стенокардії по класифікації Canadian Cardiovascular Society);
•варіантна стенокардія,
•рання постінфарктна стенокардія (ангінозний больовий синдром через 24 години й більше після виникнення початкового нападу).
Інфаркт без Q – це гострий процес ішемії міокарда достатньої важкості й тривалості, щоб викликати некроз міокарда. На початкових ЕКГ немає підйомів ST. У більшості пацієнтів, у яких хвороба починається як ІМБП ST, не з'являються зубці Q, і
172
зрештою діагностується ІМ без Q. ІМБП ST відрізняється від НС наявністю (підвищенням рівнів) маркерів некрозу міокарда, які при НС відсутні.
Інфаркт із Q – трансмуральний некроз міокарду. На початкових ЕКГ є підйом ST. У більшості хворих, у яких хвороба починається як ІМБП ST, з'являються зубці Q, підвищений рівень маркерів некрозу міокарда.
Діагноз встановлюють на підставі:
•ангінального анамнезу,
•об'єктивного дослідження,
•стандартної ЕКГ в 12 відведеннях:
1)елевація ST ≥ 0,2 мв в V1-V3 або ≥0,1 мв в інших відведеннях;
2)депресія ST або інверсія Т;
3)наявність будь-якого зубця Q в V1-V3 або зубці Q тривалістю ≥0,03 с в I, II, aVL, aVF, V4, V5, або V6 .
Повністю нормальна ЕКГ у хворих із симптомами, що змушують підозрювати ГКС, не виключає його наявності. Однак, якщо під час сильного болю реєструється нормальна ЕКГ, треба завзято шукати інші можливі причини скарг хворого. Підйом сегмента ST указує на трансмуральну ішемію міокарда внаслідок оклюзії коронарної артерії. Стійкий підйом сегмента ST є характерним для інфаркту міокарда, що розвивається, а минущий підйом сегмента ST може бути відзначений при стенокардії Принцметала (вазоспастичної стенокардії).
Хворим із гострим коронарним синдромом потрібно провести додаткові дослідження:
•лабораторних показників, головним чином, маркерів ушкодження кардіоміоцитів – активність Мв-фракції креатинкінази сироватки крові й рівня тропоніну I або Т.
•Ехокардіографія дозволяє оцінити стан систоличної функції лівого шлуночка, що має важливе прогностичне значення. Під час ішемії міокарда може бути виявлена локальна гіпокінезія або акінезія стінки лівого шлуночка з відновленням нормальної скоротливості після зникнення ішемії. Крім того, для оцінки прогнозу й вибору методу ведення хворих важливі наявність або відсутність таких станів, як стеноз устя аорти або гіпертрофічна кардіоміопатія.
•Навантажувальні тести перед випискою. Стрес-тест, виконаний після стабілізації стану хворого й перед випискою, корисний для підтвердження діагнозу ІХС і для оцінки ризику її ускладнень. Значна частина хворих не може виконати навантажувальні тести, і це саме по собі пов'язане з поганим прогнозом. Додавання візуалізаційних методик,
173
що дозволяють виявляти ішемію міокарда, таких як ехокардіографія, забезпечує подальше підвищення чутливості й специфічності прогнозу. Однак великі тривалі прогностичні дослідження з використанням стрес-ехокардіографії у хворих після епізоду ГКС без підйомів ST відсутні.
•Коронарографія. Цей метод дослідження подає інформацію про наявність стенозуючих змін коронарних артерій і їхнього ступеня. Пацієнти із многосудинним ураженням й хворі зі стенозом стовбура лівої коронарної артерії мають більш високий ризик серйозних ускладнень захворювання. Ангіографічна оцінка ступеня й локалізації стенозу, що викликав погіршення, так само як і інших стенозів, є необхідною у випадку, якщо планується черезшкірне коронарне втручання. Найбільший ризик пов'язаний з наявністю дефектів наповнення, що вказують на внутрішньокоронарний тромб.
Стратифікація ризику хворих з нестабільною стенокардією по ступеню найближчого ризику смерті й інфаркту міокарда, і, відповідно, різного тактичного підходу до таких хворих (E. Braunwald, 1994):
Високий ризик ускладнень на госпітальному етапі (достатня наявність хоча б одного):
•затяжний напад (більше 20 хв.);
•біль у спокої зі змінами сегмента ST більше 1 мм;
•ознаки серцевої недостатності й клапанної недостатності, пов'язані з дійсним погіршенням.
Проміжний ризик при наявності хоча б одного з наступних критеріїв і відсутності критеріїв високого ризику:
•наявність стенокардії спокою;
•напади стенокардії спокою тривають до 20 хвилин або знімаються нітрогліцерином;
•напади стенокардії супроводжуються минущими змінами зубця Т;
•нічна стенокардія;
•уперше виникла стенокардія III або IV класів протягом перших 2-х тижнів;
•депресія сегмента ST на 1 мм або більше в декількох відведеннях ЕКГ;
•вік більше 65 років.
Низький ризик:
•посилення тривалості, частоти або сили нападів стенокардії;
•зниження толерантності до навантаження;
174
•уперше виникла стенокардія більш ніж 2-х тижневої давнини.
Необхідно відзначити, що частина пацієнтів, що мають один або трохи із зазначених вище критеріїв нестабільної стенокардії, рівноправно можуть бути розцінені як переносять інфаркт міокарда без зубця Q. Грань між цими двома станами досить умовна, для пацієнтів обох категорій характерні загальні механізми розвитку й прогресування коронарної недостатності, єдиний морфологічний субстрат захворювання – формування тромбоцитарного тромбу в коронарній артерії. Наявні розходження стосуються кількісних змін лабораторних показників, даних ЕКГ, тривалості больового синдрому й т.д. Тому при проведенні багатоцентрових клінічних досліджень по ефективності втручань при гострому коронарному синдромі хворих з нестабільною стенокардією й інфарктом міокарда без зубця Q, як правило, поєднують у рамках однієї клінічної групи.
Із практичних позицій для визначення лікарської тактики ведення хворого з тим або іншим варіантом гострого коронарного синдрому принципово важлива наявність елевації (або депресії) сегмента ST при першому контакті із хворим.
Елевація сегмента ST свідчить про протікання завершальних стадій розвитку коронарного тромбозу – формування фібринного тромбу з трансмуральним ушкодженням міокарда й служить показанням для екстреного проведення тромболітичної терапії або коронарної ангіопластики.
Інша група хворих – без елевації сегмента ST не має потреби в проведенні тромболізиса через його малу ефективність і купірується з використанням антикоагулянтів і антитромбоцитарних препаратів. Такий поділ на сьогоднішній день є
загальновизнаним і використовується при плануванні й проведенні більшості клінічних досліджень.
Лікування гострого коронарного синдрому і його основної клінічної форми – нестабільної стенокардії, насамперед, має на меті запобігання розвитку крупновогнищевого інфаркту міокарда.
Доцільним є виділення наступних напрямків терапії:
•вплив, спрямований на запобігання й гальмування розвитку наростаючого пристінкового тромбозу – антитромботична терапія;
•традиційна антиангінальна терапія препаратами з гемодинамічним типом дії;
•антиангінальна терапія препаратами з метаболічним типом дії – міокардіальна цитопротекція;
175
•вплив, спрямований на стабілізацію й запобігання розриву атеросклеротичної бляшки
– так звана «проміжна» профілактика по P. Libby.
Стратегія лікування хворих з гострим коронарним синдромом. Далі викладена стратегія лікування, застосовна для більшості хворих, госпіталізованих з підозрою на ГКС. У кожному конкретному випадку припустимі відхилення від рекомендацій залежно від індивідуальних особливостей хворого. Лікар приймає рішення з урахуванням анамнезу, клінічних проявів, даних, отриманих у ході спостереження за хворим і обстеження за час госпіталізації, а також виходячи з можливостей лікувальної установи.
Первинна оцінка хворого зі скаргами на біль у грудній клітці або інших симптомах, що дозволяють припустити наявність ішемії міокарда, містить у собі ретельний збір анамнезу, фізикальне обстеження зі зверненням особливої уваги на можливу наявність клапанних вад серця (аортального стенозу), гіпертрофічної кардіоміопатії, серцевої недостатності й захворювання легенів. Варто зареєструвати електрокардіограму й почати моніторування ЕКГ для контролю за ритмом серця (рекомендується багатоканальне моніторування ЕКГ для контролю за ішемією міокарда). При повторних епізодах болю в грудній клітці варто зареєструвати ЕКГ під час болю й після її зникнення (спонтанного або під впливом нітратів або інших засобів). Надзвичайно інформативне порівняння зареєстрованої ЕКГ із «старими» кардіограмами, особливо при наявності супутньої патології серця, наприклад гіпертрофії лівого шлуночка. Лабораторна оцінка містить у собі визначення гемоглобіну (для виявлення наявності анемії) і маркерів ушкодження міокарда: краще серцевий тропонін Т або серцевий тропонін I (діагностична й прогностична цінність визначення цих тропонінів однакова).
Хворі з ознаками гострої оклюзії великої коронарної артерії зі стійким підйомом сегмента ST на ЕКГ або вперше виниклою блокадою лівої ніжки пучка Гіса є кандидатами для негайного застосування методу лікування, спрямованого на відновлення кровотока по оклюзованої артерії (тромболізис, і/або балонна дилатація й стентування коронарної артерії – PCI – percutaneus coronary intervention). Це доцільно тільки в установах, що відповідають сучасним вимогам щодо обсягу планових і екстрених процедур.
Хворі з підозрою на гострий коронарний синдром. Лікування таких хворих (з наявністю депресії сегмента ST/інверсії зубця Т, хибнопозитивної динаміки зубця Т, або «нормальної» ЕКГ при явній клінічній картині ГКС) варто починати із застосування:
•аспірину усередину 250-500 мг; потім по 75-325 мг 1 раз на добу;
•гепарину (або нефракціонованих чи низькомолекулярних гепаринів – НФГ і НМГ);
176
•бета-блокаторів.
При триваючому або повторюваному болі в грудній клітці додають нітрати усередину або внутрішньовенно. При наявності протипоказань або непереносимості β- блокаторів їх можна замінити на антагоністи кальцію (недигідропиридинові – ділтіазем або верапаміл). У перші 8-12 годин спостереження особливу увагу слід звертати на поновлення загрудинного болю, під час якого необхідна реєстрація ЕКГ. Необхідно ретельно стежити за появою ознак гемодинамічної нестабільності (гіпотензії, хрипів у легенях) і проводити їхнє своєчасне лікування. Рекомендується тривале моніторування ЕКГ для контролю за ішемією міокарда й повторне визначення тропонінів. На основі цих клінічних, електрокардіографічних і біохімічних даних можна оцінити ризик розвитку ускладнень і вибрати стратегію подальшого лікування.
Введення НФГ здійснюють під контролем активованого часткового тромбінового часу (АЧТЧ). Не ре комендується використовувати з метою контролю гепаринотерапії визначення часу згортання крові тому, що через 6 годин після початку введення він в 1,5- 2,5 рази перевищував контрольний (нормальний) показник для лабораторії конкретної лікувальної установи й потім непохитно утримувався на цьому «терапевтичному» рівні.
Початкова доза НФГ: болюс 60-80 Од/кг (але не більше 5 000 ОД), потім інфузія 12-18 Од/кг/год (але не більше 1250 Од/кг/год) і визначення АЧТЧ через 6 год, після якого проводиться корекція швидкості інфузії препарату. Визначення АЧТЧ варто виконувати через 6 год. після будь-якої зміни дози гепарину. Залежно від отриманого результату швидкість інфузії (дозу) варто коригувати для того, щоб підтримувати АЧТЧ на «терапевтичному» рівні. Якщо АЧТЧ перебуває в «терапевтичних» межах при 2-х послідовних вимірах, то його можна визначати через кожні 24 год. Крім того, визначення АЧТЧ (і корекцію дози НФГ залежно від його результату) варто робити при значній зміні (погіршенні) стану хворого – виникненні повторних нападів ішемії міокарда, кровотечі, артеріальної гіпотензії. Кров для визначення АЧТЧ може бути взята до початку інфузії НФГ, однак відкладати введення препарату до одержання результату цього аналізу не рекомендується, тому що це може привести до значної затримки застосування гепарину.
Хворі з високим безпосереднім ризиком смерті або розвитку інфаркту міокарда за результатами початкового спостереження (8-12 год). До цієї категорії відносяться хворі, у яких у період спостереження (8-12 год) виявлені наступні характеристики підвищеного ризику:
•Повторні епізоди ішемії міокарда (або повторюваний біль, або динаміка сегмента ST, особливо депресії або минущих підйомів сегмента ST).
177
•Підвищення вмісту тропонінів (I або T) або МВ -КФК у крові (використання МВ-КФК при неможливості визначення тропонінів призводить до недооцінки ризику в багатьох хворих).
•Розвиток гемодинамічної нестабільності (гіпотензія, ознаки застійної серцевої недостатності).
•Серйозні порушення ритму (повторні епізоди шлуночкової тахікардії, фібриляції шлуночків).
•Рання постінфарктна стенокардія.
Утаких хворих рекомендується наступна стратегія лікування:
•Продовження в/в НФГ протягом 2-5 діб або підшкірного НМГ.
•У хворих із серйозними порушеннями ритму, гемодинамічною нестабільністю, ранньою постінфарктною стенокардією, аортокоронарним шунтуванням (АКШ) в анамнезі варто виконати коронарографію.
•За наявності сприятливих умов (відстань, транспорт, домовленість, передбачувана тривалість транспортування та інш.) можливе переведення в іншу установу для ангіографічного обстеження й інвазивного лікування.
•Реваскуляризація міокарда. При атеросклеротичному ушкодженні коронарних артерій, що дозволяє провести процедуру реваскуляризації, вид втручання вибирають на підставі характеристик і довжини стенозів.
•Як було відзначено раніше, у деяких випадках можливе виконання поетапної процедури, із проведенням екстреної балонної ангіопластики та стентування судини, «відповідальної» за загострення хвороби, і надалі рішенням питання про необхідність втручання в місцях інших уражень (АКШ або стентування).
•При неможливості виконати реваскуляризацію, хворих рекомендують лікувати гепарином (низькомолекулярними гепаринами – НМГ) до другого тижня захворювання (у поєднанні з максимальною антиішемічною терапією, аспірином і клопідогрелем). Після стабілізації стану хворих варто розглянути питання про інвазивне лікування в іншій лікувальній установі, що має відповідні можливості.
Послідовність дій при веденні хворих на ГКС
Приймальне відділення лікарні Лікарні без кардіологічного блоку інтенсивної терапії або спроможні для
екстреного лікування хворих у прийомному спокої
178
•Ураховувати, що сам по собі факт екстреної госпіталізації (включаючи «самоплин») - ознака високої ймовірності наявності у хворого ГКС.
•Знеболювання – при сильному, триваючому незважаючи на застосування нітрогліцерину, болю – морфін в/в.
•Аспірин (250-500 мг препарату, не покритого оболонкою), якщо не був даний раніше.
•Реєстрація ЕКГ і проведення антитромботичної терапії залежно від стану сегмента ST:
підйоми ST – тромболітична терапія (початок бажано вже в прийомному спокої), направлення у кардіологічне або при його відсутності – у терапевтичне відділення для початку або продовження початого в прийомному спокої введення тромболітика; інші дії – відповідно до рекомендацій по лікуванню ГКС із підйомами сегмента ST [48];
депресії ST, негативні Т або нормальна ЕКГ – при відсутності протипоказань початок введення гепарину – підшкірно НМГ (у цих умовах кращий) або в/в НФГ.
•Оцінити наявність і ступінь вираженості факторів, що сприяють збільшенню ішемії – гіпертонія, серцева недостатність, аритмії. Вжити заходів до їхнього усунення.
•Направлення у кардіологічне або при його відсутності терапевтичне відділення для продовження розпочатої терапії.
Лікарні з кардіологічним блоком інтенсивної терапії
•Хворі, що надходять із підозрою на інфаркт міокарда (але не ті, у яких зміни на ЕКГ виявлені при випадковому огляді або через значний проміжок часу після ангінозного нападу), не затримуючись у прийомному спокої, направляються безпосередньо в блок інтенсивної терапії.
•Продовжувати лікування, почате відповідно до дійсних рекомендацій на попередніх етапах.
•Дати аспірин (250-500 мг препарату, не покритого оболонкою), якщо раніше не призначали. Підтримуюча доза для тривалого лікування 75-325 мг 1 раз на добу.
•Зареєструвати ЕКГ, при підйомах ST – почати введення тромболітика (якщо не почато раніше) і діяти відповідно до рекомендацій по лікуванню ЇМ.
•При відсутності підйомів ST на ЕКГ – почати (або продовжити) введення гепарину (НФГ в/в або НМГ підшкірно). Визначення АЧТЧ при проведенні інфузії гепарину проводиться кожні 6 год. Якщо болюс гепарину уведений на догошпитальному етапі менш, ніж за 6 год до цього, болюсне введення не здійснюється, а налагоджується тільки внутрішньовенна інфузія препарату. Визначення АЧТЧ у цьому випадку бажано
179
виконувати не пізніше, ніж через 6 год після болюсного введення НФГ на догоспітальному етапі.
•Почати моніторування ЕКГ і продовжувати його в період знаходження хворого в БІТ.
•Забезпечити ліжковий режим.
•При наявності показань проводити симптоматичну антиішемічну терапію, введення морфіну, β-блокатору, внутрішньовенну інфузію нітрогліцерину.
•При ознаках артеріальної гіпоксемії (ціаноз, низьке насичення артеріальної або капілярної крові киснем або зниження напруги кисню в ній) - дати кисень через носові катетери.
•Потім здійснити спостереження протягом 8-12 год. Наприкінці цього періоду повинна бути зроблена оцінка ризику подальших ускладнень (повторні епізоди болю, зміни на ЕКГ або їхнього динаміка – депресії ST, негативні Т, інверсія Т, ознаки серцевої недостатності, серйозні аритмії).
•При високому ризику ускладнень – продовження в/венного введення НФГ або підшкірного введення НМГ.
•Тривалість введення НФГ – 2-5 доба, залежно від досягнення стабілізації стану. Контроль введення НФГ – визначення АЧТЧ. Не рекомендується використовувати з метою контролю гепаринотерапії визначення часу згортання крові. Після закінчення в/в інфузії НФГ можливий перехід на його підшкірне введення (12 500 ОД 2 рази на день) на 1-3 дня для запобігання феномена відміни.
•Тривалість введення НМГ – до 8 діб.
•Перевод у кардіологічне відділення – після припинення в/в введення НФГ. Підшкірне введення НМГ може бути продовжене в кардіологічному відділенні.
Місце і роль інфузійної терапії в лікуванні хворих на гострий коронарний синдром
Як видно з викладеного вище матеріалу, інфузійна терапія посідає на перший погляд малопомітне, але дуже важливе місце. На різних етапах лікування хворому інфузійно вводяться нітрати, гепарини, аналгетики. Дози цих препаратів наведені вище у відповідних розділах. Тут слід також зазначити, що інфузія у цих пацієнтів не обмежується введенням цих препаратів. Кожен хворий володіє унікальним, властивим лише йому, набором супутньої патології, яка має тенденцію загострюватися при розвитку гострого коронарного синдрому. Наприклад, гострий коронарний синдром є однією з головних причин гострої декомпенсації обміну речовин при цукровому діабеті – аж до
180