Шлапак инфузионная терапия 2013

печінки), токсикоінфекціях, при дегідратації (діарея, блювання), при деяких отруєннях (наркотиками, ціанідами, аніліном, фосгеном і деякими інш.).

Максимальна доза – 1л/добу.

В переліку розчинів глюкози, що широко застосовуються в медичній практиці, окреме місце посідає суміш глюкози, інсуліну та калію.

Глюкозо-інсулін-калієва суміш (ГіК)

Минуло вже більше, ніж 50 років від того дня, коли в 1962 році в Американському кардіологічному журналі «American Journal of Cardiology» групою авторів на чолі з Д.Соді-Поляресом (D.Sodi-Polares) було повідомлено про те, що застосування суміші глюкози, інсуліну і калію (ГІК) у хворих на ішемію міокарду супроводжується позитивними змінами на електрокардіограмі [116]. Подальші клінічні спостереження підтвердили наявність певної користі від застосування цього метаболічного «коктейлю» у хворих на гострий інфаркт міокарду. На теренах колишнього СРСР він увійшов в практику під назвою «поляризуюча суміш». Тобто головною причиною позитивних результатів застосування ГІК вважалося введення калію.

Відомо, що калій є основним внутрішньоклітинним іоном, що відіграє важливу роль у клітинному метаболізмі і регуляції різних функцій організму. Іони калію активують діяльність цитоплазматичних ферментів, регулюють внутрішньоклітинний осмотичний тиск, підвищують тонус симпатичного відділу вегетативної нервової системи, збільшують продукцію адреналіну наднирковими залозами, стимулюють синтез АТФ, глікогену, білків, ацетилхоліну. Знижують частоту серцевих скорочень, зменшують скоротливу активність, провідність, автоматизм і збудливість міокарда.

На відміну від теорій, що панували на теренах колишнього СРСР, у світовій літературі велике значення надавалося впливу саме глюкози. В 1970 році L.Opie висунув свою «глюкозну гіпотезу», в якій пояснював кардіопротективну дію ГІК-коктейля наступним чином. У випадках розвитку ішемії міокарду відбувається зміна метаболізму кардіоміоцитів в бік зниження гліколізу та збільшення залучення жирних кислот для отримання енергії. Введення глюкози призводить до посилення процесів гліколізу в кардіоміоцитах, а жирні кислоти спрямовуються в адіпоцити. При цьому знижується потреба в кисні, що й допомогає вижити ушкодженому міокарду [109]. Проте, дослідження в цьому напрямі в ті роки не отримали подальшого розвитку через те, що на перший план в лікуванні ішемії міокарду висунулися реваскуляризаційні заходи – тромболізис та ангіопластика (М. Ферстрате, С.Шеррі, А.Грюнциг та ін.).

Існують експериментальні та обмежені клінічні докази того, що призначення ГІК-

71

суміші може сприятливо вплинути на метаболізм ішемізованого міокарда і, таким чином, забезпечити клінічні переваги. Однак, дані великих досліджень дають підстави вважати, що позитивний ефект від цієї терапії слід очікувати лише у хворих на гострий інфаркт міокарду із супутнім порушенням вуглеводного обміну. Підвищений рівень глюкози крові при надходженні хворого на інфаркт міокарду у стаціонар (більше 200 мг/дл, або 11 ммоль/л) асоціюється із значним зростанням ризику смерті в післяінфарктному періоді [47]. Отже, призначення ГІК може вважатися виправданим у пацієнтів із гострим інфарктом міокарду та цукровим діабетом або порушенням толерантності до глюкози, але лише за умов ретельного контролю за рівнем глюкози крові [47].

На сьогоднішній день можна рекомендувати введення розчинів ГіК у кардіологічних хворих у разі:

•аритмій, зумовлених гіпокаліємією, у тому числі при інтоксикація серцевими глікозидами;

•гіпокаліємії (концентрація калію у сироватці крові менше 2,5 ммоль/л);

•гострого інфаркту міокарду у хворих на цукровий діабет типу 1 та типу 2.

Про особливості застосування розчину ГіК у пацієнтів перелічених клінічних груп більш докладно згадується нижче у відповідних розділах («Гострий коронарний синдром», «Аритмії», «Гіпокаліємія»).

Розчини натрію бікарбонату

Введення речовин, здатних зв’язувати протон, тобто таких, що мають лужні властивості, вважається найбільш простим способом усунення ацидозу. В 1916 році J.Howland та співав. для лікування діареї у дітей запропонували бікарбонат натрію, і з того часу він широко використовується для корекції ацидозу різної етіології. Залужнюючий ефект при застосуванні соди розвивається швидко, через 10-15 хвилин після внутрішньовенного введення. Однак застосування розчинів звичайного натрію гідрокарбонату пов’язано з комплексом небажаних ефектів, що значно обмежують його застосування.

Так, в процесі швидкого залуження, в плазмі крові утворюється значна кількість вугільної кислоти і, відповідно, вуглекислого газу, елімінація якого вимагає підвищення об’ємів легеневої вентиляції. Тому бікарбонат натрію протипоказаний при дихальній недостатності.

Вуглекислота, що утворюється, легко проникає через кліткові мембрани, що знижує рівень цитоплазматичного рН (внутрішньоклітинний ацидоз).

Інші несприятливі ефекти натрію бікарбонату:

72

•зниження коронарного тиску нижче критичних значень;

•підвищення внутрішньочерепного тиску;

•зниження вмісту кисню в мозку;

•зниження внутрішньоклітинного рН в мозку;

•проникнення вуглекислоти в спинномозкову рідину;

•зниження рН ліквору;

•зміщення кривої дисоціації оксигемоглобіну та зменшення віддачі кисню тканинам;

•гіпернатріємія, збільшення цитоплазматичного вмісту натрію в міокарді;

•гіпокаліємія, гіпофосфатемія та інше [18, 56].

Застосування розчинів звичайного натрію гідрокарбонату пов’язано з комплексом небажаних ефектів. Можливий розвиток гіпернатріємії, гіперосмолярності, посилення внутрішньоклітинного ацидозу, особливо у нейронах головного мозку (за рахунок швидкого надходження CO2 в спинномозкову рідину та всередину клітини) [56, 61]. Крім того, на думку деяких авторів, звичайний натрію гідрокарбонат не тільки не пришвидшує виведення хворих зі стану кетоацидозу, але й сприяє утворенню кетонових тіл [39].

При передозуванні бікарбонату натрію може розвинутись метаболічний алкалоз, який значно небезпечніший за ацидоз через відсутність ефективних методів його компенсації. Крім того, включення гідрокарбонату в склад інфузійних середників дозволило лише частково вирішити проблему ацидозу. Після надходження в кров HCO3- дуже швидко зв’язує протони та розкладається, внаслідок чого антацидна дія його завжди нетривала.

Зазначені недоліки розчинів бікарбонату натрію були виявлені досить давно, тому ще в 30-і рр. ХХ століття для усунення ацидозу було запропоновано використати органічні аніони. На той час стало відомо, що органічні аніони, такі як лактат і ацетат, в організмі є проміжними продуктами метаболізму, далі вони трансформуються в відповідні кислоти (молочну й оцтову). Для цього необхідний іон водню, джерелом якого служить вугільна кислота. Приєднуючи протон, аніони стають кислотами, при цьому утворюється бікарбонатний іон. Ці процеси є проміжними в ході перетворення глюкози (через ацетат і лактат) в ацетил-Коа.

Таким чином, при метаболізмі одного органічного аніона утвориться один іон бікарбонату, що потім може брати участь у буферних реакціях кислотно-лужної рівноваги. Наведені реакції перебігають у цитоплазмі будь-яких кліток, але в основному в клітках печінки, міокарда й кістякової мускулатури. Гідрокарбонат легко дифундує із внутрішньоклітинного простору в міжклітинний матрикс, а відтіля – у кров. У зв'язку із цим виникла оригінальна ідея – використати природні біохімічні процеси для підвищення

73

ємності гідрокарбонатного буфера. Для цього було запропоновано вводити в кров лактат або ацетат у вигляді відповідних солей. Перевагу цього способу вбачали в тому, що ендогенний гідрокарбонат, що утвориться в тканинах, повинен діяти більш плавно й більш довгостроково. Перші досліди підтвердили це припущення, що послужило поштовхом до створення різноманітних інфузійних розчинів, що містять чи інший органічний аніон (основні з них наведені в таблиці).

Всі перераховані в таблиці розчини мають подібну фармакодинамику – вони регулюють кислотно-лужну рівновагу, нормалізують водно-електролітный баланс, мають дезинтоксикаційну дію, підвищують діурез. Спектр їх застосування виявився досить широким: ацидоз, відновлення об'єму позаклітинної рідини в разі крововтрати і шоку; при травмах, блюванні та проносах; опіках і перитониті, важких формах інфекційних захворювань з наявними мікроциркуляторними розладами. На відміну від гіпертонічних розчинів гідрокарбонату й трисаміну розчини органічних аніонів показали прийнятну переносимість та практично повну відсутність протипоказів. Однак порівняльний аналіз препаратів, що містять ацетат і лактат, виявив деякі розбіжності [18]. Введення в кровоносне русло значної кількості ацетату може супроводжуватися такими симптомами, як гіпотонія, нудота й блювання, що пояснюється ефектом вазодилятації, яку спричиняють як сам ацетат, так і продукти його метаболізму. Тому перевагою лактату стосовно ацетату вважають менш виражену вазодилятацію й, отже, меншу вірогідність розвитку артеріальної гіпотоніїї. Крім того, оскільки метаболізм лактату в організмі відбувається в 4-5 рази повільніше, ніж ацетату, то корекція ацидозу здійснюється більш пролонговано.

Протягом десятиліть лактат залишався одним з популярних аніонів, що метаболізуються, в інфузійних розчинах, зокрема в Рінгер-лактатному розчині. Однак сьогодні сформувалося критичне відношення щодо використання лактату, особливо у тяжкохворих пацієнтів з підвищеною концентрацією лактату в плазмі крові (лактоацидоз).

Доцільно розглянути метаболізм лактату.

В процесі основного обміну міокард, м’язи, еритроцити та слизова оболонка кишечника продукують приблизно 1 ммоль лактату на 1 кг маси тіла за годину і більше половини цієї кількості метаболізується в печінці (неушкодженій) [103].

CH3–CHOH–COOH + 3O2 ↔ 2CO2 + 2H2O + NaHCO3

На метаболізм кожного моля лактату використовується 3 моля О2. У експериментальних тварин після введення лактату різко збільшувалася потреба в кисні. Є дані, що швидкість метаболізму лактату складає приблизно 450 ммоль/год. Приблизно 20 % виробленого лактату (ендогенного) використовується в процесі глюконеогенезу, а

74

80 % – окисляється. Коли лактат вводити ззовні (екзогенний лактат), то до 70 % його може використовуватись в якості субстрату для глюконеогенезу [112]. Рівень глікемії після введення лактату може збільшуватись досить суттєво. Так, наприклад, введенний інтраопераційно розчин Рінгера-лактату може спричинити двократне збільшення концентрації глюкози у діабетиків. Внутрішньопечінковий глюконеогенез зупиняється падінням рН нижче 7,1 або збільшенням дефіциту основ (ВЕ до –15 ммоль/л). Наявна або виникаюча печінкова дисфункція швидко веде до збільшення лактатемії (до 8 ммоль/л), яке асоціюється з високим рівнем смертності. Вихідна концентрація лактату в плазмі має високе прогностичне значення відносно рівня смертності пацієнтів з різними типами шоку, включаючи кардіогенний та септичний шок.

Швидкість метаболізму лактату (переважно в печінці) є важливим критерієм оцінки тактики лікування хворих відділень інтенсивної терапії. Тобто, введення інфузійних розчинів, що містять лактат, сфальсифікує одержані дані й виключає використання показника рівня лактату в плазмі як маркера гіпоксії.

З іншого боку, немає сенсу збільшувати затрати кисню у хворих з наявною гіпоксією тканин для метаболізму введеного лактату.

Разом з тим, для метаболізму ацетату споживається 2 моля О2 на кожний моль ацетату, що вигідно його відрізняє. Всі тканини мають ферменти, що необхідні для метаболізму ацетата, насамперед, м’язи, міокард, печінка і коркова речовина нирок. Наприклад, серце (масою 300 г) окисляє приблизно 3 ммоля ацетата за хвилину.

Метаболізм ацетата не змінюється у пацієнтів з діабетом, при цьому не виникає змін концентрації глюкози та інсуліну. Ацетат є джерелом енергії, постачаючи 209 ккал/моль. Наведені факти дають підставу стверджувати, що ацетат в цілому має значні переваги порівняно з іншими органічними аніонами.

Метаболізм малату (аніона яблочної кислоти) менше висвітлений у літературі порівняно з ацетатом. При значенні рН 7,40 у пацієнта весь малат присутній у вигляді бівалентного аніона (малат2–), тому на кожний моль окислюваного малата виходить 2 моля бікарбоната (НСО3–). В результаті його залужнююча дія значно повільніша, ніж в ацетату, що може бути цілком бажаним в разі використання малата разом з ацетатом.

Прикладом сучасного збалансованого електролітного розчину є Стерофундин ізотонічний. Інфузія такого збалансованого електролітного розчину позбавлена ризику ятрогенних порушень, за виключенням можливості виникнення переобтяження системи кровообігу обсягом введеної рідини. На відміну від розчинів Рінгера або Рінгера-лактата Стерофундин ізотонічний містить аніони ацетата і малата, які в ролі бікарбонатних попередників протистоять розвитку гіперхлоремічного ацидозу і підтримують метаболічні

75

витрати, зокрема кисню, на низькому рівні. При цьому, вказаний процес не залежить від функціонального стану печінки, тому що метаболізм ацетата і малата відбувається переважно в м’язовій тканині.

Стерофундин ізотонічний є інфузійним розчном, який відповідає потребам пацієнтів в багатьох клінічних ситуаціях, коли необхідно підтримати або відновити водноелектролітний і кислотно-лужний баланс, зокрема:

•для комплексної терапії шока і гострої кроввтрати;

•для поповнення втрат позаклітинної рідини в разі гіпотонічної та ізотонічної дегідратації;

•як компонент інфузійної терапії гнійно-септичних ускладнень в хірургії (перитоніт, сепсис), опікової хвороби;

•для поповнення втрат через блювання, пронос, фістули;

•для забезпечення периопераційного періоду в разі проведення планових і екстренних оперативних втручань;

•для інфузійної терапії в педіатричній та гериатричній практиці;

•з метою регідратації при інфекційних захворюваннях.

Сода-буфер

Попередити ускладнення, що були описані вище, можна, якщо врахувати, що бікарбонат є не просто джерелом лужних еквівалентів, а невід’ємною частиною потужної буферної системи організму. Крім бікарбонату, її складовою частиною є вуглекислий газ. Співвідношення цих двох компонентів описано рівнянням Гендерсена-Гессельбаха (рН = 6,11 + log HCO3/рСО2) та визначає рівень рН. Новий буферований розчин натрію гідрокарбонату 4,2% (Сода-буфер) містить основні складові бікарбонатного буфера, а саме: гідрокарбонат натрію (NaHCO3) та вуглекислоту (CO2) у фізіологічному співвідношенні (20:1) що забезпечує підтримання показника pH на рівні 7,4. Внаслідок цього препарат являє собою не просто розчин соди, а фізіологічний бікарбонатний буфер, тобто розчин, який дозволяє підтримувати постійний рівень рН середовища, уникаючи при цьому різких коливань.

Спосіб застосування та дози. Розчини Сода-буфер застосовують у разі низки захворювань та патологічних станів: некомпенсований метаболічний ацидоз при різних захворюваннях, таких як інтоксикації різної етіології, в тому числі отруєння слабкими органічними кислотами, тяжкий перебіг післяопераційного періоду, поширені глибокі опіки, шок, діабетична кома та ін.

Призначають дорослим і дітям, старшим 1 року, внутрішньовенно крапельно зі

76

швидкістю 1,5 ммоль/кг на годину (3 мл 4,2 % Сода-буфер/кг за годину), під контролем рН крові і показників кислотно-лужного та водно-електролітного балансу. Новонародженим вводять внутрішньовенно в дозі 1-2 мл на 1 кг маси тіла.

Доза вираховується залежно від показників газів крові за формулою:

Об’єм р-ну Сода-буфер = дефіцит основ (-ВЕ) х МТ х 0,3 х 2,

де:

МТ – маса тіла, фактор 0,3 відповідає частці позаклітинної рідини у порівнянні із загальною

рідиною).

Великою перевагою препарату є те, що у випадках, коли з якихось причин визначення кислотно-лужного балансу є неможливим, допускається введення розчину сода-буфер однократно в дозі до 300 мл без контролю рН та показників кислотно-лужного балансу. Але й у цих ситуаціях не слід перевищувати рекомендовану максимальну дозу препарату: для дорослих – 300 мл (при підвищеній масі тіла – 400 мл) на добу, для дітей – 100-200 мл (залежно від маси тіла).

77

5.3. Колоїди

Якщо механізм дії та покази до застосування кристалоїдів достатньо відомі, то застосування колоїдів ще досі базується на інтуїції, тому що дія цих препаратів відома значно гірше.

Є.М. Шифман1

Причинами створення групи колоїдних розчинів стали дві обставини. Перша – прагнення «економити» людську кров (та зменшити сферу її застосування) і друга – бажання збільшити стійкість волемічного ефекту кристалоїдних розчинів.

Всі колоїдні розчини поділяються на два класи: природні та штучні. До природних відносяться свіжозаморожена плазма та альбумін, до штучних – похідні полівінілпіролідону, декстрани, гідроксиетильовані крохмалі, желатиноль тощо.

Колоїдними розчинами називають водні розчини крупних молекул, вага яких перевищує 10 000 дальтон (Да). Ці молекули погано проникають через ендотелій капілярів, тому колоїдні розчини підвищують онкотичний тиск плазми. Введені ззовні колоїди залишаються у судинному руслі доти, доки його проникність перебуває у межах норми. Рух рідини і колоїдних молекул через судинну стінку описується рівнянням Старлінга:

Vf = Kf [(Pmv – Pis) – Z (COPmv – COPis)],

де: Vf – швидкість фільтрації рідини через капіляри, Kf – коефіцієнт ультрафільтрації,

Pmv – гідростатичний тиск усередині капіляра,

Pis – гідростатичний тиск в інтерстиціальному просторі,

Z – коефіцієнт віддзеркалювання, що виражає здатність напівпроникної мембрани запобігати руху розчину,

COPmv – колоїдний осмотичний тиск у капілярах,

COPis – колоїдний осмотичний тиск в інтестиціальному просторі.

Для отримання бажаної ефективності колоїдних розчинів, тобто збереження їх в судинному просторі, коефіцієнт віддзеркалення Z має бути близьким до 1. У реальних умовах, навіть за відсутності патології, величина Z значно варіює. Наприклад, для легенів вона дорівнює 0,6; для м’язів – 0,9. При критичних станах, що супроводжуються

1 - Шифман Єфім Мунєвич – доктор мед.наук, професор, заслужений лікар Республіки Карелія (Росія), автор більше 330 наукових публікацій, серед яких значне місце посідають роботи, присвячені проблемам інфузійної терапії.

78

розвитком системного запалення (травма, шок, опіки, сепсис тощо) величина Z значно змінюється, що призводить до зменшення волемічного ефекту колоїдів і накопичення колоїдних молекул в інтерстиціальному просторі. Тоді замість плазмоеспандерної дії настає посилення інтерстиціального набряку і наростає тяжкість респіраторного дистрессиндрому [15].

Видалення колоїдів з інтерстицію легень відбувається набагато повільніше, ніж кристалоїдів, а персистенція набрякового синдрому призводить до двох несприятливих наслідків. Перший – уповільнення дифузії кисню з капілярів до клітин. Другий – стискання капілярів набряклими тканинами аж до припинення капілярного кровотоку. Отже, при надмірному використанні колоїдів замість поліпшення перфузії тканин і нормалізації кисневого гомеостазу можна отримати протилежний ефект.

В нормальних умовах весь об’єм введеного колоїду залишається в плазмі, що призводить до значного збільшення ОЦК, ніж у разі використання кристалоїдів. Ефект збільшення ОЦК тимчасовий, його вираженість та тривалість залежать від типу колоїдного розчину. Наприклад, тривалість дії модифікованого желатину складає 1-4 години, а сучасних препаратів гідроксиетильваного крохмалю – 3-4 години.

Прихильники колоїдів відзначають, що вони швидше і ефективніше збільшують ОЦК, хвилинний об’єм серця, транспорт і споживання кисню. Разом з тим колоїдні розчини мають низку як загальних, так і окремих (для різних груп препаратів) недоліків і негативних ефектів. Колоїдні розчини (особливо альбумін) знижують швидкість клуб очкової фільтрації, кліренс натрію і вільної води, діурез. практично всі колоїди, за винятком модифікованого желатину, здатні викликати розвиток гострої ниркової недостатності. В числі недоліків колоїдних розчинів (плазми і альбуміну) відзначають можливість зараження вірусним гепатитом та іншими захворюваннями, що передаються парентеральним шляхом, анафілактоїдні та алергічні реакції (особливо при використанні декстранів і плазми). Можливий розвиток тяжкої нефропатії («декстранова нирка»), підвищеної кровоточивості в результаті пригнічення активації фактора VIII і зменшення агрегації тромбоцитів, а також утруднення, що виникають при визначенні групи крові. І на додаток слід врахувати високу вартість колоїдів (особливо природних), яка в 20-40 разів перевищує вартість кристалоїдних розчинів.

Важливо також знати, що найбільш розповсюджені колоїди з групи декстранів і похідні крохмалю не можуть використовуватись у дозах, що перевищують 20 мл/кг маси тіла за добу, тоді як сольові розчини майже не мають таких обмежень.

Не змогли поставити крапку в «колоїдно-кристалоїдній війні» і дослідження останніх років. Клінічна практика свідчить про те, що використання як кристалоїдів, так і

79