Шлапак инфузионная терапия 2013
.pdfБезперечно, приступаючи до регідратації, слід визначитись з наявним дефіцитом води. Ступінь дегідратації приблизно визначають за клінічними ознаками (тургор шкіри, вологість в складках шкіри, слизової ротової порожнини; наповнення вен, АТ, ЧСС). Корисною може стати проба Мак Клюра-Олдріджа, яка визначає гідрофільність тканин. В середньому дефіцит води сягає до 100 мл/кг маси тіла. Обсяг і темп внутрішньовенної інфузії залежить від: віку хворого, маси тіла, стану серцево-судинної системи і функції нирок [84].
Доцільно нагадати про можливість введення рідини і через назогастральний зонд, якщо немає стазу в шлунку.
Для адекватної регідратаційної терапії та відновлення втрат електролітів і рідини, потрібно дотримуватись наступних правил інфузійної терапії.
Правила інфузійної терапії:
Розпочинається енергійно і в перші години проводиться в високому темпі.
Останнім часом для визначення темпу інфузій рекомендовано користуватися таким правилом:
o 2 літри протягом перших 4 годин (сумарно), o 2 літри за наступні 8 годин,
oпотім – по 1 літру кожні 8 годин [84].
Лікування починають з введення сольових розчинів (наприклад, ізотонічного р-ну натрію хлориду).
Застереження: для попередження розвитку ускладнень, інфузійну терапію сольовими розчинами слід доповнювати введенням колоїдних та багатокомпонентних розчинів, які здатні утримуватись в судинному руслі та підтримувати онкотичний тиск і рН крові [6].
Обираючи засіб для інфузійної терапії слід пам’ятати, що:
енергійне переливання великої кількості кристалоїдів пов’язано з небезпекою розвитку набряку мозку чи легень,
розчин альбуміну використовувати недоцільно через його здатність до глюкозування в умовах підвищеного рівня глюкози в крові,
Інші плазмозамінники – похідні декстранів (реополіглюкін) та полівінілпіролідону (неогемодез) – в ході свого метаболізму розщеплюються до глюкози. Їх застосування у великих об’ємах може спровокувати у хворих тяжку гіперглікемію.
Натрію гідрокарбонат в щоденній практиці не застосовується, оскільки він не тільки не сприяє виведенню хворих зі стану кетоацидозу, але й сприяє утворенню кетонових тіл.
231
Отже, оптимальний засіб для лікування декомпенсації ЦД повинен мати гемодинамічні властивості (сприяти зменшенню гіповолемії) та коригувати метаболічний ацидоз, мати антикетогенну дію та не підвищувати рівень глікемії, і, до того ж, не бути похідним полівінілпіролідону чи декстрану.
Останнім часом заслужений авторитет при лікуванні хворих на ДКА здобув вітчизняний препарат Ксилат, фармакологічні властивості якого відповідають більшості перелічених вимог. Ксилат – це комплексний поліфункціональний інфузійний препарат. Завдяки своєму складу, він відноситься до багатокомпонентних гіперосмолярних розчинів і, таким чином, володіє гемодинамічними та протишоковими властивостями.
Після внутрішньовенного введення компоненти розчину тривалий час знаходяться в судинному руслі, притягуючи в нього рідину з міжклітинного простору. Завдяки своїй гіперосмолярності (610 мОсм/л), Ксилат підвищує осмотичний тиск, що дозволяє використовувати препарат як «blood expander». Це дозволяє швидко наповнити судинне русло та сприяє регідратації організму при декомпенсації ЦД.
Основними діючими речовинами препарату є ксиліт та натрію ацетат.
Ксиліт – це п’ятиатомний спирт, який при парентеральному введенні швидко включається в загальний метаболізм та пентозофосфатний цикл метаболізму. Вважається, що ксиліту властива більша антикетогенна дія, ніж у глюкози.
Зменшуючи рівень кетонемії, ксиліт сприяє корекції ацидозу та відновленню нормальних показників кислотно-лужного балансу. Велику роль в досягненні цієї мети відіграє і другий компонент Ксилату – натрію ацетат.
Натрію ацетат відноситься до залужнюючих засобів уповільненої дії. Він викликає накопичення основ за рахунок метаболізму препарату.
Ксилат є комплексним полііонним препаратом. Він містить основні катіони (Na+, K+, Ca2+, Mg2+) та аніон Cl -. Концентрація іонів в розчині близька до фізіологічної. Переливання Ксилату в комплексі з багатокомпонентними розчинами електролітів (Рінгера, Трисоль, Ацесоль, тощо) сприяє корекції електролітних порушень у хворих на ДКА та відновленню електролітного балансу [84].
Про деякі інші властивості ксилату та особливості його застосування – дивись в розділі 5.4 «Розчини багатоатомних спиртів».
Корекція метаболічного ацидозу. При корекції ацидозу слід пам’ятати, що діабетичний ацидоз розвивається через посилене надходження кетонових тіл внаслідок інсулінової недостатності. Тому етіологічним лікуванням даного виду ацидозу є замісна інсулінотерапія, яка в більшості випадків допомагає його усунути [84]. Корекція ацидозу
232
бікарбонатом натрію, яка дуже широко використовувалась раніше, пов’язана з високим ризиком ускладнень. Зокрема, введення бікарбонату натрію:
посилює властиву ДКА гіпокаліємію,
порушує дисоціацію оксигемоглобіну,
посилює внутрішньоклітинний ацидоз та ацидоз спинномозкової рідини (що може
приводити до набряку мозку).
Нині рекомендації щодо використання бікарбонату натрію при ДКА обмежені необхідністю парціальної корекції метаболічного ацидозу важкого ступеню, коли pH крові менше 7,0. Якщо немає можливості визначити показники КЛС, при наявності гіперпное можливе використання бікарбонату натрію в дозі 1ммоль/кг маси тіла одноразово.
Суттєву допомогу в корекції кетоацидозу надає також використання ксилату, фармакологічні особливості дії якого при ЦД були описані вище. Тут зазначимо лише, що при використанні натрію ацетату (складової частини ксилату), на відміну від розчину натрію бікарбонату, корекція метаболічного ацидозу відбувається повільніше і не викликає різких коливань рН.
Інсулінотерапія. Вважається стрижнем в лікуванні декомпенсації ЦД. Інсулінотерапія розпочинається одразу ж після встановлення факту наявності у хворого гіперглікемії та ознак декомпенсації ЦД. Використовується інсулін короткої дії.
Доведено, що інсулінотерапія в режимі «малих доз» більш ефективна і безпечна, ніж в режимі «великих доз». Режим малих доз рекомендується для лікування ДКА тому, що:
-великі дози інсуліну (>20 од за одне введення) можуть надто різко знизити рівень глюкози крові, що може супроводжуватись гіпоглікемією, набряком мозку та рядом інших ускладнень;
-різке зниження концентрації глюкози супроводжується не менш різким падінням концентрації калію в сироватці, тому при використанні великих доз інсуліну небезпека гіпокаліємії різко збільшується [84].
Стосовно режиму інсулінотерапії слід дотримуватись кількох рекомендацій:
•Стартовий болюс: 0,15 од/кг (близько 10 од) внутрішньовенно
•Потім потрібно налагодити постійну інфузію. Рекомендується застосовувати пристрої для постійного дозованого введення (інфузомати). Початкова швидкість має становити 4-5 од/год (орієнтовний розрахунок 0,1 од/кг/год). Якщо рівень глікемії за перші 3 години не знизився на 30% від початкового рівня (по 10% за годину), то стартову дозу збільшують удвічі. При зменшенні глікемії до 16,7 ммоль/л швидкість введення зменшують до 2-4 од/год.
233
•При зниженні глікемії нижче 14 ммоль/л в програму інфузійної терапії додають розчини 5 % глюкози з адекватною кількістю інсуліну [4].
Важливість додавання глюкози до програми інфузійної терапії ДКА базується на деяких наступних аргументах. Біохімічною основою зростання вмісту кетонових тіл в умовах патології є зменшення ступеню утилізації ацетил-КоА в циклі трикарбонових кислот (ЦТК) внаслідок порушень вуглеводного обміну (див. Малюнок 25).
Малюнок 25
Особливості метаболізму глюкози при декомпенсації цукрового діабету (пояснення в тексті)
234
Вуглеводи Ліпіди
Амінокислоти
Глюкоза
Піруват
Глюконео
-генез
Ацетил-КоА 
Синтез
кетонових
тіл
Оксало |
Цитрат |
-ацетат |
|
Ізоцитрат
Малат
ЦТК
Фумарат |
|
Оксало- |
|
сукцинат |
|
|
|
|
|
Сукцинат |
Кето- |
|
глутарат |
|
|
|
Внормальних умовах входження ацетил-КоА в ЦТК залежить від наявності в клітині достатньої кількості оксалоацетату, необхідного для утворення цитрату. У свою чергу, утворення оксалоацетату, необхідного для нормального функціонування ЦТК, залежить від кількості пірувату, основним постачальником якого є гліколітичне розщеплення глюкози.
Вумовах зменшеного надходження в клітину глюкози (при ЦД) оксалоацетат спрямовується на шлях глюконеогенезу (на малюнку відображено пунктирною стрілкою) і стає недосяжним для взаємодії з ацетил-КоА в цитратсинтетазній реакції. У зазначених метаболічних умовах ацетил-КоА значною мірою використовується для синтезу
235
кетонових тіл (пунктирна стрілка). Сприяє накопиченню в клітинах ацетил-КоА також його підвищене утворення при β-окисленні жирних кислот за рахунок стимуляції в умовах глюкозного голодування ліполізу в жировій тканині [67].
Подібні механізми відбуваються і при абсолютному дефіциті глюкози (голодуванні, порушеннях всмоктування глюкози в кишковику і т.інш.). Ось чому виражена кетонемія може спостерігатися і при невисоких рівнях глікемії і навіть при зниженні вмісту глюкози в крові («кетоацидоз голодуючих», «алкогольний кетоацидоз»).
Введення в організм глюкози з інсуліном підвищує внутрішньоклітинний рівень моноцукру та нормалізує гліколіз, що призводить до активізації утилізації ацетил-КоА в циклі трикарбонових кислот і зменшення утворення кетонових тіл.
Слід також пам’ятати, що додавання глюкози до програми інфузійної терапії ДКА дозволяє продовжити введення інсуліну, який справедливо вважається наріжним каменем лікування хворих із декомпенсацією ЦД.
Але кінцева мета лікувальних заходів пов’язана не тільки з нормалізацією вмісту глюкози в сироватці крові. Рівень глюкози можна знизити протягом 6 годин, а корекція ацидемії займає вдвічі більше часу. Навіть при задовільних показниках вуглеводного обміну ще деякий час (мінімум 2-3 дні) може залишатися ацетонурія та пов’язані з нею явища інтоксикації. Для їх повного усунення потрібна інтенсивна терапія з раціональною програмою інфузій та корекцією електролітного обміну.
Компенсація втрат калію є важливим компонентом в лікуванні діабетичного кетоацидозу. Вище було наголошено, що вихідний рівень калію в сироватці хворих частіше перевищує норму. Однак в процесі лікування (через 3-5 годин) швидко виникає гіпокаліємія внаслідок інтенсивного надходження / повернення калію у внутрішньоклітинний сектор. Саме в цей час гіпокаліємія стає реальною загрозою ускладнень (появи аритмій). Тому бажано починати компенсацію втрат калію ще при нормокаліємії, можливо, через 2 години лікування.
Застереження: терапію препаратами калію не починають при олігурії (діурез менше 30 мл/год) і при концентрації калію в сироватці понад 5 ммоль/л.
Орієнтовне дозування калію хлориду залежить від рівня каліємії. Якщо рівень калію в сироватці < 3,5 ммоль/л, то на кожний літр ізотонічного розчину натрію хлориду додають по 40 ммоль калію хлориду. При рівні каліємії 3,5-4 ммоль/л – по 30 ммоль/л, а при 4-5 ммоль/л – по 20 ммоль/л калію хлориду.
При використанні калію хлориду можна також використовувати такий розрахунок: при рівні калію в сироватці < 3 ммоль/л застосовують хлорид калію по 3 г/год., при рівні
236
3-4 ммоль/л – по 2 г/год., при рівні 4-5 ммоль/л – 1,5 г/год., при рівні 5-5,9 ммоль/л – 1 г/год., при рівні > 6 ммоль/л введення припиняють [6].
Дозу калію підбирають для підтримання каліємії на рівні 4-5 ммоль/л (під контролем рівня калію, який проводять спочатку кожні 2 години, потім – через 4 годин). Слід обов’язково вести ЕКГ-моніторинг, однак це не заміняє визначення рівня каліємії.
Оцінка ефективності терапії хворих з діабетичним кетоацидозом повинна включати регулярний контроль неврологічного статусу. Вважається, що корекція гіперглікемії та кетозу веде до покращення в неврологічному статусі. Якщо виявляється погіршення неврологічного стану в процесі терапії, то слід виключити можливі його причини:
•набряк мозку (до 10% випадків);
•інсульт;
•інфекція ЦНС;
•черепно-мозкова травма.
У зв’язку з клінічним припущенням наявності цих станів слід виконати відповідні діагностичні процедури і корекцію терапії.
Важливим компонентом в інтенсивній терапії ДКА є діагностика і лікування захворювання, яке спричинило декомпенсацію діабету. Часто це інфекція (прихована) сечових або дихальних шляхів. З метою діагностики проводять засів крові, засів середньої порції сечі, рентгенологічне дослідження грудної клітини та інше.
237
6.16. Лихоманка
Улюдства є три великих вороги: лихоманка, голод та війна.
Зних самий великий, самий жахливий – лихоманка.
Сер У.Ослер
Однією з універсальних реакцій на різноманітні патологічні впливи є розлади терморегуляції. Температура тіла людини визначається співвідношенням рівнів теплопродукції в організмі і тепловіддачі в навколишнє середовище. Регулює температуру тіла (а, отже, рівні теплопродукції і тепловіддачі) центр терморегуляції, який розміщений у гіпоталамічній ділянці головного мозку. Преоптична зона і передній гіпоталамус містять холодочутливі нервові клітини. Вважається, що передній гіпоталамус регулює процеси тепловіддачі, а вентромедіальні і дорсомедіальні ядра заднього гіпоталамусу відповідають за теплоутворення.
В нормі тепло, яке продукується організмом, віддається в навколишнє середовище поверхнею тіла. Менше половини всього тепла, яке продукується в організмі, поширюється до його поверхні завдяки проведенню через тканини. Більша частина продукованого тепла переноситься шляхом конвекції в кровотік. У дорослої людини теплопровідність, залежно від швидкості кровотоку, може змінюватись у 4-7 разів. Теплопровідність також залежить від товщини підшкірного жирового прошарку – чим він товщий, тим менше теплопровідність.
У випадках підвищення температури навколишнього середовища, прямої дії теплового опромінення, підвищеного темпу теплопродукції організму (наприклад, при м’язовій роботі) терморегуляція здійснюється за допомогою змін тепловіддачі. Важливою ланкою терморегуляції є судинна терморегуляція, яка полягає в зміні кровонаповнення шкіри та швидкості об’ємного кровотоку через шкіру.
Лихоманка – це типова терморегуляторна реакція людини, яка полягає в перебудові регулювання температурного гомеостазу організму на підтримку більш високого, ніж у нормі, рівня тепловмісту і температури тіла. Лихоманка у своїй основі є адаптаційною реакцією, яка підвищує природну резистентність організму у випадках різних захворювань. В основі підвищення температури тіла у разі лихоманки лежать своєрідні зміни в діяльності нервових центрів, які регулюють теплообмін і вміст тепла в організмі [7].
Лихоманка завжди є патологічним процесом, але не завжди потребує корекції, оскільки є також компенсаторно-пристосувальним процесом, що підвищує активність
238
імунної системи. Ймовірно, що лихоманка припиняє ріст деяких типів пневмококів і вірусів, сприяє зменшенню вмісту в сироватці вільного заліза, яке є чинником росту значної кількості грамнегативних бактерій. У разі помірного підвищення температури тіла прискорюються важливі імунні реакції (фагоцитоз, хемотаксис лейкоцитів, продукція інтерферону). Підвищення температури тіла частіше за все викликається вірусними або бактеріальними інфекціями. На долю вірусних інфекцій припадає 95 % випадків підвищення температури тіла. Лихоманка може виникати як прояв будь-якого імунного процесу, що супроводжується продукцією прозапальних цитокінів, насамперед інтерлейкіну-І, який викликає зміну установчої зони терморегуляції у преоптичній ділянці гіпоталамуса й, відповідно, збільшення теплопродукції та зменшення тепловіддачі.
Слід пам’ятати, що лихоманка – це ознака запалення, а не інфекції! Лихоманка не є специфічною відповіддю на інфекцію, а, скоріше, є відповіддю на будь -яку форму ушкодження тканини, якого достатньо, щоб викликати запальну відповідь. Це явище пояснює той факт, що у 50 % пацієнтів, які мають лихоманку, не виявляється ніякої інфекції [96].
У разі надмірних теплових навантажень (зовнішнє перегрівання), які перевищують можливості механізмів тепловіддачі, затримка тепла в організмі викликає гіпертермію. У цих випадках підвищення температури тіла переноситься значно важче, ніж під час лихоманки. У випадках гіпертермії усі (ефекторні) процеси тепловіддачі інтенсифікуються максимально, тоді як у випадках лихоманки цього не відбувається. Однак в обох випадках граничним є короткочасне підвищення температури тіла в пахвинній впадині до 42 оС, ректальної – до 43 оС і вище. У разі тривалої гіпертермії з ректальною температурою вище 39,5-40,0 оС, розвивається набряк мозку, можуть виникати судоми. Цей синдром носить назву теплового удару. Ураження мозку впливає на центральні терморегуляторні механізми, зокрема призводить до порушення потовиділення. З цієї причини стан хворого ще більше погіршується.
Слід зазначити, що існує певна термінологічна плутанина в розумінні термінів «гіпертермія», «лихоманка», «гіпертермічний синдром». Під гіпертермічним синдромом розуміють таку зміну температурного гомеостазу, що обумовлена неконтрольованим підвищенням теплопродукції, або зменшенням тепловіддачі, або розладами гіпоталамічної терморегуляції. Практичні лікарі під гіпертермічним синдромом часто розуміють підвищення температури тіла понад 38,5-39 °С, що в більшості випадків вважається патологічним і вимагає корекції. Більшість відомих та авторитетних фахівців [14] підтримують інший (патофізіологічний) підхід і під гіпертермічним синдромом розуміють підвищення температури тіла внаслідок перегрівання. Про це свідчить і відсутність
239
терміну «гіпертермічний синдром» у розумінні високої, понад 39 °С, температури тіла в найвідоміших англомовних та російськомовних виданнях з інтенсивної терапії у дітей. То в цьому розділі ми не застосовуємо термін «гіпертермічний синдром», а користуємося термінами «лихоманка» та «гіпертермія», умовно, з певними обмовками, вважаючи їх синонімами.
Клінічна картина. Наслідками підвищення температури тіла на кожен градус понад 37 °С є прискорення основного обміну на 10-12 %, тахіпное (4 додаткових дихальних рухи за хвилину) і тахікардія (10-20 додаткових ударів за хвилину). Відповідно зростають потреба в рідині, споживання кисню та нутрієнтів. Розвивається респіраторний алкалоз, зменшується мозковий кровообіг, що може спричинити розвиток судом («фебрильні судоми»). Неконтрольоване тривале підвищення температури спричиняє розвиток зневоднення, стійку тахікардію, зниження серцевого викиду, збільшення артеріовенозної різниці за киснем, що на тлі гіперметаболізму сприяє розвитку гіпоксії та ацидозу.
Лихоманка може супроводжуватися ознобом, маренням, галюцинаторним синдромом. Для практичних цілей раціонально розрізняти лихоманку, що супроводжується блідістю шкіри та мікроциркуляторними розладами («бліда»), коли страждає тепловіддача, та лихоманку без мікроциркуляторних розладів із збереженою тепловіддачею («рожева»). «Бліда» лихоманка є характерною для тяжких бактеріальних процесів, тому потребує пильної уваги з боку лікарів. «Рожева» лихоманка – менш загрозливий симптом, але її наявність не виключає бактеріальної природи захворювання.
За ступенем підвищення, температура тіла може бути:
•субфебрильною (до 38 °С);
•помірною фебрильною (38,1 °С-39,0 °С);
•високою фебрильною (39,1 °С та вище);
•гіперпірексією (понад 41 °С) [2].
Слід зазначити, що тяжкість лихоманки – не ознака наявності або тяжкості інфекції! Висока лихоманка може бути пов’язана з неінфекційними процесами (наприклад, медикаментозною лихоманкою), в той час як помірна лихоманка або її відсутність можуть виникати у пацієнтів з небезпечними для життя інфекціями [40].
Існують деякі відмінності в перебігу лихоманки при різних її причинах. Вони викладені в таблиці 40.
Таблиця 40
Особливості перебігу деяких видів гіпертермії
240