Шлапак инфузионная терапия 2013
.pdfБурштинова кислота є метаболітом людського організму й ендогенний рівень її в плазмі крові людини коливається від 1 до 6 мкг/мл. В експериментальних дослідженнях було показано, що для поповнення пула всіх органічних кислот циклу Кребса в людини достатнім є введення лише одного сукцинату, який стимулює синтез відбудовних еквівалентів у клітці. Біологічне значення цього явища полягає у швидкому синтезі клітками АТФ і в підвищенні їх антиоксидантної резистентності. Введення сукцинату натрію лабораторним тваринам або здоровим людям приводило до зниження рівня органічних кислот у крові та екскреції кислих продуктів обміну з організму. Переваги сукцинату перед іншими субстратами клітинного дихання найбільш виражені в умовах гіпоксії, коли зростає продукція ендогенного сукцинату й швидкість його окислювання. В основі лікувально-профілактичної дії бурштинової кислоти і її з'єднань лежить їхній модифікуючий вплив на процеси клітинного дихання, іонний транспорт, синтез білків.
У невеликих проспективних дослідженнях показана ефективність застосування реамберину у комплексній інтенсивній терапії синдрому поліорганної недостатності, що є класичним варіантом важкого ендотоксикозу [55]. Позитивний метаболічний і клітинний ефект встановлено від додавання реамберину до базисної терапії вторинних гнійних менінгоенцефалітів [37]. Пілотні дослідження із застосування реамберину у дітей з опіками, політравмою, сепсисом відзначили позитивний вплив препарату на функцію печінки й нирок, зменшення церебральної недостатності [31].
Результати цих досліджень послужили підставою для застосування реамберину при інтоксикаціях різної етіології.
Все викладене вище, здавалося б, є вагомою підставою для широкого застосування реамберину в клінічній практиці. Але при аналізі біохімічних механізмів дії введенного ззовні оксалоацетату (бурштинової кислоти) з’являються певні сумніви.
По-перше. Відомо, що швидкість метаболічних реакцій у циклі Кребса з наступним утворенням протонів лімітується наявністю оксалоацетату, який утворюється з пірувату, а останній – з вуглеводів. Нестача оксалоацетату унеможливлює надходження до циклу трикарбонових кислот ацетил-КоА – кінцевого продукту гідролізу жирних кислот, що призводе до його накопичення та наступного кетогенезу, тобто «жири палають у полум’ї вуглеводнів». Отже не зрозуміло, яким чином призначення сукцинату у складі реамберину модже вплинути на кількість оксалоацетату у циклі трикарбонових кислот та посприяти його пришвидшенню з утилізацією ацетил-КоА.
По-друге, також незрозумілим є яким чином дві молекулим АТФ, які утворюються при метаболізмі сукцинату, можуть замінити 36 молекул АТФ, які утворюються при аеробному метаболізмі вуглеводів за один оберт циклу Кребса [16]?
111
Крім того слід зазначити, що великих рандомізованих досліджень по використанню реамберину не проводилось.
Підсумовуючи викладене, слід зазначити, що на сьогоднішній день використання реамберину видається недостатньо обгрунтованим, і автори не мають вагомих підстав рекомендувати цей препарат для широкого застосування у щоденній практиці лікарів внутрішньої медицини.
Перфторан
Штучні замінники для транспортування кисню – модифіковані розчини гемоглобіну і перфторорганічні емульсії. Модифікований гемоглобін отримують з високоочищеного гемоглобіну людини чи хімічно зміненого гемоглобіну великої рогатої худоби. Рекомбінантний гемоглобін отримують методами генної інженерії. Перфторвуглецеві емульсії – перфторан – субмікронна емульсія з газотранспортними функціями, яка містить 10 об.% перфторорганічних з’єднань. Киснева ємність перфторану у 3 рази нижча, ніж у цільної крові. Препарат володіє реологічними, гемодинамічними, діуретичними, мембраностабілізуючими, кардіопротективними та сорбційними властивостями. Час напіввиведення перфторану з кровоносного русла – 24 год. Повністю препарат з організму виводиться протягом від 14 до 90 днів. Мінімально ефективна доза – 2-3 мг/кг, доза, що максимально допустима – 25-30 мг/кг.
Показання до застосування:
•внутрішньовенна інфузія:
при гострій і хронічній гіповолемії (травматичний, геморагічний, опіковий і інфекційно-токсичний шок);
при порушеннях мікроциркуляції та периферичного кровообігу;
для протиішемічного захисту донорських органів;
при проведенні операцій на зупиненому серці для заповнення апарату ШК;
при проведенні глибокої ізоволемічної гемодилюції;
за наявності анемічної гіпоксії, яка викликає загрозу для життя хворого, у разі відсутності еритроцитарної маси;
•місцеве:
для лаважу легень, промивання гнійних ран [65].
Протипоказання до призначення перфторвуглецевих сполук – анафілактоїдна реакція при проведенні біологічної проби, гемофілія.
Слід зазначити, що в деяких клінічних ситуаціях перфторвуглецеві сполуки мають ряд переваг перед донорською кров’ю: їх застосування не потребує визначення групової
112
приналежності крові, вони безпечні в плані переноса інфекцій, мають тривалий термін придатності. Застосування емульсії перфторану дозволяє мінімізувати, а в деяки х випадках – відмовитися від використання донорської крові та її компонентів, що веде до зменшення числа ускладнень, пов’язаних з трансфузією.
Накопичений досвід клінічного застосування перфторвуглецевих емульсій в світовій та вітчизняній практиці свідчить про перспективи перфторану як компонента ІТТ при екстремальних станах на догоспітальному та госпітальному етапах. Він є корисним при наданні невідкладної та планової допомоги хворим з рідкими групами крові або у випадках складнощів у підборі донорської крові, при відмові за релігійними переконаннями, тощо [70].
Латрен
Останніми роками на ринку України з’явився комплексний інфузійний препарат латрен, основними фармакологічно активними речовинами якого є пентоксифілін та збалансований ізоосмолярний розчин електролітів.
Активний компонент препарату ─ пентоксифілін – периферичний вазодилятатор з групи пуринів. Він покращує мікроциркуляцію та реологічні властивості крові, пригнічує фосфодіестеразу, підвищує вміст циклічного 3,5-АМФ в гладком’язових клітинах судин, тромбоцитах та АТФ в еритроцитах, що приводить до вазодилятації, зниження загального периферійного судинного опору, збільшення систолічного та хвилинного об’єму серця без значної зміни частоти серцевих скорочень.
Латрен розслабляє гладкі м’язи коронарних артерій, збільшує доставку кисню до міокарду, чим пояснюється його антиангінальний ефект; посилює колатеральний кровообіг і покращує перфузію міокарду. Розширюючи судини легень, препарати пентоксифіліну покращують оксигенацію крови. Завдяки збільшенню вмісту АТФ в головному мозку, вони позитивно впливають на біоелектричну діяльність центральної нервової системи. Знижують густину крові, викликають дезагрегацію тромбоцитів, підвищують еластичність еритроцитів та покращують мікроциркуляцію крові в зонах порушеного кровопостачання.
Тівортін
Серед новинок українського ринку слід згадати також новий інфузійний препарат Тівортін, основною фармакологічно активною речовиною якого є аргінін – амінокислота класу умовно незамінних амінокислот, яка є активним та різнобічним регулятором чисельних функцій організму. Аргінін (α-аміно-δ-гуанідіновалеріянова кислота) проявляє
113
себе в регуляції обміну речовин та процесів енергозабезпечення, відіграє значну роль в підтриманні гормонального балансу в організмі. Відомо, що аргінін підвищує вміст в крові інсуліну, глюкагону, СТГ та пролактину, приймає участь в синтезі пролину, поліамінів, залучається до процесів фібриногенолізу та має мембраностабілізуючу дію. Тівортін знижує активацію та адгезію лейкоцитів і тромбоцитів до ендотелію судин, пригнічує синтез молекул протеїнів адгезії VCAM-1 та MCP-1, попереджуючи, таким чином, утворення та розвиток атеросклеротичних бляшок, а також пригнічує синтез ендотеліну-1, який є потужним вазоконстриктором та стимулятором проліферації клітин судинної стінки. Внаслідок всіх цих процесів знижується густина та покращується мікроциркуляція крові в зонах порушеного кровопостачання, поліпшується перебіг метаболічних процесів в зонах уражень. Всі перелічені позитивні властивості Тівортіну зумовлюють підвищену увагу до нього спеціалістів, які займаються проблемою лікування ангіопатій.
Тівортін може бути використаний для корекції метаболічного алкалозу і гіпохлоремії. Цей позитивний ефект відбувається завдяки тому, що тівортін містить катіон, який метаболізується і аніон Cl-. 100 мл розчину тівортіну містить 20 ммоль аргініну і 20 ммоль хлору. Дозу препарату розраховують за формулою:
Тівортін (мл) = Маса тіла хворого (кг) х (103 – [Cl-]),
де: [Cl-] – концентрація хлору в плазмі пацієнта в ммоль/л. Лікування слід починати з введення половини розрахованої дози.
114
Розділ 6.
Патологічні стани та синдроми, при яких застосовується інфузійна терапія
Ретельний лікар, перед тим як призначити хворому лікування, повинен дізнатися не тільки про його хворобу, але й про звички, і властивості тіла
Цицерон
6.1. Алергічні реакції
Деякі люди помирають не від своїх хвороб, а від ліків
Оноре де Бальзак
Алергі́(ягрец. αλλος – інший і εργον – дія) – змінена чутливість організму тварин і людини до чужорідних речовин (здебільшого білкової природи), що вводяться повторно. Речовини, які викликають алергію (так звані « алергени»), здебільшого мають білкову природу (тваринні та рослинні білки, білкові речовини мікроорганізмів). Алергени можуть потрапляти в організм через шкіру і слизові оболонки або надходити в кров з вогнищ запалення.
Алергія відрізняється вираженим клінічним поліморфізмом. При розвитку алергії частіше страждають шкірні покриви, шлунково-кишковий тракт, система органів дихання. Виділяють алергійні реакції негайного й уповільненого типу, однак такий розподіл алергії значною мірою умовний. Так, кропивниця вважається однією з форм алергії негайного типу, однак, кропивниця може супроводжуватися сироватковою хворобою, як класичною формою алергії уповільненого типу.
Розрізняють наступні клінічні варіанти алергій:
сінна лихоманка (поліноз),
риніт,
алергійна токсикодермія,
115
кон’юнктивіт,
кропивниця,
набряк Квінке,
сироваткова хвороба,
гемолітична криза,
тромбоцитопенія,
алергічні дерматози,
алергічні ентеропатії,
бронхіальна астма,
анафілактичний шок.
Будь-який окремий алерген може стати причиною цілої низки симптомів. Наприклад, алерген пилку берези в хворого полінозом може стати причиною не тільки ринокон’юнктивіту, але спровокувати бронхоспазм і викликати кропивницю. Більшість страждаючих реагує на цілий спектр алергенів, наприклад, на пилкові, побутові і епідермальні алергени одночасно. Речовини, наприклад, метали, алерген латексу, лікарські і косметичні засоби, засоби побутової хімії, харчові продукти, аероалергени й інші алергени можуть впливати на шкіру або безпосередньо проникати в організм через слизову шлунково-кишкового тракту або при ін'єкційному введенні. Алергія також може виникнути у відповідь на укуси комах або емоційні розлади.
Одним з найбільш поширених проявів алергії серед населення є алергія медикаментозна (АМ). Вона зустрічається в популяції з частотою 1-2 %, а серед тих, хто тривало вживає ліки, 5-10 %. Для своєчасного виявлення АМ та запобігання ускладнень при лікуванні хворих необхідно:
•у випадку призначення медикаментозних препаратів хворому вперше лікар будь-якої спеціальності за анамнезом встановлює та, у разі виявлення, зазначає відповідним записом на титульному листі відповідного медичного документа наступне:
наявність алергічної реакції на медикаменти (назва);
схильність до алергічних реакцій на інші (немедикаментозні) фактори;
наявність алергічного захворювання;
•у разі відсутності даних про алергічні прояви медикаментозний препарат призначається без додаткових обстежень, за винятком призначення антибіотиків ін’єкційного застосування та анестезуючих засобів, перед призначенням яких проводиться шкірний тест за наведеною нижче методикою;
116
•особам, в анамнезі яких є алергічні прояви на медикаменти, медикаментозний препарат аналогічного чи близького за хімічним складом типу не призначається. Стосовно застосування інших медикаментів хворих відносять до групи ризику виникнення АМ;
•особи, у яких були алергічні реакції на інші (немедикаментозні) фактори, які страждають на алергічні захворювання, мають або мали тривалий професійний контакт з медикаментами на виробництві, вживають медикаменти тривалий час, також належать до групи ризику виникнення АМ;
•осіб групи ризику направляють для подальшого обстеження до медичних закладів, де є підготовлені з цих питань фахівці;
•у випадку призначення медикаментозного препарату, який застосовувався хворим раніше (повторне призначення), обов’язково встановлюється наявність побічних реакцій (відмічених в інструкції медикаменту) та алергічних проявів і робиться відповідний запис в медичній документації хворого. У разі доведених алергічних реакцій на відповідний медикаментозний препарат запис про це виноситься на титульний лист медичного документа.
Шкірна діагностика АМ. Методика шкірної діагностики розпочинається з приготування розчину медикаментозного препарату зі стандартною розчинною рідиною. Зазвичай, готуються 0,5-2 % розчини (при ознаках високого ступеня сенсибілізації до медикаментозного препарату доцільно приготувати більш низькі концентрації – 0,1-0,2 %). Для антибіотиків готують розчин, що містить 1000 ОД відповідного антибіотика в 1 мл. Одночасно не слід проводити тестування більш ніж з 3-4 медикаментозними препаратами. З метою усунення хибно позитивних результатів тестування, визначення реактивності шкіри тощо обов’язково потрібно паралельно з розчином медикаментозного препарату проводити тестування з позитивним контролем (0,01 % розчин гістаміну) і розчинною рідиною (негативний контроль). Окрім цього, за розчинну рідину з метою запобігання утворення лужних чи кислих розчинів доцільно брати сертифіковану рідину для розчинення алергенів або спеціальну рідину для шкірної діагностики МА.
Проведення і оцінка шкірної проби полягає в наступному: на передпліччя після його протирання 70 % розчином етилового спирту і висушування, відступивши на 10 см від ліктьового згину, наносяться з інтервалом у 2 см краплі 0,01 % розчину гістаміну (позитивний контроль), розчинної рідини (негативний контроль) та розчини відповідних медикаментозних препаратів крізь краплі одноразовими ланцетами для прик-тесту (окремими для кожного розчину), проводиться укол ланцетом до впирання обмежувача в
117
шкіру. Через 5-10 хвилин окремими стерильними ватними тампонами промокають надлишок кожної рідини в місці проколу. Через 20 хвилин проводиться оцінка тестування. Це здійснюється тільки за наявності позитивної реакції на розчин гістаміну (папула діаметром 3 мм і більше) і негативної реакції (відсутність папули) на негативний контроль. У разі виявлення позитивної реакції на розчин певного медикаментозного препарату вона фіксується у медичних документах хворого і ц ей препарат (та його хімічні аналоги) забороняється застосовувати.
Вищенаведену технологію діагностики доцільно застосовувати лише при реагіновому типі алергічних реакцій. Для етіологічної діагностики 2 та 3 типів можуть застосовуватись лише лабораторні тести, при 4 типі – пластирні проби і лабораторні тести.
Протипоказаннями до шкірного тестування з медикаментозними препаратами є:
•перенесений хворим у минулому анафілактичний шок на введення будь-якого медикаментозного засобу, а також синдроми Лайєла і Стівена-Джонсона (різновиди епідермального некролізу);
•ідентифікована алергічна реакція в минулому на препарат (чи його хімічний аналог), з яким має проводитися тестування;
•наявність загострень алергічних, шкірних захворювань, що роблять діагностику АМ небезпечною;
•наявність у хворого психічних захворювань, вагітності;
•дітям віком менше 5 років (дітям взагалі дозволяється проводити тестування не більше як двома медикаментозними препаратами одночасно);
•стадія декомпенсації тяжких хронічних захворювань (серця, нирок, печінки), тяжка форма цукрового діабету;
Уразі лікування антигістамінними препаратами тестування вважається недоцільним протягом 5 діб після їх відміни, а у разі прийому системних глюкокортикоїдних гормонів –протягом 10 діб після їх відміни. Нагляд за особою, якій проведено тестування, повинен здійснюватись протягом не менше 30 хвилин [54].
Лікування алергічних реакцій та можливості інфузійної терапії. Кращий метод лікування алергії – це з'ясувати її причину і, якщо можливо, уникати контакту з цим алергеном. Якщо ідентифікувати причину алергії не вдається, можна вибрати симптоматичне лікування (антигістамінні засоби).
На жаль, ми змушені констатувати, що дотепер не існує жодного методу лікування, який стовідсотково виліковує від алергії, тому боротьба з алергійними хворобами складається або в придушенні самої реакції імунітету, або в нейтралізації речовин, які утворюються при алергії, що викликають запалення.
118
В комплексі лікування алергічних реакцій інфузійна терапія посідає важливе місце. Слід розуміти, що алергічна реакція, в тому числі її найтяжчий варіант – анафілактичний шок – супроводжуються своєрідним перерозподілом рідини. В цьому випадку рідина залишає судинне русло і накопичується позасудинно – в першу чергу в міжклітинному просторі (інтерстиції). Це призводить, з одного боку, до виникнення набряків, а з іншого боку – до гіповолемії.
Таким чином, програма інфузійної терапії повинна бути направлена на відновлення ОЦК, евакуацію рідини з інтерстиціального простору, гемодилюцію з ефектом «розведення» комплексів «антиген-антитіло» та виведення токсичних комплексів з організму. Схема інфузійної терапії може включати:
•розчини кристалоїдів (6-7 мл/кг маси тіла) – відновлюють дефіцит рідини в судинному руслі (дефіцит ОЦК),
•розчини багатоатомних спиртів (реосорбілакт 4-5 мл/кг маси тіла) – сприяють мобілізації рідини з інтерстицію, мають ефект «розведення» та власний сечогінний ефект.
Ефективність введення реосорбілакту при алергічних реакціях підтверджена у
низці досліджень. Так, Т.В.Бездетко та співавт. повідомляють про досвід застосування цього препарату у 102 хворих із гострою та хронічною кропивницею. Цим хворим реосорбілакт призначався по 400 мл внутрішньовенно крапельно №3 через день. В результаті лікування у хворих значно зменшувалися площа розповсюдження висипки, свербіж, температурні реакції, рівень гістаміну сироватки тощо [3]. Л.А.Муляр та співавт. повідомляють про досвід застосування реосорбілакту у 46 хворих на токсикодермію. Було відзначено, що у цих пацієнтів на 3-4 дні раніше, ніж у контрольній групі обстежених, нормалізувалися клінічні прояви захворювання – зменшення та остаточне зникнення висипів, гіперемії та набряку шкіри, ліхенізації, нормалізація гематологічних та біохімічних показників [45].
Застосування іншої групи розчинів – колоїдів – при алергічних реакціях видається сумнівним. Адже відомо, що колоїдні розчини частіше, ніж розчини кристалоїдів, викликають алергічні реакції. Тому у випадку алергічної реакції без ознак шоку від введення колоїдних розчинів варто утриматись.
Особливості діагностики та лікування найбільш тяжкої форми алергічної реакції – анафілактичного шоку – дивись у відповідному розділі.
119
6.2. Алкалоз
Хоча в центрі уваги, зазвичай, знаходиться метаболічний ацидоз, кожним третім порушенням кислотно-лужної рівноваги у госпіталізованих пацієнтів є метаболічний алкалоз.
A.Khanna
Алкало́з (від лат. alcali – луг, від арабськ. al-quali) – порушення кислотно-лужної рівноваги організму, що характеризується абсолютним або відносним надлишком основ (лугів). За причинами та механізмами утворення розділяють респіраторний, метаболічний та змішаний алкалоз. В практиці лікаря внутрішньої медицини зустрічаються усі три види алкалозу.
Респіраторний алкалоз
Респіраторний алкалоз – зниження кількості вуглекислоти в крові менше норми внаслідок гіпервентиляції. Характеризується підвищенням рН, зниженням рСО2, нормальними показниками SBC та BE, тоді як рівень АВ знижений.
Типові клінічні стани:
•гіпервентиляція при ШВЛ;
•істерична гіпервентиляція (страх, біль, стрес);
•ураження центральної нервової системи (черепно-мозкова травма, енцефаліт, менінгоенцефаліт, гостре порушення мозкового кровообігу);
•тканинна гіпоксія (шок, сепсис, гостра серцево-судина недостатність);
•порушення функції ендотелія;
•гіперкомпенсація метаболічного ацидозу.
Підвищення рН вище норми свідчить про розвиток декомпенсованого алкалозу. Про компенсацію говорять у разі нормалізації ВЕ та НСО3-. Основним механізмом природної компенсації є зниження екскреції НСО3- нирками та затримка іонів Н+.
Патофізіологічні зміни проявляються зниженням хвилинного об'єму серця, загального периферичного опору судин, провідності міокарда; гіпотензією, спазмом мозкових судин, зниженням внутрішньочерепного тиску, зменшенням артеріо-венозної різниці за киснем, зменшенням екстракції кисню тканинами; тканинною гіпоксією.
Клінічні ускладнення, зумовлені гострим респіраторним алкалозом:
120