Шлапак инфузионная терапия 2013

Препарат	Концентрація, %	Молекулярна	Осмолярність,	КОТ,	Об’ємний	Максимальна
		маса, тис.Д	мОсм/л	мм	ефект	доза,
				рт.ст.		мл/кг/добу
Альбумін	5	66-69	300	20	1	120
Альбумін	10	66-69	300	40	1	60
Альбумін	20	66-69	300	74	4	30
Декстран 70	6	60-70	308	26	1,2-1,3	10-15
Декстран 40	10	30-40	308	40	1,4-1,7	10-15
ГЕК 200/0,5	6	200	309	28	1	33
ГЕК 200/0,5	10	200	309	64	1,3-1,45	20
ГЕК 450/0,7	6	450	300	18	1	20
ГЕК 130/0,4	6	130	300	18	1	50
Желатиноль	8	15-25	371	24	0,6	30
Гелофузин	4	30	274	33	1	200

Плазма свіжозаморожена (СЗП)

Плазма свіжозаморожена – мультикомпонентне біологічне середовище, яке є основним компонентом периферичної крові. До складу плазми входять: 7-8 % білка, 2% органічних і неорганічних речовин та більш ніж 90 % води, солей Na, K, Ca. З однієї стандартної дози крові отримують 200-250 мл плазми. Компоненти плазми, які біологічно активні малостійкі до температури. Тому плазму заморожують при температурі -45 °С у перші 6 год після взяття крові у донора. Свіжозаморожена плазма може зберігатися при температурі нижче -18 °С до одного року. Плазма, яка була розморожена при температурі +37-+38 °С може зберігати свої властивості не більше години. Повторне заморожування неприпустиме. Свіжозаморожену плазму призначають з метою забезпечити об’ємозамісний ефект, а також поповнити чинники, які забезпечують гемостаз. Свіжозаморожену плазму вводять до 15 мл/кг. Показаннями до призначення свіжозамороженої плазми є:

•відсутність специфічних чинників згортання крові (ІІ, V, VII, IX, X, XI і XIII) чи інгібіторів (антитромбіну ІІІ, протеїнів С і S, Cl-естерази);

•синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові;

•тромботична тромбоцитопенічна пурпура;

•стан після операції на відкритому серці;

•екстракорпоральний кровообіг;

81

•відсутність антидотів чи їх неефективність у разі передозування непрямих антикоагулянтів;

•дефіцит вітаміну К;

•гемофілія А і В, яка супроводжується кровотечею;

•зовнішні та внутрішні кровотечі;

•гнійно-септичні процеси.

Протипокази до призначення свіжозамороженої плазми:

•для профілактики ускладнень при масивній трансфузії;

•для нейтралізації гепарину при серцево-легеневий перфузії;

•для збільшення ОЦК;

•для парентерального живлення;

•підвищена сенсибілізація до парентерального введення білка.

СЗП – найбільш цінний для клініки препарат донорської плазми, оскільки він

містить значні концентрації факторів гемокоагуляційного гомеостазу, зокрема антитромбін ІІІ і протеїн С. Це робить СЗП ефективним препаратом для лікування коагулопатій.

Є певний ризик передачі інфекції: гепатит С – 1 випадок на 3300 перелитих доз, гепатит В – 1 випадок на 200 000, ВІЛ-інфекції – 1 випадок на 225 000 доз. Трансфузійний набряк легень зустрічається дещо частіше – 1 на 5000 трансфузій. Якщо ж набряк легень і не виникне, то шанс значно погіршити стан системи дихання досить високий. Причиною цього є реакція лейкоаглютинації антитіл, які є у донорській плазмі. СЗП містить донорські лейкоцити. В одній дозі вони можуть бути у кількості від 0,1 до 1х109.

Чужорідні лейкоцити у хворих, що перебувають у критичному стані, є потужним фактором розвитку системної запальної відповіді з подальшим генералізованим ушкодженням ендотелію. Другим чинником, здатним посилювати ендотеліопатію, є висока концентрація комплементу в СЗП. Високий вміст кінінів може призводити до артеріальної гіпотензії при швидкій інфузії свіжозамороженої плазми.

Альбумін

Альбумін – натуральний білок плазми, що складає до 60 % всіх білків плазми. Альбумін є транспортним білком, що забезпечує 75 % КОТ плазми. Він зворотно зв’язує та переносить різні низькомолекулярні речовини: метаболіти (вільні жирні кислоти, стероїдні гормони, жовчні пігменти, окис азоту, холестерин), метали як постійної так і перемінної валентності, лікарські засоби. Має антиоксидантні властивості (зв’язування вільних радикалів), приймає участь в підтриманні колоїдно-осмотичного тиску, регуляції

82

активності гормонів та деяких інших біологічно-активних речовин.

При переливанні 5 % розчину, який має колоїдно-осмотичний тиск приблизно такий же, як і у плазми, до 50 % альбуміну залишається в судинному руслі. Онкотичний ефект альбуміну триває 12-18 годин. 5 % розчин є ізоонкотичним розчином людського альбуміну з концентрацією останнього 50 г/л, інші фракції плазми відсутні. Розчин стерилізується, тому практично не несе ризику передачі трансмісівних інфекцій. Тривалий час альбумін вважався «еталонним» плазмозамінником.

20 % розчин альбуміну, що має КОТ = 74 мм рт.ст., збільшує об’єм плазми в 4-5 разів. Так, при інфузії 100 мл цього розчину об’єм плазми збільшується на 400-500 мл за рахунок надходження в судинне русло міжклітинної рідини.

Молекулярна маса альбуміну – 66 000-69 000 Д.

В літературі опубліковано достатньо багато аргументів на користь трансфузії розчину альбуміну в терапії таких станів, як:

•виражена гіпоальбумінемія (менше 25 г/л);

•нефротичний синдром;

•лікувальний плазмаферез;

•об’ємзамісна терапія у вагітних і новонароджених;

•важкі опіки (але не в перші 24 години);

•ураження мозку різного ґенезу;

•цироз печінки з асцитом.

Однак ці та інші ствердження продовжують мати контроверсійний характер.

Спосіб введення та дози. Альбумін вводять внутрішньовенно крапельно, зі швидкістю від 5 мл/хв (для 5 % розчину) до 1-2 мл/хвилину (для 20 % розчину). Середня початкова доза альбуміну для дорослих – 25 г, далі рекомендують до 0,5-1 г/кг 1 раз на добу або через день. Максимальна добова доза альбуміну – 6 г/кг маси тіла. Зазвичай для замісної терапії при дефіциті альбуміну використовують 5 або 10% розчин, при тяжкому ступені дефіциту альбуміну – 20 % розчин.

Недоліки альбуміну. 1. Є дані про негативні результати переливання альбуміну при шоці, коли значно підвищується проникність ендотелію для великих молекул, зокрема для альбуміну. Це призводить до проникнення альбуміну та зв’язаної з ним води до інтерстиціального простору, тим самим збільшуючи об’єм рідини в інтерстиції та зменшуючи в судинному руслі. Нормальний процент транскапілярної втрати альбуміну складає 5 % протягом першої години, однак при лікуванні критичних станів, зокрема сепсису, відбувається 300 % збільшення виходу альбуміну в інтерстиціальний простір. Таким чином, розподіл його об’єму при сепсисі практично відповідає розподілу

83

кристалоїдів [12].

2.Розчини альбуміну можуть містити значну кількість фрагментів фактору Хагемана, що викликають артеріальну гіпотензію при інфузії цього препарату, тому існує ліміт швидкості інфузії альбуміну: вона не повинна перевищувати 1-5 мл/хв. Це робить застосування альбуміну при критичних станах, коли потрібна швидка ресуституція, проблематичним.

3.Альбумін є білковою молекулою, що збільшує антигенне навантаження на організм і може викликати небезпечні алергічні реакції аж до анафілактичного шоку (з частотою 1 : 30 000).

4.Має дуже високу вартість (в 20 -40 разів перевищує вартість кристалоїдів), щоб використовуватись в якості препарату для відновлення крововтрати у великих об’ємах.

Аналізуючи можливі впливи альбуміну, корисно враховувати також наступні дані. Останніми десятиріччями було встановлено, що ізольована гіпоальбумінемія (20-30 г/л) не призводить до розвитку набрякового синдрому та не супроводжується негативними наслідками. Ще раніше звернули увагу на те, що в осіб з вродженою відсутністю альбумінів набряки не спостерігаються [12].

Аналіз оглядів рандомізованих досліджень показує досить суперечливі результати.

Єдані як на користь застосування альбуміну, так і проти нього. Серед негативних результатів наведемо наслідки лікування критично хворих пацієнтів, оприлюднені в 1998 році в «Британському медичному журналі». Виявилось, що у всіх групах пацієнтів, які отримували альбумін, рівень летальності був вищим. Причому різниця в рівнях летальності між групами склала 6 %, тобто кожна 17-а смерть була наслідком його застосування [12]. Продовжують з’являтися дослідження, в яких підтверджується відсутність переваг альбуміну перед кристалоїдами та іншими колоїдами. Іноді виходять повідомлення про ефективність альбуміну. В одних групах хворих застосування альбуміну може принести користь, в інших – шкоду. В цілому, навіть огляди та метааналізи рандомізованих досліджень не внесли повної ясності в питання: «застосовувати чи не застосовувати препарати альбуміну?».

Підводячи підсумки, не можемо не погодитись з думкою М.А.Георгіянц (2007), яка підкреслює, що метою лікування має бути не стільки досягнення нормалізації показника загального білка та альбумінів плазми, скільки обмеження процесів, що призводять до розвитку гіпоальбумінемії. Досягнення нормальних значень сироваткового альбуміну шляхом його трансфузій навряд чи зможе принести хворому користь у випадках, коли не забезпечена адекватна перфузія та оксигенація, не контролюється інфекційний процес та хворий не отримує адекватного харчування.

84

Похідні полівінілпіролідону

Синтез полівінілпіролідону (ПВП) був здійснений Reppe в 1938 році в Німеччині. Перші клінічні дослідження розчину ПВП в сольовому розчині Рінгера (перистон) провели Hest, Wesse у 1943 році. Перистон у якості протишокового розчину використовувався в період другої світової війни. Пізніше в СРСР були синтезовані аналогічні препарати «гемодез» та «гемовініл» [74].

Донедавна препарати ПВП об’єднували в групу «інфузійні засоби з дезінтоксикаційною дією», до якої входили Гемодез, Неогемодез, Глюконеодез та полівініловий алкоголь Полідез.

Розчини мають середню молекулярну масу, а також додаткові речовини у своєму складі. До низькомолекулярних препаратів відносяться синтетичні полімери, яки синтезуються із ацетилену й аміаку. Препарати зв’язують токсини, інактивують їх і виводять з організму. Волемічний ефект складає 30 %. Виводяться з організму через 12-14 годин.

Показання до застосування:

•інтоксикація будь якого походження;

•опікова хвороба в стадії інтоксикації;

•гостра променева хвороба в фазі інтоксикації; гемолітична хвороба новонароджених.

Максимальна добова доза – 5 мл/кг.

Не зважаючи на тривале застосування цих препаратів, точних даних про сорбційну потужність, міцність зв’язку з токсинами, токсичність комплексів, що утворюються при взаємодії похідних полівінілпіролідону та токсину немає. Як відсутні й дані про те, яку кількість і яких токсинів можуть виводити ці препарати [13].

Натомість добре відомі негативні властивості цієї групи препаратів. Оцінюючи враження від застосування похідних ПВП, М.А.Георгіянц пише: «Одними их первых на побочные эффекты, возникавшие при введении этого вещества, обратили внимание педиатры, затем и другие специалисты, отмечавшие различные реакции в ответ на введение гемодеза, в виде покраснения лица, нехватки воздуха, снижения АД. Некоторых больных «трясло», особенно, при быстром введении гемодеза. Токсикологи назначали гемодез только в составе инфузионного подкрепления другими средами, особенно, натрийсодержащими. Заметим, что при назначении в изолированном виде, действие «кровяного сорбента», как иногда называли гемодез, было невозможно отследить, т.к.

85

практически всегда выполнялось сочетанное введение препарата с другими инфузионными средами. У больных были отмечены неясные нарушения со стороны почек, в том числе редукция диуреза при тщательном отслеживании последнего, особенно при длительном лечении хронических интоксикаций промышленными средствами».

Швидке введення гемодезу та неогемодезу може супроводжуватись тахікардією, зниженням АТ, болем за грудниною, задишкою, гіперемією шкіри. Таким чином власна токсична дія цих «детоксикаційних» засобів є очевидною.

Крім того, в ході створення та використання розчинів ПВП з’явилися й інші проблеми. Відомо, що організм ретельно «стежить» за складом циркулюючої крові. Низькомолекулярні речовини, що попадають у кров, виводяться нирками або метаболізуються печінкою. Доля більших молекул та часток дещо інша. В їхній елімінації нирки та печінка відіграють допоміжну роль, а основне значення набуває ретикулоендотеліальна система (РЕС).

РЕС – це дифузна система гістологічних структур, що контролює проникнення в судинне русло сторонніх молекул та часток з молекулярною масою більше 10 000 Д. Ретикуло-ендотеліальна система утворена комплексом клітин різних класів: гістіоцитів, ретикулоцитів, макрофагів в співдружності з ендотеліальними клітинами капілярів (головним чином печінки, селезінки, лімфатичних вузлів, кісткового мозку). Механізми функціонування РЕС до кінця не вивчені. Головне в їх діяльності – розпізнавання часток, що попали в кров та їх фагоцитоз. Іноді в процесі лізису утворюються токсичні речовини. Це призводить до ушкодження макрофагів, інших кліток РЕС та лімфоїдних тканин. Часто метаболічні перетворення в фагосомах можуть не відбуватися взагалі, або відбуватися дуже повільно (протягом місяців або років), і весь цей час РЕС виявляється блокованою.

Таким чином, при використанні колоїдів з молекулярною масою менше 10 000 Д не виникає небезпеки накопичення препарату в РЕС, але в судинному руслі ці препарати циркулюють короткочасно через швидке виведення нирками. При використанні молекул більшого розміру повинна бути повна впевненість в тому, що РЕС не буде ушкоджуватись або блокуватися.

З часом було з’ясовано, що при повторних введеннях похідних ПВП (гемодезу) гальмується функція РЕС печінки, так як часточки полівінілпіролідону накопичуються в її клітинах і блокують їх фагоцитарну активність. Повторні інфузії гемодезу ведуть до розвитку ятрогенного тезаурисмозу (хвороби Дюпона-Лашапелле). Тезаурисмозами в медицині називають захворювання, пов’язані з накопиченням в тканинах та органах певного хімічного елементу чи речовини (наприклад, хвороба Коновалова-Вільмса – мідний тезаурисмоз). ПВП-тезаурисмоз пов’язаний з накопиченням полімеру в клітинах

86

РЕС, що призводить до тяжких уражень імунної системи. Особливо інтенсивно це явище виражено у новонароджених та дітей раннього віку [13].

Останнім часом стала відомою й бластогенна здатність полівінілпіролідонів. До недоліків цих препаратів відносяться також незбалансований склад іонів, низька осмолярність та низька молекулярна вага. Остання властивість набуває великого значення у хворих з порушенням транскапілярного обміну. Патологічне підвищення проникності судинної стінки, що спостерігається при багатьох системних захворюваннях, сепсисі, синдромі ендогенної інтоксикації, тощо, сприяє накопиченню молекул полівінілпіролідону за межами судинного русла. Внаслідок цього утворюється своєрідне депо токсинів, пов’язаних з молекулами колоїду в печінці, селезінці, нирках, легенях та кістковому мозку пацієнта та посилюється інтерстиціальний набряк.

Тому не дивно, що в 1958 році застосування похідних полівінілпіролідону було заборонено в США, а з другої половини 1970-х років повідомлення про застосування похідних ПВП зникли зі сторінок зарубіжної медичної літератури.

В Україні наказ МОЗ про заборону використання Гемодезу в клінічній практиці вийшов лише в 1998 році. Натомість продовжується випуск Неогемодезу – препарату, за більшістю параметрів аналогічного забороненому Гемодезу – див. Таб.22.

Сьогодні використання полівінілпіролідонів жорстко обмежене масою 8000±200 Д. З одного боку, такої маси недостатньо для того, щоб загальмувати дифузію полімеру через судинну стінку, а з іншого – це повністю не виводить препарат з під контролю РЕС.

								Таблиця 22
	Склад інфузійних розчинів похідних полівінілпіролідону
Препарат	Молекулярна	Молярна концентрація, ммоль/л						Осмолярність,
	маса, Д							ммосм/л
			Катіони			Аніони
		Na+	K+	Ca2+	Mg2+	Cl–	HCO3 –
Плазма крові	-	142	4	2,5	1,5	103	27	290
Гемодез	12600±2700	102	6	4	0,05	113	+	228
Неогемодез	8000±2000	102	6	4	0,05	113	+	228

Неогемодез

Це 6 % розчин низькомолекулярного полівінілпіролідону з середньою молекулярною масою 8000 Д. Належить до плазмозамінних розчинів, підвищує суспензійні властивості крові, зменшує її в’язкість; як дезінтоксикаційний засіб зв’язує токсичні продукти, що знаходяться у кровоносному руслі, і виводить їх через нирки з

87

організму; при в/в введенні дія препарату виявляється в міру його надходження у кров; ефект зберігається протягом 3-12 год, що залежить від функціонального стану нирок та швидкості кровообігу; з організму виводиться нирками.

Показання для застосування похідних ПВП: для дезінтоксикації організму при токсичних формах гострих захворювань ШКТ (дизентерія, диспепсія, сальмонельоз); інших інфекційних захворюваннях, що супроводжуються токсикозами; опіковій хворобі у фазі інтоксикації (2-5-й день); гострій променевій хворобі у фазі інтоксикації; перитоніті і непрохідності кишечнику (в передта післяопераційний період); гострій нирковій недостатності різної етіології; набряках, спричинених хронічними захворюваннями нирок або токсикозами; тиреотоксикозі; сепсисі; різних захворюваннях печінки (гепатитах, холециститах, гострих та напівгострих дистрофіях печінки, печінковій комі).

Спосіб застосування та дози: вводять в/в, краплинно зі швидкістю 20 - 40 крап/хв; перед введенням р-н підігрівають до 35 - 37 0С; для дорослих разова доза – 400 мл; дітям віком 6-9 років – до 100 мл; 10-15 років – до 150 мл; повторні інфузії здійснюються за показаннями, але не раніше ніж через 10-12 год після його попереднього введення, курс лікування – не більше 5 діб.

На сьогоднішній день про побічні ефекти неогемодезу не повідомлялося. Тому, на нашу думку, його застосування в обмежених дозах і за суворими показами можливе. Звертаємо увагу читача на низьку осмолярність препарату. Цю властивість можна використати в лікуванні гіперосмолярних станів, зокрема гіперглікемічної гіперосмолярної некетоацидотичної коми. Останнє захворювання вкрай погано піддається лікуванню і супроводжується високою летальністю (близько 30 % випадків).

Аякщо врахувати, що більшість засобів, що застосовуються для інфузійної терапії

єгіперосмолярними по відношенню до плазми (навіть «фізіологічний» розчин!), то теоретично можливо очікувати, що застосування неогемодезу (в обмежених дозах) буде сприяти досягненню нормоосмолярності та більш ефективному лікуванню тяжких гіперосмолярних станів. При цьому слід пам’ятати, що введення гіпоосмолярних препаратів може збільшувати ризик виникнення набряку мозку.

До препаратів, дозволених до використання, відносяться: Гемодез Н, Неогемодез, Повідон, Перистон-Н, Неокомпенсан, Глюконеодез та інші.

Декстрани

Розчини декстрану – розчини полісахариду, який збудований із залишків глюкози. Цю глюкозу отримують із культур бактерій-продуцентів. Декстрани є розчинами

88

полімерів глюкози. Декстрани синтезуються з сахарози бактеріями Leuconostoc mesenteroides. Таким чином, декстрани є полімерами глюкози.

Технологію синтезу кровозамінника на основі декстрану запропонували у 1943 році швецькі вчені A.Gronwald та B.Ingelman. Цими ж вченими був створений і перший препарат на основі декстрану – макродекс (1944). Перший препарат декстрану, отриманий в СРСР у 1952 році, називався «Синкол». Через два роки – в 1954 – був розроблений широко відомий препарат поліглюкін. В 1967 році був отриманий відомий в країнах СНД реополіглюкін.

Виділяють декстрани з середньою молекулярною масою 60000-70000 Да, які нормалізують головним чином показники макроциркуляції, та декстрани з низькою молекулярною масою 40000 Да, які впливають на мікроциркуляцію. Клінічного застосування набули препарати середньо молекулярного декстрану (декстран-70) – поліглюкін і низькомолекулярного декстрану (декстран-40) – реополіглюкін. Високомолекулярні декстрани істотно погіршують реологію крові, тому в клініці не використовуються.

Розчини декстрану розрізняються також за складом електролітів, зв’язаному залізу та наявністю манітолу. Декстрани володіють антиагрегантною, гемодинамічною і дезінтоксикаційною дією. Об’ємний ефект складає 120-150 %. Тривалість об’ємної дії коливається від 3-4 годин до 6 годин в залежності від конкретного препарату. Розщеплюється до глюкози, яка потім включається в фізіологічний обмін речовин.

Показання до застосування середньомолекулярних декстранів: стани, які зв’язані з гіповолемією та зниженням АТ. Показання до використання низькомолекулярних декстранів: профілактика та лікування порушень мікроциркуляції при травматичному, операційному й опіковому шоках. Для заповнення та підтримки водно-електролітного балансу спільно з декстранами доцільно вводити кристалоїдні розчини. Доза ведення: 0,4- 0,8 л в сутки.

Протипоказання:

•черепно-мозкова травма з підвищенням ВЧТ;

•гіперволемія;

•серцева недостатність;

•набряк легень;

•геморагічний діатез (тромбоцитопенії);

•кровотеча, що продовжується;

•ниркова недостатність;

•захворювання легень (бронхіальна астма);

89

•гіпергідратація;

•важкі алергічні стани неясної етіології.

Крім того, потрібно пам’ятати, що розчин декстрану-40 має 10% концентрацію і є гіперонкотичним. Це викликає переміщення рідини з інтерстиціального простору в судинне русло, що приводить до короткочасного збільшення ОЦК. Але це зменшення об’єму інтерстиціальної рідини не бажане при дегідратації і може спровокувати ниркову недостатність.

Реополіглюкін та інші розчини декстранів можуть зумовити низку побічних ефектів:

Так, розчини декстранів займають перше місце серед синтетичних колоїдів за негативною дією на систему згортання крові. Ця дія прямо пропорційна молекулярній масі та дозі декстрану (Mutschler T., 1996).

Декстран знижує здатність тромбоцитів до адгезії на судинній стінці та пригнічує агрегацію тромбоцитів. Знижується активність факторів II, V, VIII. Внутрішньовенне введення декстрану більше 20 мл/кг (1500 мл/70 кг маси тіла) може призвести до зниження рівня фактора VIII, при цьому з’являються зміни, характерні для хвороби Віллебранда [87].

При обмеженому діурезі швидке виділення нирками фракції декстрану 40 викликає значне підвищення в’язкості сечі, в наслідок чого гломерулярна фільтрація різко падає, з можливою анурією.

Висока вірогідність виникнення анафілактоїдних реакцій (0,032%), пов’язаних з конфліктом антиген-антитіло. У Франції повідомили про 32 випадки введення

декстрана вагітним жінкам. У 18 з них виникла смерть новонароджених [87]. Декстрани значною мірою порушують згортання крові, заважають визначенню

групи крові та визначенню індивідуальної сумісності еритроцитів донора та сироватки реципієнта, здатні викликати анафілаксію. Крім того, їх ефективність не вища, ніж у інших колоїдних розчинів. Не виключений розвиток тяжкої нефропатії («декстранової нирки») та підвищена кровоточивість в результаті пригнічення активації фактора VIII і зменшення агрегації тромбоцитів. Ці, а також спільні для всіх колоїдів недоліки призвели до істотного скорочення клінічного застосування декстранів. В цілому можна сказати, що покази для введення декстранів на сьогодняшній день мінімізовані. І це є загальносвітовою тенденцією [8]. Основними аргументами «за» поки що залишаються невисока вартість і прийнятна гемодинамічна ефективність.

Розчини гідроксиетильованого крохмалю (ГЕК)

90