Шлапак инфузионная терапия 2013

десмотеплаза, проурокіназа тощо), але наразі використання жодного з них при ішемічному інсульті не рекомендується.

Згідно з офіційною інструкцією лікарського засобу, починати тромболізис (вводити болюс рТАП) дозволено протягом перших 3 годин з моменту появи перших симптомів інсульту, хоча межі «терапевтичного вікна» ще остаточно не визначені. Вже майже два десятиріччя девізом спеціалістів з лікування гострого інсульту є вислів «час – це мозок!». Він підкреслює: чим швидше розпочато тромболізис, тим вище імовірність хорошого результату. При гострій вогнищевій ішемії мозку кожної хвилини гине близько 2 млн. нейронів, тому ефективність лікування зменшується буквально з кожною хвилиною. Лікування хворих, які відповідають критеріям відбору, слід розпочинати якомога раніше (незалежно від того, скільки ще залишається часу в межах «терапевтичного вікна»).

Критерії відбору хворих для тромболітичної терапії при ішемічному інсульті. показання та протипоказання до проведення тромболізису, дозування тромболітика, підготовка хворих та сам протокол проведення тромболізису при ішемічному інсульті детально висвітлені в сучасних клінічних настановах, закрема, в згаданому вище «Уніфікованому протоколі...»[68]. Тут же вважаємо потрібним додати наступне.

Незважаючи на доведену ефективність, тромболітична терапія застосовується в країнах Європи лише у 1-7 % хворих з ішемічним інсультом, що пов'язано з жорсткими критеріями відбору хворих для проведення цього методу лікування. Іншими факторами, які обмежують широке використання цього методу, є його висока вартість та необхідність нейровізуалізації шляхом проведення МРТ або КТ, які недоступні в більшості клінік України. Враховуючи всі обставини та умови застосування rtPA, малоймовірно що цей препарат у найближчому майбутньому широко увійде в рутинну клінічну практику лікування ішемічного інсульту в нашій країні.

Впровадженню тромболітичної терапії в Україні, на думку багатьох експертів, могли б сприяти наступні заходи:

підвищення інформованості населення про інсульт як ургентне захворювання, яке вимагає госпіталізації у профільний заклад протягом лічених хвилин;

налагодження взаємодії між усіма структурами, які приймають участь в лікуванні хворих – співробітниками швидкої допомоги, приймального та діагностичного відділень, неврологічною, нейрохірургічною, анестезіологічною службами, які могли б упродовж «золотого часу» встановити діагноз і розпочати лікування;

створення достатньої кількості інсультних відділень та їх адекватне оснащення;

впровадження страхової медицини, яка могла б покрити витрати на проведення тромболітичної терапії.

221

Підсумовуючи інформацію про тромболітичну терапію при І.І., хочемо нагадати сучасні рекомендації:

•Всі хворі з ішемічним інсультом мають бути негайно розглянуті як кандидати для проведення тромболітичної терапії, якщо є можливість розпочати лікування протягом перших 4,5 год. від початку захворювання. Тромболізис протягом перших 3 год. слід проводити тільки у хворих, які відповідають критеріям відбору (рівень обгрунтованості A) [94, 99].

•Внутрішньовенний тромболізис рТАП має проводитись виключно у лікарнях, які відповідають певним вимогам (необхідна інфраструктура, підготовлений персонал, локальні протоколи тромболітичної терапії, подальшого спостереження та лікування ускладнень) та тільки під наглядом лікаря, який є спеціалістом з лікування інсульту та має досвід тромболітичної терапії (рівень обгрунтованості С) [107].

•Усі хворі, що відповідають критеріям відбору для тромболітичної терапії, мають отримати лікування протягом 60 хвилин з моменту доставки у лікарню (рівень обгрунтованості C) [94].

•Лікування алтеплазою має проводитись згідно рекомендацій Американської інсультної асоціації: загальна доза – 0,9 мг/кг маси тіла (не більше 90 мг), 10 % від загальної дози (0,09 мг/кг) вводять як внутрішньовенний болюс за 1 хвилину, а 90 % (0,81 мг/кг) – шляхом внутрішньовенної інфузії протягом 60 хвилин (рівень обгрунтованості A) [94, 99].

•Використання інших фібринолітиків (зокрема стрептокінази) для тромболізису при ішемічному інсульті поза межами наукових досліджень не рекомендується (рівень обгрунтованості A) [99].

•Будь-які додаткові втручання, що можуть використовуватись разом з тромболізисом, не рекомендуються (рівень обгрунтованості B) [99].

•Кожному хворому, у якого немає протипоказань, через 24 год. після тромболізису має бути призначена АСК (рівень обгрунтованості С) [68].

Нейропротектори

Лікувальні засоби, що зменшують пошкодження, запобігають загибелі або сприяють відновленню клітин мозку після гострої ішемії або реперфузії (так звані нейропротектори), можуть зменшувати неврологічний дефіцит та поліпшувати результати лікування інсульту. Концепція нейропротекції має достатнє наукове обґрунтування, а потреба у нейропротекторах сьогодні є навіть більшою, ніж раніше. В експерименті при ішемічному інсульті досліджено понад 1000 речовин, і в багатьох випадках результати були дуже обнадійливі. Однак наразі жодна з цих речовин не продемонструвала

222

беззаперечної ефективності (тобто здатності істотно поліпшувати клінічно значущі результати лікування захворювання) у контрольованих клінічних випробуваннях при ішемічному інсульті, і, відповідно, не отримала дозволу на клінічне використання. Слід зазначити, що не всі потенційні нейропротектори виявилися безпечними – в деяких дослідженнях результати в групі активного лікування були гіршими, ніж у контрольній групі, або частота небажаних подій виявилася неприпустимою.

Ми можемо констатувати, що на теперішній час жодні втручання або засоби з потенційними властивостями нейропротектора (здатністю зменшувати пошкодження або стимулювати відновлення мозку) не мають доведеної ефективності (поліпшення клінічно значущих результатів лікування ішемічного інсульту) і не можуть бути рекомендовані для клінічного використання поза межами наукових досліджень (рівень обґрунтованості A) [97, 99, 107].

Лікування та профілактика набряку мозку

Набряк головного мозку, зазвичай, розвивається в перші 24-48 годин від початку інсульту, досягає свого максимуму на 3-5 добу і починає повільно регресувати на 7-8 добу [99, 115]. У деяких хворих з інфарктом в басейні середньої мозкової артерії набряк мозку і внутрішньочерепна гіпертензія можуть призвести до грижового випинання та дислокації найбільш рухомих ділянок мозку, що спричиняє компресію стовбурових структур. Розвиток великого півкульного інсульту внаслідок повної чи значної оклюзії середньої мозкової артерії обов’язково супроводжується розвитком масивного набряку мозку і значним підвищенням внутрішньочерепного тиску [97]. Помірний набряк мозку може розвиватися під час реперфузії після успішного тромболізису з використанням rtPA (альтеплази).

При виникненні симптомів підвищення ВЧТ необхідно в першу чергу усунути больовий синдром, нормалізувати температуру тіла, виключити гіпоксемію, гіперкапнію, виражене підвищення АТ, попередити повороти голови для запобігання компресії вен шиї

[97].

Часто при виявленні симптомів гострого підвищення ВЧТ застосовують інфузії осмотично активних речовин. Рекомендації по проведенню такого лікування представлені вище (див. підрозділ «інфузійна терапія).

Стосовно інших методів лікування набряку мозку та внутрішньочерепної гіпертензії, існують наступні рекомендації.

Для швидкого зниження ВЧТ можуть бути застосовані внутрішньовенні атестетики: барбітурати (тіопентал натрію), пропофол та бензодіазепіни (сибазон, мідазолам) – болюсно чи у вигляді постійної інфузії (рівень обґрунтованості C) [97].

223

Застосування внутрішньовенних атестетиків вимагає моніторингу АТ та встановлення контролю дихальних шляхів (інтубація трахеї).

Кортикостероїди не рекомендовані для рутинного застосування при лікуванні набряку мозку і внутрішньочерепної гіпертензії (рівень обґрунтованості A) [97, 99].

Фуросемід не рекомендований для рутинного застосування при лікуванні набряку мозку і внутрішньочерепної гіпертензії (рівень обґрунтованості C).

Гіпервентиляція не рекомендована для рутинного застосування при лікуванні внутрішньочерепної гіпертензії (рівень обґрунтованості B) [97, 99].

224

6.15. Кетоацидоз діабетичний

Діабетичний кетоацидоз, зазвичай, розвивається у інсулінзалежних пацієнтів, але в 20 % випадків у хворих в анамнезі немає вказівок на цукровий діабет.

M.A. Charfen

Діабетичний кетоацидоз – стан вираженої декомпенсації захворювання, обумовлений абсолютним дефіцитом інсуліну, підвищенням рівня контрінсулярних гормонів, різким зниженням утилізації глюкози тканинами, активацією ліполізу та кетогенезу. Зазвичай, кетоацидоз ускладнює перебіг ЦД 1 типу.

Незважаючи на успіхи терапії інсулінозалежного цукрового діабету, частота виникнення діабетичного кетоацидозу за останні роки не зменшилась. Клінічні прояви діабетичного кетоацидозу вперше описав Дрешфельд у 1886 році. У ті часи і аж до початку застосування інсуліну в 1922 році смертність від цього ускладнення наближалась до 100 %. Широке впровадження в практику інсулінотерапії знизило смертність до 30 %, а з удосконаленням методів лікування, зокрема інфузійної терапії, відбулось подальше її зниження.

На сьогоднішній день рівень летальності пацієнтів з ДКА залишається високим (близько 5% в спеціалізованих центрах). Тільки в США щорічно від ДКА помирає близько 4000 хворих на ЦД [61]. Прогноз перебігу захворювання значно погіршується з віком, при розвитку коми та артеріальної гіпотензії.

Розвиток кетоацидозу та коми ніколи не буває безпричинним. Відзначений ряд обставин, що сприяють розвитку декомпенсації ЦД з розвитком кетоацидозу. Основні етіологічні чинники діабетичного кетоацидозу подаємо в таблиці 37.

	Таблиця 37
Причини розвитку діабетичного кетоацидозу (П.Дж.Уоткінс, 2006)
Причини	Частота, %
Неадекватна інсулінотерапія: порушення її режиму або зменшення	27 %
доз
Недіагностований ЦД: перша маніфестація	22 %
Інфекція	17 %
Інші інтеркурентні / супутні хвороби	16 %

225

Причина невідома	18 %

Патогенез. В основі патогенезу декомпенсації ЦД, насамперед лежить дефіцит інсуліну. В узагальненому вигляді основні ланки патогенезу діабетичної декомпенсації (кетоацидотичної та гіперосмолярної ком) показані на Малюнку 24.

Малюнок 24

Схема патогенезу гострої декомпенсації обміну речовин при цукровому діабеті

(за English, P et al., 2004. Пояснення в тексті).

В ґенезі діабетичного кетоацидозу інсулінова недостатність призводить до суттєвого збільшення в крові концентрації глюкагону (гормону – антагоніста інсуліну). Внаслідок цього різко посилюються процеси, які стимулюються глюкагоном: глікогеноліз та ліполіз. В результаті збільшується продукція глюкози. В той же час утилізація глюкози печінкою, м’язами та жировою тканиною за відсутності інсуліну різко знижується. Наслідком цих процесів стає виражена гіперглікемія.

Посилення розпаду ліпідів (ліполіз), призводить до різкого підвищення концентрації вільних жирних кислот (ВЖК) в крові. На відміну від стану голодування, коли з жирових депо вивільнюється рівно стільки ВЖК, скільки може в якості енергії використовувати м’язова тканина, під час тяжкої інсулінової недостатності відбувається

226

масивне неконтрольоване розщеплення власних жирів і ВЖК починають включатися в кетогенез. При інсуліновій недостатності організм лише на 15 % може покривати свої енергетичні потреби шляхом окислення глюкози, оскільки нестача інсуліну блокує поглинання та оксидацію глюкози м’язовою та жировою тканинами. В цьому випадку 80 % енергії організм отримує шляхом окислення жирних кислот, що призводить до накопичення побічних продуктів їхнього розпаду – «кетонових тіл» (ацетону, ацетооцтової та β-оксимасляної кислот).

При цьому швидкість утворення кетонових тіл набагато перевищує швидкість їх утилізації та ниркової екскреції, внаслідок чого концентрація кетонових тіл в крові збільшується (при комі – до 6-8 ммоль/л). Порушується кислотно-лужна рівновага – виникає метаболічний ацидоз (кетоацидоз).

Коли глікемія перевищує «нирковий поріг», глюкоза починає виділятися з сечею і за законами осмосу виводить з організму велику кількість рідини (поліурія). Осмотичний діурез приводить до небезпечної для життя дегідратації. Втрата води може складати близько 10-15 % маси тіла або 20-25 % загальної кількості води в організмі. Паралельно відбуваються втрати електролітів, насамперед калію (до 500 ммоль). Гіпокалігістія – один з важливих компонентів метаболічних порушень при діабетичному кетоацидозі.

Таким чином, діабетичний кетоацидоз можна розглядати як взаємопоєднаний розвиток:

гіперглікемії,

гіперкетонемії,

метаболічного ацидозу,

дегідратації,

дисбалансу електролітів.

Вказані розлади визначають клініку ДКА, а також їх слід враховувати, визначаючи

його інтенсивну терапію.

Клініка. Клінічні явища кетоацидозу розвиваються протягом кількох годин, можливо і декількох днів. Зазвичай, у всіх випадках виникають ознаки декомпенсації ЦД. В продромальному періоді можливе посилення симптоматики ЦД: поліурії, полідіпсії та поліфагії. Оцінку ефективності контролю глікемії слід проводити у всіх випадках погіршення самопочуття хворих на діабет.

Частими проявами діабетичного кетоацидозу є: нудота, блювання і біль в животі. При ЦД блювання є небезпечним. Хворим на діабет потрібно давати чітку інструкцію: якщо блювання продовжується протягом кількох годин, то для профілактики / лікування кетоацидозу доцільна госпіталізація і внутрішньовенна регідратаційна терапія. По-перше,

227

збільшення епізодів блювання свідчить про наростання кетоацидозу, по-друге, блювання посилює дегідратацію та електролітний дисбаланс.

Сильний біль в животі при діабетичному кетоацидозі є досить частим симптомом, особливо у молодих пацієнтів. Причина його невідома, можливо біль виникає через розширення шлунку або через полісерозит. Необхідно виключити у хворого абдомінальну (хірургічну) патологію. Зазвичай, біль затихає в процесі терапії ДКА.

При недіагностованому ЦД, коли кетоацидоз є його першою маніфестацією, можливі серйозні діагностичні труднощі і загроза для життя хворого.

Дегідратація є найбільш типовим і виразним порушенням при діабетичному кетоацидозі. Шкіра суха, тургор її знижений. Спрага є найчастішою скаргою пацієнтів з кетоацидозом і віддзеркалює внутрішньоклітинний дефіцит води. Значна дегідратація (понад 10% маси тіла) може проявитись клінічними ознаками гіповолемії з можливою артеріальною гіпотензією.

Ацидоз обумовлює розвиток одного з класичних симптомів діабетичного кетоацидозу – дихання Куссмауля (прискорене і глибоке) як намагання організму компенсувати метаболічний ацидоз. З’являється запах гниючих яблук в повітрі, яке видихає хворий. Цей запах дає ацетон, інші кетокислоти запаху не мають.

Прогресування діабетичного кетоацидозу супроводжується порушеннями психоемоційного статусу. Хворий стає апатичним, сонливим. Варіанти зміни психічного статусу: від сонливості до коми. Однак повна втрата свідомості спостерігається нечасто – менш ніж в 10 % випадків.

Для підтвердження діагнозу діабетичного кетоацидозу необхідно виконати лабораторні дослідження, перелік яких показано в таблиці 38.

Таблиця 38

Лабораторні дослідження при кетоацидозі (за П.Дж.Уоткінс, 2006).

Визначення рівня глікемії

Визначення рівня калію і натрію в плазмі крові

Визначення кислотно-лужного стану (КЛС)

Визначення рівня сечовини та креатиніну в крові

Визначення рівня кетонемії та кетонурії

Визначити концентрацію гемоглобіну, гематокриту та лейкоцитарну формулу

Посів крові з визначенням чутливості мікрофлори до антибіотиків (за показами)

Рівень глікемії при ДКА може мати варіації від помірного підвищення до значної гіперглікемії. Рівень гіперглікемії сам по собі не дозволяє дати оцінку тяжкості

228

захворювання. Однак підвищення глікемії понад 30 ммоль/л, зазвичай асоціюють з тяжким перебігом ДКА.

Зміни кислотно-лужного стану також можуть бути різного ступеня і достатньою мірою віддзеркалюють рівень розладів гомеостазу, обумовлених кетоацидозом. Значення pH як інтегрального показника КЛС можуть коливатися від субнормальних до значень, менших 7,0. Рівень бікарбонатів знижений, зазвичай, розвивається суттєва гіпокапнія внаслідок респіраторної компенсації (дихання Куссмауля) метаболічного ацидозу.

Кетонемія і відповідна їй кетонурія – основні критерії для встановлення наявності кетоацидозу. Рівень кетонемії підвищується і може сягати 3 ммоль/л (нормальне значення 0,08 – 0,43 ммоль/л). В більшості лікарень України більш доступний напівкількісний тест на виявлення кетонурії. При розгорнутій клінічній картині ДКА виявляють кетонурію 3-4 «+».

Глюкозурія у хворих на ЦД виникає при перевищенні ниркового порогу. Рівень ниркового порогу для глюкози коливається в межах від 5 до 12 ммоль/л, в середньому 8-9 ммоль/л. У здорових осіб глюкоза реабсорбується в канальцях нирок і з сечею не виводиться. При перевищенні вказаного порогу розвивається глюкозурія. Рівень глюкозурії , як правило, корелює з рівнем глікемії. При ЦД з діабетичною нефропатією або супутньою недостатністю нирок іншої етіології ця залежність втрачається і при високій гіперглікемії глюкозурія не виявляється або визначається в невеликих концентраціях (так званий феномен Зуброда) [84].

У більшості пацієнтів з гіперглікемічними критичними станами виявляють також лейкоцитоз, пропорційний до концентрації в крові кетонів. Тим не менш, виявлення лейкоцитозу 25 х 109/л та вище може визначати наявність інфекції та вимагає подальшої оцінки. Інколи при діабетичному кетоацидозі в крові помірно підвищується рівень амілази. Це пов’язано не з панкреатитом, а з порушенням слиновиділення.

При декомпенсації ЦД виникають суттєві розлади водно-електролітного обміну за рахунок втрат води та електролітів, які надаємо в таблиці 39.

Таблиця 39

Орієнтовні дефіцити води та електролітів при діабетичному кетоацидозі (ДКА) та гіперосмолярному стані (ГОС). (Chiasson, J.-L., 2003)

Параметр, од.виміру	ДКА*		ГОС*
Вода, мл/кг	100 (7 л)	100-200 (10,5 л)
Натрій, ммоль/кг	7-10 (490-700)	5-13	(350-950)
Калій, ммоль/кг	3-5 (210-300)	5-15	(350-1050)

229

Хлор, ммоль/кг	3-5	(210-300)	5-15 (350-1050)
Фосфати, ммоль/кг	1-1,5 (70-105)		1-2 (70-140)
Кальцій, ммоль/кг	1-2	(70-140)	1-2 (70-140)
Магній, ммоль/кг	1-2	(70-140)	1-2 (70-140)

Примітка. *- у дужках подані розрахунки загальних втрат електролітів (в ммолях) в розрахунку на пацієнта вагою в 70 кг.

Концентрація натрію сироватки виявляється як звичайно низькою через переміщення води з інтрацелюлярного простору в позаклітинний в присутності гіперглікемії. Збільшення концентрації натрію вказує, як правило, на достатньо високий ступінь водного дефіциту.

Початкова концентрація калію сироватки може бути підвищеною або нормальною через позаклітинне переміщення калію, викликане нестачею інсуліну, гіпертоничністю та ацидемією, не зважаючи на великий загальний дефіцит калію (гіпокалігістію), обумовлений патологічними втратами калію при ДКА. Вважаємо за необхідне підкреслити, що вже в перші години лікування (призначення інсуліну) рівень калію сироватки може швидко знижуватись і стати загрозливим. Щоб не пропустити небезпеку гіпокаліємії, слід повторно перевірити рівень калію сироватки (на 3-4 годині від початку терапії); корисним в цьому плані може бути ЕКГ-моніторинг.

Терапія діабетичного кетоацидозу. Терапія діабетичного кетоацидозу повинна бути патогенетично обґрунтованою і адекватною. Основні напрямки лікувальної тактики включають:

•регідратацію;

•інсулінотерапію;

•парціальну корекцію метаболічного ацидозу тяжкого ступеня;

•компенсацію втрат калію;

•препарати антикетогенної дії (глюкоза з інсуліном, ксилат);

•діагностика і усунення причин метаболічної кризи.

При цьому необхідно забезпечити постійне спостереження і контроль за станом хворого (важливе значення набуває достатня компетентність персоналу). Хворі з ознаками ДКА важкого ступеня потребують госпіталізації у відділення інтенсивної терапії.

Регідратація найчастіше розпочинається з внутрішньовенної інфузійної терапії. У хворих з артеріальною гіпотензією проведення інтенсивної інфузії для стабілізації гемодинаміки є головною метою перших годин терапії.

230