Шлапак инфузионная терапия 2013

Назва	Осмоляр	Na	Cl		K	Ca	Mg	Буфер, мЕкв/л	Вуглевод,
	ність								г/л
				ммоль/л
	(мосм/л)
Глюкоза 5%	278	-	-		-	-	-	-	Глюкоза 50
ГіК	320	-	-		67	-	-	-	Глюкоза 50
0,9% NaCl	308	154	154		-	-	-	-	-
0,45% NaCl	154	77	77		-	-	-	-	-
Розчин Рінгера	320	147	160		4	4,5	-	-	-
Р-н Рінгер-Локка	329	140	143		2,6	1,8	-	Бікарбонат - 24	Глюкоза 5,5
Р-н Рінгер-	270	130	109		4	2	-	Лактат - 27	-
лактатний
Дисоль	252	126	103		-	-	-	Ацетат - 23	-
Хлосоль	294	124	105		23	-	-	Ацетат - 42	-
Ацесоль	244	109	99		13	-	-	Ацетат - 23	-
Трисоль	292	133	99		13	-	-	Бікарбонат - 47	-
Ксилат	610	134	110		4	0,9	1,1	Ацетат - 31,7	Ксиліт 50
Реосорбілакт	900	278	113		4	0,9	2,1	Лактат - 175,5	Сорбіт 60
Сорбілакт	1670	278	113		4	0,9	2,1	Лактат - 175,5	Сорбіт 200
Глюксил	287	147	155		4	2,2			Глюкоза 5,6
									мЕкв/л
Р-н електролітів	300	140	103		5	2,5	1,5
153

Ізотонічний розчин натрію хлориду

Ізотонічний (0,9 %) розчин натрію хлориду є родоначальником інфузійних препаратів. Вперше його застосував А.Ландерер (А.Landerer) в 1881 р. Друга назва цього розчину, що склалася історично і міцно прижилася, – «фізіологічний розчин» – не зовсім точна, бо розчин містить лише іони натрію та хлору (по 154 ммоль/л). Натомість, в плазмі крові є ще іони калію, кальцію, магнію, інших мікроелементів. Тож вміст ізотонічного (0,9%) розчину натрію хлориду не відповідає вмісту плазми крові (таблиця 16). За образним висловом академіка А.М.Філатова «його (0,9% розчина NaCl – авт.) дійсна цінність є значно меншою, ніж вважають більшість лікарів, тому його слід було б іменувати «антифізіологічним розчином» [74].

61

Таблиця 16

Склад ізотонічного розчину натрію хлориду та розчину Рінгера в порівнянні з плазмою

Препарат	Молярна концентрація, ммоль/л						рН	Осмолярність
								(мОсмоль/л)
	Na	K	Ca	Mg	Сl-	HCO3-
Плазма крові	142	4	2,5	1,5	103	27	7,4	290
0,9 % NaCl	154	-	-	-	154	-	5,7	308
Розчин Рінгера	147	4	4,5	-	160	-	5,0-6,5	320

Крім того, з таблиці 16 виходить, що 0,9 % розчин натрію хлориду містить більш високі концентрації натрію та хлору, має більш низький рівень рН (5,7 проти 7,4) та дещо збільшену осмолярність.

При переливанні 1 л цього розчину 275 мл залишається в плазмі, а 725 мл переходить в інтерстиціальний простір. На практиці при переливанні 1 л 0,9 % NaCl загальний об’єм позаклітинної рідини збільшується на 1100 мл за рахунок виходу внутрішньоклітинної води, оскільки цей розчин є дещо гіпертонічним по відношенню до внутрішньоклітинної рідини [56].

Слід пам’ятати, що через надмірний вміст хлору (в 1,5 рази більше, ніж у плазмі крові) при переливанні великих об’ємів ізотонічного розчину існує ризик розвитку метаболічного (гіперхлоремічного) ацидозу, хоча на практиці цей стан розвивається рідко [56]. В одному з досліджень було показано, що переливання «фізіологічного розчину» зі швидкістю 30 мл/кг/год протягом 2 годин супроводжувалося падінням рН з 7,41 до 7,28 [95]. Слід пам’ятати також, що препарат швидко виводиться із судинного русла до інтерстиціального сектора та всередину клітин. Через 1 годину в судинах залишається лише близько половини введенного розчину.

Таким чином, 0,9 % розчин NaCl є неадекватним за іонним складом, не має резервної лужності, не утримується в судинному руслі, поглиблює гіперосмолярні зміни, збільшує ацидоз і тому для монотерапії в щоденній практиці не застосовується.

Застосування і дози. В сучасній інфузійній терапії 0,9 % розчин натрію хлориду переважно застосовується як розчинник для різних лікарських засобів, концентрованих медикаментів та для нормалізації деяких порушень водно-електролітного балансу. Доза визначається в залежності від втрат організмом рідини, в середньому становить 1 л/добу; при дегідратації та інтоксикаціях може бути збільшена до 3 л/добу. Швидкість введення – до 540 мл/год.

У всіх випадках, коли вводяться значні об’єми 0,9 % розчину NaCl, потрібно

62

контролювати рівень електролітів плазми та показники кислотно-лужної рівноваги.

Розчин Рінгера

У зв’язку з численними недоліками ізотонічного розчину натрію хлориду одразу після його першого застосування почалися пошуки нових, більш досконалих препаратів. Важливий внесок у розробку нових кровозамінників внесли відомі фізіологи та фармакологи того часу (Ф.Ціон, М.П.Кравков, С.Рінгер) у зв’язку з розробкою та удосконаленням методики перфузії ізольованих органів. Саме в цих умовах виявилися недоліки «фізіологічного» розчину кухонної солі, який не володів необхідним набором електролітів для підтримання сталості іонного складу плазми та інших секторів внутрішнього середовища організму [74].

Вже в 1882 році (всього лише через рік після першого використання ізотонічного розчину натрію хлориду) британський лікар Сідней Рінгер запропонував для клінічного застосування новий за хімічним складом електролітний розчин, в якому, разом з іонами натрію та хлору, з’явилися також іони К+ та Са2+ у вигляді КСl (300 мг/л) та кальцію хлорида (330 мг/л) [114]. З того часу цей розчин носить ім’я свого винахідника і широко застосовується в клінічній практиці.

Слід зазначити, що С. Рінгер широко експериментував з різними за іонним складом розчинами. Він намагався створити ідеальний інфузійний розчин, який би сприяв підтриманню життєдіяльності ізольованого серця тварин в експериментальних дослідженнях. Але значення розчину, запропонованого С.Рінгером, полягає не тільки в цьому. Винахід цього препарату вперше дав можливість клініцистам проводити корекцію порушень рівня електролітів, зокрема, лікувати гіпокаліємію чи гіпокальціємію.

При аналізі вмісту розчину Рінгера в порівнянні з 0,9 % розчином натрію хлориду (табл.16), не важко помітити, що, не зважаючи на деяке зниження концентрації іонів Na+ (147 проти 154 ммоль/л), в розчині Рінгера зберігається висока (і навіть ще більша – 160 проти 154 ммоль/л) концентрація іонів Cl-.

Застосування та дози. Розчин Рінгера вводять внутрішньовенно крапельно в дозі від 500 до 1000 мл /добу, середня швидкість введення – 3,0 мл/кг маси тіла за годину в час або 70 крапель/хв., або 250 мл/год. Загальна добова доза не повинна перевищувати 2-6 % маси тіла.

Розчин Рінгер-Локка

Розчин, розроблений Рінгером в 1882 році став базовим для створення багатьох інших інфузійних засобів. Дещо пізніше англійський фізіолог Ф.Локк (F.S. Locke, 1871–

63

1949) змінив склад розчину Рінгера, зменшивши в ньому вміст КCl та CaCl2 до 200 мг/л, при цьому додавши глюкозу (1 г/л). Крім того, для створення резервної лужності був доданий натрію гідрокарбонат в дозі 0,2 г/л (табл.17).

								Таблиця 17
Склад розчинів Рінгера та Рінгер-Локка в порівнянні з плазмою
Препарат			Молярна концентрація, ммоль/л					Осмоляр
								ність,
		Катіони			Аніони		Інші складові,
							мЕкв/л	мосм/л
	Na	K	Ca	Mg	Сl-	HCO3-
Плазма крові	142	4	2,5	1,5	103	27		290
Розчин Рінгера	147	4	4,5	-	160	-	-	320
Р-н Рінгер-	140	2,6	1,8	-	143	2	Глюкоза – 5,5	329
Локка							Бікарбонат - 24

Таким чином, в порівнянні з розчином Рінгера був отриманий інфузійний розчин з більш широким хімічним складом [59]. Цей інфузійний засіб отримав назву розчина Рінгер-Локка.

Розчин став менш кислим (рН 6,5). Крім того, в ньому була розширена палітра аніонів за рахунок додавання бікарбонату. Це дозволило дещо знизити вміст хлору (з 160 в розчині Рінгера до 143 в розчині Рінгер-Локка).

Спосіб застосування та дози. Внутрішньовенно розчин Рінгер-Локка застосовують при вираженій дегідратації різного походження (інфекційні захворювання, що супроводжуються тривалою діареєю і нестримним блюванням), гострі масивні крововтрати, шок, великі опіки, тяжкий перебіг післяопераційного періоду, токсичні отруєння різної етіології.

Розчин призначають краплинно, зі швидкістю 4-8 мл/кг/год, в об’ємі від 50 мл до 3 літрів, залежно від тяжкості захворювання й ефективності регідратаційної та дезінтоксикаційної терапії, що здійснюється.

Розчин Рінгер-лактату (Хартмана)

Наступним удосконаленням розчину Рінгера став розчин Рінгер-лактатний. В 1930 американський педіатр Алексис Хартман (А.Hartman) запропонував у розчин Рінгера додавати лактат з метою корекції метаболічного ацидозу. З тих часів розчин Рінгералактата відомий як «Розчин Хартмана».

В порівнянні з 0,9% NaCl цей розчин містить меншу кількість іонів натрію та

64

кальцію (табл.18). Замість частини іонів хлору в склад препарату введений органічний аніон лактат. Це дало змогу зменшити рівень хлору в препараті (з 160 до 109 ммоль/л) до майже фізіологічної концентрації (103 ммоль/л в плазмі крові). Цим усувається ризик виникнення гіперхлоремічного ацидозу при застосуванні великих доз препарату. Крім того, наявність лактату передбачає збільшення буферних властивостей крові, що вигідно використовувати при станах, що супроводжуються розвитком ацидозу.

									Таблиця 18
Склад розчинів Рінгера та Рінгер-лактатного в порівнянні з плазмою
Препарат		Молярна концентрація, ммоль/л							Осмоляр
									ність
		Катіони				Аніони
									(мосм/л)
	Na	K	Ca	Mg	Сl-	HCO3-		Лактат
Плазма крові	142	4	2,5	1,5	103	27		-	290
Розчин Рінгера	147	4	4,5	-	160	-		-	320
Розчин Рінгер-лактатний	130	4	2	-	109	-		27	270

Спосіб застосування та дози. Розчин Рінгер-лактатний призначають для корекції порушень водно-електролітного балансу при дегідратації внаслідок втрати рідини при діареї, при недостатньому надходженні рідини в організм, жовчних і кишкових свищах, а також для відновлення водно-електролітного балансу при підготовці хворих до оперативного втручання, при станах, що супроводжуються розвитком метаболічного ацидозу.

Об’єм інфузії розчину Рінгера-лактату та терміни лікування залежать від стану хворого. Зазвичай, протягом доби вводять до 1-2 л розчину. Середня швидкість введення складає 60 крапель на годину, або 2,5 мл/кг маси тіла на годину.

До недоліків слід віднести те, що іони кальцію зв’язують деякі лікарські речовини, внаслідок чого в донорській крові утворюються тромби. Тому розчини Рінгера та Рінгералактату не слід використовувати при гемотрансфузіях [56]. Крім того, існує ряд лікарських препаратів, з якими розчини Рінгера та Рінгер-лактатий не сумісні (таблиця 19).

Таблиця 19

Лікарські засоби, що несумісні з розчинами Рінгера та Рінгера-лактату

(Марино П., 1998).

Повністю несумісні	Частково несумісні	Відносно несумісні

65

Цефамандол	Ампіцилін	Азлоцилін	Нітрогліцерин
К-та амінокапронова	Вібраміцин	Амікацин	Новокаїнамід
Амфотерицин В	Міноциклін	Анаприлін	Норадреналін
Етиловий спирт		Вазопресин	Орнід
Препарати крові		Ванкоміцин	Пеніцилін
Тіопентал-натрій		Кліндаміцин	Триметоприм
Метарамінол		Манітол	Урокіназа
		Метілпреднізолон	Циклоспорин
		Натрію нітропрусид

Враховуючи, що цей перелік постійно оновлюється та доповнюється, вважаємо за потрібне рекомендувати лікарям в практичній діяльності не використовувати розчини Рінгера та Рінгер-лактатний в якості розчинників для інших лікарських речовин (антибіотиків, тощо). З цією метою кращим і незамінним залишається ізотонічний розчин натрію хлориду як універсальний розчинник. В деяких випадках доцільно використовувати й інші розчини, якщо про це попереджено в анотації до препарату (наприклад, аміодарон потрібно розчиняти у розчині 5 % глюкози).

Гіпертонічний розчин натрію хлориду

Використання гіпертонічних розчинів NaCl було вперше запропоновано в 1944 році для лікування тяжких стадій шоку. І.Velasco в 1980 році оприлюднив експериментальні дані про оживлення собак, у яких був змодельований тяжкий геморагічний шок. Дослідження показали, що навіть за наявності крововтрати, що дорівнює 50 % ОЦК інфузія 4 мл/кг 7,5 % натрію хлориду достатня для відновлення серцевого викиду та регіонального кровоплину. В той же час були опубліковані матеріали дослідження 12 хворих з гіповолемічним шоком, яким на фоні загальноприйнятого лікування внутрішньовенно вводили від 100 до 400 мл 7,5 % розчину натрію хлориду болюсами по 50 мл. У відповідь на введення підвищувався АТ, відновлювалася свідомість та виділення сечі, тобто спостерігалися ознаки зворотності шоку [9].

Ці роботи послужили поштовхом до подальших досліджень та виникненню поняття «малооб’ємного оживлення» (small-volume resuscitation) як одного з методів екстреної терапії різних стадій шоку та термінальних станів. Ця терапія, що основана на швидкій інфузії малого об’єму (4 мл/кг) 7,2-7,5 % натрію хлориду, пов’язана зі швидкою мобілізацією ендогенної рідини у судинне русло з інтерстицію та внутрішньоклітинного простору по осмотичному градієнту. 250 мл такого розчину має такий же волемічний

66

ефект, як 1 л 5 % розчину альбуміну.

До переваг інфузії гіпертонічних розчинів NaCl відносяться:

менший обсяг;

пролонгований волемічний ефект;

зниження постнавантаження на лівий шлуночок;

збільшення серцевого викиду;

зниження набряку тканин;

збільшення діурезу [56].

Механізм цих ефектів не до кінця з’ясований. Побічним ефектом є кліткова дегідратація. Але гемодинамічний ефект гіпертонічних розчинів є нетривалим, що пов’язано зі швидким вирівнюванням осмотичного градієнту між позаклітинним та внутрішньоклітинним секторами. Для збереження досягнутого збільшення внутрішньосудинного об’єму було запропоновано застосовувати гіпертонічний розчин натрію хлориду разом з колоїдами. Отриманий двокомпонентний розчин, з одного боку, сприяє збільшенню осмолярності плазми та мобілізації внутрішньоклітинної води (гіпертонічний компонент), а з іншого боку, забезпечує збільшення онкотичного тиску плазми та

збереження внутрішньосудинного об’єму (колоїдний компонент).

На сьогоднішній день вважається, що найбільш стійкий волемічний ефект проявляється при застосуванні суміші гіпертонічного розчину NaCl з декстраном чи ГЕК у співвідношенні 1:1 в дозі 4-5 мл/кг [56].

Малооб`ємна інфузійна терапія. Останніми роками поняття «малооб’ємного оживлення» (Small volume resuscitation – SVR), в основі якого лежали роботи І.Velasco,

заграло новими фарбами. Сьогодні це не тільки метод реанімації хворих, які перебувають у стані тяжкого шоку. Новим сучасним різновидом цього методу стала «малооб’ємна інфузійна терапія», суть якої полягає в тому, що в судинне русло вводяться препарати, що мають гіперосмолярні властивості.

Принцип дії малооб’ємної інфузійної терапії може бути представлений наступним

чином:

•введений внутрішньовенно гіперосмолярний розчин викликає надходження рідини з міжклітинного простору в судинне русло, що сприяє посиленню мікроциркуляції та перфузії тканин;

•переміщення рідини з міжклітинного сектору у внутрішньосудинний простір призводить до збільшення ОЦК за рахунок збільшення об’єму плазми без

67

перевищення фізіологічних значень, стимулює діурез, сприяє виведенню з організму токсичних речовин та метаболітів;

•для досягнення оптимального ефекту малооб’ємної терапії бажано використовувати препарати з максимально збалансованим складом електролітів та можливістю

відновлення кислотно-лужного балансу крові [32].

Часто для малооб’ємної терапії використовують препарати багатоатомних спиртів

– реосорбілакт і ксилат. Докладна інформація про ці препарати викладена нижче у розділі 5.4. «Розчини багатоатомних спиртів».

Розчини глюкози

Глюкоза є моносахаридом (С6Н12О6). Молекули глюкози мають оптичну ізомерію. В природі існує тільки D-ізомер (тому в західній літературі вкоренився інший синоним – декстроза).

Джерела глюкози в організмі людини:

•вуглеводи їжи,

•глюконеогенез – синтез з невуглеводних субстратів (молочної та піровиноградної кислот), амінокислот (аланін, аргінін, цистеїн) та гліцерину (розщеплення жирів),

•глікогеноліз (розпад глікогену в печінці).

Глюкоза є важливим джерелом енергії в організмі. Відомо, що розщеплення 1 г глюкози дає 3,4 ккал, відповідно введення розчину 5 % глюкози дає 170 ккал на літр. Інфузія 3 л 5 % глюкози на день дає близько 500 ккал, що достатньо для обмеження розпаду ендогенного білка. Саме цьому білково-збережуючому ефекту зобов’язана колишня популярність глюкози для інфузійної терапії. Однак впровадження ефективних програм ентерального та парентерального харчування стало причиною обґрунтованого обмеження цього методу [40].

Слід пам’ятати про особливості фармакокінетики розчинів глюкози. Після внутрішньовенного введення глюкоза приймає участь в підтриманні тонічності плазми, але швидко залишає кровоносне русло і поступає в інтерстицій. В інтерстиції розчини глюкози умовно розділяються на дві складові частини – власне глюкозу (сухий залишок) і воду. Далі, під дією інсуліну власне глюкоза поступає в клітину. Вода, що залишається, рівномірно розподіляється в рідинних просторах організму згідно їх пропорцій. Тобто левова доля цієї води транспортується в клітини, ще деяка її кількість залишається в інтерстиції, створюючи умови до виникнення набряків. І лише невелика кількість (близько 10 %) введеного розчину переходить у плазму, вносячи незначний внесок в збільшення

68

об’єму плазми. Тому слід пам’ятати, що 5 % розчин глюкози не можна використовувати для лікування гіповолемії та олігурії. При інфузії 1000 мл 5 % глюкози в судинному руслі залишається лише 100 мл, що відповідає питомій вазі плазми в структурі рідинних просторів організму.

Безконтрольне застосування водних розчинів глюкози нерідко приводить до позаклітинної гіпотонії і затримки рідини. Швидка інфузія глюкози може привести до тяжкої гіпонатріємії.

При тяжкому (критичному) стані пацієнта застосування розчинів глюкози потрібно обмежити через:

•Можливість розвитку кліткової дегідратації (особливо при використанні концентрованих розчинів – 10 % та вище),

•Підвищення продукції СО2 та лактата (концентрація останнього збільшується у 85 % «критичнохворих» пацієнтів),

•Збільшення ішемічного ушкодження головного мозку та інших тканин.

•При нестабільності кровообігу глюкоза з енергетичного субстрату трансформується в джерело токсинів [56].

На сьогоднішній день від рутинного використання глюкози з метою відновлення ОЦК та у тяжкохворих пацієнтів повністю відмовились.

Таким чином, сьогодні покази до введення розчинів глюкози суттєво звужені. До них відносять наступні клінічні ситуації:

•гіпоглікемія,

•дегідратація (діарея, блювання), особливо гіпертонічна,

•гіпертермія,

•деякі отруєння (наркотики, ціаніди, анілін, фосген та інш.)

•розведення деяких медикаментів (пефлоксацин, аміодарон).

Слід зауважити, що введення розчинів глюкози (особливо 5% розчину) вважається

неефективним в наступних ситуаціях:

•При цирозі печінки (не збільшує детоксикаційну функцію печінки, як вважали раніше),

•Для відновлення ОЦК при крововтраті та гіповолемії,

•Для дезінтоксикації.

Необхідно пам’ятати про те, що кількість глюкози, введеної в організм хворого не повинна перевищувати 5 г/кг маси тіла на добу (оптимальним є введення глюкози в дозі 2- 4 г/кг маси тіла на добу). Швидкість введення глюкози не повинна перевищувати максимальний темп – 0,5 г/кг маси тіла на годину. Якщо перекласти це твердження на

69

більш зрозумілі цифри, то максимальний темп введення 5 % розчину глюкози (для прикладу) буде складати 10 мл/кг на годину. Тобто для пацієнта вагою 70 кг можна вводити 5 % розчин глюкози зі швидкістю не вищою, ніж 700 мл на годину.

Більша частина інформації, представленої у цьому розділі, стосувалася в першу чергу найбільш поширеного – 5 % – розчину глюкози. Але в медицині застосовують й інші – більш концентровані розчини глюкози.

Концентровані розчини глюкози (10 %, 20 %, 40 %)

В медичній практиці використовують розчини глюкози різної концентрації. Вони відрізняються вмістом вуглеводу, відсотковою концентрацією глюкози в розчині та осмолярністю. При цьому – чим вища концентрація глюкози в препараті – тим вища осмолярність цього розчину (таблиця 20).

										Таблиця 20
Характеристики найбільш поширених розчинів глюкози
Назва	Осмоляр ність	Na	Cl		K		Ca	Mg		Вуглевод, г/л
	(мосм/л)
				ммоль/л
Глюкоза 5%	278	-	-		-		-	-		Глюкоза 50
ГіК	320	-	-		67		-	-		Глюкоза 50
Глюкоза 10%	556	-	-		-		-	-		Глюкоза 100
Глюкоза 20%	1112	-	-		-		-	-		Глюкоза 200
Глюкоза 40%	2224	-	-		-		-	-		Глюкоза 400
Глюкоза 50%	2780	-	-		-		-	-		Глюкоза 500

З підвищенням осмолярності з’являються інші, відмінні від ізотонічного (5%) розчину глюкози, властивості. Зокрема, підвищується осмотичний тиск крові, посилюється потік крові з тканин в кров. Після перевищення «ниркового порогу» крові для глюкози, остання починає виділятися із сечею, що призводить до збільшення діурезу. Крім того, вважається, що застосування розчину глюкози збільшує скоротливу здатність міокарду, про що більш докладно описано в розділі 6.11. «Гострий коронарний синдром». Зазначимо принагідно, що Д.Соді-Полярес в своїх дослідах використовував саме 10 % розчин глюкози.

Застосування та дози. 10 % розчин глюкози доцільно використовувати при гіпоглікемії, порушеннях харчування; захворюваннях печінки (гепатит, дистрофія

70