Шлапак инфузионная терапия 2013

розвитку діабетичної коми. Тож завдання лікаря, який проводить лікування пацієнта з гострим коронарним синдромом – передбачити ці ускладнення і провести упереджувальні дії, в тому числі адекватну та збалансовану інфузійну терапію.

181

6.12. Зупинка серця та серцево-легенева реанімація (ERC-2010)

...усе, що необхідно – це дві руки! Уїльям Кувенховен1

Близько 1/4 усіх смертельних випадків у людей не пов'язано з інкурабельними захворюваннями або старечими чи деструктивними змінами у мозку. В США щорічно реєструється близько 400 тис., а в Європі 700 тис. випадків раптової смерті. Ще в кінці 1950-х років, у процесі патологоанатомічних досліджень була встановлена відсутність морфологічних обґрунтувань летальних випадків у значної частини померлих. За образним висловом К.S. Весk «серця цих хворих були дуже хорошими, щоб померти, і необхідно було дати їм можливість для відновлення їх роботи». Цей принцип, в

подальшому перефразований П. Сафаром у «серце і мозок дуже хороші, щоб вмирати», ліг в основу сучасної концепції серцеволегеневої та церебральної реанімації (СЛЦР), оскільки фундаментальною проблемою СЛЦР є розробка методів відновлення функцій головного мозку, який за влучним виразом П. Сафара є «органом-мішенню реанімації».

З кінця 50-х років, коли Пітер Сафар запропонував комплекс серцево-легеневої реанімації (СЛР), принципи та методи проведення цих заходів постійно вдосконалювались та переглядались. Перша конференція з СЛР була проведена у 1966 р. за сприяння Національної Академії Наук США. В подальшому були розроблені Стандарти проведення СЛР, перші з яких були затверджені у 1973 році і в наступні роки регулярно

переглядались.

У лютому 2010 року на основі нової доказової бази, попередніх рекомендацій, керівництв та протоколів представники Європейської ради реанімації (ERC), Американської асоціації серця (AHA), Міжнародного комітету з порозуміння в питаннях серцево-легеневої реанімації (ILCOR) на конференції у Далласі (США) затвердили нові алгоритми надання невідкладної допомоги у випадку клінічної смерті. Нижче ми подаємо сучасні принципи проведення СЛР згідно перегляду 2010 року (ERC-2010). В написанні

1 Уїльям Кувенховен (1886-1975) – за фахом – інженер-електрик. У 1958 році він апробував, а у 1960 році описав техніку непрямого масажу серця, а також був одним з винахідників перших дефібриляторів.

182

цього розділу були використані матеріали член-кореспондента НАМН і НАН України професора Усенко Л.В.

Основні етапи згасання життєво важливих функцій організму Преагонія – початкова стадія процесу вмирання, що характеризується тяжким

порушенням діяльності ЦНС, дихання і кровообігу зворотного характеру. На цій стадії відбувається поступове пригнічення свідомості і зниження рефлексів, порушення патерну дихання (поверхневе прискорене або сповільнене), розвивається артеріальна гіпотензія і виражені порушення мікроциркуляції, що проявляється появою гіпостатичних плям на кінцівках, наростає ціаноз або блідість шкірних покривів. Стадія преагонії може бути відсутня при швидкому вмиранні (ураження електрострумом) або продовжуватися декілька годин (крововтрата).

Термінальна пауза – перехідний період між преагонією і агонією, що характеризується згасанням рефлекторної діяльності, тимчасовим апное, критичною артеріальною гіпотензією, вираженою брадикардією, подальшим поглибленням гальмування кори головного мозку і виключенням її з регуляції життєво важливих функцій організму. Це період «безвладдя», коли вищі відділи головного мозку вже усунені з процесу управління життєво важливими функціями організму, а еволюційно старі стовбурові структури ще не взяли на себе регулюючі функції. Саме у цей момент відбувається тимчасове посилення вагусного впливу, який і зумовлює розвиток апное та різкої брадикардії.

Агонія – останній «спалах» життя, що характеризується короткочасною активацією усіх структур мозку, націленою на боротьбу зі згасанням життєвих сил організму. Після періоду апное з'являються спочатку рідкі, а потім все більш часті дихальні рухи з участю допоміжної мускулатури. Може розвиватись патологічне дихання типу «гаспінг» – короткий максимальний вдих з швидким повним видихом, частішає пульс і підвищується артеріальний тиск (АТ). У деяких випадках ця активація життєвих функцій приводить до відновлення рефлекторної діяльності, а іноді (дуже рідко) і свідомості. Проте на певному етапі подальша підтримка життєдіяльності стає неможливою, відбувається прогресивне пригнічення рефлекторної діяльності, дихання і гемодинаміки з подальшим розвитком клінічної смерті.

Клінічна смерть – зворотний стан, що починається з моменту припинення вітальних функцій (кровообігу та дихання) до настання незворотних змін у корі головного мозку. Іншими словами, це період збереження своєї життєздатності нейронами кори

183

головного мозку в умовах аноксії (оскільки вміст О2 в тканині головного мозку знижується до нуля протягом 1 хв з моменту зупинки кровообігу).

Тривалість клінічної смерті, перш за все, залежить від температури тіла потерпілого. В умовах нормотермії період клінічної смерті становить 3-5 хв, виступаючи лімітуючим чинником реанімації. При підвищенні температури період клінічної смерті скорочується до 1-2 хв за рахунок збільшення споживання кисню тканинами внаслідок превалювання процесів дисоціації оксигемоглобіну над його утворенням. Навпаки, при зниженні температури (в умовах гіпотермії) період клінічної смерті подовжується (до 12 хв) за рахунок зменшення споживання кисню тканинами (у виняткових випадках, наприклад, при утопленні в крижаній воді, він може подовжуватись до 30-60 та більше хвилин).

Соціальна смерть – частково зворотний стан, що характеризується незворотною втратою функцій кори головного мозку (декортикацією) при збереженні вегетативних функцій.

Біологічна смерть – незворотний стан, коли повернення до життя організму як цілісної системи вже неможливе.

Смерть мозку – повне і незворотне припинення усіх функцій головного мозку, зареєстроване при працюючому серці, на фоні ШВЛ, інфузійної та медикаментозної терапії.

Ознаки клінічної смерті

I. Головні ознаки клінічної смерті:

1.Відсутність пульсу на сонних артеріях. Пульс на сонних артеріях визначають пальпаторно, подушечками вказівного і середнього пальців руки, поволі зміщуючи їх від кута щитовидного хряща («кадика») до внутрішнього краю груднино- ключично-соскоподібного м'яза.

2.Відсутність дихання. Наявність ознак дихання оцінюють шляхом вислуховування руху повітря біля дихальних шляхів постраждалого і спостереженням за екскурсією грудної клітки.

3.Розширення зіниць за відсутності реакції на світло (розвивається через 30с-1 хв з моменту зупинки кровообігу).

II.Додаткові ознаки:

1.Відсутність свідомості.

2.Блідість (землисто-сірий колір), ціаноз або мармуровість шкірних покривів.

3.Атонія, арефлексія.

184

Діагностика клінічної смерті повинна бути проведена максимально швидко – протягом 10-15 с, для негайного початку реанімації, оскільки, якщо критичні 3-5 хв періоду клінічної смерті будуть втрачені, наступає незворотна загибель головного мозку.

Показання до проведення серцево-легеневої реанімації – усі випадки клінічної смерті, незалежно від причин, що її викликали.

Протипоказання до проведення серцево-легеневої реанімації – усі випадки, коли наперед відомо, що реанімація у даної людини абсолютно безперспективна:

•настання смерті внаслідок тривалого виснажливого захворювання, коли у хворого вже були використані усі сучасні методи лікування і смерть не є раптовою (у даному випадку проведення реанімації буде не продовженням життя, а лише продовженням процесу вмирання, що є неетичним).

•настання смерті у хворих з інкурабельними захворюваннями (онкопатологія в термінальній стадії, травми, що несумісні з життям, термінальні стадії порушень мозкового кровообігу – інсультів).

•якщо є ознаки біологічної смерті: висихання рогівки; трупні (гіпостатичні) плями – виникають через 1 год після зупинки кровообігу, перш за все по задній поверхні шиї, і повністю виявляються через 6-12 год; трупне заклякнення – в ділянці нижньої щелепи виникає через 1 годину (максимум через 3 години після настання смерті, потім воно розповсюджується по усьому тілу; трупний запах – з'являється залежно від температури навколишнього середовища, вогкості повітря приблизно через 2 дні після настання смерті.

Стадії серцево-легеневої реанімації за П. Сафаром

Весь комплекс СЛЦР П. Сафар розділив на 3 стадії, кожна з яких має свою мету та послідовність етапів. Згідно з новими рекомендаціями Європейської Ради з реанімації 2010 р. (ERC’2010) алгоритм СЛР (А-В-С) був модифікований у С-А-В, тому, що першим етапом є негайний початок проведення компресій грудної клітки, і тільки потім – відновлення прохідності дихальних шляхів та штучне дихання, за виключенням новонароджених, у яких зберігається попередній алгоритм А-В-С, виходячи з того, що зупинка серця у новонароджених найчастіше пов’язана з асфіксією.

С – А – В

Compressions – Airway – Breathing

Компресії грудної клітки – Прохідність дихальних шляхів – Штучне дихання

I Стадія: Елементарна підтримка життя. Мета – термінова оксигенація. Етапи:

185

•Штучна підтримка кровообігу (С).

•Контроль та відновлення прохідності дихальних шляхів (А).

•Штучна підтримка дихання (В).

IIСтадія: Подальша підтримка життя. Мета – відновлення самостійного кровообігу. Етапи:

•Медикаментозна терапія (D).

•Електрокардіографія або електрокардіоскопія (E).

•Дефібриляція (F).

IIIСтадія: Тривала підтримка життя. Мета – церебральна реанімація та постреанімаційна інтенсивна терапія. Етапи:

•Оцінка стану хворого (встановлення причини зупинки кровообігу і її усунення) та можливостей повноцінного порятунку хворого з урахуванням ступеня пошкодження ЦНС (G).

•Відновлення нормального мислення (H).

•Інтенсивна терапія, спрямована на корекцію порушень функцій інших органів та систем (I).

Перша стадія: елементарне підтримання життя (basic life support – BLS)

Етап С: Штучна підтримка кровообігу Компресія грудної клітки. Фундаментальною проблемою штучної підтримки

кровообігу є дуже низький рівень (менше 30 % від норми) серцевого викиду (СВ), що створюється при компресії грудної клітки. Компресія, як правило, забезпечує підтримання систолічного АТ на рівні 60-80 mm Hg, тоді як діастолічний АТ не перевищує 40 mm Hg і, як наслідок, зумовлює низький рівень мозкового (30-60 % від норми) та коронарного (5- 20 % від норми) кровотоку. Під час проведення компресій грудної клітки коронарний перфузійний тиск підвищується поступово, і тому з кожною черговою паузою, необхідною для проведення дихання з рота до рота, він швидко знижується. Проте проведення декількох додаткових компресій призводить до відновлення початкового рівня мозкової і коронарної перфузії. Було показано, що співвідношення числа компресій до частоти дихання рівне 30 : 2 є ефективнішим, ніж 15 : 2, забезпечуючи найбільш оптимальне співвідношення між кровотоком та доставкою кисню, у зв'язку з чим співвідношення числа компресій і числа штучних вдихів як для одного, так і для двох реаніматорів повинне становити 30 : 2.

186

Техніка проведення компресії грудної клітки. Перш за все, це правильне укладання хворого на рівну тверду поверхню. Після цього визначають точку компресії, шляхом пальпації мечоподібного відростка і відступу на два поперечні пальці вгору (мал. 13, A), і кладуть одну руку долонною поверхнею на межі середньої та нижньої третини груднини (пальці розміщують паралельно ребрам), а на неї – іншу.

Малюнок 13. Техніка проведення компресії грудної клітки

Можливе розміщення долонь за принципом «замка» (мал. 13, B). Компресію проводять випрямленими в ліктьових суглобах руками, використовуючи частину маси свого тіла (мал. 13, C).

Компресію грудної клітки необхідно проводити з частотою не менше 100 /хв (близько 2-х компресій за секунду), на глибину не менше 5 см, роблячи паузу на проведення штучного дихання методом «з рота до рота» або лицьову маску, мішком Амбу через лицьову маску, мішком Амбу через ларингеальну маску або повітровод (що знижує ризик аспірації).

При забезпеченні протекції дихальних шляхів інтубацією трахеї, компресія грудної клітки повинна проводитись з частотою не менше 100 /хв, вентиляція з частотою 10 /хв. При цьому компресія грудної клітки повинна проводитись з одночасним роздуванням легень, що збільшує коронарний перфузійний тиск.

Ознакою правильності й ефективності компресії грудної клітки є наявність пульсової хвилі на магістральних та периферичних артеріях.

187

Для визначення можливого відновлення самостійного кровообігу через кожні 2

хвилини СЛР роблять паузу (на 5 секунд) для визначення пульсу на сонних артеріях.

У дітей віком 10-12 років компресію грудної клітки проводять однією рукою, причому співвідношення числа компресій і дихання повинне складати 15:2.

Етап А: Контроль та відновлення прохідності дихальних шляхів

Головною проблемою, що виникає в осіб з відсутньою свідомістю, є обтурація дихальних шляхів коренем язика та надгортанником внаслідок розвитку м'язової атонії (мал. 14, А). Обтурація виникає при будь-якому положенні пацієнта (навіть на животі), а при нахилі голови (підборіддя до грудей), вона наступає практично у 100 % випадків. Тому перше, що необхідно зробити, – це переконатися у відсутності свідомості – погукати (голосно запитати: «Що трапилося? Розплющіть очі!»), поплескати по щоках, обережно потрясти за плечі. Після того, як встановлено, що постраждалий без свідомості, необхідно забезпечити підтримку прохідності дихальних шляхів.

А. Обтурація дихальних шляхів коренем	Б. Закидання голови
язика та надгортанником

188

В. «Потрійний прийом» за П. Сафаром

Г. «Потрійний прийом» за П. Сафаром

Д. Прийом на дихальних шляхах при можливому пошкодженні хребт а в шийномувідділі

Малюнок 14. Методи відновлення прохідності дихальних шляхів

«Золотим стандартом» забезпечення прохідності дихальних шляхів є «потрійний прийом» за П. Сафаром та інтубація трахеї (I клас).

«Потрійний прийом». П. Сафаром був розроблений «потрійний прийом» на дихальних шляхах, що включає: закидання голови (мал. 14, Б), відкриття рота і висовування нижньої щелепи вперед (мал. 14, В, Г). При проведенні даного прийому відбувається натягнення передніх м'язів шиї, унаслідок чого язик висовується вперед, підіймається над задньою стінкою глотки і відкриває вхід до трахеї.

При проведенні маніпуляцій на дихальних шляхах необхідно пам’ятати про можливе пошкодження хребта в шийному відділі. З найбільшою вірогідністю травми шийного відділу хребта можуть виникати у двох груп потерпілих:

•жертв автодорожних аварій (людина була збита автомобілем або знаходилась під час зіткнення в автомашині);

189

•в разі падіння з висоти (зокрема, у «пірнальників»).

Таким потерпілим не можна нахиляти (згинати шию вперед) і повертати голову в сторони. У цих випадках необхідно виконати помірну витяжку голови на себе з подальшим утриманням голови, шиї і грудей в одній площині, виключаючи в «потрійному прийомі» перерозгинання шиї, із забезпеченням мінімального закидання голови та одночасного відкриття рота з висуненням нижньої щелепи вперед. При наданні першої медичної допомоги показане застосування фіксуючих шию «комірів Шанцю»

(мал. 14, Д).

Форсоване відкриття рота і ревізія порожнини рота. Одне тільки закидання голови не гарантує відновлення прохідності дихальних шляхів. Так, у 1/3 пацієнтів без свідомості за рахунок м'язової атонії носові ходи під час видиху закриваються м'яким піднебінням, що рухається подібно до клапану. Крім того, може виникнути потреба у видаленні з рота сторонніх тіл, що містяться в порожнині (згустки крові, блювотні маси, уламки зубів та інше).

Малюнок 15. Форсоване відкриття рота за допомогою прийому схрещених пальців

190