Д

Врезка 5.5. Примеры расчета рисков, полученных в когортных исследованиях

Пример 1. Курение и смертность от рака легкого

Простые риски:

Смертность от рака легкого среди курящих – 0,96 на 1000 населения в год

Смертность от рака легких среди некурящих – 0,07 на 1000 населения в год

Распространенность курения – 56 %

Общая смертность от рака легкого – 0,56 на 1000 населения в год

Сравнительные риски:

Добавочный риск = 0,96 - 0,07 =0,89

Относительный риск = 0,96: 0,07 =13,7

Добавочный популяционный риск = 0,89 х 0,56=0,50

Добавочная доля популяционного риска =0,50 : 0,56 = 0,89 = 89%

Пример 2.Число родов и заболеваемость раком молочной железы

Простые риски:

Заболеваемость раком молочной железы у женщин, имевших в анамнезе 1-2 родов - 1,07 на 1000 женщин

Заболеваемость раком молочной железы у женщин, имевших в анамнезе > 2 родов - 0,11 на 1000 женщин

Доля женщин, имеющих в анамнезе 1-2 родов –50%

Общая заболеваемость раком молочной железы – 0,59 на 1000 женщин

Сравнительные риски:

Добавочный риск =1,07 - 0,11 =0,96

Относительный риск = 1,07 : 0,11 = 9,73

Добавочный популяционный риск = 0,96 х 0,50 = 0,58

Добавочная доля популяционного риска = 0,58 : 0,59 = 0,33 =33%

Источник: Р.Флетчер, С. Флетчер, Е. Вагнер [48].

обавочный популяционный риск (ARp)рассчитывается как произведение добавочного риска на распространенность фактора риска в популяции (см. табл. 5.2). Этот показатель дает представление о дополнительной заболеваемости в популяции, связанной с фактором риска. Кроме того, можно определить долю заболеваемости в популяции, обусловленную данным фактором риска, то естьдобавочную долю популяционного риска. Она рассчитывается путем деления добавочного популяционного риска на общую заболеваемость в популяции. Примеры расчета разных видов риска представлены воврезке 5.5.

Для оценки относительного риска в исследованиях «случай-контроль» используется специальный показатель, который называется отношением шансов(odds ratio). Дело в том, что методика организации и проведения ретроспективного эпидемиологического исследования типа "случай-контроль" отличается от методики организации и проведения когортного исследования. Группы наблюдения: основная (больных конкретным заболеванием) и контрольная (лица без изучаемой патологии) формируются не естественным образом, а исследователем. Рассчитать показатели частоты заболевания, а на их основе показатели риска как в когортных исследованиях невозможно. Однако, в исследованиях типа "случай-контроль" известны частоты воздействия факторов риска в основной и контрольной группах. Сравнение этих частот дает показатель риска, который и по своей сути и математически равнозначен относительному риску и определяется как отношение шансов события в одной группе к шансам события в другой группе [27].

Шанс – отношение вероятности того, что событие произойдет, к вероятности того, что событие не произойдет [27,48]. Шансы и вероятности содержат одну и ту же информацию, но по-разному ее выражают. Если вероятность того, что событие произойдет, обозначить р, то шансы этого события будут равны p/(1-р). Например, если вероятность выздоровления составляет 0,3, то шансы выздороветь, равны 0,3/(1-0,3) = 0,43. Отношение шансов можно рассчитать на основании данных таблицы сопряженности (табл. 5.3).

Таблица 5.3

Таблица сопряженности

	Заболевания		Всего
	Основная группа	Контрольная группа
Было воздействие	a	b	a + b
Не было воздействия	c	d	c + d
Всего	a + c	b + d	a + b+ c+ d

Отношение шансов (ОШ) =

Значение ОШ от 0 до 1 соответствует снижению риска. Отношение шансов равное 1 – отсутствие эффекта. Если частота воздействия выше в основной группе, то ОШ будет больше 1, что указывает на повышенный риск (врезка 5.6). Следовательно, чем сильнее связь между воздействующим фактором и заболеванием, тем выше ОШ и наоборот.

Экспериментальные исследования проводятся для оценки эффективности лечебных и профилактических вмешательств. Результаты этих исследований должны дать ответы на вопросы, которые в конечном итоге могут быть основой для принятия решений о внедрении результатов исследований в практику:

1) Эффективно ли вмешательство, достаточна ли клиническая значимость эффекта (не путать со статистической значимостью). Если вмешательство эффективно, то насколько оно эффективно по сравнению с плацебо или отсутствием лечения, или по сравнению с другими вмешательствами, используемыми в настоящее время?

2) Безопасно ли вмешательство? Будет ли оно безопасным и эффективным для конкретного больного? Как соотносится полезный эффект с возможным риском и побочными действиями вмешательства?

3

Врезка 5.6. Пример расчета относительного риска (отношения шансов)

Целью эпидемиологического исследования типа "случай-контроль" было изучение влияния особенностей пищевого рациона на возникновение рака поджелудочной железы. Данные проведенного исследования приведены в таблице.

Потребление больными и пациентами контрольной группы жареного мяса чаще 1 раза в неделю

	Экспонированные (потребляют жареное мясо чаще 1 раза в неделю)		Всего
	Да	Нет
Больные раком поджелудочной железы	53	43	96
Контрольная группа	53	85	138
Всего	106	128	234

Относительный риск (отношение шансов) для этого типа исследований рассчитывается по формуле:

OR (ОШ)=

Значение относительного риска 1,98 свидетельствует о наличии выраженной зависимости между потреблением жареного мяса чаще 1 раза в неделю и возникновением рака поджелудочной железы.

Источник: А.Альбом., С. Норелл [1].

) Целесообразно ли новое вмешательство с экономической точки зрения? [3,31]

Оценить эффективность вмешательств можно качественно и количественно с использованием как косвенных критериев (например, подавление желудочковой аритмии, снижение уровня холестерина или артериального давления в кардиологических исследованиях, уменьшение размеров опухоли в исследованиях, посвященных лечению рака и др.), так и клинически значимых исходов (снижение или рост заболеваемости, смертность, инвалидность, потеря зрения и другие явления, которые существенно снижают качество жизни) [15,47].

Косвенный критерий оценки в клиническом испытании – лабораторный показатель или симптом, который заменяет клинически значимый исход, прямо характеризующий самочувствие больного, его функциональное состояние и выживание. Вызываемое лечением изменение косвенного критерия оценки эффективности должно отражать изменения клинически значимого критерия (исхода).

Для оценки и представления эффекта вмешательства наиболее часто используются три основных количественных параметра [3,48]:

• относительное снижение частоты неблагоприятных исходов – снижение относительного риска (relative risk reduction);

• абсолютное снижение частоты неблагоприятных исходов – снижение абсолютного риска (absolute risk reduction);

• число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта или предотвратить определенный неблагоприятный исход у одного больного (number needed to treat).

Методика расчета этих показателей представлена в табл. 5.4.

Таблица 5.4

Способы оценки эффекта вмешательства

Показатель	Определение	Формула расчета
Снижение относительного риска – СОР (relative risk reduction – RRR)	Частота исходов в группе контроля (ЧИК) – частота исходов в группе вмешательств (ЧИВ) ––––––––––––––––––––– х 100 Частота исходов в группе контроля (ЧИК)	ЧИК–ЧИВ СОР = ––––––– х100 ЧИК
Снижение абсолютного риска – САР (absolute risk reduction – ARR)	Частота исходов в группе контроля (ЧИК) – частота исходов в группе вмеша-тельств (ЧИВ)	САР = ЧИК – ЧИВ
Число больных, которых нужно лечить в течение определенного времени, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход – ЧБНЛ (number needed to treat – NNT)	Этот показатель является величиной обратной снижению абсолютного риска	1 ЧБНЛ = ––––––– САР

Источник: Р.Флетчер, С.Флетчер, Е. Вагнер [48].

Для описания эффективности вмешательств чаще всего применяют относительные показатели. Относительное снижение частоты неблагоприятных исходов выражается показателем "Снижение относительного риска"- СОР (relative risk reduction). СОР представляет собой отношение разницы в частотах изучаемого исхода между контрольной группой и группой лечения к частоте этого исхода в группе контроля и выражено обычно в % [27].

Значение СОР более 50% всегда соответствует клинически значимому эффекту, от 25 до 50 % – очень часто соответствует ему [32].

А

Врезка 5.7. Пример расчета и оценки показателей снижения относительного и абсолютного риска

Проведено проспективное исследование, целью которого было изучение влияния гипохолестеринемических препаратов на риск развития инфаркта миокарда.

Объектом вмешательства были пациенты с высоким риском этого заболевания. В течение 5 лет 1000 пациентов экспериментальной группы ежедневно принимали исследуемый препарат, 1000 пациентов из контрольной группы получали плацебо. За период наблюдения инфаркт миокарда развился у 500 пациентов из контрольной группы и только у 250 – из экспериментальной группы. Частота исходов в группе вмешательства будет составлять 250/1000=0,25 или 25%; в группе контроля – 500/1000=0,5 или 50%. Снижение относительного риска (СОР) развития инфаркта миокарда рассчитываем по формуле:

Частота исходов в группе контроля –

частота в группе вмешательства 50–25

СОР = ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– х 100% = –––––– х 100=50%

Частота исходов в группе контроля 50

САР = Частота исходов в группе контроля – частота в группе вмешательства = 50–25=25%

Источник: С.Е. Бащинский [3].

бсолютное снижение частоты неблагоприятных исходов выражается через показатель снижения абсолютного риска САР, который показывает разницу в частоте изучаемых исходов между контрольной группой и группой вмешательств (экспериментальная группа) [27]. Значение САР, равное 50%, свидетельствует о клинически значимом эффекте вмешательства [31]. Примеры расчета показателей СОР и САР приведены воврезке 5.7.

Показатели относительного риска и снижения относительного риска количественно отражают результаты вмешательства в относительных величинах, но не дают никакой информации о размере влияния в абсолютном выражении. И наоборот, абсолютный риск меньше отражает относительную эффективность, но показывает, будет ли эффект вмешательства клинически значимым. Но даже определение абсолютного риска не решает всех проблем, поскольку это абстрактная величина, не имеющая прямой связи с конкретной клинической ситуацией, в которой находится больной и врач. Такую связь может обеспечить показатель числа больных, которых нужно лечить в течение определенного времени, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход –ЧБНЛ (number needed to treat – NNT) [27]. ЧБНЛ является специфическим показателем эффективности определенного вмешательства. Он отражает различие (разницу) между изучаемым и контрольным методами лечения или профилактики с точки зрения достижения определенного клинического эффекта (результата) и поэтому может быть использован при выборе метода лечения у конкретного больного, профилактического вмешательства, а также при проведении фармако-экономического анализа [32,66].

ЧБНЛ для определенного вида лечения – величина, обратная снижению абсолютного риска для этого же лечения (см. табл. 5.4). В вышеприведенном примере число пациентов, которых нужно лечить в течение 5 лет для предотвращения одного неблагоприятного исхода (ЧБНЛ), составляет:

1

ЧБНЛ = ––––– = 4.

0,25

При изучении эффективности профилактических вмешательств, которые приводят к снижению частоты осложнений в основной группе, ЧБНЛ принимает отрицательное значение. В этом случае отрицательный знак у показателя можно игнорировать или в знаменателе поменять местами показатели в основной и контрольной группе.

ЧБНЛ также можно рассчитывать на основании отношения шансов или снижения относительного риска, которые приводятся при публикации результатов систематизированных обзоров клинических исследований [66].