Глава 7 Клиническая эпидемиология – научная база принятия клинических решений

В своей профессиональной деятельности врач встречается с самыми разными проблемами и заболеваниями, принимает множество решений. Эти решения и их последствия обусловлены целым рядом факторов. С одной стороны это индивидуальные особенности больного, его личные предпочтения, с другой стороны знания и опыт врача. На самом деле, большинство клиницистов при принятии медицинских решений полагаются на интуицию и на общепринятую практику [30]. Кроме этого они принимают решения в условиях постоянно меняющейся системы здравоохранения, от которой зависят наличие, доступность, стоимость диагностических и лечебных процедур.

Последние десятилетия ХХ века отмечены значительными достижениями в области диагностики и лечения различных заболеваний. Развитие высоких технологий и соответственно рост стоимости медицинской помощи привели к тому, что нигде в мире не обеспечивается всеобщий, равный и неограниченный доступ ко всем видам медицинских вмешательств. Очевидной стала необходимость обеспечения разумного баланса между стоимостью и эффективностью используемых медицинских процедур. Решение этой проблемы может быть достигнуто в условиях научно-обоснованной медицинской практики, которая базируется на принципах клинической эпидемиологии [2,43,48,55,57,58,69]..

В концепции доказательной медицины мнения авторитетных специалистов, традиции, личный опыт, соображения приоритетности не считаются убедительными научными основаниями для принятия клинических решений. Процесс принятия клинических решений в научно-обоснованной медицинской практике опирается только на самые современные и достоверные с научной точки зрения факты и состоит из последовательных этапов (рис. 7.1) .

1 этап. Формулировка клинического вопроса

2 этап Получение доказательств ответа на сформулированный вопрос

3 Этап Анализ и обобщение полученных доказательств

4 этап Использование доказательств в медицинской практике

Рис. 7.1. Процесс принятия клинических решений в научно-обоснованной медицинской практике

1 этап. Формулировка клинического вопроса. Принятие решений в медицинской практике подразумевает получение ответов на вопросы, которые обсуждают между собой врачи, пациенты и руководители лечебно- профилактических учреждений. Формулировка вопроса, с позиций клинической эпидемиологии, обязательно должна основываться на определенном клиническом явлении (табл. 7.1).

Таблица 7.1

Вопросы научно-обоснованной медицинской практики, связанные с клиническими явлениями

Клинические явления	Вопрос
Отклонение от нормы	Здоров или болен пациент?
Диагноз	Насколько точны методы, использованные для диагностики заболевания?
Частота	Насколько часто встречается данное заболевание?
Риск	Какие факторы связаны с повышенным риском заболевания?
Причина	Какие факторы приводят к заболеванию? Каковы его патогенетические механизмы?
Лечение	Как изменится течение заболевания при лечении?
Профилактика	Существуют ли меры предупреждения болезни у здоровых людей? Улучшается ли течение заболевания при его раннем распознавании и лечении?
Прогноз	Каковы последствия заболевания?
Стоимость	Сколько стоит лечение данного заболевания?

Источник: Р. Флетчер, С. Флетчер, Е. Вагнер [48].

При этом необходимо учитывать и такие явления как исходы, на которые врачи пытаются влиять при оказании медицинской помощи. Научно-обоснованная медицинская практика определяет шесть типов исходов (табл. 7.2).

Клинические решения должны основываться на непосредственных данных об улучшении клинических исходов.

Кроме этого структура клинического вопроса должна учитывать особенности популяции, к которой относится больной, его заболевание или ведущий синдром, а также условия, в которых оказывается медицинская помощь (врезка7.1).

Таблица 7.2

Типы исходов

Исход	Описание исхода
Смерть (death)	Плохой исход, если смерть преждевременна
Заболевание (disease)	Набор симптомов, физикальных и лабораторных данных, отклоняющихся от нормы
Дискомфорт (discomfort)	Такие симптомы, как боль, тошнота, одышка, зуд, шум в ушах, головокружение и др.
Инвалидизация (disability)	Неспособность к обычной деятельности дома, на работе, во время отдыха
Неудовлетворенность (dissatisfaction)	Эмоциональная реакция на болезнь и проводимое лечение, например тоска или гнев
Финансовые затруднения (destitution)	Затраты средств для самого пациента и для общества;

Источник: Р. Флетчер, С. Флетчер, Е.Вагнер [48].

Врезка 7.1. Структура клинического вопроса