Клинический вопрос

Источник: [55].

2

Врезка 7.2. Цели клинико-эпидемиологических исследований

1. Изучить эффективность применения нового диагностического метода

2. Изучить полезность, эффективность и безопасность методов лечения и профилактики заболеваний

3. Изучить клиническое течение и прогноз болезни

4. Изучить этиологию и патогенез заболевания

5. Провести комплексную оценку медицинских вмешательств

Источник: [32,53,60].

этап. Получение доказательных ответов на сформулированный вопрос.Сформулировав клинический вопрос, врач на основании наблюдений и знаний фундаментальных наук о механизме заболевания, выдвигает гипотезу об эффективности применения того или иного метода диагностики, профилактики или лечения. Подтверждение или опровержение выдвинутой гипотезы может быть достигнуто в результате выполнения исследования, в котором врач может принять непосредственное участие или ознакомиться с его результатами в научных публикациях. На основании выдвинутой гипотезы формулируется цель клинико-эпидемиологического исследования (врезка7.2).

Выполняя исследование или знакомясь с его результатами, следует учитывать то, что на исход клинического случая оказывают влияние не только лечебно-профилактические воздействия, адекватные этиопатогенетической модели заболевания, но и другие значимые факторы: социальные, генетические, психологические (эффект Готорна – изменение состояния пациента, если он находится под наблюдением врача) и известный эффект плацебо.

Ценность теоретических представлений об этиопатогенетических механизмах заболеваний для выбора эффективного лечебного метода бесспорна, вместе с тем его истинные терапевтические возможности можно определить лишь в результате клинических испытаний, выполненных по разработанным ВОЗ правилам надлежащей медицинской практики (goodclinicalpractice–GCP).

Научно-обоснованная медицинская практика придает большое значение качеству организации исследования с тем, чтобы свести к минимуму предвзятость и получить объективные результаты. Эталоном схемы клинико-эпидемиологического исследования является рандомизированное контролируемое исследование (см. главу 2) [16,43,48].

В настоящее время специалистами в области доказательной медицины разработаны критерии качества организации клинико-эпидемиологических исследований в зависимости от целей (прил. 1) [5-10]. Так, например, критериями качества организации клинико-эпидемиологического исследования, проводимого с целью изучения клинического течения и прогноза болезни, будут:

-ясно сформулированный принцип формирования исходной группы больных;

- детально описанный способ подбора больных;

- полнота отслеживания судьбы больных;

- объективность критериев исхода, оценивания результата “вслепую”;

- учет посторонних влияний?

- учет вероятности возникновения прогнозируемых состояний;

- точность оценки этой вероятности.

Хотя научно-обоснованная медицинская практика придает важное значение качеству исследования, в некоторых случаях невозможно проведение рандомизированного контролируемого испытания, например оксигенотерапия больному в момент острой дыхательной недостаточности и др. В таких случаях доказательная медицина требует, чтобы решение принималось на основе лучшего из доступных достоверных фактов.

Контролируемое клиническое испытание позволяет получить только часть ответа на клинический вопрос – об идеальной эффективности вмешательства (процедуры). Многое остается за пределами контролируемого эксперимента, а именно:

• Работает ли процедура в действительности так, как планировалось?

• Приемлема ли она для тех, кому предназначалась?

• Способны ли пациенты в обычной практике следовать предписаниям, обеспечивающим эффективность, полученную в контролируемом испытании?

Ответы на эти вопросы позволяют оценить эффективность практического применения вмешательства (процедуры), учесть те усилия, которые необходимо предпринять для достижения результата.

Вопросы о целесообразности использования конкретного метода диагностики или лечения, о предпочтении одного метода профилактики другому, должны рассматриваться на основе сопоставления всех аспектов их эффективности - клинических, экономических, социальных.

Очевидно, что предпочтение должно отдаваться тому вмешательству (процедуре), которое при одинаковых затратах и приемлемости дает больше пользы. За этой формулировкой кроется целая область исследований - комплексная оценка медицинских технологий.

Комплексная оценка медицинских технологий – это их оценка с целью определения безопасности, действенности, стоимости и экономической эффективности, этических и юридических особенностей их применения по отдельности и в сравнении с другими технологиями.

Объектами комплексной оценки могут быть не только медицинские технологии, но и любая проблема с точки зрения её возможных решений.

Критерии качества организации комплексной оценки медицинских вмешательств представлены в приложении 2.

Основу комплексного изучения эффективности медицинских технологий составляет экономическая оценка, сравнительный анализ альтернативных вмешательств с точки зрения их стоимости и последствий. В экономической оценке медицинских вмешательств выделяют 4 типа анализа: минимизация затрат, анализ эффективности затрат, анализ выгодности затрат, анализ полезности затрат (прил. 3). Концептуальную основу экономической оценки эффективности медицинских технологий составляют следующие положения:

- все, полезность чего не доказана, должно быть изъято;

- если преимущества нового не доказаны, оно не должно вводиться в практику;

- если полезность добавления нового элемента в комбинацию не доказана, то вмешательство не должно усложняться.

Результаты экономического анализа, выполненного в экономически благополучных странах, следует использовать в украинском здравоохранении с осторожностью, так как соотношения цен в различных странах могут радикально отличаться. Актуальность и приоритетность экономических исследований в здравоохранении применительно к отдельным видам вмешательств с учетом реальных условий медицинской практики в Украине очевидна.

3 этап. Критический анализ и обобщение полученных доказательств.Одно исследование редко позволяет дать однозначный ответ на поставленный вопрос. В настоящее время проводится большое количество исследований по различным методам диагностики, лечения и профилактики, и их результаты зачастую не только различаются по оценке величины эффекта, но и оказываются противоречивыми. Кроме этого, медицинские исследования всегда ограничены по числу пациентов, которых можно привлечь, или по числу людей, которых можно включить на добровольной основе из популяции, что приводит к снижению чувствительности исследования.

Для преодоления этих проблем клиническая эпидемиология предлагает проводить анализ не по данным одной публикации или даже тщательно выполненным исследованиям, а по результатам всех исследований, которые имеют отношение к интересующему нас вопросу. Если рассматривается конкретный клинический вопрос и выявлено несколько относительно надежных исследований с разными выводами, их обобщение рекомендуется осуществлять не в форме традиционной обзорной статьи, а путем применения специальных формализованных методов объединения результатов многих исследований – мета-анализа, буквально – анализа анализов. Мета-анализ (meta-analysis) – количественный анализ объединенных результатов нескольких клинических исследований одного и того же вмешательства применяется для обобщения результатов испытаний и для увеличения доказательности результатов испытаний [5,36,48]. Особенностью этого метода является “взвешивание” каждого исследования, исходя из размера выборки, то есть исследованиям с большим количеством наблюдений предоставляется преимущество над исследованиями с меньшим количеством больных. Фактически формируется одно большое исследование со значительно большей статистической мощностью, чем отдельные исследования.

Рекомендованный набор вопросов, на которые следует ответить при проведении мета-анализа:

• Все ли исследования по изучаемой проблеме выявлены?

• Включает ли мета-анализ только строго и научно обоснованные исследования, то есть, безоговорочные ли результаты обобщаются?

• Однородные ли исследования включены в мета-анализ (с точки зрения характеристик больных, типов вмешательств и результатов)?

• Взвешены ли включенные исследования по объему выборки?

• Учитывается ли качество исследования во время оценки его результата, исходя из того, что хорошо спланированные и проведенные исследования заслуживают большего доверия?

Критерии качества организации систематизированного обзора данных нескольких клинико-эпидемиологических исследований представлены в приложении 4.

Для подготовки систематизированных обзоров и их распространения в медицинской среде в 1992 году в Англии был образован «CochraneCentre», а год спустя – зарегистрирована международная некоммерческая организация Кокрановское сотрудничество (CochraneCollaboration).

Работа по созданию систематизированных обзоров ведется исследователями, объединенными в группы “по интересам”. В настоящее время существует более 40 таких групп, которые охватывают различные области медицины. В работе таких групп участвуют врачи, исследователи, больные и другие лица, заинтересованные в создании научно обоснованной медицины. Эти группы не являются закрытыми подразделениями, они принимают в свои члены всех, кто хочет и может принести пользу Кокрановского сотрудничества.

Деятельность групп “по интересам” на определенной территории координируется и направляется Кокрановскими центрами.

Основная продукция Кокрановского сотрудничества — Кокрановская электронная библиотека (The Cochrane Library). Эта библиотека состоит из следующих разделов:

• The Cochrane Database of Systematic Reviews — база данных, содержащая Кокрановские систематизированные обзоры. Ежеквартально база данных обновляется примерно на 20% – появляются новые систематизированные обзоры, а ранее существовавшие обзоры по мере накопления новых данных регулярно дополняются.

• The Cochrane Controlled Trials Register (CCTR) — библиографическая база данных всех выявленных публикаций результатов рандомизированных клинических испытаний.

• The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) — база данных, содержащая структурированные рефераты систематизированных обзоров.

• The Cochrane Review Methodology Database — библиография статей, посвященных методам синтеза и анализа данных клинических испытаний.

Главный способ участия в работе Кокрановского сотрудничества — поиск всех публикаций о когда-либо проведенных клинических испытаниях во всех странах. Только полный, всеобъемлющий охват всех клинических испытаний позволяет проводить качественные исследования и создавать систематизированные обзоры, свободные от предвзятости.

Количество рандомизированных клинических испытаний, проводимых в Украине, все еще очень невелико. Однако бесспорна тенденция к росту числа таких исследований и, следовательно, к росту числа публикаций результатов клинических испытаний в отечественных журналах.

Систематизированные обзоры выполняются по избранным проблемам, список которых постоянно расширяется. Они являются стандартом обобщения контролируемых клинических испытаний. Систематизированные обзоры, объединенные в Кокрановскую электронную библиотеку, доступны подписчикам на компакт-дисках или в интернете - Кохрейн Коллаборейшн (http://www.cochrane.org на английском языке или http://www.cochrane.ru на русском языке)

Для выявления систематизированных обзоров, не вошедших в Кокрановскую электронную библиотеку, проводится поиск в базе данных Medline, начиная с 1966 года, и в базе данных Embase, начиная с 1988 г. При необходимости осуществляют поиск и в других базах данных.

Кроме того, 2 раза в год издательской группой ВМI на английском, 1 раз в год (с 2002г.) издательством «Медиасфера» на русском языке публикуется «Ежегодный справочник доказательной медицины» [17,18], который представляет собой регулярно обновляемую базу доказательных данных о широко применяемых методах лечения распространенных заболеваний (врезка 7.3). В Справочнике кратко представлены полученные в ходе исчерпывающего поиска медицинской литературы современные данные о лечебных и профилактических вмешательствах. На основе этих данных вмешательства классифицируются на те, эффективность или вред которых доказаны, предполагаются, не установлены или маловероятны. В Справочнике собраны воедино самые надежные из имеющихся доказательств или указано, что таковых нет или недостаточно для вынесения суждения.

4 этап. Использование доказательств в принятии клинических решений.Результаты сотен рандомизированных контролируемых исследований, оказывают влияние на устоявшиеся стандарты врачевания. Во многих странах на основе обобщенных данных, собственного опыта, здравого смысла эксперты создают клинические рекомендации, в которых переводят экспериментальные доказательства на язык практического руководства.

Развитие доказательной медицины привело к созданию руководств нового типа, основанных на результатах клинико-эпидемиологических исследований. Они представляют врачу лишь самые важные выводы, не перегружая его исходными материалами, критическим анализом.

Врезка 7.3. Хронология международного справочника доказательной медицины Clinical Evidence

1999 год - выходит в свет первый английский выпуск Clinical Evidence

Сентябрь 2000 года — вышел немецкий перевод Clinical Evidence

Март 2001 - вышел французский перевод Clinical Evidence

Сентябрь 2001 - вышел японский перевод Clinical Evidence

Декабрь 2001 — вышел итальянский перевод Clinical Evidence

2001 год - 50000 врачей в Великобритании стали бесплатно получать очередные выпуски Clinical Evidence за счет средств Министерства здравоохранения

2001 год - 500000 врачей и практикующих медсестер в США стали бесплатно получать Clinical Evidence за счет средств страховых компаний

Декабрь 2001 года - выходит шестой английский выпуск Clinical Evidence

Январь 2002 года - врачи развивающихся стран получили бесплатный доступ через Интернет к полному тексту англоязычного выпуска Clinical Evidence за счет гранта, выделенного Всемирной Организации Здравоохранения

2002 год - 45000 итальянских врачей, 4000 студентов и 2000 медсестер бесплатно получили Clinical Evidence за счет средств итальянского Министерства здравоохранения

2002 год - готовится к выходу испанский перевод Clinical Evidence

Апрель 2002 года - вышел русский перевод Clinical Evidence - «Доказательная медицина. Ежегодный справочник» (перевод пятого английского выпуска)

Июнь 2002 года - вышел седьмой английский выпуск Clinical Evidence

Май 2003 года - вышел второй выпуск Clinical Evidence на русском языке (перевод седьмого английского выпуска)

2003 год - вышел немецкий перевод Clinical Evidence

Май 2003 года - 300000 итальянских врачей бесплатно получили итальянский перевод Clinical Evidence

Источник: [17, 18].

Клинические практические руководства – это документы, которые помогают организаторам здравоохранения, врачам и больным принять решение о тактике диагностики и лечения в определенных клинических условиях.

Практические руководства – один из способов унификации врачебных действий, в которых эксперты рассматривают возможность выбора оптимального решения применительно к определенной клинической проблеме. В медицинской практике за рубежом инициаторами и разработчиками клинических руководств выступают профессиональные врачебные ассоциации.

Однако обращение к практическим рекомендациям должно основываться на критериях оценки их качества (врезка7.4).

Врезка 7.4. Критерии качества практических руководств

1. Ясно сформулированы возможные варианты действий и исходы.

2. Рассматриваются все возможные варианты болезни и вмешательств.

3. Ясен и надежен использованный алгоритм поиска, выбора и обобщения данных.

4. Надежен и понятен процесс «взвешивания» различных исходов.

5. Рекомендации включают известные недавние значительные успехи в данной области.

6. Рекомендации проходили независимое рецензирование.

7.В рекомендациях содержатся обоснованные практически важные решения.

8. Влияние всех неопределенностей, связанных с предпочтениями больных, стоимостью лечения и его последствиями, на рекомендации невелико.

9. Рекомендации совпадают с интересующей проблемой, и с особенностями медицинской практики.

Источник: [5,9].

Сотрудниками Канадской рабочей группы по периодическим профилактическим обследованиям были сформулированы критерии убедительности данных относительно способов лечения, диагностики, профилактики (табл.7.3).

Таблица 7.3

Уровни надежности сведений, предоставляемых в рекомендациях по применению медицинских вмешательств [5]

Уровень надежности сведений	Степень согласования сведений	Тип сведений
		Мета-анализ многих хорошо организованных исследований;	Одно хорошо организован-ное эксперимен-тальное исследо-вание	Хорошо организованные квази-экспериментальные исследования (нерандомизирован-ные контроли-руемые испытания, исследования одной группы до и после лечения, когортные, исследования серий случаев)	Хорошо организованные неэксперименталь-ные исследования (сравнительные описательные, исследования корреляций)	Описания клиничес-ких случаев
Высокий	Полная согласованность	+	+	+	+	-
Средний	Частичная согласованность	-	+	+	+	-
Низкий	Противоречивая согласованность	-	+	+	+	+
Отсутствует	Отсутствие согласованности	-	-	-	-	+

Названные критерии могут быть использованы врачами для поиска необходимой информации при работе с медицинской литературой (прил. 5).

Совокупность сведений о вмешательствах и исходах с учетом надежности этих сведений составляют первый элемент рекомендаций – их доказательную основу. Второй элемент – собственно рекомендации относительно действий. Они зависят не только от сведений об эффективности вмешательств, но и от следующих факторов:

• значимость проблемы (распространенность изучаемого явления, смертность от данной болезни и т. д.);

• польза вмешательства для отдельных больных;

• приемлемость перемещения средств от одного вмешательства к другому;

• отсутствие препятствий к реализации рекомендаций (географических, юридических и др.).

При формировании клинических рекомендаций для конкретной страны, региона или клиники необходимо учитывать социально-демографические показатели и материально-технические ресурсы, для их разработки должны привлекаться эксперты из состава врачей-специалистов по проблеме, экономисты аналитики [49].

Философия и методология оказания качественной медицинской помощи больным, основанная на результатах клинико-эпидемиологических исследований, продолжает развиваться во всем мире. Ведь на внедрение в жизнь необоснованных рекомендаций тратятся огромные средства, причем в результате этого в лучшем случае возможно отсутствие положительного эффекта, а в худшем – отрицательный эффект. Внедрение концепции доказательной медицины в медицинскую практику позволяет оптимально распределить ограниченные ресурсы здравоохранения. Совершенствованию наиболее эффективных методов профилактики, диагностики и лечения будут и должны способствовать: новые научные сведения, разработка подходов к использованию клинической экспертизы для всесторонней информации о больном, а также вовлечение пациента и общества в процесс принятия клинического решения и ответственности за его реализацию.

Контрольные вопросы

Простые тесты

1. Как называется метод, который используется для анализа результатов многих исследований, проведенных при изучении конкретного вопроса:

A. Контент- анализ

B. Системный анализ

C. Мета-анализ

D. Факторный анализ

E . Верно А і B

2. Мета-анализ это:

A. Количественный анализ объединенных результатов нескольких клинических исследований одного и того же вмешательства

B. Анализ, который определяет принадлежность объекта к одной из групп, заданных обучающими выборками

C. Совокупность многомерных статистических процедур, разрешающих упорядочить объекты по однородным группам

D. Метод, разрешающий изучать расхождения между двумя и больше группами объектов по нескольким переменным

3. Что понимают под комплексной оценкой медицинских технологий:

A. Это оценка технологий с целью определения социальной, медицинской, экономической эффективности

B. Это оценка технологий с целью определения доступности, качества, преемственности медицинской помощи, экономической и социальной эффективности

С. Это оценка с целью определения безопасности, действенности, стоимости и экономической эффективности, этических и юридических особенностей применения технологий в отдельности или сравнительно с другими технологиями

D. Это оценка с целью определения этических и юридических особенностей их применения в отдельности или сравнительно с другими технологиями, оценка преемственности и доступности медицинской помощи, качества и эффективности

4. В экономической оценке медицинских вмешательств выделяют следующие типы анализа:

A. Минимизация затрат

B. Анализ выгодности затрат

C. Анализ эффективности затрат

D. Анализ полезности затрат

E. Все выше перечисленное

5. Эталоном схемы клинико-эпидемиологического исследования на современном этапе признаются:

A. Неконтролируемые эпидемиологические исследования

B. Контролируемые эпидемиологические исследования

C. Рандомизированные контролируемые исследования

D. Эпидемиологические клинические исследования

E. Верно A и B

6. Наиболее часто целями клинико-эпидемиологических исследований являются:

A. Изучение клинического течения и прогноза заболевания

B. Изучение этиологии и патогенеза заболевания

C. Изучение эффективности применения нового диагностического метода

D. Изучение полезности, эффективности и безопасности методов лечения и профилактики заболеваний

E. Все выше перечисленное

7. Процесс принятия клинических решений начинается с:

A. Получения доказательных ответов на сформулированный вопрос

B. Проведение научного исследования

C. Формулирование клинического вопроса

D. Анализа и обобщения полученных доказательств

8. Научно-обоснованная медицинская практика определяет следующие типы результатов:

A. Смерть и заболевание

B. Дискомфорт и неудовлетворенность

C. Инвалидность и финансовые затруднения

D. Все выше перечисленное

9. Выберите правильную последовательность этапов при принятии клинических решений:

A. Анализ и обобщение полученных доказательств, формулирование клинического вопроса, получение доказательных ответов на сформулированный вопрос, использование доказательств в медицинской практике

B. Получение доказательных ответов на сформулированный вопрос, анализ и обобщение полученных доказательств, использование доказательств в медицинской практике, формулирование клинического вопроса

C. Анализ и обобщение полученных доказательств, использование доказательств в медицинской практике, формулирование клинического вопроса, получение доказательных ответов на сформулированный вопрос

D. Формулирование клинического вопроса, получение доказательных ответов на сформулированный вопрос, анализ и обобщение полученных доказательств; использование доказательств в медицинской практике

10. Основными критериями оценки эффективности вмешательств в клинической эпидемиологии являются:

A. Биохимические и клинические показатели

B. Лабораторные показатели

C. Показатели, выявленные при физикальном исследовании

D. Клинически значащие результаты

E. Суррогатные результаты

11. Медицина, основанная на доказательствах это:

A. Медицинская практика, основанная на опыте и взглядах медицинских авторитетов

B. Медицинская практика, основанная на традициях, характерных для данной системы здравоохранения

C. Медицинская практика, которая использует технологии, эффективность которых научно доказана

D. A и B верно

E. B и C верно

12. С какой целью в 1993 г. организована международная организация: «Кохрановское сотрудничество» (Cochrane Collaboration):

A. Для подготовки систематизированных обзоров и распространения их в медицинской среде

B. Для проведения общих эпидемиологических клинических исследований

C. Для создания базы данных по результатам рандомизированных клинических испытаний

D. Для международного сотрудничества при решении медицинских вопросов

E. Все выше перечисленное верно

13. Клинические практические пособия:

A. Это документы, в которых эксперты рассматривают возможность выбора оптимального решения относительно определенной клинической проблемы

B. Это документы, которые помогают организаторам здравоохранения, врачам и больным принять решение о тактике диагностики и лечения в определенных клинических условиях

C. Это обобщенные результаты неконтролируемых экспериментальных клинических исследований по оценке эффективности медицинских вмешательств, в которых помещается информация для принятия врачебного решения

D. Это инструкции, которые определяют стандартизированные, унифицированные подходы к выполнению любых медицинских вмешательств врачами любых специальностей

14. Какой тип данных в рекомендациях относительно применения медицинских вмешательств имеет высокий уровень надежности?

A. Одно хорошо организованное экспериментальное исследование

B. Хорошо организованные квази-экспериментальные исследования (нерандомизированные контролируемые испытания, исследование одной группы до и после лечения, когортные, исследование серий случаев)

C. Хорошо организованные неэкспериментальные исследования (сравнительно описательные, исследование корреляций)

D. Описание клинических случаев

E. Мета-анализ многих хорошо организованных исследований

Ответы:

1.- C; 2.- A; 3.- C; 4.- E; 5.- С; 6.- E; 7.- С; 8.- D; 9.- D; 10.- D; 11.- С;

12.- А; 13.- В; 14.- E