16.3. Протиаритмічні засоби

   Протиаритмічні засоби – це препарати, які використовують для зняття та профілактики серцевих аритмій. Причинами виникнення серцевих аритмій (порушень частоти, ритмічності та послідовності збудження і скорочення відділів серця) бувають найрізноманітніші кардіальні та екстракардіальні фактори. До перших належать міокардити, кардіоміопатії, міокардіодистрофії, ІХС, до других – нейрорефлекторні впливи на серцево-судинну систему, нейроциркуляторна дистонія, захворювання центральної і вегетативної нер­вової системи, порушення електролітного балансу, гіпоксія і гіпоксемія, вплив токсичних речовин (оксиду вуглецю, алкоголю, нікотину тощо), інтоксикації ліками (серцевими глікозидами, b-адреноміметиками та ін.). Крім того, деякі протиаритмічні препарати за певних умов можуть проявляти аритмогенну дію – посилювати вихідну аритмію або викликати нові порушення серцевого ритму.    Патофізіологічні механізми аритмій бувають трьох видів: а) зумовлені порушенням автоматизму, тобто утворення імпульсу; б) зумовлені порушенням проведення імпульсу; в) при комбінації цих двох факторів.    Аритмії поділяють на тахіаритмії та брадіаритмії. Існує декілька основних механізмів виникнення тахіаритмій серця. Вони можуть бути пов’язані із збільшенням швидкості спонтанної діастолічної деполяризації (кальцієвого типу) у Р-клітинах синусового вузла (автоматизм Р-клітин синусового вузла пов’язаний із надходженням Са2+ всередину клітин по “повільних” кальцієвих каналах). Такий тип порушень ритму серця часто розвивається під впливом надлишкової кількості катехоламінів, зокрема при тиреотоксикозі.    В інших випадках спостерігається виникнення натрієвого (“швидкого”) типу спонтанної деполяризації в елементах провідної системи серця, які в нормальних умовах не мають автоматизму. Це призводить до появи ектопічного вогнища збудження і спостерігається при порушеннях іонного балансу (гіпокаліємії, гіпомагніємії), ішемії, гіпоксії міокарда, інтоксикації серцевими глікозидами та ін.    Для того щоб клітини синусового вузла – основного водія серцевого ритму– пригнічували активність інших автоматичних клітин, потенціал дії, який виходить із синусового вузла, повинен мати достатню потужність. Якщо він слабкий, то не зможе пройти по всій провідній системі серця. Тоді може проявитися активність гетеротопно розміщеного вогнища імпульсоутворення. Виникнуть ектопічні аритмії. Вони можуть також розвиватися при порушеннях провідності певних ділянок серця за механізмом повторного входу (re-entry mechanism). При цьому з однієї точки міокарда в іншу імпульс може проводитись двома шляхами, по одному з них – із більшою швидкістю, що спричиняє локальну циркуляцію імпульсів (гетеротопне вогнище збудження).      До тахіаритмій належать екстрасистолія, миготлива аритмія, пароксизмальна тахікардія та ін. Брадіаритмії виникають при порушенні проведення імпульсу у вигляді серцевих блокад: синоатріальної та атріовентрикулярної різного ступеня. Іноді спостерігаються комбіновані порушення ритму, наприклад, передсердна тахікардія з атріовентрикулярною блокадою. За місцем розміщення ектопічного вогнища збудження тахіаритмії поділяються на передсердні та шлуночкові.    Крім ектопічних аритмій, розрізняють номотопні аритмії, які виникають у синоаурикулярному вузлі. Це синусові тахікардія і брадикардія, синусова аритмія, асистолія передсердь, відмова синусового вузла (seak-sinus syndrome).    Іноді призначення препаратів, які усувають причину аритмії (етіо­тропних засобів), буває достатнім для її зникнення. Наприклад, призначення протизапальних препаратів при міокардитах, серцевих глікозидів – при порушеннях гемодинаміки може призвести до повного усунення аритмій серця, спричинених патологічними станами. У такому випадку немає необхідності призначати хворому речовини, які впливають на патофізіологічні механізми розвитку аритмій. Останні називають власне протиаритмічними препаратами, або засобами симптоматичної терапії.    Сучасні протиаритмічні препарати, які використовують для лікування тахіаритмій, поділяють на такі класи (табл. 20).      Наведена класифікація є зручною для клінічного використання, оскільки виділяє групи протиаритмічних засобів залежно від їх переважаючих електрофізіологічних механізмів дії і дозволяє передбачати їх вплив на діяльність серця (частоту скорочень, зміни ЕКГ), підбирати ефективні комбінації препаратів. Недоліком класифікації є дещо спрощений підхід до механізмів дії протиаритмічних агентів. Дослідження останніх десятиліть показали, що багато препаратів поєднує в собі властивості різних класів. Зокрема, b-адреноблокатор соталол ефективно подовжує реполяризацію. Для аміодарону властиві механізми дії всіх чотирьох класів протиаритмічних засобів. Крім того, у класифікації відсутні препарати етіотропної спрямованості дії: серцеві глікозиди, препарати калію тощо. Указаних недоліків позбавлена класифікація “Сицилійський гамбіт”, запропонована Робочою групою з аритмій Європейського товариства кардіологів у 1991 р. Вона систематизує протиаритмічні засоби залежно від впливу на мембранні канали, іонні насоси, рецептори в серці, на ЕКГ, фракцію викиду лівого шлуночка, ймовірності екстракардіальної побічної дії.    Підсумок сучасного досвіду застосування протиаритмічних засобів зроблено у 1994 році у доповіді провідних кардіологів світу “Consensus”. У ній відображено якості оптимального протиаритмічного препарату:    1. Лікування ним не повинно збільшувати ризик раптової смерті у хворих, які перехворіли на інфаркт міокарда.    2. Незначна кількість побічних ефектів.    3. Безпечність при тривалому застосуванні.    4. Низька ймовірність аритмогенної дії.    5. Незначна органна токсичність.