16.3.2. Блокатори бета-адренергічних рецепторів

   У механізмі протиаритмічної дії препаратів 2-го класу головну роль відіграє блокада b1-адренорецепторів серця, оскільки катехоламіни мають сильну аритмогенну активність. Препарати зменшують швидкість спонтанної діастолічної деполяризації, що сприяє зниженню автоматизму та збудливості міокарда, гальмують проведення імпульсів по провідній системі серця.    Вимогам згаданої вище доповіді “Consensus” найкраще відповідають бета-адреноблокатори. Не дивлячись на відносно слабку протиаритмічну дію, вони водночас є найбезпечнішими засобами для тривалого лікування хворих із порушеннями серцевого ритму. Їм майже не властива аритмогенна дія.    Анаприлін (пропранолол) (стор. 154). Блокада b1-адренорецепторів міо­карда під впливом анаприліну призводить до гальмування автоматизму в синусовому вузлі та гетеротопних вогнищах збудження, до сповільнення проведення імпульсів по провідній системі серця. Препарат здебільшого використовується при тахіаритміях, зумовлених підвищеним тонусом симпатичної нервової системи. Він є одним з основних протиаритмічних засобів, які застосову­ються при синусовій тахікардії, наприклад при тиреотоксикозі, надшлуночковій екстрасистолії, пароксизмальній тахікардії. У таких ситуаціях анаприлін здебільшого призначають усередину, іноді сублінгючо, попередньо подрібнивши таблетку. Доведена висока ефективність анаприліну та інших b-адреноблокаторів при шлуночковій екстрасистолії після гострого інфаркту міокарда. У таких пацієнтів анаприлін й інші b-блокатори знижують загальну летальність і частоту раптової смерті.

16.3.3. Блокатори калієвих каналів

   Препарати 3-го класу, блокуючи калієві канали плазматичних мембран кардіоміоцитів, викликають подовження потенціалу дії та реполяризації. Крім того, вони проявляють антиадренергічні та мембраностабілізуючі властивості. Для засобів цього класу майже не властива аритмогенна дія.    Аміодарон (кордарон). Механізм антиаритмічної дії препарату пов’язаний із блокадою калієвих каналів, b-, a-адренорецепторів та глюкагонорецепторів серця, також із його мембраностабілізуючими властивостями. Розширення вінцевих судин і покращання метаболізму в серці під впливом аміодарону також сприяє ліквідації аритмій. При цьому зменшується активність гетеротопних вогнищ збудження, гальмується проведення імпульсів в атріовентрикулярному вузлі. Аміодарон має широкий спектр протиаритмічної активності. Використовується при передсердних і шлуночкових екстрасистоліях, тахікардіях тощо. Аміодарон є ефективним засобом лікування найважчих пацієнтів із пароксизмальною миготливою аритмією та злоякісними шлуночковими порушеннями ритму. У таких ситуаціях він стає препаратом вибору.    Аміодарон також знижує тонус гладкої мускулатури судин, зокрема вінцевих, що пов’язують з a-адреноблокуючими властивостями препарату. За рахунок блокади b-адренорецепторів серця і специфічних глюкагонорецепторів аміодарон зменшує силу і частоту серцевих скорочень, що супроводжується зниженням потреби міокарда у кисні. Під впливом препарату покращуються обмінні процеси у серці, зростає вміст креатинсульфату, глікогену, аденозину. Показаний у хворих, у яких порушення серцевого ритму поєднуються з ІХС.      Для препарату характерна висока здатність до кумуляції (період його напіввиведення становить 22 доби). На початку лікування аміодароном він майже не виводиться з організму, оскільки інтенсивно розподіляється по органах і тканинах. Через певний час настає рівновага у кількості препарату, що надходить в організм й елімінується з нього. Вказані особливості фармакокінетики аміодарону зумовлюють особливості його призначення хворим за схемою, що включає два етапи: насичення і підтримуючої терапії. На першому етапі препарат застосовують по 400-600 мг на добу у 2-3 прийоми протягом 1,5-2 тижнів. Потім переходять на підтримуючу дозу: по 200 мг на добу (5 днів прийому на тиждень з дводенною перервою) протягом тривалого часу. В екстрених випадках його вводять внутрішньовенно повільно.    Аміодарон має значну кількість побічних ефектів. Він викликає фотодерматити, спричиняє синьо-сіре забарвлення шкіри. Проявляє нейротоксичну дію: слабкість м’язів, екстрапірамідні розлади, головний біль, периферичні нейропатії. Препарат має гепатотоксичну дію, провокує розвиток гіпо- або гіпертиреозу. При тривалому застосуванні можуть виникати дифузні інтерстиціальні інфільтрати в легенях з наступним формуванням фіброзу.    Бретилію тозилат (орнід) – симпатолітик, який використовується як протиаритмічний агент при тяжких шлуночкових аритміях (тахікардії, фібриляції), рефрактерних до інших засобів. У таких випадках препарат вводять внутрішньовенно. Ефект розвивається відразу. Можливе початкове підвищення артеріального тиску з наступним його зниженням. Бретилій може викликати ортостатичну гіпотензію, нудоту, блювання, шкірні висипки, порушення функції нирок.    Д-соталол – належить до так званих “справжніх” антиаритміків 3-го класу, які було синтезовано у 90-х роках. Препарати цієї групи не мають багатьох кардіальних та екстракардіальних ефектів, пов’язаних із блокадою b-адренорецепторів, які властиві d,l-соталолу та аміодарону. Вони проявляють високу антиаритмічну активність. Знаходяться на стадії широкої клінічної апробації.    Д-соталол є препаратом вибору для тривалої профілактики шлуночкових і передсердних аритмій у хворих із хронічною ішемічною хворобою серця, післяінфарктним кардіосклерозом і артеріальною гіпертензією при збереженій скоротливій здатності лівого шлуночка. У хворих, які перенесли гострий інфаркт міокарда, здатність соталолу попереджувати тяжкі пароксизмальні шлуночкові тахікардії вдвічі перевищує ефективність інших антиаритмічних препаратів (новокаїнаміду, пропафенону, хінідину).