16.1.4. Інші засоби, які використовують при серцевій недостатності

   Діуретики. Застосування діуретиків при хронічній серцевій недостатності переслідує за мету вивести з організму надлишки рідини, зменшити ОЦК і навантаження на серце. Такі препарати, як фуросемід, дихлотіазид (стор.395, 397), покращують перебіг захворювання і збільшують толерантність хворих до фізичного навантаження. Антагоніст альдостерону спіронолактон (стор.399), крім того, значно зменшує захворюваність і смертність у пацієнтів з ІІІ-ІV ФК систолічної дисфункції міокарда.    Оптимальною швидкістю виведення рідини з організму під впливом сечогінних засобів є 1 л на добу. Вибір ефективної дози сечогінного препарату та оптимальної схеми його призначення (щоденний прийом, через день, декілька разів на тиждень) здійнюється в процесі лікування. При помірній затримці рідини достатньо призначати дихлотіазид, або гігротон (оксодолін), або клопамід (бринальдикс). У тяжких випадках вдаються до застосування фуросеміду або кислоти етакринової.    Периферичні вазодилататори. Периферичні вазодилататори, залежно від переважного впливу на тонус венул чи артеріол, прийнято поділяти на такі групи:    1. Артеріальні: гідралазин, антагоністи іонів кальцію, міноксидил.    2. Венозні: нітрати, молсидомін.    3. Змішаної дії (діють одночасно на артеріолярний та венозний тонус): натрію нітропрусид, празозин, інгібітори АПФ, АРА ІІ.    Для лікування хворих із систолічною дисфункцією міокарда з групи периферичних вазодилататорів використовують нітропрепарати (найчастіше ізосорбіду динітрат і мононітрат), гідралазин (апресин) та ін.    Призначення вазодилататорів сприяє зменшенню тонусу артеріальних і (або) венозних судин. Це призводить до зменшення периферичного судинного опору і зниження навантаження на серце, що супроводжується зростанням скоротливої функції міокарда, зменшенням кінцевого систолічного об’єму.    На відміну від інгібіторів АПФ, периферичні вазодилататори у тій чи іншій мірі активують симпато-адреналову і опосередковано – ренін-альдостеронову систему, тому розглядаються як додатковий засіб лікування хронічної серцевої недостатності. Зокрема, комбінація ізосорбіду динітрату (30-160 мг на добу) з гідралазином (50-300 мг на добу) показана хворим, у яких є непереносимість інгібіторів АПФ або інші протипоказання до їх застосування.    Постсинаптичні a1-адреноблокатори (празозин, доксазозин) не рекомендують використовувати у хворих із застійною серцевою недостатністю, тому що відсутні дані про сприятливий вплив їх тривалого прийому на виживання таких пацієнтів.    b-адреноблокатори. Перші повідомлення про застосування b-адреноблокаторів для лікування хронічної серцевої недостатності з’явились у 1975році. Ці результати спочатку сприйняли скептично, оскільки загальновідомо, що такі препарати можуть призводити до погіршання центральної гемодинаміки. Зараз накопичено достатньо даних про те, що b-адреноблокатори у пацієнтів з ІІ-ІІІ ФК систолічної дисфункції міокарда зменшують смертність, покращують перебіг патології і якість життя. Найбільш повно при застійній серцевій недостатності вивчена дія таких b-адреноблокаторів, як карведилол, метопролол та бісопролол. Механізм їх лікувальної дії при застійній серцевій недостатності полягає у таких моментах:    1. Відновлення зниженої кількості і збільшення чутливості b-адренорецепторів міокарда. Це супроводжується покращанням скоротливої функції лівого шлуночка, що проявляється зростанням фракції викиду, яке реєструється, починаючи з 8-10 тижня регулярного прийому препаратів. Це явище отримало назву парадоксу b-адреноблокади при серцевій недостатності.    2. Кардіопротекторна дія – бета-блокатори попереджують кальцієве перевантаження кардіоміоцитів, проявляють антиішемічний ефект.    3. Нормалізація нейрогуморальних показників (зменшення продукції реніну).    4. Зниження ризику шлуночкових аритмій.    5. Карведилол, крім того, має a1-адреноблокуючу і потужну антиоксидант­ну дію.    Лікування b-адреноблокаторами розпочинають із невеликої (пробної) дози (3,175-6,25 мг для карведилолу, 6,25 мг для метопрололу, 1,25 мг для бісопрололу), кожні 2-4 тижні її подвоюючи, аж до отримання позитивного ефекту, який розвивається не раніше ніж через 2-3 місяці. Пересічні ефективні дози становлять для карведилолу 50 мг, для метопрололу – 100 мг, для бісопрололу – 5 мг. b-адреноблокатори призначають за умови стабільного стану хворого. Перед початком лікування необхідно попередити пацієнта, що перед тим, як розвинеться стійке покращання стану, можливе нетривале погіршання самопочуття.    Метаболічні засоби. Застосування у хворих на серцеву недостатність препаратів, які покращують метаболічні процеси у міокарді, належить до допоміжних методів лікування. Використовують вітаміни (Е, С, групи В), рибоксин, мілдронат, фосфаден, креатинфосфат, засоби анаболічної дії (калію оротат, анаболічні стероїди). Названі препарати проявляють кардіоцитопротекторну дію, покращують енергетичний обмін у міокарді.    Вибір медикаментозного агента для лікування хворого на хронічну серцеву недостатність грунтується на її тяжкості і здійснюється поетапно. Згідно з рекомендаціями ВООЗ, на початковій стадії для покращання стану хворого іноді буває достатньо обмежити фізичне навантаження, споживання солі (до 3 г на добу) і рідини. Медикаментозне лікування починають з монотерапії сечогінними засобами, інгібіторами АПФ або серцевими глікозидами. Якщо не вдається досягнути ефекту, призначають вказані препарати у поєднанні. Якщо хворий погано переносить інгібітори АПФ і при низькому серцевому викиді застосовують гідралазин у комбінації з ізосорбіду динітратом. При рефрактерній серцевій недостатності, крім комбінованого застосування вищевказаних препаратів, для підсилення діуретичного ефекту поєднують сечогінні з різними точками прикладання (петлеві з тіазидними або спіронолак­тоном) або переходять на внутрішньовенний спосіб введення діуретиків.    Вищевказані засоби використовуються при хронічній систолічній дисфункції лівого шлуночка серця. Лікування діастолічної дисфункції лівого шлуночка має свої особливості. Зокрема, у таких хворих не показані нітрати та діуретики, тому що вони можуть сприяти подальшому зменшенню серцевого викиду внаслідок зниження наповнення кров’ю лівого шлуночка: перші – за рахунок розширення периферичних судин, другі – за рахунок виведення рідини з організму і зменшення ОЦК. Серцеві глікозиди у хворих з діастолічною дисфункцією міокарда, навіть у мінімальних дозах, не призводять до підвищення серцевого викиду і збільшують ризик розвитку фатальних серцевих аритмій. Крім того, ці препарати, завдяки внутрішньоклітинному накопиченню Са2+, здатні поглиблювати порушення діастолічного розслаблення серця. При діастолічній дисфункції лівого шлуночка використовуються інгібітори АПФ, АРА ІІ, b-адреноблокатори, антагоністи іонів кальцію (верапаміл) тощо.    При неефективності інтенсивної медикаментозної терапії у хворих на застійну серцеву недостатність здійснюють за показаннями (на фоні ІХС) реваскуляризацію міокарда хірургічним шляхом (аортокоронарне шунтування, протезування клапанів серця тощо), в окремих випадках проводять трансплантацію серця.    Препарати    Дигоксин (Digoxinum) – таблетки по 0,00025 г; ампули по 1 мл 0,025 % розчину.    Целанід (Celanidum) – таблетки по 0,0001 г; ампули по 1 мл 0,02 % розчину; флакони по 10 мл 0,05 % розчину.    Дигітоксин (Digitoxinum) – таблетки по 0,0001 г; свічки по 0,00015 г.    Трава горицвіту (Herba Adonidis vernalis) – настій 1:30.    Строфантин (Strophanthinum) – ампули по 1 мл 0,05 % і 0,025 % розчину.    Корглікон (Corglyconum) – ампули по 1 мл 0,06 % розчину.    Добутамін (Dobutaminum) – флакони по 20 мл 1,25 % розчину; ампули по 5 мл 5 % розчину.