16.2.5. Активатори калієвих каналів

   До активаторів калієвих каналів, які застосовуються у хворих на ІХС, належить нікорандил. У плазматичних мембранах клітин гладеньких м’язів судин розміщені специфічні калієві канали, які функціонують за принципом зворотного зв’язку: відкриваються при досягненні всередині клітини критично високої концентрації іонів кальцію і навпаки. При їх відкриванні іони калію виходять по каналах з клітини назовні, що супроводжується гіперполяризацією мембрани і зменшенням входження всередину клітини іонів кальцію. Оскільки останні необхідні для скорочення м’язових волокон, виникає розслаблення гладеньких м’язів судин. Нікорандил, активуючи ці Са2+-залежні калієві канали, спричиняє розслаблення гладеньких м’язів судин із розвитком коронарної, артеріолярної та венозної вазодилатації. При цьому покращується кровопостачання міокарда, зменшується перед- і післянавантаження на серце, що супроводжується зменшенням потреби міокарда у кисні, обмеженням зони ішемічного пошкодження.    Нікорандил проявляє високу лікуючу активність при всіх формах ІХС. Він добре переноситься хворими, не викликає погіршення скоротливої функції міокарда, атріовентрикулярної провідності. При тривалому застосуванні препарату до нього не розвивається толерантність.    Інші препарати з групи активаторів калієвих каналів (міноксидил, діазоксид) використовуються для лікування артеріальної гіпертензії.    Із засобів антиагрегантної дії (стор. 435) у хворих на ІХС найчастіше використовують кислоту ацетилсаліцилову і тиклопідин.    Кислота ацетилсаліцилова у дозах 80-100 мг на добу знижує ризик виникнення гострого інфаркту міокарда та зменшує смертність у хворих на ІХС. У багатьох країнах світу її використовують як препарат базисного лікування ІХС, який може застосовуватись роками. Призначають також засоби метаболічного захисту міокарда (стор. 285).    Схема ступеневого призначення антиангінальних препаратів у хворих на ІХС, яка запропонована ВООЗ, подана у таблиці 19.  

16.2.6. Принципи лікування гострого інфаркту міокарда

   Інфаркт міокарда (ІМ) – форма ІХС, зумовлена розвитком одного або декількох вогнищ ішемічного некрозу в серцевому м’язі внаслідок абсолютної недостатності коронарного кровообігу. ІМ є однією з основних причин інвалідизації та смерті людей працездатного віку в багатьох країнах світу, в тому числі в Україні. Чоловіки захворюють на ІМ майже у 5 разів частіше, ніж жінки. Летальність хворих на гострий ІМ у перші дві години від початку захворювання становить близько 50 % усіх смертей, пов’язаних з ІМ. Найчастішими її причинами є гостра серцево-судинна недостатність (проявляється у вигляді серцевої астми, набряку легень та кардіогенного шоку), розрив серця, тяжкі аритмії серця. Інші небезпечні ускладнення ІМ – тромбози й емболії, гостра і хронічна аневризми серця, синдром Дреслера, хронічна серцева недостатність тощо.    Для попередження розвитку гострого ІМ усі хворі на нестабільну стенокардію (з передінфарктним станом) підлягають обов’язковій госпіталізації з дотриманням строгого ліжкового режиму, призначенням антиангінальних та антикоагулянтних препаратів.    Лікування гострого ІМ, згідно з рекомендаціями Європейської спілки кардіологів (1995), умовно поділяють на три етапи:    1. Негайне лікування, метою якого є ефективне зняття болю та лікування зупинки серця.    2. Раннє лікування, яке ставить за мету обмеження зони інфарктного вогнища та попередження ранніх, небезпечних для життя ускладнень (серцевих аритмій, гострої серцевої недостатності).    3. Подальше лікування, мета якого – попередження і терапія пізніх ускладнень ІМ, профілактика повторного ІМ і смерті хворих.    Для купірування болю на початковому етапі гострого ангінозного нападу використовують нітрогліцерин (по 1 таблетці під язик кожні 7-10 хв). При неефективності цієї процедури застосовують нейролептаналгезію (фентаніл з дроперидолом), морфін, омнопон, промедол (у комбінації з атропіном, димедролом, аміназином). Хорошу знеболюючу активність проявляє азоту закис у комбінації з нейролептиками. При залишковому болю показаний анальгін у комбінації з протигістамінними та нейролептичними препаратами. Для підвищення артеріального тис­ку при кардіогенному шоці можна застосовувати внутрішньовенне краплинне введення дофаміну, який у цій ситуації є засобом вибору, норадреналіну, мезатону. Як протишоковий засіб іноді використовують глюкокортикостероїди.    Для обмеження розмірів інфарктного вогнища хворим призначають внутрішньовенне введення 0,01 % розчину нітрогліцерину. Ця процедура має і знеболюючу дію. Застосування у хворих на гострий інфаркт міокарда b-адреноблокаторів, як уже зазначалось, також зменшує зону ураження.    Із метою лікування та профілактики серцевих аритмій, які у 90 % випад­ків супроводжують гострий інфаркт міокарда, використовують проти­аритмічні засоби. При найбільш небезпечних шлуночкових аритміях хворому вводять внутрішньовенно повільно 0,2 % розчин ксикаїну, можна застосовувати новокаїнамід внутрішньом’язово. Ксикаїн показаний у випадках, коли аритмія вже розвинулась. Для профілактики шлуночкової екстрасистолії або тахікардії його використовувати не слід у зв’язку із негативним впливом препарату на показник виживання таких хворих. Для попередження тяжких шлуночкових аритмій у цьому випадку застосовують магнію сульфат (внутрішньовенне краплинне введення 4-5 % розчину), b-адреноблокатори. При аритміях передсердного походження показані серцеві глікозиди, антагоністи іонів кальцію. При брадикардії показані ізадрин, атропіну сульфат, алупент (вводяться внутрішньовенно). Одним з високоефективних сучасних методів лікування гострого ІМ є призначення тромболітичних препаратів. Їх вчасне застосування (в межах 2-4-6 год від початку ІМ) дозволяє у 50-70 % хворих відновити кровопостачання інфарктної зони. Використовують стрептокіназу (1,5 млнОД), урокіназу (2 млн ОД), альтеплазу (актилізе) – рекомбінантний тканинний активатор плазміногенезу (100 мг внутрішньовенно). З метою профілактики повторного тромбування вінцевих судин після проведення тромболітичної терапії здійснюють внутрішньовенне введення гепарину, спочатку 10000ОД, потім по 1000 ОД на годину протягом 24-48 год (час згортання крові повинен бути у 1,5-2 рази вищим від норми). Призначають кислоту ацетилсаліцилову (по 80-100-300 мг на добу). Якщо з’являються ознаки гострої серцевої недостатності, хворому вводять внутрішньовенно фуросемід (40-120 мг і більше); хороший ефект дає внутрішньовенне краплинне введення нітрогліцерину, яке здійснюють протягом тривалого часу (12-20 год). При прогресуванні симптомів серцевої недостат­ності застосовують морфін.    Для підвищення скоротливої здатності міокарда при гострій лівошлуночковій недостатності показане внутрішньовенне краплинне введення дофаміну або добутаміну. У наш час вважають необгґрунтованим застосування серцевих глікозидів для лікування гострої серцевої недостатності, що супроводжує гострий інфаркт міокарда. Це зумовлено їх низькою ефективністю та високим ризиком розвитку серцевих аритмій на фоні ураження міокарда. Введення серцевих глікозидів проводять лише при тахісистолічній формі миготливої аритмії або тріпотінні передсердь на фоні помірної лівошлуночкової недостатності.    Хворому показані інгаляції кисню. Здійснюється корекція кислотно-лужної рівноваги.    Вибір оптимальних препаратів із названих вище здійснюють у конкретному випадку, зважаючи на стан хворого.    Препарати    Нітрогліцерин (Nitroglycerinum) – таблетки по 0,0005 г; флакони по 5мл 1 % спиртового розчину; капсули 1 % олійного розчину (по 0,0005 г і 0,001г); ампули по 2 мл 1 % розчину (для ін’єкцій).    Ізосорбіду динітрат (Isosorbidi dinitras) – таблетки по 0,0025 г, 0,005 г, 0,01 г, 0,02 г, 0,03 г, 0,04 г, 0,12 г; ампули по 10 мл 0,1 % розчину; аерозоль 15 мл (1 доза – 0,00125 г).    Ізосорбіду мононітрат (Isosorbidi mononitras) – таблетки по 0,01 г, 0,02 г, 0,04 г, 0,05 г.    Сустак-форте,-міте (Sustac-forte, -mite) – таблетки по 0,0064 г, 0,0026 г.    Молсидомін (сиднофарм) (Molsidomine, Sydnopharm) – таблетки по 0,002 г.    Фенігідин (ніфедипін, коринфар) (Phenihydinum, Nifedipin, Corinfar) – таблетки, драже по 0,01 г, 0,02 г.    Верапаміл (Verapamilum) – таблетки по 0,04 г, 0,08 г; ампули по 2 мл 0,25 % розчину.    Анаприлін (Anaprilinum) – таблетки по 0,01 г, 0,04 г; ампули по 1 мл і 5мл 0,1 % розчину.    Атенолол (Atenololum) – таблетки по 0,05 г, 0,1 г.    Метопролол (Metoprololum) – таблетки по 0,05 г, 0,1 г.