16.3.1. Мембраностабілізуючі протиаритмічні засоби – блокатори натрієвих каналів

   В основі механізму дії протиаритмічних препаратів 1 класу лежить здатність блокувати “швидкі” натрієві канали у мембранах клітин міокарда із гальмуванням надходження Na+ всередину клітин.    Хінідину сульфат – препарат, який є правообертаючим ізомером протималярійного засобу хініну. Пригнічує автоматизм, збудливість, провідність в усіх структурах міокарда, в зв’язку з чим проявляє лікуючу активність при тахіаритміях, зумовлених підвищеним імпульсоутворенням. На сьогодні хінідину сульфат в основному використовується для лікування стійкої форми миготливої аритмії, припинення пароксизмів миготливої аритмії і підтримання правильного ритму після електроімпульсної терапії. Іноді його призначають при шлуночковій екстрасистолії та тахікардії. Приймають хінідину сульфат по 0,2-0,3 г кожні 2-3-4 год, але не більше 2,4 г на добу. Після нормалізації ритму переходять на підтримуючу дозу – по 0,2 г 2-3 рази на день. Існують форми хінідину, що мають пролонговану дію: кінілентин, хінідин-дурулес, хініпек.    Препарат здатний викликати синусову брадикардію і зменшувати скоротливість серцевого м’яза, що може спричинити погіршання стану хворого із серцевою недостатністю. Найбільш небезпечне ускладнення при лікуванні хінідином – ровиток так званої пірует-тахікардії (поліморфної шлуночкової тахікардії на фоні подовження інтервалу QT), яка пов’язана із ваголітичною дією препарату, може перейти у фібриляцію шлуночків і стати причиною раптової смерті пацієнта. Частіше це ускладнення розвивається на 1 тижні лікування хінідином. Для його попередження препарат необхідно відмінити, якщо тривалість QRS зростає більше ніж на 50 %, а інтервал QT подовжується більше ніж на 25 %. Відновлення синусового ритму під впливом хінідину сульфату у хворих на миготливу аритмію може викликати відрив пристінкових тромбів з наступною тромбоемболією судин життєво важливих органів. Тому 2 тижні перед застосуванням препарату хворому призначають антикоагулянти. Хінідину сульфат може викликати гіпотензію, нудоту, блювання, дзвін у вухах, порушення слуху, зору, шкірні висипки, агранулоцитоз, гепатит тощо.    Хінідин протипоказаний при блокадах серця, артеріальній гіпотензії, сер­цевій недостатності, тромбоцитопенії, при аритміях, що виникли на грунті інтоксикації серцевими глікозидами, при вагітності.    Новокаїнамід є похідним параамінобензойної кислоти, в якого проявляються протиаритмічні властивості і відсутня місцевоанестезуюча дія. Максимальна концентрація препарату в крові створюється через 1 год після застосування всередину. Для її підтримання інтервали між прийомами новокаїнаміду повинні становити 3-4 год. Вводять також у м’язи та внутрішньовенно. Внаслідок малої широти терапевтичної дії препарату останній шлях введення є небезпечним. При швидкому наростанні концентрації новокаїнаміду в крові можуть спостерігатися сповільнення серцевої діяльності й зниження артеріального тиску, блокади і навіть зупинка серця. Тому вводити препарат внутрішньовенно необхідно дуже повільно, краще краплинно, під контролем пульсу, артеріального тиску та ЕКГ.    За механізмом протиаритмічної дії новокаїнамід близький до хінідину сульфату, дещо більше впливає на електрофізіологічні процеси у шлуночках серця. Застосовують при пароксизмах миготливої аритмії, тріпотінні передсердь, для профілактики і лікування пароксизмальної шлуночкової тахікардії, екстрасистолії тощо.    При тривалому застосуванні новокаїнаміду можуть спостерігатися лейкопенія, агранулоцитоз, симптоми системного червоного вовчака. Ці прояви зникають після відміни препарату.    Новокаїнамід має кардіодепресивну дію, тому його не можна комбінувати з хінідину сульфатом. Характерні також диспепсичні розлади, алергічні прояви, зокрема перехресна алергія з новокаїном. Можуть виникати безсоння, збудження, психози, судоми.    Дизопірамід (ритмілен) добре всмоктується у шлунково-кишковому тракті. Пригнічує автоматизм, збудливість, провідність серця. Використовують при шлуночкових порушеннях ритму (тахікардії, екстрасистолії), при яких він проявляє вищу ефективність. Ритмілен пригнічує скоротливу здатність міокарда, іноді проявляє аритмогенну дію. Для нього характерна значна ваголітична дія, що супроводжується сухістю в роті, порушенням акомодації, затримкою сечовипускання.    Аймалін (гілуритмал) – алкалоїд раувольфії, який проявляє протиаритмічну дію. Погано всмоктується в шлунково-кишковому тракті, тому переважно застосовується внутрішньом’язово і внутрішньовенно, показаний хворим при екстрасистолії, пароксизмальній миготливій аритмії. Ефективний при тахіаритміях на фоні синдрому Вольфа-Паркінсона-Уайта. Входить до складу препарату пульснорма, який використовується при екстрасистолії та пароксизмальній тахікардії передсердь та шлуночків.    При застосуванні аймаліну можливі нудота, головний біль, двоїння в очах, при внутрішньовенному введенні – відчуття жару, слабість, зниження артеріального тиску.    Лідокаїн (ксикаїн) – місцевоанестезуючий препарат (стор. 104), який проявляє протиаритмічну дію. Ксикаїн зменшує автоматизм і збудливість міокардіоцитів шлуночків. Не впливає на електрофізіологічні процеси в передсердях, не пригнічує проведення імпульсів по провідній системі серця. Лідокаїн є засобом вибору при тяжких шлуночкових аритміях (екстрасистолії, пароксизмальній тахікардії, фібриляції) різного походження, у тому числі при гострому інфаркті міокарда. Препарат вводять внутрішньовенно повільно струменем або краплинно, попередньо розчинивши ампульований розчин до 0,2 % концентрації у 0,9 % розчині натрію хлориду. Дія препарату розвивається швидко, але вона коротка (10-15 хв). При введенні ксикаїну може спостерігатися сонливість, дезорієнтація, м’язові фібриляції, судоми, гіпотензія, брадикардія. Ці прояви є ознаками передозування препарату.    Мексилетин є похідним лідокаїну, на відміну від якого добре всмоктується у кишечнику і застосовується всередину, при гострих порушеннях рит­му – внутрішньовенно. Препарат ефективний при шлуночковій екстрасистолії. Тривалість дії – до 8 годин. Його можна комбінувати з різними протиаритмічними засобами (крім препаратів 1 В класу). При цьому ефективність лікування зростає. Мексилетин викликає неврологічні, гемодинамічні розлади, іноді проявляє аритмогенну дію.      Дифенін (дифенілгідантоїн, фенітоїн) є протиепілептичним препаратом (стор. 205). Антиаритмічна активність пов’язана із впливом на електрофізіологічні процеси у міокарді, подібна до дії лідокаїну. Не впливає на проведення імпульсів по провідній системі серця, може навіть дещо його покращувати. Автоматизм дифенін пригнічує. Ці властивості зумовлюють його високу ефективність при лікуванні тахіаритмій, спричинених інтоксикацією серцевими глікозидами. Застосовують дифенін усередину, іноді внутрішньовенно (дифенін-натрій). В останньому випадку розчиняють 50-100 мг препарату у 0,9 % розчині натрію хлориду і вводять кожні 5 хвилин до зникнення аритмії. Сумарна доза не повинна перевищувати 1000 мг. При введенні у вену можливі гіпотензія, аритмогенна дія. При тривалому застосуванні дифеніну можуть розвиватись нудота, блювання, тремор, атаксія, ністагм, дизартрія, ураження печінки, гіперплазія ясен, шкірні висипки, епідермальний некроліз, анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія, лімфаденопатія, артралгія, вовчакоподібний синдром.    Етмозин є похідним фенотіазину. Препарат пригнічує автоматизм і збудливість міокарда. Дещо зменшує провідність. Не впливає на скоротливу функцію серця і системний артеріальний тиск. Призначається при передсердній та шлуночковій пароксизмальній тахікардії, екстрасистолії. При його застосуванні можливі запаморочення, при внутрішньом’язовому введенні – болючість.    У наш час препарати 1 С класу рекомендують застосовувати лише при найбільш небезпечних для життя шлуночкових аритміях із значною клінічною симптоматикою. Їх призначення при пароксизмах суправентрикулярних аритмій (в тому числі при миготінні та тріпотінні передсердь) вважають недоцільним у зв’язку із значною проаритмічною дією.