16.4.3. Засоби, які впливають на ренін-ангіотензинову систему

   До препаратів, які здатні попередити ефекти такого потужного ендогенного судинозвужуючого агента, як ангіотензин ІІ, належать інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ) та антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ (АРА ІІ).    До ІАПФ належать каптоприл, еналаприл, раміприл, фозиноприл тощо. У механізмі їх антигіпертензивної дії насамперед відіграє роль здатність блокувати ангіотензинперетворюючий (конвертуючий) фермент, з наступним гальмуванням утворення ангіотензину ІІ з ангіотензину І. Це, у свою чергу, призводить до зменшення синтезу альдостерону в корі надниркових залоз, що супроводжується збільшенням виділення натрію і води з організму. Під впливом ІАПФ покращуються нирковий кровотік і процеси фільтрації у нирках. Препарати сприяють збільшенню синтезу таких судинорозширюючих агентів, як простациклін, оксид азоту, депресорні простагландини, передсердний натрійуретичний гормон, зменшенню інактивації брадикініну. При застосуванні ІАПФ знижується активність симпато-адреналової системи, гальмується розвиток гіпертрофії міокарда і гладеньких м’язів судинної стінки.    ІАПФ є одними з найефективніших сучасних антигіпертензивних агентів. Їх призначають для лікування хворих з різними формами артеріальної гіпертензії, в тому числі ниркового походження. Застосовуються також при застійній серцевій недостатності (стор. 282). Інгібітори АПФ доцільно комбінувати з діуретиками, які виводять з організму калій. З одного боку, це попереджує розвиток гіпокаліємії, з іншого – активацію ренін-ангіотензинової системи, яку спричиняють діуретики. Інгібітори АПФ як антигіпертензивні засоби мають перевагу в таких випадках: супровідна серцева недостатність, безсимптомне порушення функції лівого шлуночка, цукровий діабет, гіпертрофія лівого шлуночка, інфаркт міокарда в анамнезі, підвищена активність ренін-ангіотензинової системи.    Каптоприл (капотен, тензіомін) – інгібітор ангіотензинконвертуючого ферменту (стор. 282). Розширює периферичні судини, знижує АТ, зменшує явища серцевої недостатності, покращує нирковий кровообіг. Застосовують каптоприл при різних формах артеріальної гіпертензії, в тому числі ниркового походження, при застійній серцевій недостатності.    Препарат добре всмоктується при прийомі всередину. Максимальна дія спостерігається через 1 год, ефект триває до 12 год. Виділяється з організму нирками, тому при порушенні їх функції каптоприл призначати небажано.    Призначають по 12,5-50 мг 3 рази на день протягом 20-30 і більше днів. При гіпертензивних кризах іноді застосовують сублінгвально. При прийомі великих доз можуть виникати тахікардія, головний біль, анорексія, спотворення смакових відчуттів, шкірні алергічні реакції, нейтро- та тромбоцитопенія. Нерідко розвивається стійкий сухий кашель. Вважають, що поява цього симптому пов’язана із накопиченням в організмі брадикініну (у фізіологічних умовах він розкладається під впливом АПФ), що призводить до підвищення синтезу простагландину Е2. Кашель не зменшується при призначенні протикашльових засобів й іноді потребує відміни препарату. При застосуванні нестероїдних протизапальних засобів, які блокують синтез простагландинів (стор.550), інтенсивність кашлю може знижуватись. Каптоприл затримує в організмі іони К+, тому для попередження гіперкаліємії його не можна призначати з препаратами калію або калійзберігаючими діуретиками (стор. 398). Протипоказаний каптоприл й інші ІАПФ при двобічному стенозі ниркових артерій, лейко- і тромбоцитопенії.    Еналаприл (ренітек) належить до “проліків” (prodrug), які випускаються у неактивній формі, а в процесі метаболізму в печінці перетворюються на активний метаболіт (еналаприлат), який, власне, і проявляє інгібуючий вплив на АПФ. Застосовують його для лікування хворих на гіпертонічну хворобу та застійну серцеву недостатність. Максимальна гіпотензивна дія препарату розвивається через 4-6 год після прийому, триває до 24 годин. Призначають по 5-10-20 мг 1 раз на добу. Виділяється через нирки у вигляді активного метаболіту, тому при нирковій недостатності дозу еналаприлу необхідно зменшувати. При застосуванні препарату можуть спостерігатися ортостатична гіпотензія, шлунково-кишкові розлади, нейтропенія, алергічні реакції тощо. Гіпотензія після перших прийомів інгібіторів АПФ частіше розвивається у хворих із значною дисфункцією серцевого м’яза, у пацієнтів, які отримують сечогінні засоби, інші антигіпертензивні засоби, нітрати. Тому рекомендують для зменшення ризику гіпотонії за декілька днів до початку лікування інгібіторами АПФ відмінити вищевказані препарати.    Інгібітори АПФ з обережністю призначають при нирковій гіпертензії, тому що функція нирок при стенозі їх артерій підтримується ангіотензиномІІ. Зменшення його рівня може спричинити зниження фільтраційного тиску у капілярах клубочків та швидкості фільтрації. При двобічному стенозі ниркових артерій це може призвести до розвитку гострої ниркової недостатності. Небезпечним ускладненням при лікуванні інгібіторами АПФ може бути ангіо­невротичний набряк.    У наш час доведено, що застосування ІАПФ, навіть у повній терапевтичній дозі, не призводить до цілковитого гальмування утворення в організмі ангіотензину ІІ. Останній може синтезуватись з інших біологічно активних речовин у багатьох тканинах, у тому числі в серці та периферичних судинах за участю ферменту хімази. Попередити реалізацію фізіологічних ефектів ангіотензину ІІ можуть антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ, які блокують АТ1-рецептори. До препаратів цієї групи належать лозартан, валсартан, ірбесартан та ін.    Лозартан (козаар) – АРА ІІ (стор. 283). За клінічною ефективністю він близький до ІАПФ, але краще переноситься хворими. Не викликає кашлю, ангіоневротичного набряку, лейкопенії. Призначають лозартан по 50 мг 1 раз на добу. Зрідка при його застосуванні виникає запаморочення.