Лечение

Лечение зависит от причины бесплодия. Если обнаруживаются анатомические ано­малии половых органов, лечение должно быть хирургическим. Закупорка (окклюзия) маточных труб может быть результатом спа­ек, явившихся следствием воспалительных процессов в органах таза в связи с гонореей, туберкулезом, послеродовой или послеаборт-ной инфекцией. Она может быть также результатом перевязки труб с целью стерили­зации. Спайки, являющиеся причиной заку­порки и нарушения подвижности маточных (фаллопиевых) труб, вызываются эндомет-

БЕСПЛОДИЕ КАК ПРОБЛЕМА СОЦИАЛЬНЫХ СЛУЖБ

80

81

БИХЕВИОРИСТСКИЙ ПОДХОД

риозом или воспалительным процессом вне-тазовых органов, скажем, прободным аппен­дицитом. Успешность операций на маточных трубах зависит как от места закупорки, так и от ее масштаба. Как правило, чем обширнее область закупорки, тем хуже результаты опе­рации. Степень успеха колеблется от 10 до 65%, если иметь в виду число последующих нормальных родов.

Когда повреждена сама труба, возмож­ность беременности в будущем существенно ниже. Результаты несколько улучшились за последнее десятилетие благодаря внедрению новых микрохирургических методов, в осо­бенности у женщин, подвергшихся стерили­зации, трубы которых, в сущности, нормальны. Однако общее число внематоч­ных беременностей (тех, при которых внед­рение яйца и развитие плода происходят в одной из фаллопиевых труб или в другом ме­сте вне матки) после операции на трубах со­ставляет примерно 12%, что значительно выше, чем в случаях, не требовавших хирур­гического вмешательства.

В большинстве случаев поражение поло­сти матки фибромами может быть излечено оперативно. Миоэктомия в 50% случаев бы­вает успешной. Врожденными аномалиями матки объясняется лишь незначительное чис­ло случаев бесплодия. Часто они могут быть успешно устранены хирургическим путем.

В 1978 г. в результате оплодотворения в пробирке (in vitro) и последующего переноса зародыша в полость матки впервые родился живой ребенок. Это произошло в Англии бла­годаря пионерским усилиям Патрик Степто и Роберта Эдуардз. С тех пор подобные иссле­довательские программы развиваются во многих странах. Первоначально эта методика задумывалась как способ оплодотворения, минующий фаллопиевы трубы, но сейчас она показана для всех случаев устойчивого бес­плодия. Сама процедура очень проста. Сна­чала проводится премедикация женщины стимулирующими лекарствами, чтобы до­биться многократной овуляции. В период овуляции проводится лапороскопия и извле­каются яйца. Они оплодотворяются спермой мужа и после этого выдерживаются 36— 48 часов в инкубаторе, пока не разовьется за­родыш размером от двух до восьми клеток. Этот зародыш помещается затем в матку. Ус­пешность этой методики — определяемая числом рождений живых младенцев — со­ставляет 10—20 %.

Одним из наиболее легко излечимых слу­чаев бесплодия является отсутствие овуля­ции. Благодаря все более отчетливому

пониманию нами процессов нормальной и патологической физиологии менструального цикла и изощренным методикам диагности­ки аномалии в цикле могут быть правильно диагностированы и излечены с помощью "ле­карств плодовитости", стимулирующих ову­ляцию. Цитрат кломифена (кломид) стимулирует выделение гонадотропинов (женских половых гормонов) и усиливает овуляцию у женщин, не страдающих нару­шением оси гипотоламус — гипофиз — яич­ники. Как показывает представительная выборка, число беременностей после лечения кломифеном составляет около 40 %, из кото­рых многоплодных — около 7%. Побочные явления и осложнения после приема этого лекарства минимальны.

Гонадотропины человека, выделяемые в период менопаузы (пергонал), очень эффек­тивно стимулируют овуляцию и беремен­ность у женщин, страдающих недостатком женских половых гормонов, и пациенток, ко­торым не помогает кломифен. Общее число беременностей составляет в этом случае при­мерно 65%, из них многоплодных — пример­но 20%. Осложнения чрезвычайно редки, но могут быть серьезными.

Новейшим методом лечения пациенток, у которых отсутствует овуляция, является вве­дение гормона, высвобождающего гонадотропин. Он вводится с помощью небольшого инфузомата — шприца для пульсирующего внутривенного вливания. Гормон стимулиру­ет гонадотропины пациентки. Число бере­менностей при этом лечении меньше, чем при лечении пергоналом, но также существенно меньше и число осложнений.

Бромокриптин (парлодел) эффективно снижает до нормы уровень пролактина (гор­мона, стимулирующего лактацию). Лечение восстанавливает нормальный цикл овуляции у 80% пациенток, в свою очередь четыре пя­тых из тех, у кого восстанавливается нор­мальная овуляция, беременеют. Побочные явления минимальны, а количество много­плодных беременностей такое же, как и среди здорового населения.

В случае бесплодия у мужчин успешной и приемлемой формой решения вопроса яв­ляется осеменение спермой, взятой у донора.

И последнее — по месту, но не по значе­нию. В бесплодии играют определенную роль эмоциональные факторы. Трудно определить относительную частоту эмоциональных пре­пятствий для наступления беременности; ве­роятно, «на велика. Механизмы воздействия эмоционального стресса на овуляцию только начинают проясняться. Так, например, эндо-

генные опиоиды — группа пептидов, недавно выделенная из мозга и других органов, — иг­рают важную роль в управлении эндокрин­ной функцией организма. Они испытывают воздействие эмоциональных изменений и пе­ремен в окружающей среде и играют сущест­венную роль в болевых ощущениях и в других поведенческих явлениях.

Социальный работник, консультирую­щий бесплодных клиентов, должен быть вни­мательным и восприимчивым к их проблемам и оказывать необходимую поддержку. Соци­альные работники, так же как и врачи, долж­ны уметь распознавать людей, которым нужна помощь в связи с их эмоциональными проблемами, и направлять их к специалисту. Рафаэль Джуэлевиц • Buttran Jr., КС, Reiter Я С. (1985). Surgical Treatment of the Infertile Female. Baltimore, Md.: Williams & Wilkins. • Speroff L., Glass R.H., Kase N. G. (1983). Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility (3rd ed.). Baltimore. Md.: Williams & Wilkins. • Van de Velde T. (1904). On the Connection Between Ovarian Activity, Cyclical Periodicity and the Menstrual Flow. Haarlem, the Netherlands: F. Bohm's Successors.

БИХЕВИОРИСТСКИЙ ПОДХОД

Бихевиористские методы были впервые применены социальными работниками в об­разовании в 60-е годы. Эти методы использо­вали теорию и результаты исследований в области социальной психологии в качестве базы для принятия практических решений. Исходной предпосылкой служит признание взаимовлияния поведения (behaviour — пове­дение) человека и событий, происходящих в его окружении, связи поступков с тем, что происходит до и после них, а также влияния на поведение непредвиденных обстоятельств. Вероятность — необходимый момент, прини­маемый в расчет в рамках бихевиористского подхода. Понятие вероятности используется для описания связи между изучаемым поведением и его предпосылками и последст­виями. Предполагается, что поведение бази­руется на трех различных формах реакции человека на окружающую среду. Это — эмо­циональная, или аффективная; компетент-

ная, или когнитивная, основанная на знании и размышлении; и прямое открытое реагиро­вание. Формы поведения не жестко связаны между собой, их взаимообусловленность складывается в процессе жизни индивидуаль­но у каждого человека. Кроме того, бихевио­ризм обращает внимание на различие между формой и функцией поведения, т. е. форма поведения может скрывать функцию поведе­ния или указывать на нее. В США издается свыше 20 бихевиористских журналов и боль­шое количество ежегодников ("Ежегодный обзор бихевиористской терапии", "Бихевио­ристская групповая терапия" и др.), а также сотни статей в журналах, посвященных обра­зованию, социальной работе, медицине, пси­хологии, психиатрии, консультированию, бизнесу и реабилитации.

Общая характеристика

Бихевиористский подход характеризует следующее: 1) признание того, что внешние переменные, т. е., поведенческие, реакции, в вопросах диагностики и вмешательства имеют приоритет над внутрипсихическими процессами — мыслями, чувствами и аффек­тами; 2) первоочередное внимание к опреде­лению ресурсов личности и ее окружения, которые способны обеспечить достижение ре­зультатов; 3) предварительное изучение предполагаемых результатов и способов их достижения; 4) четкое описание процедур диагностики и вмешательства; 5) явная связь между диагностикой и воздействием; 6) ясное представление желаемого результата; 7) ин­терес к оценке.

С бихевиористским подходом связан ши­рокий спектр теоретических ориентации. На одном конце его находится прикладной ана­лиз поведения, тщательно избегающий не­наблюдаемых событий, сосредоточенный на внешних поведенческих реакциях и факторах окружения, связанных с этим типом поведе­ния. Анализ сосредоточивается на конкрет­ных видах поведения в реальной жизненной обстановке — в классе, дома, в купе поезда, — и его функциях, при этом факторы окруже­ния, связанные с этим типом поведения, иден­тифицируются статистически по тем изменениям, которые наблюдаются до и после реализации действий. Это направление заре­комендовало себя в разработке методик уп­равления поведением учеников в классе, совершенствования способностей индивидов, отстающих в развитии, сокращения правона­рушений и расширения возможностей трудо­вой занятости.

БИХЕВИОРИСТСКИЙ ПОДХОД

82

НЗ

БИХЕВИОРИСТСКИЙ ПОДХОД

Другой конец спектра представлен ког­нитивной модификацией бихевиоризма, со­средоточившей усилия на изменении когнитивных реакций на ситуацию. Среди примеров использования такого подхода можно назвать когнитивно-бихевиористское лечение депрессии, гнева, боли и тревожно­сти, которое направлено на изменение когни­тивных структур, определяющих оценку ситуации. Подходы, находящиеся на обеих сторонах спектра, акцентируют необходи­мость тщательной оценки результатов, осно­ванной на наблюдении последствий. Без этого исследования оказываются вне бихевиори­стского подхода, так как ключевой вопрос подхода состоит в проверке результатов воз­действия. Например, предположение, что данные словесные инструкции изменят поведение, можно проверить, регистрируя изменения наблюдаемых реакций. Дискус­сионным является вопрос о том, представляют ли собой когнитивные поведенческие методы нечто новое, или это просто другое название процедур, основанных на теории социально­го обучения. Многие методы, разработанные в начальный период использования бихевио­ристских процедур, такие, как система­тическая десенсибилизация (снижение чувствительности), в значительной мере опи­раются на ненаблюдаемые результаты. Сим­волические процессы — подражание, косвенное усвоение и предвосхищение по­следствий — являются существенными ком­понентами теории социального обучения. Указанная теория базируется на изучении со­циальных причин и следствий различных форм поведения.

Имеются также модификации бихевио­ристского подхода, построенные на измене­нии эмоциональных реакций.

Отличительные особенности

Несколько важных параметров выделяют бихевиористский подход из других подходов к социальной работе. Он ориентирует соци­альных работников на необходимость исхо­дить из эмпирического исследования при выборе процедур диагностики и воздействия. Например, если в исследовании установлено, что наблюдение определенного поведения в естественных условиях дает ценную инфор­мацию, которая может дополнить и уточнить впечатления, возникающие на основе само­отчетов, касающихся взаимодействия между клиентом и значимыми для него событиями, то такую информацию нужно использовать, это этично и допустимо. Если один тип воз­действия более эффективен, чем другой, то

социальным работникам следует использо­вать именно этот тип воздействия, несмотря на личные теоретические предубеждения.

Бихевиористский подход требует, чтобы социальные работники были знакомы со свя­занными с их практической работой эмпири­ческими исследованиями и исходили из них. В тех сферах, где такие исследования редки, социальный работник должен заполнить "бе­лые пятна", исходя из бихевиористской тео­рии. Этот подход также требует знакомства с исследованиями, проводимыми в смежных областях. Например, одна из работ показала значимость позитивного школьного окруже­ния для компенсации недостатков воспита­ния в домашних условиях. Результаты другого исследования свидетельствуют, что программы, предназначенные для снижения количества пропусков занятий в школе, в дей­ствительности способствуют совершению правонарушений.

Четкое определение желаемых результа­тов и оценка развития процесса воздействия с использованием чувствительных индикато­ров являются дополнительными отличитель­ными признаками бихевиористского подхода. Практическая реализация учитыва­ется и в рамках других подходов, но жесткое требование делать это — и делать определен­ным образом — присуще именно бихевиори­стскому подходу. Имеется большое разнообразие проблем, которые могут быть определены и оценены с использованием многочисленных индикаторов изменений. Примерами являются депрессия, жестокое обращение с детьми, семейный разлад, про­блемы общения родителей с подростками.

Согласно бихевиористскому подходу, люди стараются делать лучшее из того, что возможно в данный момент и в данных усло­виях. Если клиенты неохотно принимают попытки оказания им помощи, то вместо се­тования на недостаточную мотивацию соци­альному работнику следует выяснить, как создать благоприятные условия, чтобы в гла­зах клиентов его деятельность приобрела цен­ность. Усиление позитивных ожиданий, прояснение взаимных ролей и обеспечение обратной связи увеличивают вероятность за­интересованного участия клиента в достиже­нии положительного результата.

Еще одна отличительная особенность би­хевиористского подхода — внимание к за­креплению желаемых изменений. Методы, способствующие устойчивому закреплению результатов, являются общим компонентом бихевиористской работы с индивидами, груп­пами, семьями и сообществами и требуют

внимания ко всем стадиям работы с клиентом. Например, если в семье имеется больной шизофренией, то участие родственников на всех стадиях вмешательства с большей вероятно­стью приведет к достижению и сохранению позитивных изменений.

Экспертная оценка

Одной из характеристик оценки в рамках бихевиористского подхода является исполь­зование многих источников информации, включая (если возможно и соблюдаются эти­ческие требования) непосредственное наблю­дение клиентов и других людей, находящихся в аналогичном окружении. Ес­ли наблюдение за клиентом в естественном окружении неосуществимо, альтернативой будет наблюдение за поведением в искусст­венно созданной обстановке, максимально приближенной к реальным условиям жизни. Самоконтроль, в процессе которого данный клиент фиксирует цепочку форм поведения, чувств, мыслей, результатов, — это другой возможный источник информации. Важным источником являются психологические изме­рения — данные самоотчета, включающие осуществление соответствующих измерений. Четкое описание проблемы, связанных с ней событий и желаемых результатов, еще одна черта бихевиористского подхода к эксперт­ной оценке. В конечном итоге цель состоит в установлении желаемых результатов и обна­ружении тех условий, которые необходимо для этого изменить. Например, в некоторых исследованиях зафиксировано, что родители более склонны наказывать своих детей в те дни, когда меньше контактируют с друзьями. Следовательно, изменение родительского по­ведения может потребовать внимания как к социальному окружению родителей (отда­ленная предпосылка), так и к вопросам взаи­модействия детей с родителями.

В итоге экспертная оценка позволяет вы­явить: 1) конкретные цели, которые должны быть достигнуты для решения имеющихся проблем; 2) основную информацию, связы­вающую нужные формы поведения и резуль­таты; 3) промежуточные шаги, необходимые для получения этой информации; 4) ресурсы личности и среды, которые могут быть ис­пользованы для достижения поставленных целей; 5) других людей, которых желательно вовлечь в работу, и план их привлечения; 6) специфические методы воздействия, по­лезные для достижения желаемых результа­тов; 7) индикаторы прогресса, используемые для оценки результатов терапии; 8) препят-

ствия, которые должны быть преодолены, и план действий в этих целях.

Методы воздействия

Процедуры оценки и методы воздействия в бихевиористском подходе тесно связаны между собой. Обстоятельства, обнаруженные на стадии оценки, предопределяют выбор ме­тодов воздействия. Оценка применяется в от­ношении как вероятности достижения желаемых результатов, так и альтернатив­ных путей их достижения. Четкое определе­ние желаемых результатов и постоянный контроль за изменениями обеспечивают вза­имосвязь клиентов, других лиц, значимых для работы, и социальных работников, позво­ляют изменить планы в определенных отно­шениях. Реорганизация исходной последовательности событий (известная как управление стимулами) часто не менее эф­фективна, чем реорганизация реакции инди­вида на эти события.

Реорганизация стимулов, желае­мые результаты часто могут быть достигнуты посредством реорганизации того, что про­изошло до интересующего нас поведения. На­пример, Шорки и Тейлор (1973) добились уменьшения всеобщего детского плача в боль­ницах, который был связан с болезненной сменой бинтов. Они предположили, что при­чина в том, что персонал, осуществляющий эту операцию, отличается по цвету одежды от всех окружающих, включая родителей. Плач уменьшался в присутствии других людей, не участвующих в этой процедуре. В другом примере семейный стиль сервировки стола (в супницах, а не путем раздачи каждому инди­видуальных тарелок) интенсифицировал об­щение пожилых людей в санатории.

Реорганизация последствий. Как избыточность поведения (наличие нежела­тельных его форм), так и его недостаточность (отсутствие ожидаемых форм) ведут к необ­ходимости корректировки последствий. Че­ловек может вновь и вновь проявлять поведенческую избыточность — вспышки гнева, ложь, злоупотребление алкоголем, во­ровство — в силу того, что такое поведение имеет скрытое позитивное подкрепление из­вне или дает ему те или иные психологиче­ские "выигрыши". Поведенческие дефициты могут быть связаны с отсутствием соответст­вующих способностей — индивид не облада­ет умениями, требуемыми для проявления нужных реакций, что тем более вероятно в случае различных препятствий, уменьшаю­щих возможность положительного подкреп­ления, таких, как физические ограничения.

БИХЕВИОРИСТСКИЙ ПОДХОД

84

85

БИХЕВИОРИСТСКИЙ ПОДХОД

И предпосылки, и следствия должны быть тщательно изучены в каждой ситуации для того, чтобы определить, как можно достичь желаемых изменений. Например, если пер­сонал санатория жалуется на апатичность проживающих, которые весь день сидят в по­мещении, навыки вероятностного анализа могут помочь в определении того, как могут быть реорганизованы побудительные стиму­лы с целью их привлечения к участию в соци­альной деятельности. Развитие позитивных родительских навыков часто требует измене­ния как родительских правил и требований, так и воздействия их требований на их детей. Программы многофакторного воздействия. Программы, предназначен­ные для уменьшения депрессии, часто состо­ят из многих компонентов, включают процедуры, призванные сократить количест­во дисфункциональных мыслей, адаптиро­вать для клиента результаты, полученные при работе с другими, расширить социальные навыки, изменить внешние обстоятельства. Программы избавления от избыточного веса, соответственно, состоят из многих компонен­тов: увеличение числа выполнений уже при­меняющихся упражнений, изменение диеты, нахождение поддержки в окружении.

Сферы применения

Вклад социальной работы в бихевиорист­скую практику многосторонен. Во-первых, это адаптация существующих бихевиорист­ских методов к новым клиентам, проблемам или условиям. Во-вторых, отработка этих процедур на сходных клиентах, проблемах и в подобных условиях. В-третьих, создание и оценка новых процедур, основанных на бихе­виористской теории и практике исследова­ния. В последние годы в рамках бихевиористского подхода увеличилось вни­мание к фазе оценки в работе с клиентами. Социальные работники внесли вклад в разви­тие измерительных процедур и использовали богатый арсенал средств оценки. Они приме­няют бихевиористский подход в новых обла­стях, например в работе с пожилыми клиентами, сокращении количества нежела­тельных беременностей, разработке про­грамм по снижению чрезмерной тревожности. Бихевиористский подход был принят социальными работниками, приме­няющими прикладной поведенческий ана­лиз.

Краткий обзор основных применений би­хевиористского подхода в социальной работе может быть представлен следующим обра-

Семья. Социальные работники особен­но активны в применении бихевиористских методов к проблемам семьи. Исследователи в области социальной работы внесли сущест­венный вклад в развитие брачного консульти­рования. Сфокусированность на социальных аспектах, присущая бихевиористскому под­ходу, требует вовлечения в работу как клиен­та, так и членов его семьи, например ребенка, подростка или пожилого человека. Кроме то­го, наблюдение за взаимодействием членов семьи используется в качестве ценного инст­румента оценки.

Благополучие ребенка. Бихевиори­стские процедуры использовались, напри­мер, при работе с семьями, в которых неправильное обращение с ребенком было вызвано либо тем, что он проводил вне дома излишне много времени, либо чрезмерной опекой над детьми, родители которых были лишены родительских прав. Разнообразные бихевиористские процедуры применяются для решения проблем жестокого обращения с детьми и их запущенности. К ним относятся: тренинг ведения переговоров, целевые про­граммы, тренинг решения проблем, тренинг расслабления, тренинг управления гневом, программы устранения причин насилия, брачное консультирование и программы, ориентированные на обогащение родитель­ского опыта. Кроме того, программы поведен­ческого тренинга используются в работе с родителями, имеющими приемных детей.

Больные шизофренией и их семьи. Одним из многообещающих приме­нений бихевиористских методов является те­рапия в семьях, имеющих больных шизофренией. Результаты двухлетнего ис­следования свидетельствуют, что участие членов семьи в осуществлении курса воздей­ствия сделало его более успешным, привело к сокращению числа дней госпитализации, способствовало разрешению проблем других членов семьи, снизило стоимость лечения. Оценка проводилась путем определения сильных и слабых — с точки зрения содейст­вия лечению — сторон семьи в целом ,* ее отдельных членов, определения роли, кото­рую играют специфические проблемы пове­дения в целостном функционировании семьи. Диагностическая информация посту­пала из разных источников, включая наблю­дение за взаимодействием членов семьи дома и в клинике. Учитывались и данные наблю­дений, собираемых самими членами семьи, а также результаты полуструктурированных интервью с ними. Рассматривались возмож­ные последствия как позитивные, так и нега-

тивные любого изменения. Информация о сильных и слабых сторонах показывала по­тенциал семьи в разрешении проблемы. Не­достатки определялись для того, чтобы попытаться от них избавиться и тем самым усилить позитивные изменения. Программа воздействия состояла из семинара для паци­ентов и их родственников, обучения семей специфическим навыкам общения, консуль­тирования по проблемам симптоматики реа­билитации и соблюдения режима, рекомендованного врачами. Текущая оценка достигаемого результата являлась неотъемле­мой частью процесса воздействия. Бихевио­ристский подход в работе с больными шизофренией подчеркивает значение не столько лечения как такового, сколько под­держки окружения, активными представите­лями которого в первую очередь являются члены семьи.

Пожилые клиенты. Уход за пожилы­ми людьми осуществляют прежде всего чле­ны семьи. Многие бихевиористские программы рассчитаны именно на этих лю­дей. Цель указанных программ состоит в том, чтобы помочь членам семьи и пожилым кли­ентам изменить те формы взаимодействия, которые причиняют им беспокойство. Наряду с избыточными и дефицитными типами пове­дения сиделок и пожилых клиентов исследо­ватель выявляет и факторы, связанные с этими видами поведения, включая неадек­ватные и неэффективные системы стимулов. Вместе с тем серьезное внимание уделяется возможным препятствиям на пути достиже­ния желаемого поведения, а также недостаю­щим материальным ресурсам. Важным компонентом программы является помощь клиентам в том, чтобы они воспользовались доступными услугами. Специальный опрос­ный лист позволяет социальному работнику проанализировать с разных позиций возмож­ности человека, ухаживающего за пожилым клиентом. Наблюдение семейного взаимо­действия является существенным компонент том оценки, поскольку поддержание принятых форм общения для пожилых людей особенно важно.

Бихевиористский подход сосредоточива­ется на расширении возможностей для под­крепления желаемых форм поведения и устранения барьеров на пути достижения же­лаемых результатов. Например, родственни­ки пожилого клиента во время его болезни могут взять на себя выполнение многих фун­кций, раньше выполнявшихся им, а после его выздоровления "забыть" вернуться к прежне­му положению дел. Уделяется внимание и

подсказкам, поощряющим желаемое поведе­ние. Социальные работники изучают также полезность использования бихевиористской групповой работы и тренинга социальных на­выков у пожилых как в условиях сообщества, так и в семье.

Другие группы клиентов и семей. Социальным работникам приходится оказы­вать помощь преступникам и их семьям, а также клиентам с различными видами отста­вания в развитии. Общим для бихевиорист­ских программ, нацеленных на оказание помощи этим клиентам, является привлече­ние значимых для них лиц для оказания по­мощи клиентам. Это относится и к таким случаям, как сбрасывание веса, устранение жестокого обращения в быту, столкновение с проблемами медицинского характера.

Школы. Накоплен большой опыт при­менения бихевиористских процедур в шко­лах. Некоторые социальные работники пользуются этим опытом при оказании услуг другим типам клиентов, некоторые же совер­шенствуют этот опыт посредством использо­вания и других способов поощрения.

Здравоохранение. Методы профи­лактики заболеваний, смягчения социальных и эмоциональных последствий, сопутствую­щих отдельным видам заболеваний, умень­шения дискомфорта, возникающего как в процессе лечения, так и при трудноизлечи­мых болезнях, — это та сфера, где социаль­ные работники внесли свой заметный вклад в практику бихевиористского подхода. В этом направлении накоплен положительный опыт оказания взаимопомощи, что полезно с точки зрения существенного расширения круга участников социальных программ.

Профилактика. Социальные работ­ники занимают лидирующее положение по , бихевиористским программам, ориентиро­ванным на сокращение в обществе нежелательных форм поведения. Проведено значительное количество исследований, направленных на сокращение таких отрицательных явлений, как курение, нежелатель­ная беременность и т. п. Забота о фиксации желательных результатов в рамках бихевио­ристского подхода увеличивает вероятность того, что профилактические программы бу­дут развиваться.

Групповая работа. Социальные ра­ботники внесли большой вклад в практику применения бихевиористских процедур в ус­ловиях группы. В некоторых группах участ­ники имели сходные проблемы, тогда как в других — различные. Групповые программы применяются для того, чтобы улучшить обра-

БИХЕВИОРИСТСКИЙ ПОДХОД

86

87

БЛАГОТВОРИТЕЛЬНЫЕ ФОНДЫ

щение супругов друг с другом, для привития подросткам культуры общения, в рамках про­фессиональной подготовки и т. п.

Области, в которых не нашли применения бихевиористские методы

Социальные работники мало используют бихевиористские программы, направленные на решение проблем безработицы. Разработа­на программа поиска работы, которая была апробирована в 15 городах на более чем 900 клиентах и дала положительные резуль­таты. Однако очень немногие социальные ра­ботники воспользовались этой программой, чтобы помочь клиентам найти работу. Аналогичным образом немногие американские социальные работники пользовались про­граммой, привлекавшей родителей для повы­шения качества образования детей с недостатками развития. Теперь эта програм­ма шире используется в Англии, чем в США, где она была разработана. Начали появляться отчеты о бихевиористски ориентированных программах трудоустройства по месту жи­тельства. Программы с привлечением пары участников, например воспитателей — деду­шек и бабушек — и детей с серьезным отста­ванием в развитии, приносящие пользу и той и другой стороне, тоже, как правило, отвер­гаются. Процедуры, разработанные для од­ной группы клиентов в определенных условиях, часто не используются при работе со сходными группами клиентов в иных усло­виях. Например, несмотря на то что соответ­ствующие методики хорошо срабатывали в обычных семьях, недостаточно исследова­лась полезность тренинга приемных родите­лей и привития определенных навыков приемным детям с целью предотвращения распада такой семьи.

Уникальный вклад

Бихевиористский подход внес уникаль­ный вклад в сферу социальной работы, мно­гие компоненты которого стали достоянием профессиональной теории и практики. Так, теория социального обучения предлагает со­циально-системный подход, который являет­ся глубоким и гибким, но в то же время не предполагает процедуры оценки и воздейст­вия для многих проблем, например неэффек­тивного внутрисемейного взаимодействия, нежеланной беременности, выявления пас­сивности персонала агентств.

Уникальной чертой социального работ­ника бихевиористской ориентации является совмещение ролей практика и исследователя.

Эмпирическое исследование обеспечивает отбор процедур оценки и воздействия. Теку­щая оценка- прогрессивных изменений, так же как и сбор негативной информации, по­зволяет вносить изменения в работу с клиен­том. На основе множества случаев собирается информация, касающаяся методов получе­ния позитивных результатов, достигнутых в работе с определенными клиентами и пробле­мами. Изучение бихевиористского подхода свидетельствует, что он по сравнению с дру­гими методами дает больше положительных результатов. Подробная информация о пред­посылках и последствиях применения бихе­виористских методов при решении специфичных проблем, акцент на оценке ре­зультата привлекают внимание как к пози­тивным, так и к негативным результатам программ. На практика-исследователя ло­жится очевидная этическая ответственность.

Планы на будущее

Учитывая потенциал полезности бихеви­ористских методов при решении проблем, от­носящихся к социальной сфере, следует ожидать широкого распространения этого подхода. Есть некоторые признаки того, что популярность этих методов у социальных ра­ботников возрастает. Например, было обна­ружено, что одна треть респондентов из 267 клинических социальных работников выбрала бихевиористскую теорию в качестве своей теоретической ориентации. Все больше исследований в социальной работе основыва­ется на бихевиористском подходе.

Однако в отношении бихевиористских методов нередко высказываются и отрица­тельные оценки. Например, что эти методы в значительной мере опираются на систему ан­типатий и дегуманизируют людей.

Важным следствием быстрого увеличе­ния числа бихевиористов-практиков являет­ся необходимость специализации. Одному человеку более невозможно осуществлять и совершенствовать экспертизу в сфере эмпи­рической обоснованности практических процедур, проводить исследования и теоре­тические изыскания, так же как и невозмож­но добиться высоких результатов в совершенно различных областях применения бихевиористских методов. Социальному ра­ботнику, специализирующемуся, например, в области родителей и детей, необходимо глу­боко изучить результаты научных исследова­ний именно в области работы, касающейся развития ребенка.

Другим следствием является потребность в навыках эффективного информационного

поиска. Нередко сам по себе бихевиорист­ский подход не дает возможности охватить огромное множество эмпирических данных, имеющих непосредственное отношение к практике социальной работы с индивидами, семьями, группами и сообществами. С по­мощью эмпирического обоснования это уда­ется сделать лучше.

Однако предполагаемые варианты разви­тия социальной работы далеко не всегда воп­лощаются в жизнь. Так, представления, бытовавшие в 60-е годы о будущей роли бихе­виористских методов, не реализовались в полной мере. Многие социальные работники не используют или мало используют бихеви­ористские подходы в индивидуальной работе с парой "клиент—значимые другие". Многие факторы продолжают ограничивать исполь­зование социальными работниками таких подходов. К их числу можно отнести: недо­статочные знания о глубине и всем спектре эмпирической информации; ограниченные возможности получения высококачественной подготовки (например, в большинстве школ социальной работы недостаточно основатель­но преподаются бихевиористские принци­пы) ; неадекватные инструменты, стимулы и мотивы, способствующие использованию эмпирически необоснованных методов; раз­ногласия в отношении применимости эмпи­рического знания.

Элен Д. Гамбрилл

См. также: Персональное комплексное обслу­живание; Социальный диагноз; Экологи­ческий подход.

• Bellack A. S., Hersen M., Kazdin A. E. (1982). International Handbook of Behavior Modification and Therapy. N. Y.: Plenum Publishing Corp. • Berlin S. (1983). Cognitive-Behavioral Approaches. In: A. Rosenblatt, D. Waldfogel (Eds.). Handbook of Clinical Social Work (p. 1095—1119). San Francisco: Jossey-Bass. • Dangel R. F., Polster R. A. (Eds.) (1984). Parent Training: Foundations of Re­search and Practice. N. Y.: Guilford Press. • Edleson I. L. (1984). Working with Men who Batter. — Social Work, 29(3), 237—242. • GambrillE. D. (1984). Social Worker Attitudes and Knowledge about Behavior Modification: 1972—1982 — Unpublished manuscript. Berkeley: University of California. • Shorkey C. Т., Taylor J.E. (1973). Management of Maladaptive Behavior of a Severely Burned Child. — Child Welfare, 52(8-), 543—547.

БЛАГОТВОРИТЕЛЬНЫЕ ФОНДЫ

Благотворительный фонд в широком смысле слова является некоммерческой орга­низацией, которая распределяет частные средства в общественных интересах. Это не­правительственная организация, финанси­руемая из частных источников. Одновременно благотворительный фонд вы­ступает как общественная организация, по­скольку расходует имеющиеся средства исключительно на образование, социальные, религиозные и другие общественные цели. Благотворительные фонды обычно создаются как корпорации или тресты.

Можно выделить четыре основных вида благотворительных фондов:

• независимые благотворительные фонды (наиболее распространенный вид фондов) — это организации, осуществляющие предо­ ставление грантов, т. е. дотаций, или безвоз­ мездной финансовой помощи. Средства благотворительного фонда пополняются за счет вкладов отдельных частных лиц, семей или групп граждан. Средства, выделяемые для грантов, обычно формируются на основе целевых или дарственных взносов и пополня­ ются из ежегодных пожертвований вкладчи­ ков;

• оперативные благотворительные фонды финансируются аналогично, но предоставля­ ют незначительное количество грантов, если вообще их предоставляют. Они самостоятель­ но планируют и осуществляют определенные целевые программы;

« местные благотворительные фонды, сформированные за счет пожертвований многочисленных вкладчиков, как правило, предоставляют гранты только для своего ок­руга и проживающих там людей. Они управ­ляются советом, который в своей деятельности руководствуется интересами данного округа;

■ благотворительные фонды, спонсорами которых являются компании или корпора­ ции, получают средства от коммерческих компаний, но юридически остаются незави­ симыми. Многие из них обладают значитель­ ными активами. Однако они реализуют свои программы за счет ежегодных отчислений и выплат. Способность частных благотвори­ тельных фондов вести благотворительные программы зависит от ситуации, складываю­ щейся на рынке, что влияет на размер и коли­ чество отчислений, передаваемых фонду.

Период	Общее кол-во фондов			из них	наиболее крупные (в долл.)
			от 100 млн и выше		от 25 млн и выше		от 10 млн и выше
	кол-во	%	кол-во	/о	кол-во	о/-/о	кол-во	/а
До 1900	38	0,9	0	-	0	-	1	0,2
1900-1909	20	0,5	0	-	6	2,3	1	0,2
1910-1919	68	1,5	8	8,3	14	5,3	9	2,0
1920-1929	141	3,2	7	7,3	19	7,2	16	3,5
1930-1939	183	4,2	19	19,8	19	7,2	39	8,6
1940-1949	678	15,4	28	29,2	61	23,0	103	23,0
1950-1959	1 510	34,3	21	21,9	77	29,0	149	33,0
1960-1969	973	22,1	5	5,2	39	14,7	72	16,0
1970-1979	516	11,7	5	5,2	24	9,0	43	9,5
1980-1984	169	3,8	2	2,1	6	2,3	14	3,1
Дата неиз-	106	2,4	1	1,0	0	_	4	0,9
вестна
Итого	4 402	100,0	96	100,0	265	100,0	451	100,0

Развитие благотворительных фондов

БЛАГОТВОРИТЕЛЬНЫЕ ФОНДЫ

Кроме того, ряд правительственных поста­новлений, действующих в отношении фон­дов, регулируют их благотворительную деятельность.

История

Сегодняшние американские филантро­пические фонды основаны главным образом в XX столетии. Однако они имеют более ран­них предшественников. История благотвори­тельных фондов началась в США в XVIII в. с оказания помощи бедным. Они были неболь­шими и узкоцелевыми, их деятельность носи­ла территориально ограниченный характер. Два фонда были основаны в Бостоне и Фила­дельфии в 1791 г. по завещанию Бенджамина Франклина для оказания помощи молодым ремесленникам и рабочим. В XIX в. благотво­рительные фонды сосредоточили свои усилия на оказании помощи бедным. В начале XX столетия концепция благотворительных фон­дов была уже хорошо разработана, но разли­чия в методах и целях деятельности каждого из них становились все более заметными. Ус­танавливались дарственные, целевые пожер­твования, часто на постоянной основе, но с более широким целевым назначением, чем прежде. Например, в уставе Фонда Рокфел­лера декларируется идея повышения благосо-

88

стояния людей во всем мире. Создавались специальные целевые фонды с большой сво­бодой действия для осуществления провозг­лашенных целей. Сотрудники благотворительных фондов не столько дума­ли о том, как сохранить деньги, сколько изы­скивали способы, как их истратить. Основной целью благотворительных фондов перестало быть выполнение функций социального об­легчения или помощи малоимущим. Теперь целью стали исследования, прогнозы, откры­тия.

Десятилетняя депрессия 30-х годов была неблагоприятным периодом для благотвори­тельных фондов, поэтому некоторые из них перестали существовать, а финансовые дела других пришли в упадок. Однако именно в этот период были созданы крупные благотво­рительные фонды, текущие счета которых превышали миллиард долларов. В середине 40-х годов наступил новый этап в развитии благотворительных фондов, отчасти вызван­ный высоким налогообложением в годы вто­рой мировой войны. Многие из этих благотворительных фондов были семейными организациями, они финансировались и кон­тролировались семейными группами. Дру­гую категорию составляли фонды, созданные корпорациями и фирмами, которые регуляр-

Таблица I

89

БЛАГОТВОРИТЕЛЬНЫЕ ФОНДЫ

но отчисляли денежные средства в фонды в размерах, непосредственно зависящих от то­го, насколько удачным был год в плане эконо­мической деятельности.

В 50-е и последующие годы происходило постепенное сокращение количества фондов, что объяснялось в основном жесткими зако­нодательными мерами и увеличением нало­гообложения благотворительных фондов. Сомнения вызвала целесообразность дея­тельности корпораций и компаний в отноше­нии тех благотворительных фондов, спонсорами которых они выступали. Опреде­ленную роль сыграли и общие изменения в экономике. В таблице 1 показано развитие благотворительных фондов.

Направления деятельности

Благотворительные фонды внесли важ­ный вклад в решение социальных проблем, а также в развитие медицины, науки и искус­ства. Сферы деятельности, где помощь и под­держка благотворительных фондов имели особое значение, включают создание бес­платных общественных библиотек, использо­вание телевидения для распространения культуры и образования, борьбу с желтой ли­хорадкой, исследования в области генетики, проведение экспериментов по борьбе с бедно­стью, поощрительные стипендии, нацио­нальную программу исследований в области сельского хозяйства и юридическую помощь бедным по защите их интересов.

Программы, которые получают поддерж­ку благотворительных фондов, чрезвычайно разнообразны, но большая их часть связана с определенными областями. В начале века гранты направлялись главным образом в сфе

ру образования и здравоохранения, па треть­ем месте были программы по социальному обеспечению. В 70-е годы но мере возраста­ния потребности в высоком уровне образова­ния большая часть этих средств направлялась непосредственно в высшие учебные заведе­ния для научных исследований и изучения международных отношений. В 80-с годы от­числения на образование уменьшились, в 1984 г. гранты на образование составляли только 17% общей суммы. Существенные со­кращения ассигнований имели место в обла­сти технического образования. Эта негативная тенденция уравновешивалась значительным увеличением финансирова­ния научных исследований и подготовки спе­циалистов в области естественных и социальных наук.

В 80-е годы, благотворительные фонды стали уделять наибольшее внимание финан­сированию программ, направленных на улучшение общественного благосостояния, доля этих программ в общих расходах соста­вила 26—28%. Уровень отчислений на про­граммы по здравоохранению в начале 80-х годов был достаточно стабильным и составлял 21—23% от средств, выделяемых благотво­рительными фондами на общественные нуж­ды. В начале 80-х годов отчисления на деятельность в области культуры составляли около 14% (см. таблицу 2).

Правительственный контроль

Деятельность благотворительных фондов нередко подвергалась серьезным испытани­ям. В 50-е годы их обвиняли в приверженно­сти коммунистической пропаганде и в подрывной деятельности, но два расследова-

Таблица2

Общие направления финансирования, осуществляемого благотворительными фондами в

1981 г. и в 1984 г.

Категория отчислений	1981 г.		1984 г.
	в тыс. долл.	в%	в тыс. долл.	в%
Культурная деятельность Образование Здравоохранение Религия Наука Социальные науки Благосостояние	192 569 265 851 282 532 24 675 86 728 75 431 329 276	15,3 21,1 22,5 2,0 6,9 6,0 26,2	229 020 285 587 390 445 38 351 122 380 126 326 454 101	14,0 17,4 23,7 2,3 7,5 7,6 27,5
Итого	1 257 056	100,0	1 646 710	100,0

БЛАГОТВОРИТЕЛЬНЫЕ ФОНДЫ

90

БОЛЬНИЦЫ И СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА

ния, последовательно проведенные конгрес­сом, не смогли обнаружить свидетельств в пользу этих обвинений. В 60-е годы, когда достоянием гласности стали нарушения норм финансовой и административной деятельно­сти, законодательно был принят новый поря­док налогообложения. В 70-е годы критики из различных общественных кругов поднимали вопросы о том, как благотворительные фонды принимают решения в пользу тех или иных программ, о размерах финансирования, о со­ставе советов, возглавляющих фонды, о том, как они отчитываются о своей деятельности перед общественностью. При этом выдвига­лись требования повышения ответственности и о внесении изменений в существующий порядок работы. В 80-е годы в конгрессе про­ходили слушания, касающиеся деятельности фондов, в частности таких ее аспектов, как предпринимательство и участие в бизнесе, информирование общественности и отчет­ность. Наконец, проводилось обсуждение проблем, возникающих из-за обвинения в том, что фонды уделяют недостаточно (или не уделяют вовсе) внимания этническим груп­пам, местным интересам, нуждам простых людей и первоочередным потребностям боль­шинства населения.

Закон о налоговой реформе 1969 г. суще­ственно затрагивал деятельность благотвори­тельных фондов. Одно из основных положений этого закона предусматривало введение ежегодного акцизного налога на чи­стый доход от капиталовложений. Это озна­чало, что впервые в истории Америки благотворительная деятельность подверглась налогообложению. Далее, закон предусмат­ривал введение строгих мер и взысканий за злоупотребления и использование фондов в личных целях. Также устанавливался мини­мальный размер грантов и прочих выплат. Выдвигалось требование, чтобы капиталов­ложения, осуществляемые фондами, не ста­вили под угрозу выполнение программ, отвечающих основным целям и задачам фон­да. Законодательно ограничивалась практи­ка, когда благотворительным фондом владеет лишь одна компания, что имело целью не до­пустить превращения их в полностью подкон­трольные организации. Далее, выдвигалось требование о ежегодном предоставлении от­чета для Службы доходов, который включал бы сведения о грантах, административных расходах, доходах, имеющихся капиталах и капиталовложениях. Таким образом, эти данные становились достоянием гласности. Другое требование предусматривало, чтобы предоставление фантов частным лицам про-

исходило в соответствии с теми нормами, ко­торые были разработаны и одобрены прави­тельством. Ограничения и сложности, которые влекло за собой принятие закона, привели к тому, что ряд фондов перестали существовать, а создание новых замедлилось.

Дальнейшие налоговые реформы внесли изменения в те ограничения, которые предус­матривал Закон о налоговой реформе 1969 г. В соответствии с Законом о налоговой рефор­ме 1984 г. ежегодный акцизный налог может быть снижен до 1 %. Фондам разрешается тратить около 5% текущих счетов (точнее, от рыночной стоимости их авуаров), но расходы на административные нужды должны состав­лять не более 0,65%. Сумма расходов на по­жертвования, которые производят частные благотворительные фонды в виде наличных денег, увеличилась от 20 до 30 %. Предельная величина расходов на пожертвования для об­щественных целей составляет 50%.

Главное различие между статусом част­ного благотворительного фонда и обществен­ной благотворительной организацией заключается в объеме частного финансирова­ния, направляемого из одного источника. Конгресс считал, что деятельность организа­ций, пользующихся поддержкой обществен­ности, в известной степени контролируется общественным мнением. Что же касается ор­ганизаций, получающих финансирование из частных источников, то они не подвержены этому влиянию, и их деятельность должна регулироваться при помощи других средств, главным образом путем гласности и контроля.

В 1983 г. благотворительные фонды име­ли активы, которые оценивались в 64,5 млрд долл. Из 24 тыс. благотворительных фондов, активно занимающихся выплатой фантов, только 4402 имели активы в 1 млн долл. и вы­ше. Это относительно небольшое число фон­дов владело более чем 97% общих активов благотворительных фондов, и они предостав­ляли 85% общей суммы фантов.

Благотворительные фонды не являются неисчерпаемыми источниками благ, какими их пытаются представить. Но именно потому, что они накопили достаточный опыт в ис­пользовании средств на общественные нужды и научились делать это продуманно, их до­стижения в этой области заслуживают вни­мания.

Джек Кильбридж, Ф. Эмерсон Андрювс

См. также: Социальная ответственность корпораций; Социальное обеспечение: финансирование.

• Abramson A. /., Salomon L.M. (1982). The Federal- Budget and the Nonprofit Sector. Baltimore, Md.: Urban Institute. • Freeman D. F. (1981). Handbook on Private Foundations. Wash., D. C: Council on Foundations. • Hodgkinson V.A., Weitzman M.S. (1984). Dimensions of the Independent Sector. Wash., D. C: Independent Sector. • U. S. General Accounting Office (1984). Statistical Analysis of the Operations and Activities of Private Foundations. Wash., D. C: Author.

БОЛЬНИЦЫ

И СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА

Первое отделение социальной помощи в больнице появилось еще в 1905 г. в Массачу-сетской центральной больнице (Бостон). Этой первой попыткой оказания помощи па­циентам, направленной на безболезненный переход из больницы в общество, руководила Аида М. Кэннон. Задача социальной работы в больницах состояла и состоит в том, чтобы обеспечить поддержку хороших результатов лечения пациентов со стороны семьи и окру­жающего общества. Социальный работник старается улучшить окружающую клиента среду таким образом, чтобы создать ему усло­вия для независимого существования.

С появлением правительственной Программы медицинской помощи в 1966 г. роль социальной работы значительно возросла. Несмотря на то что условия программы не требовали оказания социальной помощи в больницах, тем не менее она оговаривала, что подобные службы должны возглавляться про­фессиональным социальным работником, имеющим степень магистра. С увеличением численности пациентов государственных ме­дицинских учреждений росло и число соци­альных работников. Это объясняется еще и тем, что значительная часть пациентов — это люди старше 65 лет, страдающие хрониче­скими заболеваниями. Огромную роль в под­держке этих людей и их семей играют социальные работники.

Еще одно важное событие произошло в 1966 г., когда ассоциация американских больниц учредила Общество руководителей социальной работы в больницах. Эта нацио­нальная организация узаконила права соци­альных работников больниц, и они стали

частью штатного персонала медицинских уч­реждений, что потребовало разработки форм их деятельности. В 1973 г. глава о coциальной работе была включена в Программу аккреди­тации больниц.

В соответствии с принятым конгрессом в 1972 г. законом, который призывал к созда­нию организаций по контролю за соблюдени­ем профессиональных стандартов, социальные работники участвовали в программах, контролирующих качество работы больниц. В результате повысилось доверие к профессии социальных работников и упро­чилось признание их необходимости.

В 1978 г. конгресс внес поправки в Закон о социальном обеспечении, предоставляю­щие дополнительные льготы пациентам, страдающим заболеванием почек в последней стадии. Чтобы получить средства под эту программу, больницы должны были привлекать к лечению таких пациентов профессиональ­ных социальных работников. Это была пер­вая финансируемая федеральными властями медицинская программа, предусматриваю­щая обязательное привлечение социальных работников высокого уровня, внесшая значи­тельный вклад в легитимацию социальной работы в больницах. Дальнейшему внедре­нию социальной работы в больницах способ­ствовало предоставление социальным работникам аттестатов и лицензий, имею­щих силу в более чем половине штатов. К тому же социальные работники имеют воз­можность в определенных обстоятельствах получать гонорары за оказанные в больницах услуги от третьих лиц, что повышает и укреп­ляет их статус.

Другим имеющим существенное значе­ние для социальной работы в больницах со­бытием стало принятие в 1983 г. закона, определяющего систему расчетов с больница­ми по программе "Медикэр". Эта система строилась на создании так называемых групп с родственными диагнозами (ГРД), теперь "Медикэр" оплачивал больничные расходы в соответствии со шкалой, определяемой ГРД, а не в зависимости от реальной стоимости лечения.

Социальная работа в клиниках

Социальные работники в отделениях не­отложной помощи сталкиваются с особыми проблемами, отличными от тех, с какими имеет дело работник аналогичного профиля в других подразделениях. Специфика их тру­да, требующая специальной подготовки, обусловлена кратковременностью лечения пациента, необходимостью сотрудничать с

БОЛЬНИЦЫ И СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА

92

93

БОЛЬНИЦЫ И СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА

врачами различных специальностей, физи­ческими или чисто медицинскими аспектами их деятельности.

Чтобы уяснить особенности социальной работы в больницах, возьмем типичный при­мер: клиентом является пожилая женщина, живущая на пятом этаже дома без лифта и имеющая единственный источник дохода — пенсию. Зачастую такие женщины живут одиноко. Нередко они падают и попадают в больницу со сломанным бедром. Их медицин­ское обслуживание включает хирургию и фи­зиотерапию, после чего (приблизительно после 10-дневного пребывания в больнице) они возвращаются домой, где нуждаются в постороннем уходе. Вмешательство социаль­ного работника в подобном случае должно за­ключаться в следующем:

• он должен помочь пациенту выработать эмоциональные навыки, которые позволят ему справиться с изменением повседневной жизни;

• свыкнуться со своей потребностью опе­ реться на помощь семьи, друзей или других людей; преодолеть раздражение, беспокойст­ во и страх, связанные с болезнью;

• выбрать соответствующие медицинские службы для дальнейшего лечения;

• рассмотреть свои права на получение не­ обходимых услуг и принять соответствующие меры для их реализации;

• социальный работник должен поддер­ жать решимость пациента справиться с воз­ никшими трудностями;

• способствовать общению пациента с пер­ соналом больницы с целью обеспечения все­ стороннего медицинского ухода, включая его психосоциальный аспект.

Другим типичным клиентом может быть пациент, страдающий неизлечимой болез­нью в последней стадии, который, возможно, умрет в больнице. В этом случае социальная работа осложняется тем, что пациенту зача­стую сообщают противоречивые сведения о его состоянии. Социальный работник в таком положении должен содействовать тому, что­бы больной и его семья получили объектив­ную информацию, способствовать преодолению эмоций и при этом оставаться честным, говоря о прогнозе развития болезни. Иными словами, социальный работник дол­жен наладить адекватное общение между па­циентом, семьей и персоналом больницы.

В каждом конкретном случае требуется разное клиническое вмешательство с целью оказания социальной помощи. Однако суще­ствуют и некоторые общие компоненты вме-

шательства. К ним относятся: помощь по пси­хологическому и душевному преодолению потенциально угрожающих жизни измене­ний, связанных с болезнью и госпитализа­цией; содействие общению пациента, его семьи и врачей; консультирование пациентов с целью помочь им смириться со своей болез­нью и постараться преодолеть ее; обеспече­ние пациентов информацией и направлением к врачам и социальным агент­ствам в целях помочь им в определении своих прав на необходимые услуги; организация практических и конкретных услуг; помощь пациенту и его семье в составлении планов реабилитационных действий после выписки для продолжения лечения или присцособле-ния к изменившимся условиям жизни.

Большая часть такого рода клинической работы предполагает помощь социального работника в кризисных ситуациях, посколь­ку необходимость госпитализации зачастую возникает внезапно, а результат лечения не­ясен. Социальная работа в больнице обычно включает и планирование специальных ус­луг, которые будут необходимы пациенту после выписки. Работа с семьей — основная часть вмешательства с целью оказания соци­альной помощи.

Во многих больницах социальные работ­ники объединяют пациентов, имеющих сход­ные проблемы, в группы, что приводит иногда к созданию групп самопомощи. Нередко фор­мируются и группы защиты с целью образо­вания соответствующих служб поддержки и реабилитации больных или расширения прав клиентов на получение услуг.

В связи с часто встречающимися фактами ограничения срока пребывания пациентов в больнице социальный работник должен ком­пенсировать короткий срок (чаще всего он имеет дело с пациентом в течение всего пя­ти — девяти дней) высоким уровнем подго­товки и опытом.

Медицинские учреждения

Социальные работники выполняют свои функции в следующих медицинских учреж­дениях: общих и специализированных боль­ницах, оказывающих неотложную медицинскую помощь и консультации; пси­хиатрических лечебницах для кратковремен­ного и долгосрочного лечения; реабилитационных центрах; учреждениях, осуществляющих долговременный уход за больными и немощными (частные лечебни­цы, приюты, стационары для взрослых); уч­реждениях, оказывающих первичную помощь, например в амбулаториях, центрах

охраны здоровья, кабинетах врачей; в случа­ях медицинской помощи на дому.

Таким образом, социальные работники заняты, по существу, во всех областях здраво­охранения, включая медико-хирургическую, педиатрическую, акушерско-гинекологиче-скую помощь, службу интенсивного лечения, реабилитации и неотложной помощи.

Особенности работы

Обстановка больниц разительно отлича­ется от любого другого учреждения социаль­ной помощи. Во-первых, больницы, имеющие пункты (или отделения) неотлож­ной помощи, работают 24 часа в сутки и ни­когда не закрываются. Они не осуществляют длительное наблюдение за теми пациентами, кому оказывают услуги, а как правило, при­нимают неотложных больных. Поэтому со­циальная помощь в таких больницах должна оказываться семь дней в неделю и 24 часа в сутки.

Во-вторых, в больницах множество меди­цинских отделений. Люди обращаются сюда, когда считают, что им необходимо лечение. Однако зачастую пациенту нужно оказать только первичную помощь, а не систематиче­ское медицинское лечение. Это могут быть пациенты, проблемы которых вызваны само­лечением, физической мобильностью, се­мейными отношениями, стрессом, болью или неадекватными альтернативными услугами. Данные ситуации требуют привлечения вра­чей с разной специализаций. Это тоже входит в функции социального работника.

В-третьих, часто в больницах отсутствует четкое разграничение обязанностей. Напри­мер, социальные работники и медицинские сестры нередко дублируют друг друга, состав­ляя планы действий после выписки из боль­ницы. Противоречивыми бывают рекомендации социальных работников и психиатров, психологов и клиницистов, ду­ховных лиц и близких пациента.

Роль социального работника

Главная задача социального работника, действующего в сфере медицины, — это реа­билитационные мероприятия после выписки больного из больницы, которые Ассоциация американских больниц определила как лю­бую деятельность или порядок действий, об­легчающих для пациента смену обстановки. Сюда входят: специальный инструктаж род­ственников пациента, с тем чтобы они могли обеспечить послебольничный уход; коорди­нация различных общественных систем под­держки; решение множества возникающих

психосоциальных проблем, включая прими­рение с болезнью, изменения в образе жизни, необходимость пользования различными службами последующего медицинского на­блюдения, физиотерапии и т. п.

Социальные работники больниц, как правило, необходимы для оказания помощи жертвам бытового насилия, включая постра­давших от изнасилования и от жестокого об­ращения, в том числе супругов, детей и пожилых. Таким образом, социальные работ­ники, умеющие оказать помощь в кризисных ситуациях, каких немало в больницах, игра­ют все возрастающую роль.

Широкую социальную помощь оказыва­ют и другие службы, имеющие отношение к здравоохранению, например медицинское обслуживание на дому, патронаж или достав­ка продуктов на дом. Часть социальной рабо­ты выполняют этнические организации, службы охраны ребенка, центры педиатрии. Следовательно, социальные работники во многих случаях становятся связующим зве­ном между больницей и обществом.

Помимо контактов и ухода за пациентами социальные работники принимают участие в различных комиссиях, организуемых в боль­ницах, например по биомедицинской этике, координации групп прогнозирования, конт­ролю за качеством работы и служебными зло­употреблениями. Кроме того, они заняты обучением других сотрудников больницы своим приемам и методам и участвуют в со­вместных исследованиях. Собственные ис­следования психосоциальных проблем ухода за больными они, как правило, проводят в больницах общин и больницах-школах.

Социальные работники часто вовлекают больницы в новые социальные программы здоровья. Широко признано их лидерство в развитии программ помощи работающим по найму и в руководстве различными группами самопомощи. К тому же социальные работ­ники почти всегда заняты в различных про­граммах больниц по уходу за пожилыми пациентами и, как правило, руководят этими программами. Сюда входят уход на дому, приюты, патронаж и другое долговременное медицинское обслуживание.

Проблемы и тенденции

Рост числа пожилых людей в Америке (наряду с огромными достижениями меди­цинской науки) привел к стремительному увеличению стоимости здравоохранения. Вследствие увеличения стоимости лечения общество уже не в состоянии платить за ос­новные услуги здравоохранения. Это привело

БОЛЬНИЦЫ И СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА

94

к эксперименту по перестройке механизмов оплаты, к изменениям в обеспечении и фун­кционировании здравоохранения и, кроме того, подняло этические проблемы доступно­сти и оплаты прогрессивной медицинской технологии. Движение защиты прав потре­бителей — одна из основных сил, ведущих к переменам в здравоохранении. Обычно паци­енты хотят знать мнение других специали­стов, спрашивают о гонорарах врачей и тарифах больницы и интересуются больнич­ными счетами, даже если они оплачены третьими лицами.

В современных условиях больницы долж­ны быть конкурентоспособными. Они попы­тались установить более приемлемые цены и проявлять больше внимания к клиентам. В этих целях клиники расширяют сферу своей деятельности и спектр оказываемых услуг для завоевания более обширных рынков, возме­щения потерь и дальнейшего развития. Мно­гие из них делают вклады в различные медицинские предприятия, такие, как уход на дому, патронаж, реабилитация и поставки медицинского оборудования длительного пользования. Сдержать рост стоимости лече­ния помогло и формирование многобольнич­ных систем (их горизонтальная интеграция) и централизованный контроль и снабжение, которое позволило больницам производить закупки в большом объеме и диктовать более низкие цены.

Важным и реальным критерием эффек­тивности работы является продолжитель­ность лечения в больнице. Поскольку плата за медицинские услуги выражается в ежеднев­ном тарифе больницы, длительность лечения во многих случаях служит хорошим индика­тором его стоимости. В связи с тем что стаци­онарный уход самый дорогой, больницы переходят на амбулаторное лечение и разви­вают альтернативные медицинские служ­бы. Многие ведущие специалисты считают, что лучший способ контролировать цены — это медицинский уход на оптимальном уров­не по системе, когда оказывающий медицин­скую помощь принимает на себя всю ответственность за ее результаты. Такая мо­дель медицинского обслуживания называет­ся организацией охраны здоровья, и популярность ее растет.

В результате всех указанных изменений появляются возможности для сохранения платы за медицинское обслуживание на оп­тимальном уровне. Проверяются и новые мо-

дели. Так, одна из экспериментальных моде­лей работы с клиентами включает финанси­руемый федеральным правительством проект, предусматривающий проверку со стороны социальных организаций охраны здоровья пожилых людей. Посвященный главным образом ценовой эффективности, этот проект исходит из того, что многих меди­цинских проблем пожилых людей можно из­бежать, если сделать доступными их консультирование, уход на дому, оказание транспортных услуг. Эти экспериментальные модели позволили улучшить лечение.

Будущее социальной работы в больницах весьма перспективно. Многие руководители социальной работы достигли таких успехов в управлении и организации различных видов деятельности, что получили дополнительные полномочия и упрочили свой статус. В насто­ящее время социальные работники в больни­цах занимают высокие административные должности. Некоторые из них несут должно­стную ответственность за реализацию таких программ, как психическое здоровье, старе­ние, профилактика заболеваний, злоупот­ребление самолечением, благосостояние отдельных групп людей и долговременный уход. Социальные работники больниц руко­водят не только этими, но и другими програм­мами: например, предпринимательской деятельностью или системой "вознагражде­ние за услугу". Заключаются договоры об оказании социальными работниками кон­сультативных и реабилитационных услуг на предприятиях, что обеспечит больницы до­полнительным источником доходов. Очевид­но, будущее социальной помощи в больницах зависит от способности профессионалов чет­ко определить свою роль в связи с происходя­щими переменами.

Сали Россен

См. также: Здравоохранение: планирование; Здравоохранение: финансовая база; Не­отложная медицинская помощь.

• American Hospital Association (1985). The Role of the Social Worker in Planning. Chicago: Author.

БРАЧНЫЕ КОНСУЛЬТАЦИИ. См.

Семья и социальная работа

ВЕТЕРАНЫ: СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ

Помощь ветеранам оказывалась в Амери­ке со времени основания колоний. В 1636 г. отцы-пилигримы из Плимута приняли закон, гласивший, что, "если человек был послан на поле боя и вернулся калекой, колония должна обеспечить ему нормальное существование до конца жизни".

До второй мировой войны привилегии ве­теранам ограничивались в основном назначе­нием небольших пенсий, оказанием медицинской помощи инвалидам войны, предоставлением пособий вдовам и иждивен­цам. Последнее было сделано по инициативе президента Линкольна, который призвал американцев "заботиться о тех, на кого легли тяготы сражения, об их вдовах и сиротах". В течение XIX в. роль федерального правитель­ства в оказании помощи ветеранам и их семьям после Гражданской, испано-амери­канской войн и других военных конфликтов заметно возросла. Однако льготами пользова­лись только военнослужащие, уволенные со службы с почетом.

Во время первой мировой войны были пре­доставлен ряд новых льгот ветеранам, вклю­чая компенсации за ранение на войне, выплаты иждивенцам, страхование жизни и профессиональную реабилитацию при не-компенсируемой потере трудоспособности во время прохождения действительной службы.

В 1930 г. три федеральные организа­ции — Бюро ветеранов, Бюро по пенсиям Де­партамента внутренних дел и национальные приюты для нетрудоспособных солдат-вете­ранов — были объединены с целью создания существующего и поныне Управления по де­лам ветеранов (УВ). Его задачей является объединение и координация правительствен­ных действий в отношении ветеранов войны.

Во время второй Мировой войны был при­нят Закон о профессиональной реабилита-

ции, который расширил полномочия и сферы деятельности УВ. Был также одобрен и Билль о правах военнослужащих, предусматриваю­щий возможность получения образования и профессиональной подготовки за правитель­ственный счет, пособия по безработице и га­рантированный кредит на постройку жилья, создание фермы и для организации бизнеса.

К 1953 г. более половины американских ветеранов второй мировой войны использова­ли возможность получить образование и лишь 10% ветеранов получали пособие по безработице в течение максимального перио­да (52 недели) согласно Биллю о правах воен­нослужащих.

Ряд других федеральных органов также оказывают поддержку ветеранам, предостав­ляя некоторые льготы и привилегии. К ним относятся компенсации и предпочтения при найме, сельскохозяйственные кредиты, пер­воочередность юридических услуг, захороне­ние на национальных кладбищах. Неправительственные организации тоже принимают участие в оказании помощи вете­ранам. Американский Красный Крест начал эту деятельность в 1917 г. Многие штаты вы­плачивают пособия ветеранам второй миро­вой войны, организовали различные службы для помощи ветеранам, оплачивают труд со­циальных работников, помогающих полу­чать льготы и привилегии, предоставляют кредиты на покупку ферм, домов, включая дома на колесах. Штаты организуют для ве­теранов интернаты с медицинским обслужи­ванием.

Добровольческие организации, пред­ставляющие интересы ветеранов, оказывают значительное влияние на содержание и раз­меры услуг, предоставляемых правительст­венными органами. Они выделяют группы добровольцев, которые работают в больницах для ветеранов и местных медицинских цент­рах, влияют на членов конгресса при приня­тии законов, касающихся ветеранов. Некоторые достаточно известные объедине­ния получили признание УВ: Американский

ВЕТЕРАНЫ: СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ

96

ВЕТЕРАНЫ: СОЦИАЛЬНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ

легион. Ветераны армии, Католики — вете­раны войны, Нетрудоспособные американ­ские ветераны, Евреи — ветераны войны, военный Орден багряного сердца и Ветераны заграничных войн. В последние годы созданы и другие организации, объединяющие вете­ранов, уволенных со службы совсем недавно, а также имеющих статус меньшинств: Вете­раны вьетнамской войны, Строевые вьетнам­ские ветераны, Форум военнослужащих и Организация черных ветеранов.