Особые проблемы в жилищном вопросе

Социальные работники в своей профес­сиональной деятельности сталкиваются со специфическими проблемами групп людей, которые не могут самостоятельно функцио­нировать в рамках свободного рынка жилья.

Бездомные. В 1984 г. было подсчита­но, что в США количество бездомных колеб­лется от 250 тыс. до 3 млн. При этом от одной четверти до половины бездомных людей стра­дают такими психическими заболеваниями, как шизофрения и маниакальная депрессия. Количество бездомных резко возросло в тот период, когда больницы, находящиеся в веде­нии штатов, стали в рамках процесса деин-ституализации выписывать психически больных людей. В связи со сложившейся си­туацией в большинстве районов страны воз­никла необходимость организации реабилитационных приютов.

Протест против приютов. Тот факт, что из больниц стали выписывать пси­хически больных, калек-подростков, людей с физическими недостатками, является серьез­ной проблемой, потому что нужно было орга­низовать службы по оказанию психиатрической и других видов помощи по месту жительства. По всей стране начались выступления против организации приютов. Главная проблема здесь состоит в том, чтобы побудить клиентов жить в обстановке мини­мальных ограничений и вместе с тем предот­вратить угрозу имущественным ценностям и агрессивное их поведение.

Обновление муниципального жи­лищного фонда. Министерство жилищ­ного строительства и городского развития США определило, что число "неблагополуч­ных" жилых домов, находящихся в ведении муниципалитетов, достигает 180 тыс. Эти жилые дома расположены прежде всего в го­родских районах и находятся в зонах повы­шенной преступности. Они, как правило, очень старой постройки и составляют 15% всех муниципальных жилых объектов в стра­не. В связи с тем что значительное число се­мей с низкими доходами не в состоянии платить арендную плату в частном жилом секторе, указанные жилые комплексы не сле­дует разрушать, однако они нуждаются в мо­дернизации и реконструкции.

Переселение. Переселение многих се­мей с низкими доходами связано с городской реконструкцией и строительством автострад. Существующие сегодня проблемы — это спе­куляция городской недвижимостью и превра­щение реконструируемых многоквартирных домов, сдававшихся внаем, в кондоминиу­мы — объекты совместного владения. Пре­вращение сдававшихся внаем жилищ в кондоминиумы заставляет семьи с низкими доходами покидать эти районы и переезжать в другие части города (джентрификация). Только около половины штатов приняли за­коны о защите жителей реконструируемых домов, и менее чем в 20% городов, в которых имеет место такая реконструкция, приняты постановления, регулирующие эту деятель­ность. Затронутые этим процессом люди ост­рее всего нуждаются в социальной помощи в момент получения извещения о выселении (который можно обжаловать через суд), а не в момент переселения и обустройства на но­вом месте.

Регулирование арендной платы. В 1976 г. восемь штатов и округ Колумбия ввели на своей территории регулирование арендной платы. Выдвигаются и аргументы против введения системы регулирования арендной платы, главный из которых заклю­чается в том, что такое регулирование пре­пятствует содержанию домов в должном состоянии и дальнейшему улучшению усло­вий жизни в них без значительного субсиди­рования.

Рост числа семей, возглавляе­мых женщиной. Семьи, где женщина вы­ступает в роли главы семьи, испытывают самое тяжелое бремя платы за жилье. Не­хватка подходящего жилья в значительной мере отражается именно на таких семьях. Вполне вероятно, что и в перспективе семьи, возглавляемые женщинами, будут иметь бо­лее низкие доходы, чем семьи с двумя роди­телями или семьи, где из родителей есть только отец. Низкий уровень дохода приво­дит к тому, что во всех микрорайонах указан­ные семьи живут в домах худшей категории и местоположения. Необходимо многое сде­лать, чтобы улучшить тяжелое положение се­мей, возглавляемых женщинами.

В конечном итоге пособия, получаемые благодаря системе социального обеспечения, и выплаты для покрытия расходов на жилье необходимо скоординировать или объеди­нить, чтобы достичь в этом деле большей эф­фективности.

ЖИЛИЩНЫЕ ПРОГРАММЫ

294

295

ЖИЛИЩНЫЕ ПРОГРАММЫ

Одинокие люди преклонного воз­расти. Почти половина жилых единиц, где живут престарелые, занята одиночками. С возрастом и ослаблением здоровья одинокие старики нуждаются в более широкой сфере обслуживания, чтобы они могли жить у себя дома, а не в дорогостоящих специализиро­ванных заведениях. Медицинская помощь на дому, поддержание дома и уборка, транспор­тные услуги имеют большое значение и дол­жны быть организованы с наименьшими затратами для обслуживающих учреждений.

Расовые и этнические меньшин­ства. Особо сложная категория — семьи расовых и этнических меньшинств. Эти меньшинства обычно составляют большую часть проживающих в муниципальных жи­лых комплексах. Они чаще подвергаются пе­реселению в связи с превращением арендуемых жилых единиц в кондоминиумы, кооперативы, а также в связи с другими вида­ми государственной перепланировки старых жилых районов. Наконец, семьи националь­ных меньшинств являются преимущественно малоимущими. Вследствие этого они чаще сталкиваются с проблемами жилья. Для та­ких групп неблагоприятные жилищные усло­вия являются постоянной проблемой и источником тревог и беспокойства.

Роль социальной работы

В связи с тенденцией искать решение жи­лищной проблемы рыночным путем занятые в этой сфере профессионалы должны внима­тельно следить за мерами, проводимыми в жилищной сфере. Особое внимание следует обратить на налоговую политику, чтобы быть уверенным, что семьи с низкими доходами получили все причитающиеся им льготы, и чтобы проблемы получения доступного жилья не стали еще более острыми. В качест­ве первого шага социальные службы должны оказать поддержку приблизительно 5 млн се­мей с низкими доходами, которые не получа­ют пособий на покрытие расходов на жилье. Кроме того, социальная работа должна выполнять свою традиционную роль в орга­низации муниципального жилищного строи­тельства и соответствующих услуг, создании местных групп самопомощи различного рода, а также в оказании содействия по сооруже­нию коллективных домов для престарелых и инвалидов. В связи с тем что рынок жилья различен в разных районах, требуются уси­лия для объединения предложения и спроса. Пособия на жилье, ориентированные на потребителей, вероятно, дадут возможность

многим семьям выбрать жилье лучшего каче­ства и расположенное в более предпочтитель­ных районах. Но без соответствующих консультаций и помощи социальных работ­ников в поисках такого жилья многим семьям будет сложно воспользоваться такой возмож­ностью. Еще одной сферой социальной рабо­ты является оказание помощи престарелым на дому. Этот вид помощи может иметь раз­личные формы, включая посещение и утеше­ние, оказание медицинской помощи, услуги по ведению хозяйства и уборку дома, а также транспортные услуги.

Преодоление сопротивления созданию специализированных коллективных при­ютов является задачей настоящего момента. Тот факт, что целые группы населения ока­жутся вне заведений, где им в настоящее вре­мя оказывается социальная помощь, означает, что понадобятся профессиональ­ные работники, ориентированные на плани­рование, организацию и управление приемлемыми коллективными приютами в гораздо большем числе районов.

Наконец, субсидии на покрытие расходов на жилье должны предоставляться не бюрок­ратическими организациями, которые вос­станавливают против себя людей, а через посреднические структуры, предлагающие доступные услуги и встречающие живой от­клик у людей.

Короче говоря, перед социальными ра­ботниками стоит двойная задача. С одной сто­роны, они должны инициировать и поддерживать усилия, предпринимаемые го­сударством и частным сектором для решения проблем различных групп людей, имеющих конкретные потребности, таких, как бездом­ные, выселенные, семьи с женщиной во гла­ве, расовые и этнические меньшинства, а также престарелые одиночки. С другой сто­роны, они должны, как это делалось и в про­шлом, продолжать поиск той практической роли, в которой они могли бы выступать в сфере проблем с жильем. Стремясь доводить услуги до потребителя и выполнять функции посредника в интересах клиента, социальная служба может подготовить кадры, в которых в настоящее время нуждается жилищная сфера. Речь идет о людях, имеющих навыки работы с информационной и справочной службой, предоставляющей советы и помощь в размещении на новом месте, налаживании взаимоотношений между жильцом и домо­владельцем, управлении жилым фондом. В жилищной сфере имеется много возможно­стей для профессиональной деятельности со-

циальных работников, вооруженных конк­ретными знаниями и навыками.

Милан Дж. Длуги

См. также: Бездомные; Социальное планиро­вание; Социальное планирование и орга­низация в местных общинах; Территориальная община: эволюция; Территориальный аспект социальной работы

• Friedman J., Welnberg D. (Eds.) (1983). The Great Housing Experiment. Beverly Hills, Calif.: Sage Publications. • Goetz R. (1983). Rescuing the American Dream: Public Policies and the Crisis in Housing. N. Y.: Holmes &

Meier. • LambR. (Ed.) (1984). The Homeless Mentally 111. Wash., D. C: American Psychiatric Association. • Sloss M. (1984). The Crisis of Homelessness: Its Dimensions and Solutions.— Urban and Social Change Review, 17, 18—20. • Smith W. R. (1983, January). Housing America.— Annals of the American Academy of Political & Social Science, 465, 9—149. • Struyk R.J., Mayer N.. Tuccillo J. (1983). Federal Housing Policy at President Reagan's Midterm. Wash., D. C: The Urban Institute Press. • Tuccillo J., Goodman J. (1983). Housing Finance: A Changing System in the Reagan Era. Wash., D. C: The Urban Institute Press.

297

ЗАКОНОТВОРЧЕСТВО И СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА

ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО США ПО СОЦИАЛЬНОМУ ОБЕСПЕЧЕ­НИЮ. См. Законотворчество и социаль­ная работа; История социального обеспечения; Социальное обеспечение: тен­денции и проблемы политики; Федеральное социальное законодательство после 1961 г.

ЗАКОНОТВОРЧЕСТВО И СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА

Хотя социальные работники активно уча­ствуют в политических дебатах, эффектив­ность их влияния на курс социальной политики достаточно проблематична. Сомне­ния в эффективности обусловлены тем завид­ным постоянством, с каким федеральное правительство сокращает в последние годы фонды, выделяемые на социальные програм­мы, что в свою очередь отражается на реше­ниях на местном уровне и уровне штата. Принятие позитивных политических реше­ний становится все более трудным, происхо­дит во все более жарких спорах. И в настоящее время, и в обозримом будущем ре­шения, принимаемые правительствами шта­тов, округов и городов, будут оказывать все возрастающее влияние на судьбы граждан и социальных программ. Вполне вероятно, что на этом фоне политическая вовлеченность в законотворческий процесс станет обычным явлением для практики социальной работы не только по отношению к немногим профес­сионалам-лоббистам, но и по отношению к рядовым социальным работникам.

Эта статья знакомит с особенностями про­цесса выработки и принятия законодатель­ных актов. Она привлекает внимание прежде всего к политическим и институциональным условиям, в которых разрабатывается зако­нодательная политика; в ней обсуждается, насколько существено значение этих условий

для эффективного лоббирования и воздейст­вия на законотворчество.

Контекст законотворчества

Профессионалы в области законотворче­ства прекрасно знают, что успешное влияние на законодательный орган федерации, шта­та, муниципалитета обеспечивается знанием нескольких принципов. Эти "принципы" политической жизни действуют в любых условиях и при всех тенденциях, независимо от социальной перспективы, от того, какая партия находится у власти, и т. д. Упомяну­тые "принципы" действенны для всех времен, и опытные практики всегда помнят о них, даже не отдавая себе в этом отчета.

Политические реалии. Первый

"принцип" — он же наиболее фундаменталь­ная реальность политической жизни — за­ключается в том, что любой политик стремится быть избранным на соответствую­щую должность. Стать членом законодатель­ного органа — это необходимое, если не единственное условие, позволяющее добить­ся изменения политики. Каждый профессио­нал знает, что это стремление оказывает влияние на большую часть того, что происхо­дит в законодательном учреждении, и часто определяет действия законодателя в отноше­нии конкретного законопроекта. Желание быть переизбранным на новый срок играет не меньшую роль.

Другой "принцип" — постоянное несоот­ветствие между ресурсами и потребностями. Так как денег на все никогда не хватает, то главным вопросом в делах законодательных является стоимость программы. Благое осно­вание, сила аргументов и поддержка законо­дательных органов часто являются второстепенным фактором по сравнению с наличием средств. Поэтому для того, чтобы действовать успешно, сторонник программы должен быть сведущ в области налоговой си­стемы и размера государственного дохода. Нет никакого смысла прогонять законопроект

через все критические этапы законодатель­ного процесса только для того, чтобы обнару­жить, что для обеспечения предлагаемой программы не выделили денег.

Третий "принцип" — хорошо известно, что лишь немногие — около 20% — из всех представляемых в государственные законода­тельные органы документов получают статус закона. Эту реальность должны принимать в расчет все участники законодательного про­цесса, и задача любого лоббиста состоит в том, чтобы увеличить это число. К сожалению, перед теми, кто занят программами социаль­ной работы, стоят особенно трудные задачи. Замечено, что законопроекты, требующие больших финансовых затрат, предлагающие серьезное социальное изменение или подни­мающие непопулярный политический воп­рос, имеют меньше шансов пройти, чем законопроекты, требующие низких затрат, ведущие к незначительным изменениям или не вызывающие вовсе никаких изменений и поднимающие популярный вопрос. Это озна­чает, что лоббист, стоящий на защите соци­альных программ, часто не может обеспечить прохождение желаемого законопроекта с первой или второй попытки и должен приго­товиться к долгосрочной борьбе. Однако не­которые законодатели полагают, что могут себе это позволить; здесь-то защитник про­граммы и сталкивается с одним из главных затруднений.

Бывалый лоббист знает, например, что временной горизонт деятельности большин­ства представителей законодательной вла­сти — и тем более сенаторов — невелик. Законодательные сессии чаще всего продол­жаются от 60 до 90 дней, и в это время прини­маются решения по множеству насущных проблем, причем проблемы эти сложны, а возможности обдумать и изучить их нет. Бу­дет ли одобрена или отвергнута новая про­грамма охраны здоровья? Что следует вычеркнуть для сокращения бюджета? Будут ли подняты налоги?

Слишком часто подобные политические решения и голосования по противоречивым законопроектам, имеющим далеко идущие последствия, нужно провести именно сейчас, а не в следующем месяце или же на следую­щей неделе. Поспешный выбор может приве­сти к потере поддержки избирателей. И все же часто такие решения должны принимать­ся, если даже для тщательного обсуждения нет времени. Зачастую законодатели сталки­ваются с вопросами, решение которых может отвратить от них часть избирателей независи­мо от того, как они проголосуют. Они осозна-

ют, что должны проголосовать так, чтобы не противостоять своей партии или союзникам и в то же время сохранить необходимую под­держку избирателей. Это мучительный вы­бор, требующий компромиссов, от которых законодатели предпочли бы уклониться, но которых они тем не менее не могут избежать. В силу всех этих причин — стремления быть переизбранным, слишком короткого времени для изучения и обдумывания, необходимости голосовать по проекту, любое решение по ко­торому лишит его части избирателей, — за­конодатель и стремится рассматривать лишь те проекты, которые могут дать результат в ближайшее время.

Задача, которая стоит перед защитником проекта, ориентированного на изменение со­циальной ситуации, заключается в том, что­бы суметь навязать долгосрочные цели среднему законодателю, стремящемуся огра­ничиться ближайшей перспективой.

Перспективы законотворчества. Политическая динамика, определяющая все законодательные сессии, делает их непред­сказуемыми и уникальными. Состав участ­ников сессии меняется, иногда довольно резко. Может меняться партийное большин­ство в палатах, что имеет своим следствием изменение политических приоритетов, со­здание нового руководства. При всех благих намерениях экономические прогнозы могут оказаться неверными, финансовая неопреде­ленность может привести бюджет к кризису, что заставит буквально все важные полити­ческие дела отложить на второй план. Напри­мер, в ходе конкретной законодательной сессии экономическое положение может неожиданно измениться к худшему, уровень безработицы, процентные ставки и инфляция увеличатся в большей степени, чем ожида­лось, вследствие этого продажа жилья и това­ров длительного пользования может стремительно упасть. Налоги на доходы, с продажи и на добавленную стоимость — ос­новные источники формирования государст­венного дохода — могут сократиться, и часто критически. Такие изменения и непредска­зуемые экономические обстоятельства отра­жаются на годовом доходе, т. е. реальный годовой доход серьезно отличается от плани­руемого, на основании которого просчиты­вался бюджет. Единственным решением в данном случае может быть либо сокращение программ, либо увеличение налогов, однако ни то, ни другое решение не будет встречено с энтузиазмом.

Коротко говоря, решение любого законо­дательного органа по любой обсуждаемой

ЗАКОНОТВОРЧЕСТВО И СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА

298

299

ЗАКОНОТВОРЧЕСТВО И СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА

проблеме будет зависеть от непредсказуемой расстановки сил. Таким образом, сторонник программ должен ожидать непредвиденных действий законодателей, сохранять гибкость и быть готовым к изменению стратегии и так­тики, если изменятся обстоятельства.

Во всех штатах, вместе взятых, на каж­дую законодательную сессию представляется от 200 до 250 тыс. законопроектов. Даже штат средних размеров представляет от 3 до 4 тыс. законопроектов на каждую сессию, а круп­ные штаты — гораздо больше. Подобное изо­билие разнообразных сложных, формально-юридических и технических воп­росов означает, что законодатели, как бы ум­ны и работоспособны они ни были, смогут углубиться лишь в отдельные проблемы. К тому же стремительный темп сессии почти не оставляет времени для чтения, изучения и размышлений.

Важно понять, во-первых, что все участ­ники законотворческого процесса должны специализироваться по некоторым пробле­мам. (Бывалые лоббисты сосредоточиваются иногда лишь на четырех-пяти законопроек­тах за все время сессии.) Во-вторых, в целом верно, что, чем сложнее вопрос, тем меньшее число законодателей в нем разбирается. В по­добных случаях законодатели в большей сте­пени, чем обычно, полагаются на коллег, имеющих опыт, надежных экспертов в соот­ветствующем комитете и лоббистов, с кото­рыми уже установили отношения и которым доверяют. В-третьих, в силу такой специали­зации имеется всего лишь несколько предста­вителей аппарата и законодателей, с которыми лоббисты могут содержательно и предметно работать.

Для защищающего какую-то программу очень важно знать, кто из законодателей и аппарата разбирается в проблеме, поскольку именно они способны наилучшим образом ис­пользовать предоставленную им информа­цию.

Если вдуматься в то, какие препятствия должен преодолеть документ, чтобы стать за­коном, учесть противоречивые точки зрения даже на самые простые вопросы, недостаток знаний у законодателей по большинству предлагаемых проектов, то станет ясно, что ключом к успешному решению большинства вопросов является компромисс. Грамотные защитники законопроекта понимают, что и в самый лучший проект будут внесены поправ­ки; это нормальная и планируемая часть про­цесса. Разнородные и противоречивые интересы требуют согласования, и без него большинство предлагаемых мер терпит неу-

дачу. Очень немногие законопроекты полу­чают статус законов без дополнительных поправок. Законодательный процесс связан с компромиссом, и искусство законодателя есть искусство компромисса. Кроме того, все законодатели имеют свои приоритетные за­конопроекты, которые могут пройти только с помощью их коллег. В таких условиях имеет место активная торговля голосами. В решаю­щий момент голосования законодатели могут изменить свое мнение, и чаще всего в сторону отрицания, чем подтверждения. Проще до­биться поражения законопроекта, нежели его прохождения.

Тактические вопросы законотворчества

Тактика оказания влияния на принятие решений по законопроектам, представляю­щим интерес для лоббиста и его избирателей, должна исходить из того, что каждый пункт законотворческой процедуры необходимо рассматривать как барьер, который нельзя выпускать из внимания.

Формулирование оригинального проекта. При формулировании законода­тельного предложения очень важно создать коалицию заинтересованных лиц. К этому процессу надо подключить не только тех, от кого можно ждать поддержки (т. е. группы с аналогичными целями и идеологией), но и тех, кто держит нейтралитет или находится в оппозиции до тех пор, пока не проинформи­рован относительно программы и не включен в процесс ее разработки. В такие группы и коалиции обычно входят правительственные департаменты, ответственные за претворение в жизнь предлагаемого документа, штатные члены законодательного комитета, профес­сиональные или деловые ассоциации, проф­союзы и группы защиты потребителя. Все они могут сыграть важную роль на законодатель­ном совещании, но официальные лица пра­вительственных департаментов и аппарат законодательных комитетов особенно важны, так как они играют решающую роль в инфор­мационном обеспечении решения. Контакты с отдельными лицами или представителями этих групп могут варьироваться от информа­ционных встреч и телефонных звонков до бо­лее активных действий, направленных на получение представления об их реакции на первоначальную идею вплоть до включения положений, которые они считают желатель­ными. Этот процесс есть нечто большее, чем простые деловые отношения: он формирует "лоцманский тест", помогающий заранее оценить проблемы, с которыми может столк-

нуться предложение, когда оно будет рас­сматриваться законодательными органами и когда оно будет проводиться в жизнь. То, что защитник законопроекта узнает на этом эта­пе процесса, может послужить формирова­нию более обоснованного и жизнеспособного законопроекта.

Организация предварительной

работы. Прежде всего сторонник проекта должен решить, кто из законодателей сможет внести проект на сессию. В большинстве слу­чаев удается найти законодателя для пред­ставления законопроекта. Обычно имеется доступ и к аппарату комиссии, и к членам комиссии, которая обеспечивает прохожде­ние билля, излагает его на соответствующем уровне, осуществляет конституционный кон­троль и определяет, какие из рассматривае­мых положений будут затронуты вносимым законопроектом. Но прежде всего нужно ре­шить вопрос о том члене законодательного органа, кто сможет внести законопроект. Это сложный вопрос, требующий оценки конк­ретных лиц и законодательного и политиче­ского контекстов, в которых они действуют.

Инициатор и защитник проекта пытается выбрать для выдвижения законопроекта та­кого члена законодательного органа, который обеспечит приоритет законопроекту на поли­тической арене и располагает необходимым временем, энергией и политическим капита­лом, чтобы провести билль. Оценка соответ­ствующих действий законодателя во многом зависит от его прежних усилий в аналогичной законодательной области, от его законотвор­ческой деятельности, связей, интереса к дан­ному вопросу. Иногда интерес законодателя к конкретной проблеме или программе может быть мотивирован или стимулирован личным или семейным опытом.

Важно также оценить политический кон­текст: насколько предлагаемая законодатель­ная инициатива отвечает интересам большинства избравших данного парламен­тария граждан; достаточно ли устойчиво по­ложение законодателя, чтобы проведение противоречивого и непопулярного предложе­ния не грозило ему провалом при переизбра­нии; имеет ли он серьезную политическую поддержку со стороны групп, чьи интересы не затрагиваются проводимым им предложени­ем; в какой мере вносимые законодателем предложения соответствуют или не соответ­ствуют приоритетам, выдвинутым предвари­тельным собранием или лидерами его партии. Эти и другие подобные факторы обусловливают политические издержки и

выгоды, которые влияют на готовность зако­нодателя выдвинуть законопроект.

И наконец, при выборе вносящей) пред­ложение законодателя следует принимать во внимание его положение и роль в законода­тельном органе. При прочих равных факто­рах желательно, чтобы он был членом партии большинства и членом законодательной ко­миссии или подкомиссии, в юрисдикцию ко­торых входит данный законопроект. Быть председателем комиссии не обязательно. Хо­тя председатели комиссии обладают потен­циальной властью, рабочая нагрузка и давление со стороны конкурентов часто не позволяют им проводить какие-то законопро­екты, помимо тех, что настоятельно требуют­ся обстоятельствами времени и политической конъюнктурой.

Должна приниматься во внимание и не­формальная роль законодателя в законода­тельном органе. Не следует прибегать к помощи тех законодателей, которые извест­ны среди коллег своей несдержанностью или чрезмерным идеализмом в вопросах, относя­щимся к их компетенции. "Законодатели с одним-единственным интересом", каким бы уважением они ни пользовались среди кол­лег, часто так увязают в своих интересах, что оказываются неспособными к компромиссу, направляя свои усилия на продвижение лишь половины положений билля.

Представление проекта. Как уже отмечалось, условия рабочего графика зако­нодателей являются наиболее значительным и в то же время наименее понятным препят­ствием для прохождения законопроектов. В частности, в законодательных органах шта­тов, где наблюдается тенденция к конститу­ционному ограничению времени проведения сессии, а также произвольно принимаются правила, устанавливающие сроки рассмотре­ния проектов, часто именно фактор времени определяет судьбу законопроекта. Поэтому чем раньше билль будет представлен, тем вы­ше его шанс на обстоятельное рассмотрение.

Своевременная подача билля дает его за­щитникам время, необходимое для того, что­бы сколотить лобби, организовать давление при слушании в комиссии, отразить удар воз­можной оппозиции и договориться о необхо­димых изменениях. По мере приближения конечных сроков обсуждения биллей и пере­рыва в работе законодательных органов обыч­но обостряется конкуренция. В этот момент труднее влиять на прохождение проекта. Су­ществуют, конечно, особые ситуации, когда из стратегических соображений (например, чтобы не дать оппозиции мобилизоваться) бо-

ЗАКОНОТВОРЧЕСТВО И СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА

300

301

ЗАКОНОТВОРЧЕСТВО И СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА

лее разумно дождаться последней минуты для внесения законопроекта, но в целом лучше представить проект как можно раньше.

Влияние комитетов и комиссий, в некоторых законодательных органах пред­ставленные законопроекты рассматриваются сначала подкомиссией, а затем выносятся на комиссию. Многие законопроекты, особенно финансовые, должны пройти все этапы рас­смотрения в комиссии, прежде чем будут до­ложены в палате для голосования. В любом случае лишь часть законопроектов, поступа­ющих в комиссию, дойдет до палаты, осталь­ные "умирают" на комиссии. Даже слушания и серьезное обсуждение на комиссии не га­рантируют, что комиссия даст "добро" на дальнейшее прохождение. Появление серь­езной оппозиции, выявление значительной ошибки или слабого места, неспособность лиц, поддерживающих проект, к компромис­су в каких-то частностях — все это может послужить для комиссии основанием воздер­жаться от дальнейших действий, "убить" его для сессии. Наконец, некоторые законопро­екты могут быть в ходе обсуждения комиссий значительно изменены.

При подобном положении дел защитники законопроекта имеют три задачи: оказывать влияние на ход рассмотрения в комиссии, следить за тем, чтобы проект получил как можно более сильную поддержку, и добиться наиболее благоприятной реакции комиссии на первоначальный законопроект или же та­кого пересмотра своего предложения, кото­рый был бы приемлем как для законодателей, так и для избирателей. Учитывая, что комис­сия обычно не в состоянии обсудить асе посту -пившие законопроекты, ей надо сделать выбор. При выборе вступают в игру несколько факторов: безотлагательность проблемы; внимание к ней общественности; личные предпочтения и политические интересы чле­нов комиссии, особенно ее председателя; за­конодательные приоритеты и условия каждой сессии; приоритеты, сформулиро­ванные на предварительных собраниях пар­тий, особенно партии большинства. Здесь особенно важен выбор того законодателя, кто вносит и отстаивает проект, так как если он не готов оказать влияние на прохождение за­конопроекта в комиссии, то задача защитни­ков проекта бесконечно осложняется.

Чтобы помочь законодателю, лоббист мо­жет применить разные тактики. Существен­ны личные контакты с председателем и членами комиссии: необходимо привлечь их внимание к законопроекту, разъяснить его содержание и направленность, дать им необ-

ходимую для его понимания и поддержки ин­формацию. В ходе таких контактов защитни­ку проекта следует определить "сочувствие" законодателей.

Чтобы подтолкнуть комиссию к обсужде­нию законопроекта, лоббист может также мобилизовать избирателей, призвав их позво­нить или написать членам комиссии. Он может также заручиться поддержкой влия­тельных членов заинтересованного сообщест­ва, которые имеют прямой доступ к законодателям. На этом этапе важным такти­ческим приемом является работа с аппаратом законодательного органа, с тем чтобы убедить сотрудников в достоинствах законопроекта. Штатные работники комиссии часто играют решающую роль в законодательном процес­се, инициируя политические идеи, проводя исследования, выявляющие законопроекты, которые будут вынесены на обсуждение, а также составляя законопроект и выступая в качестве посредника между законодателями и административными учреждениями. Осто­рожный, действенный контакт с аппаратом играет решающую роль, поскольку дает за­щитнику проекта пусть косвенный, но весьма важный канал воздействия на законодателей. Даже если выяснится, что законопроекту обеспечена надежная поддержка комиссии, его защитник не должен расслабляться: могут возникнуть новые обстоятельства, которые вынудят членов комиссии изменить их перво­начальный настрой. До тех пор, пока комис­сия не представила билль на сессии, важно внимательно контролировать ход процесса.

Слушания на комиссии важны, посколь­ку помогают ее членам определить свою по­зицию. Кроме того, они привлекают внимание общественности к рассматривае­мым вопросам и провоцируют таким образом более широкую реакцию избирателей, неже­ли та, на которую законодатель мог бы рас­считывать без слушаний. В ходе слушаний иногда появляется дополнительная информа­ция о достоинствах и недостатках проектов, ранее остававшихся в тени. Не замеченный ранее недостаток билля, обнаружение неяв­ных финансовых подтекстов или возникнове­ние серьезных разногласий между лицами, выступающими в его поддержку, могут иног­да задержать обсуждение или привести к от­срочке на неопределенное время.

Исходя из этих и аналогичных причин, следует тщательно готовиться к слушаниям. Одним из видов подготовки является разра­ботка сценария в защиту законопроекта .Лиц, поддерживающих законопроект, следует предупредить о времени, месте и форме слу-

шания, подсказать аппарату комиссии опти­мальный порядок выступления защитников законопроекта: первыми должны выступить наиболее способные и влиятельные; необхо­димо так скоординировать выступления, что­бы представляемые аргументы и информация взаимно дополняли друг друга, подготовиться к аргументам против проекта и к опроверже­ниям.

На самом слушании инициаторы проекта должны быть готовы выступить с доказатель­ными доводами в его защиту. Как правило, вся аргументация в защиту проекта должна быть заранее написана и текст должен быть роздан членам комиссии перед представле­нием законопроекта, чтобы законодатели могли прочитать его в ходе изложения основ­ных положений. Подготовка письменной ар­гументации позволяет комиссии более эффективно и внимательно работать над про­ектом.

В литературе разработаны предложения по технике и тактике письменной аргумента­ции. Наиболее репрезентативны следующие: представить такие аргументы, которые были бы обоснованными и доступными для пони­мания любого образованного и разумного взрослого человека; не использовать специ­альную лексику, за исключением тех случа­ев, когда это необходимо; предпочитать конкретное общему; не поучать, а доказывать на основе фактов и логики; остерегаться юмо­ра — он может принизить серьезность аргу­ментов; избегать враждебности в любой форме; сосредоточить доказательства именно на том законопроекте, который предложен. К этому перечню можно было бы добавить, что желательными характеристиками являются краткость, последовательность, готовность проявить уважение к требованиям комиссии. Выступающие также должны быть готовы беспристрастно, основываясь на фактах, от­ветить на сложные, а иногда и враждебные вопросы. Если невозможно предоставить тре­буемую информацию сразу же, выступаю­щие должны сделать это как можно быстрее.

После заслушивания законопроекта комиссия обычно рассматривает его на ис­полнительной сессии, открытой для обще­ственности. Здесь в законопроект могут быть внесены поправки, после чего он будет доло­жен законодательному органу или отложен. Это решающий момент, в течение которого лоббист должен быть в пределах досягаемо­сти, уметь предложить помощь и информа­цию и принять участие в любых переговорах, необходимых для получения большинства при голосовании. Если позволяет время.

можно вновь активизировать избирателей, с тем чтобы они написали или позвонили зако­нодателям и подтолкнули их к принятию же­лаемого решения. На этом этапе защитник проекта должен поддерживать особенно тес­ный контакт с тем законодателем, кто внес законопроект, чтобы любые компромиссы заключались при его полном понимании и согласии.

Организация действий после слу­шаний В КОМИССИЯХ. Если посчастливи­лось провести законопроект через комиссию, можно считать, что преодолен основной барь­ер, но отнюдь не все. Теперь законопроект может быть направлен в другую комиссию, особенно если он связан с финансами. Обыч­но законопроект передается на рассмотрение членов законодательного собрания. К сожа­лению, ограниченное время, интересы кон­курентов, оппозиция со стороны членов комиссии, занимающих ключевые позиции, могут привести к тому, что законопроект не будет включен в повестку дня. Поэтому "вы­тягивание" законопроекта из редакционной комиссии является решающим моментом. Работа редакционной комиссии отличается от деятельности комиссии, куда проект был представлен. Поэтому ранее проделанная ра­бота на этой сессии может не увенчаться ус­пехом. Тогда придется вновь предпринять усилия, аналогичные прежним. Более того, так как члены редакционной комиссии, веро­ятнее всего, принадлежат к наиболее влия­тельным кругам в палате, ответственным за рассмотрение основных вопросов, защитник проекта должен приложить еще больше уси­лий, чтобы включить проект в повестку дня. Здесь в его арсенале — снова письма и звон­ки, контакты с влиятельными лидерами об­щины и освещение вопроса в печати.

Слушания в палате. Когда законо­проект поступает в палату для обсуждения и дебатов (обычно это называют вторым чтени­ем), в него могут быть внесены поправки. Оппоненты и несогласные получают возмож­ность внести в него такие изменения, которые защитник проекта может посчитать нежела­тельными. Одна из стратегий оппозиции как раз и заключается во внесении таких попра­вок, которые другие законодатели сочтут неприемлемыми и проголосуют против изна­чально предлагаемого проекта, даже если раньше его поддерживали«И даже при отсут­ствии сильной оппозиции возможно, что внесенные в законопроект изменении ослабят его эффективность или же исказят первона­чальное содержание. Следовательно, в эти моменты лоббист должен быть готов к таким

.ЧЛ1ЦИТЛ ПРАВ КЛИЕНТА

302

303

ЗАЩИТА ПРАВ КЛИЕНТА

компромиссам, которые не нарушат целост­ности проекта.

При слушании законопроекта в парла­менте основная нагрузка по его защите ло­жится на законодателей, которые внесли его и поддержали на более ранних стадиях. Од­нако им должен помочь и инициатор проекта. Он может: оповестить заинтересованных лиц о включении законопроекта в повестку дня, оповестить их о времени слушания и обеспе­чить их присутствие; определить принципи­альных оппонентов и apгументы, которые они выдвинут при слушании на местах; подгото­вить информацию для выступающих лиц, ко­торую они могут использовать в качестве контраргументов; посчитать, сколько законо­дателей могут выступить за и против предла­гаемой меры; организовать избирателей для установления контакта с не задействованны­ми ранее законодателями, чтобы заручиться их поддержкой; наблюдать за дебатами в за­конодательном собрании, чтобы предупре­дить законодателя, внесшего законопроект и ответственного за прохождение билля, о необ­ходимости предотвратить маневр оппозиции, нацеленный на срыв или отсрочку дебатов или голосования.

Следует также обдумать возможность ос­вещения дебатов по законопроекту в прессе, если реакция общественности может иметь значение. Если у защитника проекта есть до­ступ к лицам, работающим в средствах массо­вой информации, которые скорее всего могли бы оказать поддержку, то это хороший случай прибегнуть к их помощи.

Если законопроект дошел до третьего чтения, на котором происходит решающее голо­сование, его защитник должен сохранять бдительность. В лучшем случае спорные воп­росы к этому времени будут разрешены, и окончательное голосование станет простым делом. Основной задачей здесь являются ме­ры, обеспечивающие голосование. Необхо­димо держать под контролем любые возможные изменения в числе голосов, быть готовым к переговорам с законодателями, ко­торые могут склониться к изменению своей полиции, поощрять избирателей звонить или писать законодателям.

Социальные работники все больше убеж­даются в том, что законотворчество не является более областью нескольких профессионалов, обитающих в далеких сто­лицах. Профессионалы на всех уровнях на­чинают понимать, что они должны тесно взаимодействовать с законодательными орга-нами, чтобы бороться за фонды и отстаивать существующие программы. Ничто не может

помешать социальным работникам стать опытными и влиятельными проводниками законопроектов, как уже показали многие из них.

Рональд Б. Дие, Рино Дж. Патти

См. также: Политические действия и соци­альная работа; Средства массовой ин­формации; Территориальная община: социальные действия; Участие граждан в социальных программах.

• Dear R. В., Patti R.J. (1981). Legislative Advocacy: Seven Effective Tactics. Social Work, 6(4), 289—296. • MathewsG. (1982). Social Workers & Political Influence. Social Service Review, 56(4), 616—628. • Sharwell G. R. (1982). How to Testify Before a Legislative Committee. In: M. Mahaffey, J. Hanks (Eds.). Practical Politics: Social Workers and Political Responsibility (p. 85—98). Silver. Spring, Md.: National Association of Social Workers.

Занятость. См. Безработица и неполная занятость; Обеспечение занятости; Посо­бия: система "отработки"; Социальное обеспечение: финансирование; Федеральное социальное законодательство после 1961 г.

ЗАЩИТА ПРАВ КЛИЕНТА

Работа по защите прав клиента стала со­ставной частью практики социальной работы лишь с середины 60-х годов. Первым, кто предложил социальным работникам высту­пить в роли защитника прав клиентов, был организатор социальной работы по месту жительства Ч. Гроссер (1965). В то время социальные работники часто подвергались критике за провалы в их деятельности, на­правленной на решение проблем городской бедноты. Успехи и неудачи движения за гражданские права и так называемой "войны против бедности" поставили на повестку дня весьма принципиальный вопрос о том, чьи же интересы на самом деле защищают социаль­ные агентства — свои или клиента.

Концепция защиты прав клиента предпо­лагает, что социальное обслуживание и соци­альные блага являются формой собственности, на которую различные классы и группы населения имеют определенные права. Поскольку агентства социального обеспечения зачастую отстаивают собствен­ные интересы в ущерб интересам своих кли­ентов, права этих последних, в том числе на получение социальной помощи, часто нуж­даются в специальной защите. В этой ситуа­ции было предложено признать, что социальный работник, как и адвокат, отвеча­ет в первую очередь перед клиентом, а не перед работодателем или обществом. Соци­альный работник, если это потребуется, дол­жен занять партизанские позиции и делать все возможное, чтобы защитить интересы клиента (Специальный комитет по правам клиента, 1969).

Начальный этап

Эти идеи, ставшие сейчас для професси­оналов общепризнанными, сначала были вос­приняты как слишком радикальные. В то время социальные работники просто не при­выкли рассматривать интересы клиентов как самоценные и более значимые, чем интересы социального агентства. Некоторые авторы (например, В. Шварц, 1969) высказали сооб­ражения об опасности, связанной с разделе­нием интересов клиента и социальных служб и с участием в политических играх. В этих условиях трудно было предвидеть, с какой легкостью защита прав клиента станет про­фессиональной функцией социального ра­ботника. Отметим, что интерес к такого рода деятельности значительно возрос после того, как С. Браэр (1967) предложил считать пра­вовую защиту отдельного клиента составной частью профессиональных обязанностей со­циального работника.

Созданный Национальной ассоциацией социальных работников (НАСР) Специаль­ный комитет по правам клиента признал, что обязанность социального работника участво­вать в защите прав клиента прямо вытекает из Этического кодекса НАСР. Наконец, Р. Санли (1970) предложил принцип "от дела к делу", идея которого состоит в том, что дело социального обслуживания клиента требует защиты его интересов вплоть до возбуждения дела в гражданском суде, и разработал модель практических действий агентств по оказанию социальной помощи семье. Впоследствии эта модель была одобрена Американской служ­бой семьи.

Признание

В последнее десятилетие литература по социальной работе отнюдь не изобиловала материалами, где давался бы концептуаль­ный анализ проблем защиты прав клиента. Тем не менее именно в этот период многие признали защиту прав отдельного клиента одной из основных задач практической соци­альной работы. В большинстве последних учебных пособий защита прав клиента обыч­но трактуется как стратегия помощи клиенту (Б. Комптон и Б. Галауэй, 1984, С. Джер-мейн и А. Джитерман, 1980, Ф. Холлис и М.Вудз, 1981.Х. Нозерн, 1982,Л. Шульман, 1984, X. Вайсман, И. Эпштейн и А. Сэ-вейдж, 1983). Во многих учебных заведени­ях, готовящих социальных работников, студенты подробно изучают как, когда и ка­ким образом защищать права клиентов. Ко­митет по научно-исследовательской работе НАСР разработал специальные стандарты, нормы и процедуры, которые давали бы соци­альным работникам гарантии от возможных санкций со стороны их агентств в защиту прав клиента.

На достаточно быструю институционали-зацию действий по так называемому "соци­альному делу" оказал влияние ряд факторов.

Во-первых, в среде социальных работни­ков получили широкое распространение но­вые знания, связанные с последними открытиями в области психологии, общей те­ории систем, экологических теорий. При этом первоочередное внимание социальные работники стали уделять целям, а не методам, как прежде, что способствовало официально­му признанию необходимости их правоза­щитной деятельности.

Во-вторых, происшедшие в течение по­следних лет перемены в обществе побудили социальных работников, имеющих квалифи­кацию организаторов социальной работы в местах компактного проживания (общины), постепенно переключить свое внимание с де­ятельности по социальному реформирова­нию на социальное планирование и управление. В свою очередь социальные ра­ботники-клиницисты в этой ситуации уже не испытывали столь жесткого давления, вы­нуждающего их действовать по схеме, и мог­ли заниматься правозащитой в интересах клиента в соответствии с целесообразностью в каждом конкретном случае.

В-третьих, еще в 70-е годы многие госу­дарственные агентства начали внедрить службы, ориентированные на консультиро­вание и повышение качества обслуживания

ЗАЩИТА ПРАВ КЛИЕНТА

304

305

ЗАЩИТА НРАВ КЛИЕНТА

специфических групп населения (X. Кут-чинс и С. Кутчинс, 1978) и называвшиеся "услуги по защите прав клиентов". Это обстоятсльство расширило толкование понятия о защите прав клиента и помогло легитимизировать правозащитную деятельность соци­альных работников.

Проблемы определения

Как отмечали Н. Джилберт и X. Шпехт (1976), "использование абстрактного поня­тия защиты прав клиента в практике соци­альной работы привело к удачному результату: каждый, безусловно, волен мыс­лить и мечтать по-своему, но вместе с тем он вправе надеяться на то, что в своей практиче­ской деятельности получит определенную социальную защиту. В обществе сформиро­валась потребность сориентировать социаль­ную работу на решение проблем социальной справедливости, поэтому призыв к правоза­щитой деятельности сделал профессию социального работника более привлекатель­ной".

Однако нечеткость определений вызвала определенную дестабилизацию, помешала тщательно разработать этические критерии, а также не способствовала систематическому изучению процесса правозащиты как необхо­димого вида деятельности социальных работников-практиков и повышению эффективности исполнения ими своих профес­сиональных функций.

В первых публикациях по проблемам со­циальной защиты клиентов защитник пони­мался либо как человек, ставящий превыше всего интересы конкретного клиента, либо как человек, ведущий конкретный случай по гражданскому делу для того, чтобы защитить интересы определенного класса или слоя на­селения. Первые исследователи часто четко разграничивали понятия защиты права конкретного клиента (частного права) и защиты прав класса (слоя населения). Тем не менее в специальной литературе продолжают появ­ляться разные точки зрения на то, должна ли защита прав клиента быть профессиональной функцией социального работника (X. Вайс-сман, И. Эпштейн и А. Севидж, 1983), его функциональной обязанностью (Б. Мак-Гоуэн, 1978), специфическим видом деятельно­сти (М. Соусин и С. Колум, 1983) либо, наконец, просто техническим приемом (X. Кутчинс и С. Кутчинс, 1978). Нет единого мнения и по поводу тактических действий защитника: должен ли он использовать иск­лючительно наступательную тактику (С. Джермейн и А. Джиттерман, 1980), по-

пытаться выступить посредником, но с насту­пательных позиций (Ф. Холлис и М. Вудз, 1981) или же использовать в полном объеме все приемы тактических действий — наступательность, посредничество и сотрудничест­во (Б. Мак-Гоуэн, 1978).

Несмотря на различия в определениях понятия защиты частного права клиента, практикующие социальные работники про­должали поиск согласия. Об этом свидетель­ствует анализ работы 105 социальных защитников из штата Мичиган, который про­делал И. Эпштейн (1981). Характерно, что все социальные работники, о которых гово­рится в исследовании, считали защиту прав клиента основной частью своей деятельно­сти. Когда им задавали вопрос, как бы они определили правозащиту, большинство свя­зывало ее либо с посредничеством, либо с дей­ствиями от имени клиента в решении проблем "взаимоотношений клиента с равнодушной системой". Эта же мысль нашла свое отраже­ние во всех последних, более формализован­ных дискуссиях*" по поводу практики правозащиты.

Таким образом, на нынешнем этапе кон­цепция защиты прав отдельного клиента мо­жет быть более четко определена как заинтересованное посредничество от имени отдельного клиента или определенной груп­пы клиентов с целью отстоять их права на получение необходимых услуг и средств в од­ном или нескольких соответствующих госу­дарственных или иных учреждениях.

Процесс защиты прав

Процесс правозащиты представляет зна­чительный интерес. Защита прав отдельного клиента — это планируемые динамичные действия, учитывающие ряд взаимосвязан­ных переменных. Как и в любых других слу­чаях посредничества в социальной работе, решение о времени и способе конкретных действий может быть принято только после совместного с клиентом тщательного изуче­ния проблемы, ее оценки и взаимного согла­сования относительно целей, а также возможных потерь и приобретений при воз­никновении альтернативных подходов.

Только одна модель решения при защите прав отдельного клиента предполагает необ­ходимость учета 20 различных вариантов посреднических действий социального ра­ботника (Б. Мак-Гоуэн, 1978).

Выявление проблемы. Возникла ли проблема в результате специфических по­требностей клиента, сбоя во взаимоотноше­ниях между клиентом и системой услуг, либо

в результате плохой организации, или из-за низкой квалификации персонала социально­го агентства? Вполне вероятно, что причина кроется и в межведомственной несогласован­ности либо в недостатках самой социальной политики.

Общая цель. Является ли целью сохра­нение существующего обслуживания на прежнем уровне или расширение спектра предоставляемых услуг? А может быть, цель состоит в том, чтобы защитить клиента от плохого социального обслуживания?

Система "мишеней". Является ли объектом вмешательства какой-то компонент в организации собственных действий соци­ального работника (внутренняя защита) либо же другое установление или другое учрежде­ние (внешняя защита)? Какие услуги оказы­вает данное учреждение? Каковы отношения между защитником и лицом, принимающим решение: сотрудничества, нейтральные или неприязненные (М. Соусин и С. Колум, 1983)?

Санкционирование. Что дает соци­альному работнику право вмешиваться в сис­тему, которая не требовала помощи? Есть ли это законное право клиента, административ­ное полномочие, собственное усмотрение или же профессиональная оценка потребностей клиента?

Ресурсы. Каким активом располагает защитник? Имеет ли он доступ к тому, что может быть использовано в предполагаемых действиях? Его актив могут составлять: зна­ние о положении клиента, административ­ном механизме и движущих политических силах, о ресурсах местной общины; влияние защитника в пределах элементов, определен­ных в системе "мишеней", или в местных вла­стях; его коммуникативные и посреднические навыки и умения; поддерж­ка со стороны естественных источников помо­щи клиента, коллег по работе или же официальных лиц из социального агентства.

Потенциальная восприимчи­вость системы"мишеней". Какова ве­роятность того, что ответственные работники учреждений, включенных в систему "мише­ней", захотят воспринять запрос защитника? Будет ли роль защитника и его запрос счи­таться законным?

Уровень вмешательства. На ка­ком уровне следует вмешаться? Можно ли до­стигнуть цели посредством действия отдельного лица, ответственного за принятие решений, или же требуются структурно-ад-

министративные или политические рефор­мы? (В. Дэвидсон и С. Рани, 1976).

Объект вмешательства, к кому должен апеллировать защитник, чтобы до­ биться необходимых сдвигов? Объектом вмешательства может быть: рядовой штатный

сотрудник учреждения; инспектор или руко­водитель подразделения, включенный н сис­тему "мишеней"; исполнительный или финансирующий орган; представитель вла­стей; независимая социальная служба; мест­ная община; судебные или законодательные органы.

Стратегия и способ вмеша­тельства. Какие найти подходы, какими возможностями необходимо воспользоваться, чтобы достичь намеченной цели? Какую так­тику должен выбрать защитник: сотрудниче­ство, посредничество или же соперничество? Какие методы целесообразно применить: хо­датайство, увещевание, уступки, давление, принуждение? Или прибегнуть к опосредо­ванным методам, например подготовить кли­ента к самостоятельным, независимым действиям, либо мобилизовать местную об­щину или группу клиентов на определенные действия, или же обратиться за помощью к кому-либо на стороне?

Использование предыдущего

опыта правозащиты. Чему можно на­учиться, исходя из уже имеющегося опыта решения схожих проблем? Возникали ли ра­нее какие-либо трудности или обнаружива­лись какие-либо непредвиденные обстоятельства? Появлялись ли новые воз­можности либо новые проблемы? Может быть, после анализа уже имеющегося опыта будет необходимо переосмыслить возникшую у клиента проблему, заключить новый конт­ракт с клиентом, пересмотреть план дейст­вий?

Не очень ясно, как в действительности взаимодействуют эти переменные. М. Соу­син и С. Колум (1983) предложили типовую схему практики правозащиты, основанную на концепции влияния социума. По их мне­нию, принятие окончательного решении в от­ношении объекта защиты, должного уровня вмешательства и стратегии и тактики зависит в конечном счете от общего социального фо­на, контекста вмешательства, т. е. отток , но­сят ли взаимоотношения между защитником и потенциальным ответственным лицом ха­рактер сотрудничества, нейтралитета либо соперничества. Эта типология созвучна с оценками, которые можно найти в публика-

ЗАЩИТА ПРАВ КЛИЕНТА

300

307

ЗАЩИТА ПРЛН КЛИЕНТА

циях по организации социальной работы в сообществах и общинах. Стратегия действий очень широка — от поиска консенсуса до от­крытого конфликта, а выбор конкретной так­тики во многом зависит от характера и степени согласия между агентом и системой "мишеней".

На практике на выбор стратегии правоза­щиты влияют существо проблемы, цель и санкции на вмешательство, а также осущест­вляющий изменение агент и система "мише­ней". Главными определяющими результата являются ресурсы агента и восприимчивость системы "мишеней". Наиболее успешно дей­ствующие защитники используют широкую палитру средств и технических приемов, од­нако основную ставку делают скорее на свои коммуникативные и посреднические навы­ки, чем на силовое давление. Эти выводы под­тверждают, что защита прав отдельного клиента представляет собой сложный про­цесс, требующий особых навыков и умений и реализуемый в условиях взаимодействия множества переменных величин.

Этические, практические и политические дилеммы

Исследования показывают, что правоза­щитная деятельность социальных работни­ков способствует повышению эффективности деятельности служб социальной помощи, что клиенты относятся к защите их прав в основ­ном положительно. Однако среди практиче­ских социальных работников пока еще немало тех, кто неохотно занимается право­защитой или недооценивает эту работу как услугу по оказанию непосредственной помо­щи клиентам. Так, С. Рис и А. Уоллис (1982), обобщив двадцатилетний опыт соци­альной работы в США, Великобритании, Ав­стралии и Канаде, пришли к выводу, что, несмотря на "высокую оценку клиентами по­средничества, переговоров и правозащитной деятельности, проводимых от их имени или же совместно с ними, социальные работники не признают эти вопросы важными". Это про­тиворечие, очевидно, объясняется тем, что практика правозащиты требует не только оп­ределенных дополнительных навыков и уме­ний, но и особых усилий со стороны социальных работников, направленных на решение этических проблем, которые обычно не встречаются в непосредственной работе с клиентами.

Занятые практикой правозащиты, соци­альные работники чаще всего сталкиваются с тремя дилеммами, на которые впервые ука­зал В. Ричан (1973).

Проблемы лояльности. Несмотря на то что Этический кодекс НАСР четко фик­сирует обязанности социального работника действовать в первую очередь в интересах клиента, это не устраняет таких проблем, как баланс интересов разных клиентов. Важно определить и то, насколько серьезен частный случай, чтобы оправдать подрыв авторитета социального учреждения, деятельность кото­рого может быть подвергнута публичному осуждению.

Патернализм. Само понятие право­защиты подразумевает действия от имени другого. Это, однако, чревато возможной не­дооценкой того чувства удовлетворения и ав­тономии, которое клиенты получают в результате своих собственных действий, и ог­раничивает для них возможность отвечать за себя самим. При каких обстоятельствах этот риск оправдан?

Исправление versus реформа. За­щита прав клиента, по существу, консерва­тивное социальное действие. Оно направлено на решение проблем отдельного клиента с по­мощью социального работника, работающего в организациях, которые являются частью су­ществующего общественного устройства. Хо­тя вмешательство может улучшить жизнь отдельных клиентов, в конце концов успеш­ная защита является лишь смягчением давле­ния и конфликта, стимулирующего более широкое социальное изменение.

Другие препятствия, встающие на пути социального работника, занимающегося пра­возащитной деятельностью, связаны с окру­жающей его социальной средой. Из опрошенных в 1981 г. И. Эпштейном соци­альных работников 90% указали, что в своей правозащитной работе они столкнулись с оп­ределенными внешними трудностями. Более двух третей (71%) отметили наличие трудно­стей внутриведомственного характера, свя­занных с политикой социального агентства, должностными инструкциями, а также от­сутствием поддержки должностных лиц. 40% опрошенных испытывали серьезное или умеренное неудобство, вызванное причинами внутриведомственного, а не внешнего харак­тера. Это обстоятельство говорит о том, что, хотя социальных работников и призывают ставить интересы клиентов выше интересов соответствующих агентств, проведение этого положения в жизнь может закончиться для социального работника тяжелым личным стрессом.

Несмотря на создание государственной системы защиты прав клиента и официаль­ное признание ответственности служащих

социальных служб за защиту прав отдельного клиента (что должно было бы избавить их от стрессов в случае отказа работодателями сан­кционировать их правозащитную деятель­ность), тем не менее социальные работники, занимающиеся защитой прав клиентов, часто оказываются в напряженных или даже конф­ликтных отношениях с представителями тех учреждений, где они работают.

Очевидно, в самой концепции защитника прав отдельного клиента заключено внутрен­нее противоречие при всем признании важ­ности этой деятельности со стороны общественности и государства. Это противо­речие сужает и круг проблем, которые можно было бы решать, и круг возможных стратегий.

Наконец, необходимо отметить, что, не­смотря на высокую оценку клиентами право­защитной деятельности социальных работников, ее большую значимость в оказа­нии помощи клиентам, правозащита не мо­жет заменить ответственную социальную политику государства. Правозащитой част­ных лиц можно заниматься свободно и эф­фективно при наличии соответствующих правовой, политической и административ­ной системы.

Бренда Г. Мак-Гоуэн

См. также: Законотворчество и социальная работа; Персональное комплексное об­служивание; Практика социальной рабо­ты: обзор основных направлений.

• Briar S. (1967). The Current Crisis in Social Casework (p. 19—33). In: Social Work Practice (1967). N. Y.: Columbia University Press. • ComptonB. R., GalawayB. (1984). Social Work Processes (3rd ed.) Homewood, 111.: Dorsey Press. • Davidson W. S.,II,RappC. A. (1976). Child Advocacy in the Justice System.— Social Work,.21(3), 225—232. • Epstein I. (1981). Advocates on Advocacy: An Exploratory Study.— Social Work Research and Abstracts, 17(2), 5—12. • Germain С. В., Gitterman A. (1980). The Life Model of Social Work Practice. N. Y.: Columbia University Press. • Gilbert N., Specht H. (1976). Advocacy and Professional Ethics.— Social Work, 21(4), 288—293. • Grosser C.F. (1965). Community Development Programs Serving the Urban Poor.— Social Work, 10(3), 15—21. • HollisF., WoodsM. E. (1981). Casework: APsychosocial Therapy (3rd ed.). N. Y.: Random House. • Kutchins H., Kutchins S. (1978). Advocacy and Social Work. In: G. H. Weber, G. J. McCall (Eds.). Social Scientists as Advocates: Views from the Applied

Disciplines (p. 13—48). Beverly Hills, Calif.: Sage Publications. • McGomm H. G. (1978). The Case Advocacy Function in Child Welfare Practice.—Child Welfare, 57(5), 275-284. • NorthernH. (1982). Clinical Social Work. N. Y.: Columbia University Press. • Recs S., Wallace A. (1982). Verdicts on Social Work. I,.: Hdward Arnold Ltd. • Richan W. C. (1973). Dilemmas of the Social Work Advocate.— Child Welfare, 52(4), 220—226. • Schwartz W. (1969). Private Troubles and Public Issues: One Social Work Job or Two. In: Social Welfare Forum, 1969 (p. 22—43). N. Y.: Colimbia University Press. • Shulman L. (1984). The Skills of Helping Individuals and Groups. Itasca, 111.: F. E. Peacock Publishers. • Sosin M., Caulum S. (1983). Advocacy: A Conceptualization for Social Work Practice.— Social Work, 28(1), 12—17. • SunleyR. (1970). Family Advocacy: From Case to Cause.— Social Casework, 51 (6), 347—357. • WeissmanH., Epstein I., Savage A. (1983). Agency-Based Social Work. Philadelphia: Temple University Press.

ЗДОРОВЬЕ: ФИЗИЧЕСКОЕ И ПСИХИЧЕСКОЕ

По данной общей теме см. статьи:

Больницы и социальная работа Государственная служба здравоох­ранения

Здравоохранение в США Здравоохранение и социальная ра­бота

Здравоохранение: планирование Здравоохранение: финансовая база Неотложная медицинская помощь Первичные службы здравоохране­ния

Профилактика в здравоохранении Психическое здоровье и болезни Психическое здоровье и болезни у

детей

Психическое здоровье и социаль­ная работа

Психотропные медицинские препа­раты Хосписы

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В США

зов

309

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В США

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В США

Система здравоохранения в США состоит из различных учреждений, оказывающих разнообразные медицинские услуги, осуще­ствляющих взаимодействие с федеральным правительством и правительствами штатов, местными органами власти. Финансируется здравоохранение как за счет государственных средств, так и с помощью страховых компа­ний и частных форм оплаты.

Обзор системы медицинского обслуживания

Первичная помощь является начальной стадией медицинского обслуживания. Во многих лечебных учреждениях медицинские сестры или ассистенты практикующих вра­чей способны оказывать такого рода помощь пациентам под наблюдением врачей. Стрем­ление оказывать медицинские услуги груп­пой работников, включающей трех или более человек, должно быть признано заслуживаю­щим поддержки. Такая практика оказания медицинской помощи является более деше­вой и дает значительный экономический эф­фект, так как предусматривает главным образом амбулаторное лечение и сокращение госпитализации на 20%.

Больничная система в США включает в себя местные больницы общелечебного и хи­рургического направлений, университетские клиники, федеральные клиники и больницы штатов и частные клиники. Больницы при­надлежат федеральному правительству и правительствам штатов, частным коммерче­ским организациям и некоммерческим до­бровольческим объединениям. При ведении дел в больнице на неприбыльной основе ад­министрация должна вкладывать получае­мые доходы в ее деятельность, а не распределять их среди владельцев. Клиники обычно предлагают стационарную и амбула­торную помощь. В идеале 85% коек в мест­ных больницах должны предназначаться для оказания неотложной помощи. В настоящее время в больницах США указанная доля не превышает 75%, что приводит к перезагру­женности больными и недоиспользованию дорогостоящего оборудования. Амбулатор­ные отделения больниц предназначены для лечения приходящих пациентов. Кроме того, они, как правило, имеют вспомогательные диагностические отделения. В составе боль­ниц или на правах их филиалов могут нахо­диться специальные клиники скорой помощи

или клиники для лечения избыточного веса, диабета, болезней сердца, отделения акупун­ ктуры и родильные дома. Системы продол­ жительного лечения включают в себя клиники для умственно отсталых, психиче­ ских больных, геронтологические и инфек­ ционные лечебницы. Средняя продолжительность нахождения в таких кли­ никах 30 или более дней.

С середины 60-х годов резко возросло ко­личество дипломированных медицинских специалистов, и в их числе женщин. К сере­дине 80-х годов доля женщин составила 23 % среди дипломированных врачей, 14% — сто­матологов и 41% — фармацевтов. Числен­ность зарегистрированных активно практикующих медсестер возросла с 385 тыс. в 1950 г. до 1,3 млн в начале 80-х годов, а доля работающих среди них неполный рабочий день увеличилась с 11 до 32%.

В столицах штатов общественные боль­ницы предназначаются в основном для лече­ния представителей меньшинств (20%), пациентов, имеющих право на бесплатное медицинское обслуживание (15%), и паци­ентов, не имеющих медицинской страховки (12%). Общественные больницы городского и сельского типов имели более высокие пока­затели смертности новорожденных, больше случаев рождения недоношенных детей или рождения детей с малым весом по сравнению с другими клиниками, расположенными на тех же территориях.

Исследователи отмечают по крайней ме­ре три недостатка современной системы ока­зания медицинской помощи: 1) высокую стоимость медицинской страховки, не даю­щей потребителю истинного представления о стоимости услуг; 2) неприбыльный статус многих больниц, которые располагают меха­низмом возмещения расходов и поэтому не прибегают к эффективной конкуренции; 3) врачи, получающие плату за услугу, могут прописывать лечение, отвечающее их про­фессиональным намерениям, но не потребно­стям пациента.

Основы законодательства

Политика в области здравоохранения ос­новывается на законодательных программах, принятых в середине 60 — начале 70-х годов. "Медикейд" и "Медикэр" предусматривают бесплатную медицинскую помощь для бедня­ков и престарелых, финансируемую за счет средств федерального правительства. В ре­зультате постоянного роста федеральных рас­ходов на здравоохранение по бюджетам "Медикейд" и "Медикэр" были приняты зако-

ны, ограничивающие затраты на медицин­скую помощь. Осущесталена разработка ре­гиональных медицинских программ и созданы многочисленные центры планирова­ния здравоохранения для улучшения качест­ва медицинской помощи на местном уровне и координации деятельности различных уч­реждений. Организациям по охране здоровья (ООЗ) были выделены фонды для разработки механизма оказания комплексной медицин­ской помощи с предварительной оплатой как альтернативы системы оплаты непосредст­венно за услуги. Закон о планировании и раз­витии материальной базы здравоохранения, принятый в 1974 г., разрешил специализиро­ванным агентствам контролировать развитие медицинской помощи путем выдачи особых сертификатов медицинским учреждениям.

Администрация Дж. Картера предложи­ла установить предельный максимум годовых больничных расходов. Однако медицинские круги выступили против внешнего вмеша­тельства и регулирования, они стремились сами установить годовые пределы роста ме­дицинских расходов. Вплоть до конца 70-х годов было невозможно сдвинуть с мертвой точки проблему медицинского страхования в национальном масштабе из-за экономиче­ского кризиса, инфляции, отсутствия поли­тического согласия и медицинского лоббирования.

Администрация Р. Рейгана приняла в 1982 г. Закон о налоговой справедливости и фискальной ответственности, который уста­новил директивные правила возмещения расходов (предписанную систему оплаты ле­чения определенных диагностических групп) для получателей медицинской помощи по программам "Медикейд" и "Медикэр", нахо­дящихся в больницах.

"Медикэр" И "Медикейд". Бесплат­ная медицинская помощь для престарелых и нетрудоспособных ("Медикэр") и бесплатная медицинская помощь для бедных ("Меди­кейд") были утверждены конгрессом в 1965 г.

"Медикэр" — федеральная программа, гарантирующая единообразные услуги пре­старелым (лицам старше 64 лет) и утратив­шим трудоспособность на продолжительное время. В 1986 г. эту медицинскую помощь могли получать 28 млн престарелых и 3 млн нетрудоспособных или страдающих неизле­чимыми болезнями лиц. Начиная с 1980 г. ассигнования на "Медикэр" увеличивались ежегодно на 13,2% и к концу 80-х годов до­стигли 87,5 млрд долл. Таким образом, про­грамма для престарелых американцев

получила более четверти федеральных ассиг­нований середины 80-х годов.

"Медикэр" состоит из двух частей: часть А — это финансируемое за счет налогов боль­ничное страхование специально для лечения в больницах; в эту часть также входят услуги квалифицированных медицинских сестер, агентств помощи на дому и приютов. Часть Б — это дополнительное медицинское стра­хование, осуществляемое на добровольной основе. Оно включает услуги медицинских служб для амбулаторных и госпитальных па­циентов, амбулаторных поликлиник в боль­ницах, лабораторных служб, оснащение медицинским оборудованием длительного пользования, лечение хронических болезней и медицинское снабжение. Оплата получате­ля помощи по части Б составляет 25%, а не­достающая часть расходов покрывалась за счет федерального бюджета. Для того чтобы снизить стоимость содержания больных в ста­ционарах по программе "Медикэр", в 1984 г. была разработана перспективная система оп­латы, которая установила предельную сто­имость содержания больных определенных медицинских категорий. Главной целью этой системы было создание стимулов поиска эф­фективного контроля за расходами и удешев­ления процесса лечения.

В 1986 г. бюджет программы "Медикейд" составлял 23,7 млрд долл. из федерального фонда и 19,3 млрд долл. из фондов штатов для финансирования медицинской помощи 22,5 млн бедным американцам. Администра­ция Р. Рейгана предложила ограничить рост расходов на "Медикейд" общим уровнем роста цен в медицинской сфере. Правительствам штатов рекомендовалось усилить контроль за увеличением стоимости медицинской помо­щи путем более гибкого подхода к разработке критериев определения клиентов, получаю­щих помощь, поиска альтернативных, менее дорогостоящих услуг и привлечения новых возможных исполнителей программы. Шта­ты в конечном итоге должны были сокращать расходы на "Медикейд", уменьшать число людей, которым предоставлялась бесплатная медицинская помощь, или вводить строгие ограничения на ее получение, что негативно отражалось на потенциальных получателях медицинской помощи.

Организации по охране здоровья (ООЗ). Закон об организациях по охране здоровья представляет собой попытку феде­рального правительства создать систему, аль­тернативную структуре служб с оплатой за каждую услугу. ООЗ оказывают разпообраз-

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В США

310

311

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В США

ную медицинскую помощь своим членам на основе предварительной фиксированной оп­латы (подушная оплата), рассчитанной на определенный период. Члены ООЗ — это в основном представители средних работаю­щих слоев общества, которые в целом здоро­вы. В 1976 г. в первоначальный закон 1973 г. о создании ООЗ были внесены поправки, со­гласно которым было уменьшено число лю­дей, имевших право на эту форму оплаты медицинской помощи и число услуг (напри­мер, стоматологическая помощь не была включена в перечень), для того чтобы про­грамма оставалась конкурентоспособной по сравнению с другими программами медицин­ского страхования.

Программа включает основные и вспомо­гательные направления медицины: терапию, амбулаторное и больничное лечение, неот­ложную помощь, психиатрическую помощь, планирование семьи, различные обследова­ния, иммунизацию и некоторые другие услу­ги. ООЗ стараются обучить своих членов начальной медицинской помощи, правиль­ному питанию и здоровому образу жизни. Ис­следователи выделяют пять отличительных черт организаций по охране здоровья: 1) они предусматривают меньшее количество дней госпитализации, чем другие традиционные системы здравоохранения, и таким образом добиваются снижения расходов на лечение; 2) больше используют амбулаторное лечение и профилактику заболеваний; 3) уделяют больше внимания первичной помощи; 4) ка­чество лечения обычно высокое, что в боль­шинстве случаев снижает необходимость хирург ического вмешательства и длительно­го лечения; 5) эффективно используют вспо­могательный медицинский персонал.

Высказываются предложения, что пред­варительно оплаченная медицинская по­мощь, практикуемая ООЗ, может быть моделью для создания всеобъемлющей систе­мы здравоохранения. ООЗ обеспечивают оп­тимальное использование средств в процессе лечения, более эффективную работу врачей и лучшее использование вспомогательного ме­дицинского персонала, усиление стимулов профилактики заболеваний, расширение ме­дицинского просвещения населения, приме­нение самых современных лечебных препаратов, высокий уровень диагностики, эффективное управление и современные ме­тоды оказания медицинской помощи. Оче­видно, чтобы иметь благоприятные возможности развития рыночной конкурен­ции, и приверженцы системы оплаты за каж­дую медицинскую услугу должны принять

определенные меры для удешевления сто­имости лечения и повышения уровня предо­ставляемых медицинских услуг, если они хотят не проиграть в соревновании с ООЗ. Таким образом, ООЗ не только принося! пользу своим членам, но и улучшают общую ситуацию в сфере оказания медицинских ус­луг.

Планирование здравоохранения. Закон о планировании национального здра­воохранения и развития ресурсов 1974 г. объединил и заменил предыдущие законода­тельные программы здравоохранения и пла­нирования. Его целью было укрепление здоровья жителей территориальных единиц, расширение медицинского обслуживания и охвата населения, повышение качества и эффективности системы здравоохранения, уменьшение ее стоимости и предотвращение дублирования служб. Для претворения этих целей в жизнь была создана организационная система, состоящая из четырех подгрупп: 1) агентства системы здравоохранения, кото­рые обслуживали территории с населением от 500 тыс. до 1 млн человек; им было предпи­сано развивать долгосрочные программы и консультативные органы, имеющие право выдавать разрешение на организацию служб медицинской помощи; 2) агентства планиро­вания и развития здравоохранения в штатах; им было предписано разрабатывать планы развития медицинских служб на местах и планы, связанные с деятельностью агентств системы здравоохранения, с документацией и рекомендациями; 3) координационные со­веты по всей стране, которые должны давать рекомендации агентствам планирования в штатах, оценивать планы штатов, контроли­ровать использование субсидий, соответствие планов штатов федеральным планам здраво­охранения, контролировать годовые бюдже­ты агентств здравоохранения и правильное использование имеющихся фондов; 4) Де­партамент здравоохранения и социальных служб США, который руководит претворени­ем в жизнь федеральных программ, разраба­тывает цели, определяет задачи, стандарты и методы планирования, контролирует дея­тельность всех других вышеуказанных подгрупп.

Отличительной чертой Закона о плани­ровании здравоохранения было вовлечение потребителей в работу различных планирую­щих органов на всех уровнях. Это позволило потребителям больше узнать об особенностях планирования в области здравоохранения; многие из них стали добровольными помощ­никами в таких сферах, как расширение ус-

луг, обследование служб, поиски путей сни­жения расходов. Таким образом, установи­лось взаимопонимание и взаимодействие между потребителями и персоналом агентств в здравоохранении и планирующими органа­ми на национальном и региональном уров­нях.

Фиксированные ставки возмеще­ния расходов. Со времени принятия про­грамм "Медикэр" и "Медикейд" возмещение расходов потребителей значительно возрос­ло, в наибольшей мере это коснулось расхо­дов на госпитализацию. В обеих программах, но особенно в "Медикэр", этот рост был вызван увеличением количества категорий лиц, получающих бесплатную помощь (их насчи­тывалось более 65), расширением услуг и растущей стоимостью одного больничного дня.

Закон о налоговой справедливости и фи­скальной ответственности 1982 г. разрешил штатам взимать некоторую плату с получате­лей "Медикейд" за вспомогательные услуги. Но штаты не имели права взимать плату с нуждающихся детей моложе 18 лет, пациен­тов, требующих неотложной помощи, в службах планирования семьи или службах, оказывающих помощь беременным, с лиц, нуждающихся в услугах квалифицирован­ных медицинских сестер или других таких же услугах, с членов ООЗ. После принятия Зако­на о планировании здравоохранения была введена новая система возмещения расходов: вместо оплаты за день лечения — оплата за каждого пациента. Система оплаты построе­на по формуле "пациент—день", и введено ограничение роста расходов на каждого боль­ного. Уровень оплаты для каждой диагности­ческой группы (ДГ) был установлен к 1987 г. по всей стране, но мог отличаться в связи с расположением больницы (в городе или сель­ской местности), сложившимся уровнем за­работной платы и особенностями больницы. Например, больницы — филиалы медицин­ских колледжей получают более высокое воз­мещение расходов, чем сельские больницы, так как их расходы включают затраты на под­готовку медицинских кадров, а сами они сталкиваются с большей загруженностью и сложностью диагнозов.

Диагностические группы стали основ­ным критерием для определения размера воз­мещения расходов. Они являются базой для классификации статей федерального возме­щения расходов. Эта классификация вклю­чает в себя медицинский диагноз пациента, предписанное лечение, продолжительность нахождения в больнице и небольшую сумму

на непредвиденные расходы для каждого больного. 467 диагностических групп разде­лены на 23 основные диагностические кате­гории, при этом клинические и медицинские критерии (первичный диагноз, вторичный диагноз и хирургические процедуры) учиты­ваются в комплексе с характеристиками больного (возраст, пол и состояние при выпи­ске). Фиксированная ставка предваритель­ного возмещения расходов создает стимулы для лучшей организации деятельности боль­ничного персонала и поиска более дешевых способов лечения. Больница получает фик­сированную плату согласно установленному уровню для диагностических групп, поэтому она должна постараться вылечить больного в установленные сроки. Если больного успеш­но вылечили за меньший промежуток време­ни, чем предусмотрено, больница может оставить себе полную ставку возмещения, что считается ее прибылью. Однако если больной находится в клинике больше положенного срока, то оплата разницы в днях не возмеща­ется и больнице приходится нести убытки. В результате клиники очень скрупулезно под­ходят к деятельности своих служб, процессу лечения и административно-финансовой политике. Более того, бюджетные ограниче­ния в больницах заставляют медицинский персонал и управляющих чувствовать себя взаимозависимыми партнерами.

Вместе с тем как отрицательная тенден­ция отмечается сокращение численности ме­дицинских сестер и вспомогательного персонала в клиниках, что может сказаться на качестве лечения.

Тенденции и проблемы

Новые тенденции наметились во второй половине 80-х годов. Их можно представить следующим образом: все возрастающая на­дежда на частный рынок, на конкуренцию между организованными группами медицин­ских учреждений, на предварительную опла­ту и на поиск новых стимулов для потребителей оплачивать все более возраста­ющую стоимость медицинского обслужива­ния. Есть мнение, что принципиальная проблема современного здравоохранения — это необходимость создания работающего ме­ханизма, способного обеспечить высокое ка­чество лечения при разумно малых расходах. В последнее время стратегия управления пы­тается свести к минимуму потери, избежать оплаты за нетребуемое лечение, обеспечить эффективную систему оказания медицин­ской помощи и побудить потребителя обра­щаться за более дешевой медицинской

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В США

312

313