Здравоохранение в сша

помощью. Все возрастающая стоимость лече­ния, определение принципов оплаты, качест­во медицинской помощи и возможность доступа к ней — вот острые проблемы, кото­рые находятся в центре общественного вни­мания.

СТОИМОСТЬ. Среднегодовые темпы уве­личения расходов на здравоохранение с 1960 по 1975 г. достигали 9,2%. Годовые темпы увеличения расходов достигли пика в 15,8% в 1979—1980 гг., а затем установились на уровне 12,5% (1981 — 1982 гг.). Общая сум­ма затрат на национальное здравоохранение превысила в середине 80-х годов 290 млрд долл. ежегодно, что составляет 10% ВНП, и эти расходы растут быстрее, чем в любом дру­гом секторе общественного производства и сферы услуг.

Свободная рыночная конкурен­ция. Модель свободной рыночной конкурен­ции была предложена А. Энтховеном в 1980 г. В ее основе лежала мысль, что прави­тельственное регулирование стоимости меди­цинской помощи не приносит должного эффекта. Альтернатива состоит в опоре на механизм свободного рынка, способного ре­шить проблемы здравоохранения, расширить число пациентов, повысить доступность, ка­чество лечения и сдержать рост стоимости услуг. В идеале это предполагает ряд обяза­тельных рыночных особенностей: достаточ­ное количество конкурентов, ценовой механизм, понятный как потребителям, так и производителям, свободу конкурентам выхо­дить на рынок и покидать рынок, запрет на образование картелей среди конкурентов и предоставление адекватной информации по­требителям о наличии выбора. Многие счита­ют, что отсутствие одного или нескольких из этих структурных обстоятельств приведет к краху рынка и исчезновению желаемых сти­мулов. Рыночная модель предполагает систе­му свободной оплаты за каждую услугу, значительное проникновение ООЗ на рынок для создания конкуренции с другими меди­цинскими учреждениями и предварительное возмещение больничных расходов на основе диагностических групп, что должно создать стимулы для снижения институциональных расходов. Однако модель свободной рыноч­ной конкуренции была отклонена на полити­ческом уровне, так как вызвала оппозицию многих групп. Трудящиеся выступили против этой схемы, опасаясь, что она разрушит тра­диционное коллективное движение за предо­ставление различных льгот в медицинском обслуживании и что эта конкуренция может иметь негативные последствия для бедных.

Работодатели выразили поддержку регули­руемой и единообразной системе медицин­ского страхования. Страховые компании были озабочены изменениями ставок феде­рального налога и правительственным регу­лированием медицинского страхования. Врачи признавали возможность потенциаль­ных изменений в правилах и финансовом воз­мещении расходов. Больницы опасались возможности низкой оплаты и роста стоимо­сти лечения в результате свободной конку­ренции. Наконец, престарелые и бедняки чувствовали, что конкуренция приведет к увеличению доплат самими пациентами и снизит число получающих "Медикэр" и "Ме-дикейд". Отмечалась также возможность ро­ста управленческих и организационных расходов, отсутствие реальных возможностей для потребителя судить о настоящем положе­нии дел в здравоохранении, в результате чего помощь будет оказываться не тем, кому она больше всего нужна, а тем, кто может за нее заплатить, указывалось и на то, что отмена правительственного регулирования будет оз­начать отлучение большого числа людей от больничного лечения, сокращение строи­тельства новых больниц и медицинских услуг населению.

Качество ПОМОЩИ. Важно опреде­лить, разработать и поддерживать стандарты медицинской помощи в соответствии с по­требностями больных, а также для стимули­рования повышения профессиональной квалификации практикующих врачей. В большинстве исследований подчеркивается необходимость анализа межличностных от­ношений между всеми вовлеченными в про­цесс лечения, выработки критериев определения качества лечения в системе здравоохранения. Среди них называются:

1. показатели состояния пациентов (смертность, заболеваемость, жизнеспособность);

2. контролируемое качество медицинского обслуживания (изучение госпитальных служб при помощи анализа историй болезней пациентов и личного общения с ними); 3) ка­чественные результаты амбулаторных меди­цинских услуг, обоснованность госпитализации, правильность выбора лекарств, оценка стоматологических услуг, количество пациентов, принятых врачом; 4) исследования пациентов, число ошибочных диагнозов; 5) персонал и материальные ресурсы (число врачей общего профиля и специалистов, объем оборудования и уровень услуг, предлагаемых в больницах и центрах здоровья).

Доступность. Уровень индивидуаль­ных доходов и охват населения медицинским страхованием предполагают достаточно ши­рокое распространение медицинских услуг. Понимание доступа к медицинской помощи как неотъемлемого права человека привело к расширению доступа к медицинской помощи по программам "Медикейд" и "Медикэр", сни­жению степени дороговизны медицинских услуг в местных больницах. В то же время доступ к медицинской помощи может быть ограничен вследствие больших расстояний, транспортных неудобств, долгого периода ожидания и отсутствия пунктов оказания первой помощи в некоторых районах. Соци­ально-экономические барьеры получения помощи влияют на количество медицинских услуг и период лечения. Более того, высокая стоимость лечения делает его недоступным для бедных и стариков, имеющих фиксиро­ванный доход. Финансовые, образователь­ные, медицинские программы влияют на социально-политический и экономический аспекты доступности. Возраст, пол, раса, ре­лигия, накопленные ценности, доход, меди­цинское страхование и расположение общины — это важные факторы возможно­стей получения населением медицинских ус­луг. Местонахождение медицинских учреждений, оказываемые ими виды помо­щи, контингент лиц, пользующихся их услу­гами, продолжительность визита среднего клиента — это внешние характеристики служб оказания помощи. И наконец, удовлет­ворение получателя качеством помощи зави­сит от степени удобства ее получения, от ее стоимости и от вежливости персонала.

Национальные меньшинства и медицинская ПОМОЩЬ. Значительное число представителей меньшинств не имеет права на возмещение медицинских расходов (30% мексиканцев, 20% негров, кубинцев, пуэрториканцев). Латиноамериканцы не в состоянии оплатить медицинское страхова­ние, их работодатели не хотят этого делать, поэтому оно доступно лишь очень немногим из них. Эти бедные люди не имеют права пользоваться бесплатной медицинской по­мощью по "Медикейд" и не имеют достаточ­ного дохода, чтобы оплатить медицинские услуги. В докладе Комитета по изучению со­стояния медицинского обеспечения расовых и этнических меньшинств отмечалось: 1) па­циентам из национальных меньшинств, име­ющим тяжелые заболевания, серьезно искалеченным было в ряде случаев отказано в помещении в больницу или им приходилось долго ждать места; 2) представители расовых

и этнических меньшинств, нуждающиеся и помощи в большей степени, чем белые, не получали ее ни в больницах, ни при амбула­торном лечении; 3) расовое разделение, или сегрегация, существует и американских ме­дицинских учреждениях, где чёрные имеют меньший доступ к врачам или специалистам, чем белые; 4) помощь национальным мень­шинствам если и оказывается, то, как правило, менее квалифицированным меди­цинским персоналом. Этот же комитет дал ряд рекомендаций: 1) служба здравоохранения должна быть приспособлена к нацио­нальным эпидемиологическим особенностям и поведенческим моделям; 2) необходимо подготовить больше врачей — выходцев из национальных меньшинств; 3) работники медицинских служб должны изучать социо­культурную информацию о различных этни­ческих группах, с тем чтобы учитывать ее в своей деятельности, находить выходы на на­циональные группы, имеющие возможность помочь семье или индивиду, страдающему от болезней; 4) врачам и плановикам здравоох­ранения следует овладевать специальными знаниями об особых методах лечения нацио­нальных групп (самолечение и охрана здо­ровья) и использовать национальных врачевателей (хилеров, травников, знахарей, иглоукалывателей и т. п.); 5) целесообразно разработать специальные наставления по специфике оказания медицинской помощи представителям различных расовых, этниче­ских, культурных и социально-экономиче­ских групп.

Компьютеры и здравоохранение. В 80-е годы компьютерные системы получили большое применение при диагностике болез­ней, определении курса лечения и осуществ­лении других функций. Речь идет об автоматизированных клинических и химиче­ских лабораториях; сборе и хранении меди­цинских данных о пациентах; отслеживании больных, находящихся в критическом состо­янии; развитии диагностических поддержи­вающих систем; осуществлении компьютерной томографии; применении ди­агностического ультразвука; развитии техни­ки радиологической медицины. В настоящее время очень широко используются компью­теры для сбора, обработки и представления информации о пациентах, их историй болез­ней; в клинических лабораториях — для хра­нения, обработки информации и контроля за потоком лабораторных исследований. Целесообразно отметить и проведение компь­ютеризованного многоступенчатого обследования пациентов, применение компьютеров

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В США

314

315

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ И СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА

при написании заключений, а также в ин­формационных системах здравоохранения.