Роль социальной работы

Заявление Национальной ассоциации социальных работников (НАСР). НАСР сде­лала заявление о политике в области здраво­охранения на 80-е годы. Этот документ, охватывающий различные сферы политики в области здравоохранения, предусматривает всестороннее взаимодействие служб, предоп­ределяющих медицинские услуги, социаль­ных агентств, органов, занятых оказанием материальной помощи, — всех учреждений, от деятельности которых зависит состояние здоровья американцев. Национальная поли­тика в области здравоохранения должна быть тесно связана с решением других социальных и экономических проблем. В этом отношении особое значение имеет подтверждение основ­ных прав американцев, включая право на оп­ределенный стандарт жизни, социальное самовыражение, справедливый доступ к ме­дицинскому обслуживанию и другим обще­ственным службам, независимо от расы, религии, пола, возраста и этнического стату­са. Необходимо также предоставление адек­ватного образования и развития социальных служб для поддержания хорошего здоровья и защиты от нежелательных воздействий.

Социальная работа также ощущает на се­бе растущую стоимость здравоохранения, что может довести многие семьи до экономиче­ской катастрофы. Более того, растущая стоимость медицинской помощи предопреде­ляет недоступность адекватного лечения для различных социально-экономических групп. НАСР обращается к населению страны с при­зывом обеспечить единообразную систему служб для всех групп и гарантировать равный доступ к ним, не разделяя людей по категори­ям, этносам, расам и другим признакам. Главное внимание уделяется необходимости профилактики болезней и охране здоровья. Службы здравоохранения следует рассмат­ривать с медицинской, психологической и со­циальной точек зрения. Должны предоставляться все возможности для местно­го планирования и управления в области здравоохранения и участия потребителей в оценке работы медицинских служб. Системе оказания медицинской помощи следует при­нимать во внимание местные потребности, создавать возможности для пациента выби­рать альтернативные лечебные варианты. Национальную программу здравоохранения следует финансировать посредством прогрес­сивного налогообложения, что дает гарантию

стабильности. Необходимо установить спра­ведливую систему оплаты медицинского пер­сонала, основанную на стандартных методах покрытия стоимости лечения. Механизм оп­латы должен стимулировать разработку про­грамм для предотвращения болезней, снижения стоимости лечения, поиска до­ступного уровня возмещения и дешевых сис­тем охраны здоровья (например, систем типа ООЗ). Следует сделать упор на оказание пер­вичной медицинской помощи, стимулиро­вать подготовку для этого медицинского персонала, особенно представителей нацио­нальных меньшинств и женщин, и унифици­ровать лицензионные и сертификационные нормы.

Что касается научных медицинских ис­следований, то их целесообразнее вести по следующим основным направлениям: биоме­дицинскому, психосоциальному, по новым клиническим технологиям; проводить иссле­дования поведения человека в связи с физи­ческой, психологической и социальной адаптацией; осуществлять эпидемиологиче­ские исследования для выявления групп рис­ка; определять наиболее рациональную и эффективную систему управления и органи­зации здравоохранения. Планирование здра­воохранения должно иметь целью создание интегрированной и эффективной системы охраны здоровья, организации обществ под­держки здоровья и ведения здорового образа жизни, координации служб и распределению ресурсов и персонала таким образом, чтобы охватить все слои населения, группы мень­шинств, различные регионы страны.

И наконец, государственная политика должна защищать продукты питания и окру­жающую среду, оказывать поддержку систе­ме необходимого просвещения, социальным мерам и образу жизни, обеспечивающим здо­ровое существование нации.

Социальные работники в системе

здравоохранения. Из 45 тыс. социаль­ных работников, занятых в системе здравоох­ранения, большинство работает в больницах, осуществляющих лечение острых случаев и имеющих продолжительные курсы лечения. 16,5 тыс. социальных работников заняты в различных больницах для пациентов по про­граммам "Медикэр" и "Медикейд", 2,7 тыс. — в институтах длительного ухода и 2,6 тыс. — в больницах системы Управления по делам ветеранов. Практика социальной работы в об­ласти медицины включает: 1) раннее обнару­жение больного в стрессовой ситуации или имеющего проблемы; 2) объяснение сущест­ва информации, предоставляемой пациентам

и их семьям для облегчения принятия реше­ния; 3) координацию действий медицинско­го персонала и установление хороших отношений между ним и пациентом; 4) обес­печение социальной защиты пациента и не­прерывности процесса лечения; 5) оказание помощи в возмещении расходов на лечение. Клиент во всех случаях получает больше помощи от социальных работников в следую­щих сферах: транспортные услуги; услуги приходящих медицинских сестер, помощь в получении протезов и подобных аксессуаров, финансовая помощь, помощь в домашней ра­боте, медицинское просвещение, письма и обращения. Социальные работники должны более внимательно относиться к охране здо­ровья и здорового образа жизни на местном уровне, принимая во внимание: во-первых, уход за хроническими больными и нетрудо­способными и обучение самолечению хрони­ков, включая меры предотвращения обострения болезней и первую помощь на до­му; во-вторых, проблемы окружающей сре­ды, непосредственно влияющие на здоровье человека и общины в целом, такие, как вызы­вающие бронхиальные заболевания, плохие жилищные условия, недоедание, укусы бро­дячих собак и т. п; в-третьих, программы оз­доровления, помощь организациям, выступающим за распространение здорового образа жизни. В конечном итоге следует по­стоянно иметь в виду, что поведение и образ жизни влияют на здоровье, что культурные, политические и экономические элементы ок­ружающей среды взаимодействуют друг с другом.

Социальный работник и клиент в Системе Здравоохранения. Главная на­правленность социальной работы должна за­ключаться в активной защите интересов пациента. Она распадается на несколько раз­личных аспектов: выбор вида помощи, гаран­тия помощи и доступа к ней, анализ индивидуальной мотивации и устранение не­довольства, установление отношений между оказывающим помощь и получающим ее; за­щита прав клиентов, создание консультатив­ных групп, обеспечение охраны здоровья, включая формирование групп самозашиты клиентов и групп просвещения потребителей. Цель деятельности — установить взаимоот­ношения между специалистами и клиентами на основе партнерства. Рекомендации клиен­там и оказывающим медицинскую по­мощь — это основа социальной работы. Социальные работники, встречаясь с новым клиентом, должны быть готовы осуществить предварительное обследование и дать заклю-

чение о потребностях клиент, и также выя­вить его проблемы. Па дальнейшей контрак­тной стадии клиент и социальный работник заключают соглашение, и котором формули­руется проблема и даются возможные спосо­бы ее решения. Социальный работник должен обладать способностями и возможно­стями реализовать эту задачу. Окончание ра­боты наступает в тот момент, когда задача выполнена и проблема решена.

В заключение еще раз отметим, что соци­альная работа в области здравоохранении за­нимает особое место, оказывая влияние на политику, планирование и законодательство в этой сфере и обеспечивая для клиента возможность получить квалифицированную и разностороннюю медицинскую помощь.

Доман Лум

См. также: Больницы и социальная работа; Государственная служба здравоохране­ния; Здравоохранение: планирование; Здравоохранение: финансовая база; Не­отложная медицинская помощь; Пер­вичные службы здравоохранения; Профилактика в здравоохранении; Фе­деральное социальное законодательство после 1961 г.

• Donabedian A. (1980). The Definition of Quality and Approaches to Its Assessment. Ann Arbor, Mich: Health Administration Press. • Enthoven A. C. (1980). Health Plan. Reading Mass.: Addison-Wesley Publishing Co. • FeldsteinP. J. (1983). Health Care Economics. N. Y.: John Wiley & Sons. • Institute of Medicine (1981). Health Care in a Context of Civil Rights. Wash., D. C: National Academy Press. • Rehr H. (1983). The Consumer and Consumerism. In: R, S. Miller, H. Rehr (Eds.). Social Work Issues in Health Care (p. 20—73). Englewood Cliffs. N. J.: Prentice-Hall. • Trevino F. M., Moss A. J. (1983). Health Insurance Coverage and Physician Visits among Hispanic and Non-Hispanic People. In: Health, United States 1983 and Prevention Profile. Hyattsville, Md.: U. S. Department of Health and Human Services.

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

И СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТХ

Число социальных работников, запитых и здравоохранении США, начиная с 60-х годов удвоилось и сейчас составляет приблизитель-

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ И СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА

316

317

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ И СОЦИАЛЬНАЯ РЛПОТЛ

но 45 тыс.; 45% членов Национальной ассо­циации социальных работников участвуют в программах медицинской или психиатриче­ской помощи.

Общие тенденции

Успехи службы социальной помощи в об­ласти здравоохранения вызвали повышение интереса к специальному медицинскому об­разованию. В 1975 г. Общество руководите­лей социальной работы в больницах при Ассоциации американских больниц и Совет по образованию в области социальной работы рекомендовали обеспечить более основатель­ную научную базу для обучения социальных работников и усовершенствовать учебные планы по биологии, психологии и обретению практических навыков. Сочетание растущего количества социальных работников в меди­цинских учреждениях и уровня их професси­онализма в этой области способствовало выработке стандартов современной практи­ки. Американская ассоциация социальных работников здравоохранения и Ассоциация американских больниц приступили к созда­нию таких нормативов еще в 20-е годы. Нор­мативы современной социальной практики в здравоохранении усовершенствованы Наци­ональной ассоциацией социальных работни­ков. В 1982 г. специализированные нормативы для социальных работников в об­ластях, связанных с потерей трудоспособно­сти по возрасту и почечной болезнью в последней стадии, пополнили Нормативы со­циальной работы в учреждениях системы здравоохранения. Более того, многие соци­альные работники узких специализаций (в частности, перинатальной практики, онколо­гии и нефрологии) объединились в группы, установившие контакты с национальными специализированными организациями, на­пример с Американским онкологическим об­ществом.

Как показала проведенная в течение 1972/73 учебного года проверка, 65 из 85 школ, вверенных Совету по образованию в области социальной работы, все они соответ­ствовали требованиям, предъявляемым к уч­реждениям, готовящим студентов для практической социальной работы в здравоох­ранении. Увеличение количества школ, гото­вящих социальных работников для медицины, отражает растущие требования профессиональных медработников к соответ­ствующей подготовке будущих специалистов в области социальной работы. В отчете 1982 г. школы социальных работников сообщили,

что 27% студентов решили получить образо­вание в медицинских центрах.

Одной из проблем, с которой сталкивают­ся факультеты социальной подготовки, явля­ется создание таких учебных планов, которые отражали бы специфические цели и задачи социальной работы в здравоохранении и да­вали знания, необходимые для компетентной практики в учреждениях этой системы.

Цели и задачи социальной работы в здравоохранении

Основная задача профессиональных ра­ботников здравоохранения — это забота о физическом и психическом здоровье пациен­та. Что касается социальных работников, за­нятых в этой сфере, то их задачи могли бы быть сформулированы следующим образом:

1. Оценить психосоциальные стрессы и стрессы, вызываемые воздействием факторов внешней среды, с которыми сталкиваются физически больные пациенты и их семьи, и оказать непосредственную социально-терапевтическую поддержку.

2. Помочь пациентам и их семьям получить максимальную пользу от социальных программ здравоохранения.

3. Создать социальные программы по ох­ ране здоровья, включая действенные и приемлемые профилактические программы для населения.

4. Гуманизировать программы лечебных учреждений в интересах пациентов и поста­вить их на службу обществу.

5. Способствовать всестороннему лечению пациентов в тесном сотрудничестве с врачами и другими медицинскими работниками.

6. Участвовать в анализе сложившегося положения и в разработке мер по улучшению социальной политики в области здравоохранения и планировать ее развитие.

7. Привлекать население к участию в социальной помощи и способствовать повышению уровня его информированности.

8. Оценивать и улучшать социальную медицинскую поддержку, беря на себя инициативу и ответственность.

Чтобы поддерживать социальное функ­ционирование индивидов, семей, общин и социума в целом, система социальной помо­щи руководствуется в своей деятельности все­сторонним целостным подходом к человеку и обществу.

Если прежде в образовании социальных работников основным считались психологи­ческие и межличностные элементы этого под-

хода, то теперь учебный план подчеркивает социальные, культурные, общественные и физические аспекты социальной работы.

Научная база

В середине 80-х годов учебные планы подготовки социальных работников в области здравоохранения были значительно усовер­шенствованы. Появилось значительное коли­чество учебных программ, разработанных для специализированной подготовки. В основе этих программ лежали определенные общие предпосылки.

Социальный работник привносит свои профессиональные знания и навыки в дея­тельность медицинских учреждений. Одна­ко, работая в медицинских учреждениях, социальный работник приспосабливается к специфике их целей и задач. Для понимания нужд больного, находящегося в больнице, со­циальный работник должен знать природу болезни и учитывать множество психологи­ческих, социальных и физиологических фак­торов, относящихся к болезни и уходу за пациентом. Этиологические факторы не всегда просты или очевидны, и социальный работник должен учитывать, что адаптация к болезни — дело не только самого пациента. Исследуя связь между физическим и психи­ческим состоянием, профессиональный со­циальный работник, занятый в здравоохранении, должен принимать во вни­мание семейные, этнические и культурные предпосылки, а также социально-экономи­ческое положение пациента.

Социальный работник здравоохранения всегда взаимодействует с врачами различных специальностей, сестрами и другим меди­цинским персоналом больницы, приобретая соответствующие знания и опыт. Находясь в медицинском учреждении, он должен овла­деть терминологией современного здравоох­ранения.

Сложная система организации, которую предлагают службы охраны здоровья, под­вержена влиянию многих взаимодействую­щих факторов. Чтобы понять работу этих систем, социальному работнику необходим концептуальный подход к организации и на­бор методик вмешательства в целях защиты и поддержки пациента. Студентам, собираю­щимся стать социальными работниками здравоохранения, необходимы глубокие зна­ния относительно направлений развития здравоохранения, программ и служб, а также специальные навыки для взаимодействия с системой службы здоровья. Кроме того, они обязаны вникать в суть происходящих в соци-

альной политике изменений, которые влияют на обеспечение служб медицинской помощи. Помимо этого социальные работники си­стемы здравоохранения должны учитывать личность пациента, обстоятельства его се­мейной жизни. В своей практической деятельности им следует проводить консуль­тирование больного, его семьи или их друзей и соседей, объяснять им суть социальной политики и их права. Социальный работник больницы должен уметь оказывать услуги, связанные с процессом реабилитации боль­ных после выписки из больницы, что очень важно, поскольку действенная реабилита­ция — это ключ к выздоровлению пациента.

Основные проблемы образования

Несмотря на то что цели, задачи и пробле­мы, знание которых необходимо для практи­ческой деятельности социальных работников в здравоохранении, в достаточной мере изу­чены, тем не менее остается немало сложных вопросов. В плане развития специализиро­ванного образования социальных работников здравоохранения можно ли не согласиться с тем, что начинающему социальному работ­нику нужны достаточно разнообразные меди­цинские знания для практической деятельности в лечебном учреждении? Как лучше организовать такое обучение? Как сле­дует осуществить связь между академиче­ской программой и практикой в школе социальной подготовки? Какое место в обра­зовании социальных работников должна за­нять такая специализация? Насколько специфика медицинского учреждения может быть интегрирована в двухгодичную про­грамму подготовки специалиста по социаль­ной работе? Сколько часов следует отвести приобретению практических навыков и практическим занятиям, повышению квали­фикации? И наконец, поскольку новые тех­нологии делают здравоохранение более сложным, каким образом в образовательный процесс включить овладение знаниями и на­выками, необходимыми для понимания уз­ких медицинских специализаций?

В дополнение к традиционному поиску сближения медицинских курсов с практикой социальной работы некоторые школы подго­товки социальных работников здравоохране­ния готовы предложить совместные программы повышения квалификации или включить в планы социальной работы прак­тические курсы, необходимые для оказания помощи пациентам. К тому же созданы кон­сорциумы школ и университетов для совмест­ного обучения студентов преподавателями

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ: ПЛАНИРОВАНИЕ

318

319

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ: ПЛАНИРОВАНИЕ

социальной работы и врачами в клинических учреждениях. Очевидно, наиболее эффек­тивна модель, когда преподаватель-практик высшего учебного заведения работает в уч­реждении здравоохранения, т. е. когда соци­альный работник является в то же время профессионалом-медиком.

Существует мнение, что даже очень вы­сокая квалификация преподавателя (на уровне магистра) не обеспечивает студенту адекватного уровня компетенции, необходи­мого ему как специалисту-практику. Поэто­му для продолжения специализированного образования была предложена трехлетняя клиническая интернатура.

Барбара Беркман

См. также: Больницы и социальная работа; Здравоохранение в США; Неотложная медицинская помощь; Неполноценность психическая; Неполноценность физиче­ская; Психическое здоровье и социальная работа.

• Berkman В. (1980). Educating for Sociai Work Practice in Health: Dilemmas for School and Agency. Paper presented at a joint national conference of the Society of Hospital Social Work Directors of the American Hospital Association and the Council on Social Work Education. Aibuquerque, N. ML • CaHton T. (1984). Clinical Social Work in Health Settings. N. Y.: Springer Publishing Co. • CaroffP., Mailick M. (1984). Health Concentrations in Graduate Schools of Social Work: The State of the Art— Health and Social Work, 10(1), 5—14. • Council on Social Work Education (1982). Curriculum Policy for the Master's Degree and Baccalaureate Degree Programs in Social Work. N. Y.: Author. • Specialization and Specialty Interests (1981).— Health and Social Work, 6(4) (Suppl.).

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ: ПЛАНИРОВАНИЕ

Уже в течение многих лет в США призна­ется необходимость планирования в области здравоохранения в целях обеспечения спра­ведливого распределения материальных средств, оборудования и медицинских кад­ров. Рост цен на медицинские услуги, особен­но в больничном секторе, сделал

планирование здравоохранения еще более на­стоятельным. Планированием здравоохране­ния называется процесс развития и перераспределения ресурсов, имеющихся в сфере здравоохранения, для удовлетворения нынешних и будущих потребностей населе­ния в медицинском обслуживании. Обычно этот процесс подразумевает: 1) инвентариза­цию всех ресурсов здравоохранения в геогра­фически определенном районе, городе, регионе, коммунальном округе или квартале; 2) определение текущих и будущих проблем общественного здравоохранения; 3) разра­ботку плана приведения имеющихся в здраво­охранении ресурсов в соответствие с существующими потребностями; 4) реализа­цию данного плана.

История первоначального планирования здравоохранения

В той или иной форме планирование здра­воохранения существовало в США всегда. Ме­дики сначала сами определяли, где требуются их услуги и сколько они будут стоить пациен­ту. Каждый врач планировал сам, на свой страх и риск. Руководство на коммунальном уровне решало вопрос о том, нужна ли насе­лению больница или нет.

Первые организованные и коллективные попытки в области планирования были пред­приняты добровольцами, в основном на мест­ном уровне. Эти добровольческие усилия были связаны с деятельностью советов соци­альных агентств, которые создавались в 20-е годы богатыми и филантропически настроен­ными спонсорами в ответ на всеобщие требо­вания финансовых пожертвований, исходившие от социальных организаций. Их объединили не только совместные усилия по поиску средств, но и стремление спланиро­вать потребности людей.

Именно эти советы стали инициаторами первых организованных попыток планирова­ния в области здравоохранения. Засыпанные требованиями о предоставлении средств на строительство больниц, они пришли к выводу о необходимости создать отдельную структу­ру, которая бы сосредоточила свои усилия на планировании и строительстве больниц. Так возникли советы, занимающиеся госпиталь­ным планированием.

Параллельно с этим процессом шло и рас­ширение деятельности добровольцев, кото­рые сосредоточили свои усилия на укреплении здоровья и борьбе с болезнями и занимали весьма решительные позиции. Примером может служить деятельность в 1900-х годах Национальной ассоциации по

туберкулезу. Была создана организованная сеть действующих по всей стране доброволь­цев, которые привлекли внимание к проблеме туберкулеза и способствовали разработке как государственных, так и частных программ профилактики и лечения туберкулеза. В 1963 г. был создан Национальный совет по здравоохранению, который должен был ко­ординировать и вводить в организационные рамки все имеющиеся добровольческие ини­циативы.

Добровольческие действия, направлен­ные на планирование здравоохранения, в США были более активными, чем в других странах. Этот феномен объясняется тремя факторами: готовностью специальных уч­реждений и отдельных профессионалов ока­зать техническую помощь; традиционным американским недоверием к правительству, особенно к "большому правительству"; гибко­стью добровольческих ассоциаций.

Роль федерального правительства

Удорожание услуг, необходимость внед­рения новых технологий, рост населения, до­ступность медицинских услуг лишь ограниченному числу клиентов — все это по­родило проблемы в системе здравоохранения и сделало необходимым вмешательство феде­рального правительства.

Закон Хилла—Бертона. Этот закон стал значительным шагом на пути законода­тельного оформления планирования в обла­сти здравоохранения. Он был принят в 1935 г. и направлен на оказание помощи штатам в проведении инвентаризации больничного имущества, в разработке обширного плана больничного строительства и в организации государственной и благотворительной помо­щи здравоохранению. Чтобы получить право на помощь, каждый штат должен был создать агентство, которое отвечало бы за реализа­цию закона. В обязанность главы медицин­ского ведомства США входило установление критериев оценки необходимого количества койко-мест, объема строительства и опреде­ление приоритетных направлений. Вслед за законом последовал ряд существенных по­правок к нему: в 1954 г. были предоставлены субсидии на лечение хронических больных и устройство реабилитационных центров, до­мов ребенка, диагностических и лечебных центров; в 1964 г. были выделены средства для создания широкой сети агентств, которые должны были заниматься больничным пла­нированием; в 1970 г. была установлена дота­ция на модернизацию больниц, особенно в городах.

Законом Хилла—Нортона был создан от­личный механизм финансирования строи­тельства больниц и учреждений здравоохранения, а также создания агентств госпитального строительства па всей терри­тории страны. Однако эта первая и значи­тельная инициатива правительства в области планирования была подвергнута критике. Прежде всего, закон содержал статью о "рав­ном, но раздельном" доступе, которая была направлена на изгнание негров из больниц для белых. Только в 1963 г. суд признал это положение неконституционным. Другие критиковали закон за то, что он "стал не более чем руководством для вложения ассигнован­ных правительством средств в финансирова­ние объектов частного сектора". Наконец, широкая сеть советов больничного планиро­вания не обеспечивала должного управления и не мешала стремлению больниц создавать лишние койко-места или дублировать налич­ные материальные средства и оборудование. Например, в 1975 г., через 30 лет после при­нятия закона, больницы располагали при­мерно 67 тыс. лишних коек, которые содержались за счет федерального прави­тельства и стоили примерно 2 млрд долл. в год.

Закон о региональных медицин­ских программах. В 1965 г. федеральное правительство приняло закон о региональных медицинских программах. Закон получил из­вестность как развернутое наступление на сердечные заболевания, рак и паралич. Он предусматривал дотации на развитие регио­нальной кооперации медицинских школ, на­учных институтов и больниц в проведении исследовательских работ, в обучении кадров и в организации соответствующей пропаган­ды лечения этих болезней. С этим законом связывалась надежда на то, что новые науч­ные знания и технологии, полученные в ре­зультате самых современных методов исследования, станут доступны практикую­щим врачам по всей стране, особенно в ее отдаленных районах. Закон обладал рядом уникальных особенностей. Во-первых, он предполагал регионализацию — деление ог­ромной территории на более мелкие едини­цы. Регион, например, мог состоять из нескольких округов внутри одного или двух расположенных рядом штатов. Другая осо­бенность состояла в создании региональных консультативных советов при участии меди­цинских институтов, агентств здравоохране­ния, специалистов, государственных и частных групп. Наконец, была разработана схема двойного финансирования, согласно

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ: ПЛАНИРОВАНИЕ

320

321

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ: ФИНАНСОВАЯ БАЗА

которой федеральное правительство впервые осуществляло финансирование как самого планирования, так и осуществления конкрет­ных мер.

В связи с новым законом возникла неко­торая обеспокоенность. Ведь система здраво­охранения носит плюралистический характер, и поэтому медицинское сообщество опасалось, что принятый закон может стать началом большого плана федерального пра­вительства установить контроль в конечном итоге над всей системой медицинского обслу­живания. Медицинские учебные заведения опасались, что они будут вынуждены взять на себя конкретное социальное обслуживание, которое им не под силу.

Закон об общем планировании здравоохранения (ОПЗ).в 1966г. пре­зидент Джонсон подписал Закон об общем планировании здравоохранения (ОПЗ). Этот закон предусматривал выделение фондов на создание агентств по планированию здраво­охранения на уровне штата, именуемых агентствами "А". Агентства по планированию здравоохранения, включая консультативные советы, должны были заниматься прежде все­го разработкой всесторонних планов по орга­низации здравоохранения в масштабе штата, включая планирование семьи, контроль за состоянием окружающей среды, санитарное просвещение и т. д. Закон вместе с тем санк­ционировал финансирование локальных го­сударственных и частных групп, названных агентствами "В". Агентства "А" должны были санкционировать все заявки на финансиро­вание, поступающие от агентств "В", которые отвечали за разработку программ, определя­ющих потребности и цели в области здраво­охранения на уровне определенного района. В соответствии с поправкой к закону, приня­той в 1970 г., состав советов по планированию здравоохранения для каждого района должен был представлять большинство потребителей. Закон признавал права потребителей в каче­стве важного компонента процесса планиро­вания. Принятие ОПЗ в целом явилось попыткой осуществить общий подход к про­блеме развития здравоохранения и ассигно­ваний необходимых на эти цели средств.

Освидетельствование нуждаю­щихся. Попытка упорядочить действие Закона об общем планировании здравоохра­нения предполагает создание на уровне штагов программ освидетельствования нуж­дающихся (с выдачей свидетельств). В 1962 г. аналитическая группа из Мичиган­ского университета решительно потребовала участия в регулировании распределения

средств правительства штата на здравоохра­нение с целью предотвращения их дублиро­вания. В 1965 г. штат Нью-Йорк принял первый соответствующий закон, запрещав­ший государственное и частное строительст­во больниц без санкции Комиссии штата по здравоохранению. Ассоциация американ­ских больниц одобрила такую практику, и к 1969 г., следуя примеру Нью-Йорка, 17 дру­гих штатов либо зарегистрировали аналогич­ное решение, либо одобрили его законодательно. Штаты пришли к такой мере по нескольким причинам. Во-первых, члены конгресса проявляли все большую озабочен­ность из-за астрономического роста стоимо­сти медицинского обслуживания, особенно в больничном секторе. Во-вторых, принятие соответствующего закона подстегивалось уг­розой усиления федерального регулирова­ния. К моменту принятия Закона о ресурсах и развитии здравоохранения в 1974 г. почти половина штатов приняли Закон об освиде­тельствовании нуждающихся или соответст­вующие программы.

Закон о ресурсах и развитии здра­воохранения. Следующим крупным ша­гом правительства США в поддержку планирования здравоохранения явилось при­нятие в 1974 г. Закона о ресурсах и развитии здравоохранения (РРЗ). Этот закон был на­правлен на устранение выявленных в про­грамме ОПЗ недостатков, которые делали ее неэффективной (в их числе излишняя огра­ниченность ресурсов, недостаточная подго­товка профессиональных кадров и добровольцев, слабость регулирующих меха­низмов или полное их отсутствие, конкурен­ция с другими программами, пользующимися поддержкой на федераль­ном уровне).

Закон о ресурсах с включенными в него поправками содержал четыре основных по­ложения. Первое возлагало на министра здравоохранения и социального обеспечения обязанность издавать директивы по общему планированию здравоохранения. Учреждал­ся также Национальный совет по планированию и развитию в качестве консультативного органа при министре. Второе предусматрива­ло создание по всей стране сети агентств сис­темы здравоохранения, ответственных за планирование. Третье положение предпола­гало оказание содействия правительствам штатов в создании агентств по планированию здравоохранения и развитию на уровне штата и советов по координации здравоохранения. Четвертое устанавливало критерии и проце­дуры исполнения закона.

Закон о ресурсах отличался от предыду­щего закона ОЗП по нескольким параметрам. Во-первых, он предусматривал надежные ре­гулирующие рычаги, которые отсутствовали в законе ОЗП, давал штату и местным агент­ствам право на ревизию всех материальных средств здравоохранения для определения их адекватности и полномочия по наблюдению за реализацией программ в каждом штате. Во-вторых, если на основании ОПЗ фонды следовало создавать на местном уровне, то РРЗ предусматривал увеличение фондов штатов на содержание кадров и нужды пла­нирования. В-третьих, РРЗ требовал, чтобы одна треть членов правления состояла непос­редственно из работников здравоохранения, что укрепляло профессиональный уровень руководства. В-четвертых, РРЗ носил менее общий характер по сравнению с предшеству­ющим законом, он был направлен в основном на систему практического здравоохранения. Таким образом, РРЗ стал серьезным шагом правительства в области планирования здра­воохранения, особенно в отношении регули­рующих механизмов.

Социальная работа

и планирование здравоохранения

Исторически социальные работники принимали основное участие в планировании здравоохранения. Еще в 20-е годы были со­зданы специальные советы социальных агентств. По их инициативе на добровольных началах были предприняты первые попытки планирования. В то время руководство сове­тов состояло в основном из профессиональ­ных социальных работников.

Социальные работники стали принимать активное участие в планировании здравоох­ранения, когда добровольческие усилия по­шли на спад и увеличилась роль правительства, особенно после принятия За­кона об общем планировании здравоохране­ния. Роль социальных работников была очень заметной. Они стали не только директорами и заместителями директоров агентств ОПЗ, но заняли также ключевые штатные должно­сти. Проведенное исследование деятельности агентств планирования здравоохранения в рамках указанного закона наглядно показало широкий спектр деятельности социальных работников. Из 165 социальных работников, попавших в выборку, 117 (71%) имели сте­пень бакалавра или магистра и 48 (20%) — степень бакалавра социальной работы, 74% работали в области разработки и реализации плана, 26% занимались аналитической дея­тельностью.

В момент данного исследования агентства ОПЗ занимались подготовкой к переходу под юрисдикцию закона РРЗ. Анализ показал, что в 48% всех агентств ОПЗ самое активное участие в обеспечении этого перехода и орга­низации работы по-новому принимали соци­альные работники. Это означало, что социальные работники будут и дальше участ­вовать в деятельности агентств в качестве штатных сотрудников, директоров и членов правления.

Хотя будущая судьба планирования в об­ласти здравоохранения остается в целом не­определенной, в обществе возникло понимание необходимости таких усилий и стремление изыскать способы поддержать этот процесс. Очевидно, что будущее плани­рования здравоохранения будет зависеть в определенной мере от финансирования, осу­ществляемого частным сектором, доброволь­ческой инициативы на местах и финансирования за счет штата и местных правительств.

Эдвард А. Мак-Кинней

См. также: Государственная служба здраво­ охранения; Здравоохранение в США; Со­ циальное планирование в государственном секторе; Социальное планирование в добровольческом секто­ ре; Федеральное социальное законода­ тельство после 1961 г.

• Chavkin D. К, Runner M. W. (1980). An Advocate's Guide to Health Planning.— Clearing House Review, 13(11), 831—847. • Flexner A. (1910). Medical Education in the United States and Canada. N. Y.: The Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching. • Reinke W. (1972). Health Planning: Qualitative Aspects and Quantitative Techniques. Baltimore, Md.: Johns Hopkins University Press. • Tierney /., Waters W. (1983). The Evolution of Health Planning.— New England Journal of Medicine, 308(2), 95—98.

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ: ФИНАНСОВАЯ БАЗА

Услуги системы здравоохранения опла­чиваются из трех разных источников: госу­дарственного бюджета, частных страховых компаний и непосредственной оплаты паци­ентов. По сравнению с другими сферами об-

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ: ФИНАНСОВАЯ БАЗА

322

323

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ: ФИНАНСОВАЯ НЛЗА

служивания здравоохранение имеет ряд ха­рактерных особенностей. Во-первых, техно­логическая сложность медицинских решений требует от пациента доверия к специалисту, от которого он получает информацию и сове­ты. Во-вторых, значимость принятых реше­ний представляется пациенту весьма серьезной, поэтому вполне естественно, что он склонен не скупиться на расходы, ведь речь идет о спасении жизни или улучшении здоровья. В-третьих, всё же большая часть расходов на здравоохранение оплачивается государственными и общественными органи­зациями, а не теми, кто непосредственно пользуется услугами медицины. Однако если в предшествующие годы преобладала тенден­ция к расширению затрат на медицину, то сейчас в США предпринимаются попытки уменьшить рост государственных расходов и соответственно сужаются возможности полу­чения оплаченного государством медицин­ского обслуживания.

В 40-е и 50-е годы в результате принятия закона Хилла—Бартона федеральное прави­тельство широко финансировало строитель­ство больниц неотложной помощи. Активно развивалось и медицинское страхование. Оно справедливо рассматривалось как весьма действенная помощь работающим, однако при этом совершенно не охватывало мало­имущих и стариков. В 60-х и в начале 70-х годов были введены значительные правитель­ственные субсидии, гарантировавшие по­мощь и этой части населения. Но уже к концу 70-х и к началу 80-х годов был ограничен рост государственных расходов на здравоохране­ние, введены механизмы их ограничения и жесткого контролирования.

В 1984 г. США потратили в целом 387,4 млрд. долл. на здравоохранение, или по 1580 долл. на каждого мужчину, женщину, ребенка в стране. Это составляет 10,6% вало­вого национального продукта (ВНП) по срав­нению с 5,3% в 1960 г. Однако в 1984 г. сумма, выделенная правительством на меди­цину, была на 9,1 % больше, чем в предыду­щий год, по сравнению с 10,3% прироста в 1983 г. и 15,3% в 1980 г.

Росту расходов на здравоохранение в принципе способствует ряд факторов. Во-первых, по мере развития экономики страны ее граждане рассчитывают, что в общей структуре государственных расходов возра­стет доля таких отраслей, как медицина, пи­тание, туризм. Во-вторых, медицинское обслуживание представляет собой такую от­расль, где рост производительности труда очень невысок, несмотря на успехи в разви-

тии технологии. Это предопределяет более быструю инфляцию цен в медицинском об­служивании, чем в индустрии с быстро возра­стающей производительностью труда. В-третьих, бурное развитие технологий раз­двигает границы возможностей медицины, увеличивает число новых способов лечения. Необходимость внедрения новых технологий ведет к росту затрат на их применение и, со­ответственно, к росту цен. В-четвертых, уве­личивается число людей пожилого возраста, которым необходимо долгосрочное лечение. Еще в 1960 г. 9,1 % населения было 65 лет и старше, а в 1983 г. уже 11,5% принадлежало к этой возрастной группе. В 1977 г. после 65 лет срок жизни был в среднем еще 16,4 го­да, тогда как в 1982 г. — 16,8.

Источники денежных средств в системе здравоохранения

Имеется три основных источника средств на здравоохранение — правительственный бюджет, средства страховых компаний и са­мих пациентов. В 1984 г. 41 % всех расходов на медицину (160,3 млрд. долл.) падал на правительственные организации различных уровней. Две трети этих расходов приходи­лось на федеральное правительство, треть — на правительства штатов и местные органы власти. На страховые компании, такие, как "Синий крест" и "Синий щит", приходилось 31% общих расходов (120,5 млрд. долл.). И наконец, сами потребители заплатили 25% общей суммы (95,4 млрд. долл.). Остальные 3% были внесены филантропическими орга­низациями и частными финансовыми объе­динениями, а также получены от промышленных компаний, чьи расходы на охрану здоровья своих работников постоянно возрастают.

Каждый из источников оплачивает пре­имущественно специфические виды услуг здравоохранения. К примеру, потребители вносят только 8 % общей суммы расходов на больничное обслуживание, однако они опла­чивают 28% расходов на гонорары врачей. Государство же берет на себя 53% больнич­ных расходов, но только 28% от гонораров врачей. Частные страховые компании платят 37% больничных расходов и 44% гонорара обслуживающего персонала.

Государственные расходы, прави­тельство имеет несколько крупных программ, обеспечивающих здравоохранение средства­ми. Каждая из этих программ предназначена для помощи тем, кто не может получить ме­дицинскую помощь за счет других источни­ков.

Бесплатное медицинское обслу­живание "Медикэр". "Медикэр" была создана в 1966 г. как федеральная страховая программа, предназначенная для того, чтобы снизить стоимость медицинских услуг для по­жилых людей. В 1973 г. программа распрост­ранилась также на людей с болезнью почек в последней стадии и на нетрудоспособных и их иждивенцев. "Медикэр" не обеспечивает пря­мо медицинское обслуживание, но оплачива­ет эти услуги с помощью двух своих фондов. Больничное страхование, или часть А, компенсирует плату за больничные услуги, квалифицированное реабилитационное ме­дицинское обслуживание и помощь на дому. В 1983 г. помощь в приютах была присоеди­нена к данной программе. Часть Б — это до­бровольное дополнительное медицинское страхование. Эта программа обеспечивает оплату врачей, обслуживание на дому и тера­пию в дополнение к другим услугам.

В 1967 г. (в течение первого полного года действия программы) расходы достигли 4,7 млрд. долл., к 1983 г. они выросли до 58,8 млрд. долл. Средняя годовая норма роста расходов по этой программе составила 17% по сравнению с 13% прироста в общем по всем медицинским услугам. Две трети из бо­лее чем 30 млн людей, подпадающих под дей­ствие "Медикэр", действительно нуждались в данной программе и получили помощь в раз­мере около 2900 долл. на человека. Прибли­зительно половина всех правительственных расходов на медицину была вложена в "Меди­кэр". Поскольку значительная часть расходов предназначалась для одной программы, ос­новные попытки сокращения расходов, когда они были предприняты, были направлены именно на систему "Медикэр".

Медицинская помощь "Меди-кейд'. Указанная программа обеспечивает медицинскую помощь малоимущим людям, включая незрячих, стариков, нетрудоспособ­ных, а также членов семей с детьми на ижди­вении. "Медикейд", как и "Медикэр", была основана в 1966 г. в ходе реализации Закона о социальной защите. Она управляется и в значительной мере финансируется на уровне штатов, но получает основные средства от фе­дерального правительства (в 1983 г. 54% средств были вложены федеральным прави­тельством, остальное — штатами).

"Медикейд" представляет собой, по сути, просто общее название различных программ, предлагаемых штатами. Федеральный закон, однако, требует, чтобы штаты в рамках "Ме­дикейд" обеспечивали потребителям ряд ус­луг: стационарное и амбулаторное лечение,

лабораторные и рентгенологические исследо­вания, помощь на дому лицам старше 21 года; раннее и периодическое обследование тех, кому меньше 21 года, помощь в планирова­нии семьи и медицинскую помощь в сельской местности.

В 1983 г. федеральные расходы и затраты штатов по "Медикейд" составили в общем 35,6 млрд. долл. Десятью годами раньше на "Медикейд" было потрачено 5,5 млрд. долл., таким образом, ежегодный рост составил 13%. В 1983 г. 21,5 млн человек по сравне­нию с 10 млн в 1967 г. получили помощь по этой программе. В среднем в 1983 г. на одного пациента расходовалось 1500 долл. Две трети пользователей — члены семей с детьми на иждивении. На стариков и нетрудоспособ­ных, которые составляют 28 % всех пользова­телей, приходится 70% всех расходов.

Другие правительственные про­граммы. Существует множество других федеральных, местных программ и программ штатов, обеспечивающих иные виды обслу­живания и выделяющих средства для разно­образных медицинских услуг, однако в гораздо меньшем объеме, чем "Медикэр" и "Медикейд". Так, Управление по делам вете­ранов обеспечивает медицинское обслужива­ние участников войны. Хотя не все они пользуются этой помощью, она может быть предоставлена 28,2 млн человек. Федераль­ное правительство также финансирует меди­цинские услуги находящимся на службе и отставным военным и членам их семей и иж­дивенцам. Также на федеральном уровне осуществляется программа медицинской по­мощи индейцам, которая обеспечивает лич­ные и общественные медицинские услуги 888 тыс. американских индейцев и коренных жителей Аляски в больницах и лечебницах. Наконец, введенные в 1982 г. федеральные субсидии обеспечили средствами программу охраны здоровья матери и ребенка, профи­лактику и лечение алкоголизма и наркома­нии и программу психического здоровья.

Хотя большая часть национальных рас­ходов на здравоохранение оплачивается на федеральном уровне, множество программ и услуг финансируется штатами и местными органами власти. К примеру, управления программ штатов по поддержке доходов насе­ления выплачивают пособия в связи с насту­пившей нетрудоспособностью или смертью. В 1980 г. приблизительно29% пособий, выпла­ченных по этим программам, было направле­но на медицинское обслуживание. Введение "Медикэр" и "Медикейд" значительно изме­нило финансовое положение местных боль-

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ: ФИНАНСОВАЯ БАЗА

324

325

ЗДРАВООХРАНЕНИИ: ФИНАНСОВАЯ БАЗА

ниц. Многие пациенты, которые ранее долж­ны были самостоятельно оплачивать меди­цинскую помощь, теперь обеспечивались страховыми программами. Кроме того, шта­ты обеспечивают медицинскую помощь ма­лоимущим, не охваченным действием "Медикейд" и федеральных программ, а так­же школьное медицинское обслуживание и реализуют профессиональные реабилитаци­онные программы.

Частное медицинское страхова­ние. Основные программы частного страхо­вания — это "Синий крест" и "Синий щит", коммерческие страховые компании и личное страхование. В 1983 г. частные страховые компании выплатили медицинские пособия, которые составили 32,9% всех расходов на личную медицину.

Укрепление и развитие частного страхо­вания связано с несколькими факторами.

Во-первых, медицинские учреждения за­интересованы в постоянных источниках оп­латы предлагаемых услуг. "Синий крест", например, развивал программу некоммерче­ской оплаты, созданную в начале 30-х годов медицинскими учреждениями, стремивши­мися обеспечить гарантированный источник средств. Ассоциация американских больниц поддержала расширение этих программ, а специальное законодательство укрепило дея­тельность "Синего креста" в каждом штате. Тесное сотрудничество между ними продол­жалось до 1972 г., когда "Синий крест" и ас­социация формально разделились. "Синий щит" также представляет интересы организа­ций здравоохранения по вопросу гарантии поступления средств, в данном случае на оп­лату работы врачей и медицинских организа­ций штатов.

Во-вторых, стоимость медицинских ус­луг, особенно в случае тяжелой и продолжи­тельной болезни, является "неподъемной" для огромной части американского населения. Между тем потребители, вовлеченные в про­грамму медицинского страхования, обеспе­чиваются обслуживанием в течение болезни независимо от личных финансовых возмож­ностей. В 1983 г. 75% населения пользова­лись какой-либо формой частного страхования, охватившего больничные услу­ги, хирургическую медицинскую помощь, амбулаторные, рентгенологические и лабора­торные обследования, назначаемые врачами, и медицинское обслуживание на дому. В 1940 г. только 10% населения пользовалось какими-либо формами частного страхова­ния.

В-третьих, медицинское страхование по­явилось как пособие для рабочих и служа­щих, отражающее интересы и работодателей, и работников. В середине 40-х годов конгресс снял контроль военного време­ни над заработной платой, объявив, что посо­бия по страхованию здоровья не могут рассматриваться как увеличение зарплаты. Первое время часть медицинского страхова­ния, выплачиваемого служащим, не подле­жала обложению налогом. В результате страховая деятельность оказалась очень вы­годной в общем бизнесе. Правительство обес­печило значительную поддержку частным компаниям добровольного медицинского страхования при помощи двух законов по здравоохранению, утверждающих благопри­ятный режим налогообложения. Были созда­ны возможности для страховых компаний, которые находились вне государственного поля деятельности. Однажды созданные, они сами стали играть значительную роль в поли­тике, связанной с финансированием медици­ны. К примеру, "Синий крест" и "Синий щит" служат основными финансовыми посредни­ками между федеральным правительством и правительствами штатов в реализации и уп­равлении программами "Медикэр" и "Меди­кейд".

Прямая плата пациентов. Потре­бители в 1983 г. выплатили 85,2 млрд. долл. на медицинское обслуживание, в основном за услуги врачей (19,6 млрд долл.), лекарства и медицинскую помощь О 8,4 млрд. дол.) и сто­матологические услуги (13,9 млрд. долл.).

Доля расходов потребителей на медицин­ское обслуживание существенно снижается. Так, в 1929 г. потребители оплачивали 88% всех расходов на медицину, в 1970 г. благода­ря введению "Медикэр" и "Медикейд" доля их расходов на медицинские услуги уменьши­лась до 41 %, в 1980 г. эта доля составила 29 % и в 1983 г. — 24% всех расходов. Поскольку здравоохранение стало в результате внедре­ния новых технологий дорогой отраслью, лю­дям, чтобы пользоваться его услугами, необходима внешняя помощь, которая допол­няла бы их плату. Средства появились с раз­витием государственных и частных источников финансирования.

Приблизительно 15% населения не поль­зуется никакой формой страховки, ни госу­дарственной, ни частной. Поскольку 61 % населения пользуется страховкой, связанной с занятостью в текущий период, то проблемы незастрахованных особенно ярко проявляют­ся при повышении уровня безработицы. Как

только численность и доля безработных воз­растают, так доступ к медицинским услугам ограничивается для тех, кто потерял работу и не может рассчитывать на государственную помощь. Больницы не "рвутся" обеспечивать обслуживанием незастрахованных пациен­тов, поскольку частные страховые компании стали с неохотой платить за потерявших ра­боту в случае их болезни. В результате неза­страхованные люди вынуждены иногда переходить из одной больницы в другую или вообще не получают медицинской помощи.

Расходование средств

Финансирование национального здраво­охранения включает все расходы на меди­цинское обслуживание, осуществление некоммерческих и правительственных про­грамм, чистую стоимость оплаченных по страховкам услуг, правительственные расхо­ды на некоммерческие медицинские исследо­вания и проектирование медицинского оборудования. Расходы на экологию и про­фессиональное медицинское обучение не включаются в подсчет национальных расхо­дов на здравоохранение.

Существуют две основные категории рас­ходов на медицину — та, что относится к здо­ровью в текущий момент, и та, что относится к "будущему" здоровью. "Текущее" здравоох­ранение включает в себя медицинские услуги и помощь, личную заботу о здоровье, управ­ление медицинскими программами и обще­ственную деятельность по медицине. "Будущее" здравоохранение занимается про­ектированием медицинского оборудования и исследованиями.

В 1984 г. 96% всех расходов было потра­чено на медицинское обслуживание и по­мощь и только около 4% — на общественную медицинскую деятельность. Основные статьи расходов: 46% — на больничное обслужива­ние, 22% — на услуги врачей и 9% — на услуги на дому.

Преобладающая доля расходов на боль­ничное обслуживание по отношению ко всем расходам в современных условиях связана с повышением роли больниц в системе здраво­охранения. Перед второй мировой войной си­стема здравоохранения представляла собой объединение районных врачей-терапевтов, которые получали прямую плату от пациен­тов и предоставляли широкий круг услуг. Больничные услуги были ограниченны и при­митивны по современным стандартам. По­скольку медицинская наука и технология развивались, здравоохранение стало более специализированным и усложненным. Необ-

ходимое медицинское оборудование, прибо­ры и информация могут быть предоставлены пациентам наилучшим образом и больницах, которые также обеспечивали необходимые для лечения и реабилитации санитарные ус­ловия. Изменения в занятости населения, что резко ограничило возможности членов семьи заботиться о болеющих дома, также способст­вовали развитию стационарных лечебных за­ведений. Больничное лечение дорого, как в силу того, что это сложный и высококвали­фицированный труд, использующий передо­вые технологии, так и в силу того, что оплата включает в себя стоимость пребывания в боль­нице и питания как части обслуживания. В среднем в 1983 г. расходы за день пребывания в государственной больнице составили 369,49 долл. по сравнению с 88,01 долл. в 1970 г. и 32,23 долл. в 1960 г.

Хотя оплата услуг врачей составляет только 22% расходов на помощь пациентам, именно позиция врача оказывает решающее влияние на расходы, связанные с лечением. Врач определяет необходимость госпитализа­ции, тип и количество медицинских услуг, вид лекарств, предписываемых пациенту. По некоторым подсчетам, позиция врачей влия­ет на 70—80% расходов на услуги здравоох­ранения. Хотя оплата услуг врачей все время увеличивалась, ее процентная доля в общей сумме расходов на медицину уменьшалась. В 1929 г. на услуги врачей приходилось 31% всех расходов, а к 1960 г. указанная доля уменьшилась до 24 %. Эта тенденция отража­ет развитие нескольких процессов: измене­ние функций прямых контактов между врачом и пациентом, связанное со все боль­шим использованием вспомогательного ме­дицинского персонала; все более широкое применение новых, более дорогостоящих технологий лечения; рост доли расходов на медицинские учреждения.

Изменилась и доля расходов на медицин­ское обслуживание на дому. В 50-х годах фи­нансирование услуг на дому составляло 2% общей суммы расходов на здравоохранение. К 1965 г. эта доля выросла до 5,8 %, и ее уве­личение продолжалось с введением програм­мы "Медикэр". К 1970 г. расходы выросли до 7,2%, а к 1975 г. — до 8,6%. Эта тенденция вызвана увеличением числа пожилых людей, требующих более интенсивного обслужива­ния на длительные периоды, числа работаю­щих женщин средних лет, не имеющих возможности заботиться о своих пожилых ро­дителях, и, наконец, относительно меньши­ми расходами при обслуживании на дому по сравнению со стационарными условиями.

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ: ФИНАНСОВАЯ БАЗА

326

327

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ: ФИНАНСОВАЯ БАЗА

них являются "приемлемыми, необходимыми с точки зрения медицины, обеспеченными соответствующим оборудованием и имеют качество, отвечающее профессионально при­знанным стандартам". Обязанность этих ор­ганизаций — заниматься кругом вопросов, связанных с качеством обслуживания паци­ентов, который включает в себя проверку правильности поставленных диагнозов, опре­деления срока пребывания в больнице и пла­на лечения.

Удостоверение в необходимости данного метода лечения. Цель данной программы — контроль над расходами боль­ниц, связанными с числом и распределением коек и дорогого оборудования. Эта программа исходит из того, что если в медицинском уч­реждении существуют оборудование или сво­бодные койки, то у него может возникнуть стремление их загрузить вне зависимости от

Другое новое важное направление в здра­воохранении — Альтернативные системы поддержки (АСП), включающие в себя орга­низации по охране здоровья (003), Ассоци­ацию индивидуальной практики (АИП), сеть пунктов первой помощи, медицинскую федерацию и организации спонсоров. В сис­теме альтернативной поддержки владеющий страховкой платит фиксированную сумму за­ранее и при рецидиве получает обслужива­ние за первоначальную оплату. В интересах потребителя выбрать наиболее эффективную программу медицинской помощи, которая позволяет получать наибольшее количество услуг за наименьшую цену. Это является прямым стимулом для тех, кто предоставляет данные услуги, минимизировать их сто­имость.

Несмотря на то что АСП появились еще в 1929 г., только в конце 60-х годов значитель­но увеличилась их популярность. В основном это было связано с поддержкой федерального правительства. Число людей, охваченных АСП, возросло с 5,3 млн в 1974 г. до 14 млн в 1983 г., а доля расходов на подобные заранее оплаченные программы выросла вдвое — с 3 до 6%.

Формы финансирования обслуживания на дому и в приютах также значительно изме­нились в последние годы. Оба вида этих услуг могут быть более дешевыми, чем лечение в больнице, и они являются более приемлемой формой обслуживания для многих пациен­тов. С введением "Медикэр" расходы на об­служивание на дому за период с 1968 до 1983 г. увеличились в год в среднем на 24%. Значение домашней формы обслуживания растет, в то время как важность госпитальной формы снижается. Начиная с 1983 г. "Меди­кэр" расширила страховые пособия, включив в них помощь в приютах для безнадежно больных людей.

Попытки контроля над расходами на здравоохранение

Попытки контролировать расходы на здравоохранение предпринимаются не с целью их сокращения, а скорее выражают стремление сдержать их рост.

Ограничение роста расходов требует из­менений в поведении как потребителей меди­цинских услуг, так и тех, кто их предоставляет, и в отношениях между собой. Существует два основных подхода к проблеме сдерживания расходов — регулятивный и конкурентный. Оба они направлены на сни­жение расходов при достижении большей эффектности в результатах и использовании

медицинских услуг, хотя механизмы, приме­няемые для достижения этих целей, различа­ются.

Регулятивный ПОДХОД. Федераль­ное правительство в 1984 г. потратило на ме­дицинские нужды 29% всех правительственных расходов. В 1990-х годах доля данных расходов при сохранении имею­щихся тенденций превысит треть. По этой причине федеральное правительство и штаты имеют твердое намерение сократить рост рас­ходов на здравоохранение. Существует не­сколько методов для достижения этой цели в рамках регулятивного подхода: предвари­тельная оплата, проверка использования средств и качества услуг, удостоверение в не­обходимости данного метода лечения и про­верка установленной нормы расходов.

Предварительная оплата. Эта система перекладывает ответственность за расходы с третьей стороны на лечебные уч­реждения. Размеры оплаты устанавливаются заранее в соответствии с определенными це­нами для пациентов, попадающих в данную диагностическую группу. Если тратятся сред­ства, превышающие предписанную сумму, то лечебное учреждение само несет данные рас­ходы, а если потраченные средства меньше установленной суммы, то оно оставляет изли­шек себе. В 1983 г. была создана классифика­ция диагностических групп (ДГ) для оценки суммы оплаты лечения в больницах, обеспе­чивающих необходимыми услугами пациен­тов "Медикэр". Заранее предусмотренные размеры оплаты были установлены для более 400 различных диагностических групп боль­ных. Хотя практика предварительной оплаты и раньше применялась в нескольких штатах, введение ее в общенациональном масштабе вызвало существенные подвижки в системе здравоохранения. Поскольку основная эко­номия средств могла быть сделана за счет со­кращения сроков пребывания в больнице, внимание было сосредоточено на сокраще­нии этих сроков и перемещении пациента ли­бо домой, либо в дома для престарелых (если речь шла об одиноких пожилых гражданах). Хотя частные страховые компании не приняли предварительную оплату в нацио­нальном масштабе, они использовали некото­рые формы данной системы для контроля над своими расходами на здравоохранение.

Проверка качества услуг. Про­грамма тщательной проверки качества услуг привела к росту числа занятых в контролиру­ющих медицинские учреждения организа­циях. Эти организации занимаются проверкой услуг, чтобы установить, какие из

того, насколько это необходимо пациенту. Программа ориентирована на создание обще­национальной сети медицинских uiviitctii, которые должны санкционировать оплату всех основных расходов.

Проверка установленной нормы расходов. Общая цель данной програм­мы — ввести систему регуляторов норм рас­ходов для медицинских учреждений. Например, плата за больницу и гонорары врачей могут быть определены заранее, до предоставления услуг. Программа исключает практику "балансирования счетов", по кото­рой медицинские учреждения получают оп­лату своих расходов от третьей стороны (страховой компании или правительства), но также рассчитывают на дополнительную плату от пациента. Некоторые штаты ввели ограничения на все расходы и доходы боль­ниц (см. таблицу 1).

Таблица I

Национальные расходы на медицину в США по направлениям затрат (в млрд. долл.)

Виды затрат	1984 г.	1980 г.	1970 г.	1960 г.
Всего	387,4	248,0	75,0	26,9
Медицинские услуги и помощь	371,6	236,1	69,6	25,2
Личное здравоохранение	341,8	219,1	65,4	23,7
В том числе:
больничные услуги	157,9	101,3	28,0	9,1
услуги врачей	75,4	46,8	14,3	5,7
услуги стоматологов	25,1	15,4	4,7	2,0
другие профессиональные услуги	8,8	5,6	1,6	0,9
лекарства	25,8	18,5	8,0	3,7
услуги оптик	7,4	5,1	1,9	0,8
обслуживание на дому	32,0	20,4	4,7	0,5
другие формы услуг	9,4	5,9	2,1	1,1
расходы на управление	19,1	11,9	5,4	1,7
правительственная деятельность по пропаганде здорового образа жизни	10,7	5,4	2,0	0,7
Исследования и проектирование меди­цинского оборудования	15,8	6,5	3,4	1,0
В том числе:
некоммерческие исследования '	6,8
проектирование оборудования	9,0

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ: ФИНАНСОВАЯ БАЗА

328

Конкурентный подход

Множество факторов привело к усиле­нию конкуренции среди тех, кто предостав­ляет медицинские услуги. Рост профессиональных объединений, амбулатор­ных центров лечения, хирургических цент­ров и т. п. увеличил количество возможных вариантов выбора способов лечения для па­циентов. Медицинские учреждения, заинте­ресованные в получении страховых пособий, возмещающих повышенные расходы, и па­циенты, беспокоящиеся о величине суммы, расходуемой на оплату страховых взносов, объединили свои усилия для того, чтобы до­биться понижения цен. Пациенты и страхо­вые компании стали более разборчивыми при выборе наиболее "полезных" расходов, поэто­му те, кто обеспечивает медицинские услуги, вынуждены заботиться о наибольшей эффек­тивности. В конкурентной среде наибольшую прибыль получает тот, кто обеспечивает наи­более эффективную помощь, перетягивая па­циентов у менее умелых.

Страховые компании и альтернативные системы поддержки используют множество стратегий, чтобы сократить стоимость меди­цинской помощи. Так, все большее внимание сосредоточивается на использовании амбула­торных методов лечения, даже в тех случаях, которые традиционно требовали более доро­гого стационарного лечения. Страховые ком­пании все чаще готовы платить за повторное медицинское обследование в тех случаях, когда речь идет об оперативном вмешательст­ве и необходимо решить вопрос, так ли уж оно необходимо. Все это способствует распрост­ранению менее дорогих и не столь опасных для пациентов неоперативных методов лече­ния.

Увеличение конкуренции и меры по уменьшению расходов подняли вопрос о ка­честве обслуживания. Снижают ли медицин­ские учреждения цены за счет увеличения

эффективности или за счет качества помо­щи? Не снижают ли страхователи и медики свои расходы, выбирая наиболее здоровую часть населения для установления необходи­мых условий при страховке или размещая больницы в пригородах с населением более здоровым, чем в городах? Зачастую решение этих вопросов крайне сложно, поскольку трудно установить соответствие качества не­обходимым стандартам. Критики конкурент­ного подхода утверждают, что медицинские услуги не могут служить предметом конку­ренции. Слишком большое внимание к кон­куренции и сокращению расходов в конечном итоге может вернуть прежнюю ситуацию с медицинскими услугами, когда способность пациента оплатить свое лечение была основ­ным критерием предоставления ему лечения и помощи.

Леонард Маркус

См. также: Больницы и социальная работа; Длительный уход за нетрудоспособны­ми; Здравоохранение в США; Здравоох­ранение: планирование; Пожилые и престарелые: социальное обслуживание; Социальное страхование; Хосписы.

• Anderson О. (1985). Health Services in the United States. Ann Arbor, Mich.: Health Administration Press. • Dolenc D., Dougherty C. (1985). DRG's: The Counter-Revolution in Financing Health Care.— Hastings Center Report, 15(3), 19—29. • Health Insurance Association of America. (1985). Source Book of Health Insurance Data 1984—1985. Wash., D. C: Author. • Ross H., Ill (1985). Health Spending Trends in the 1980's: Adjusting to Financial Incentives.— Health Care Financing Review, 6(3), 1—26. • Waldo D., Lazenby H. C. (1984). "Demographic Characteristics and Health Care Use and Expenditures by the Aged in the United States: 1977—1984.— Health Care Financing Review, 6(1), 1—29.

ИЗМЕРЕНИЯ В СОЦИАЛЬ­НОЙ РАБОТЕ

Практические социальные работники для улучшения качества предоставляемых ими профессиональных услуг все чаще ис­пользуют специальные приемы измерения, применяют простейшие научно-исследова­тельские методы, позволяющие наблюдать и оценивать эффективность своего вмешатель­ства в социальную жизнь. В результате исследователь: во-первых, получает возмож­ность вынести надежное и объективное суж­дение о том, насколько продуманное вмешательство помогло в решении данной проблемы; во-вторых, устанавливает посто­янную обратную связь между собой и клиен­том, позволяющую судить о том, углубилась ли проблема клиента, стала ли она менее ос­трой или осталась неизменной. И то и другое дает работникам возможность своевременно и надлежащим образом изменить свое вмешательство, чтобы улучшить общее качество практической профессиональной социаль­ной работы.

Роль измерения в практической работе

Если проблема клиента или цель лечения не могут быть измерены, то формальная оцен­ка терапии бесплодна.

Традиционные методы составления со­циальной "истории болезни" или записи бе­сед с клиентом представляют собой форму измерения, а всякое измерение служит глав­ной цели — получить описание проблемы, вставшей перед клиентом, и определить ход лечения. Если целью измерения является описание проблем клиента, то из этого следу­ет, что социальных работников должна бес­покоить точность подобных описаний. Поскольку социальные работники стали больше заботиться о своей способности точно охарактеризовать проблемы клиентов, опре-

делить изменения в них и эффективность профессионального вмешательства, они псе реже опираются исключительно на старые формы оценки. Тенденция базировать спою работу на использовании более точных средств измерения сейчас становится обще­распространенной формой эмпирической практики.

Выбор средств измерения

Когда социальные работники начинают поиск средств или способов измерения, они обнаруживают бесконечное разнообразие мер, шкал и показателей. Хотя обсудить их все и невозможно, имело бы смысл опреде­лить несколько полезных процедур измере­ния и — самое важное — получить руководство для выбора той или иной проце­дуры для конкретной практики.

Измерение предполагаемых из­менений. Важным правилом при выборе способа измерения предполагаемых измене­ний является избрание той процедуры, что соответствует характеру измерения пробле­мы, подлежащей решению. К примеру, если работник решил, что главной проблемой кли­ента является подавленное состояние на фоне распадающегося брака, было бы ошибкой ог­раничиться измерением одной лишь степени депрессии клиента. Поскольку основной целью является улучшение семейной ситуа­ции, при выборе средства измерения и следу­ет уделить основное внимание именно этой цели.

Использование надежных и обос­нованных методов. Если измерения дол­жны иметь научное применение, они должны обладать двумя важными качествами: надеж­ностью и обоснованностью. По существу, на­дежность означает способность средства измерения последовательно улавливать "ис­тинную" информацию о том, что оно измеря­ет. Под обоснованностью имеется в виду то, насколько точные результаты позволяет получить средство измерения. Несмотря па то

ИЗМЕРЕНИЯ В СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЕ

330

331

ИЗМЕРЕНИЯ В СОЦИАЛЬНОЙ РАВОТЕ

что технически трудно адекватно оценить тот или иной способ измерения, социальные ра­ботники все же должны по возможности огра­ничить диапазон используемых ими средств надежными и обоснованными. Различного рода руководства и документы должны содер­жать четкие указания, касающиеся этих ка­честв средств измерения. Если они отсутствуют, социальным работникам не сле­дует прибегать к такого рода измерениям и необходимо тщательно обдумать целесооб­разность использования соответствующего метода.

Другие желательные требова­ния. Важно, чтобы указанные средства обла­дали и некоторыми другими, в высшей степени желательными свойствами, необхо­димыми в практической работе для контроля и оценки изменений в состоянии клиента, а также эффективности лечения. Способы из­мерения должны быть краткими, легкими для выполнения, понимания, подсчета и толкова­ния. Необходима высокая степень надежно­сти при их повторном использовании спустя какое-то время. Они не должны быть слиш­ком чувствительными к фантазиям клиентов, касающимся их впечатлений. Хотя не прихо­дится надеяться, что какое-то отдельное измерение будет обладать всеми вышепере­численными качествами, в настоящее время в распоряжении социальных работников имеются очень хорошие средства измерения.

В то же время необходимо отметить, что ряд еще недавно применявшихся методик должны быть отвергнуты, поскольку у них слишком мало необходимых характеристик или же отсутствуют одна или несколько из наиболее существенных характеристик. При выборе той или иной методики следует учесть и длительность измерения — время, необхо­димое для его завершения, трудности подсче­та и толкования результатов и, наконец, стоимость проводимых исследований.

Типы измерения

В практической социальной работе при­годны различные типы измерений. Однако широкое применение получили лишь три способа измерений. Первый способ заключа­ется в самостоятельном заполнении клиен­тами таблиц показателей, предназначенных для определения множества проблем, рас­сматриваемых государственными и частны­ми агентствами социального обеспечения. Вторым типом измерения является одномер­ная шкала, устанавливаемая самим клиен­том. Хотя зачастую ее используют, не зная степени надежности и обоснованности, она

играет важную роль в оценке проблем клиен­тов. Третий важный тип оценки представлен широким диапазоном способов измерения поведения клиентов. Указанные основные типы измерения более подробно рассмотрены ниже.

Средства самоконтроля

Разнообразные краткие анкеты, заполня­емые клиентами, применяются социальными работниками как средство оценки сути и ост­роты проблемы клиента. В этих целях ис­пользуется, например, набор шкал под названием "Пакет клинических измерений", или шкалы ПКИ, специально разработанные для использования в практической социаль­ной работе. Каждая из шкал ПКИ имеет оп­ределенное число делений, простую формулу подсчета и известный клинический "проход­ной" балл, т. е. как бы набор баллов, которые должны характеризовать клиента, чтобы его проблема считалась клинически значимой. Существует вместе с тем риск того, что точность средств самоизмерения не очень вы­сока, поскольку клиенты стремятся предста­вить себя в наиболее выигрышном свете. Для того чтобы попытаться избежать такой чисто субъективной оценки, работники, занимаю­щиеся социальной практикой, могут прокон­тролировать и оценить остроту проблем своих клиентов дополнительно. В целом же указан­ные средства измерения являются идеальны­ми для работников, предпочитающих давать определения проблем своих клиентов в таких категориях, как "депрессия", "низкое само­уважение", "супружеские разногласия" или "нарушение связей родителя и ребенка".

Оценка проблемы. Большинство со­циальных работников с легкостью определят, например, тот факт, что клиент имеет серьез­ные проблемы в своих взаимоотношениях с супругом. Однако во время бесед трудно получить надежные сведения о степени ост­роты этой проблемы. "Индекс удовлетворен­ности браком", или ИУБ, является одной из шкал ПКИ и может быть использован для получения подобной информации. Так как шкалы имеют счет от 0 до 100 (большие вели­чины обозначают более серьезные пробле­мы), то ИУБ может показывать уровень сложности проблемы, испытываемой клиен­том, а спустя какое-то время повторное изме­рение покажет динамику процесса.

Оценка потенциальной жестоко­сти. Другой пример использования шкал са­моизмерения заключается в том, что они могут дать ключ к определению потенциаль­ной жестокости. В этом отношении отметим

"Обобщенную шкалу удовлетворенности", или ОШУ, которая является средством изме­рения остроты депрессии. Эта шкала чутко реагирует как на появление суицидальных умонастроений, так и на переживание вооб­ражаемых событий. Обычно, когда счет ОШУ начинает превышать 50, у клиента об­наруживаются мысли о самоубийстве, а когда счет превышает 70, следует ожидать попытки суицида. В отношении брачных проблем ИУБ, превышающий 70, зачастую указывает на потенциальную жестокость в супруже­ских взаимоотношениях. Некоторые другие шкалы, по-видимому, также чутко реагиру­ют на потенциальную жестокость, когда счет превышает 70. В их числе — "Индекс супру­жеской жестокости!', специально предназ­наченный для описания насилия со стороны партнера.

Улучшение взаимопонимания и взаимоотношений. Разнообразные шка­лы самоизмерения полезны и при определе­нии степени взаимного непонимания индивидов. Обнаружение недопонимания в отношениях показывает, где искать ключ к решению проблем, и при последующем вме­шательстве избранная методика лечения, как правило, дает хорошие результаты. "Отно­шение ребенка к отцу", или ОРО-шкала, дает ребенку возможность описать остроту про­блемы, возникшей в его отношениях с отцом. "Отношение ребенка к матери", или ОРМ-шкала, служит для той же цели в отношениях ребенка с его матерью. В указанных исследо­ваниях существенную роль играет проведе­ние сопоставлений. Так, отец должен заполнить шкалу от лица сына или дочери. Затем, когда дочь или сын сами заполнили ОРО-шкалу, оба счета сравниваются. Разли­чие в счете, зачастую весьма существенное, указывает на то, что родители и дети неверно понимают друг друга.

Ретроспективное обоснование. Наиболее важная роль индексов и шкал обна­руживается при их повторном применении. Результаты могут быть нанесены на график, чтобы показать, обостряется ли проблема клиента, ослабевает или, по сути, не меняет­ся. В этом отношении важно получение базовой оценки, т. е. информации о периоде, предшествующем обращению клиента за профессиональной помощью. Такая проце­дура называется ретроспективным обоснова­нием.

Предположим, к примеру, что клиент об­ращается за помощью в решении сексуальной

проблемы в отношениях с em партнером. Ин­формация об этой проблеме может быть получена по заполнении клиентом шкалы "Индекс сексуальной удовлетворенности", или ИСУ. Однако социальный работник может поже­лать узнать, насколько остра была данная проблема за месяц или в другой период до того, как состоялась беседа. Подобная инфор­мация может быть получена, если попросить клиента размышлять о проблеме так, как он это делал месяцем раньше, а затем, основы­ваясь на этих ощущениях, заполнить ИСУ-шкалу. Эту процедуру можно повторять необходимое количество раз, чтобы вырабо­тать ретроспективное обоснование для реше­ния проблемы. Такие действия не только дают информацию, полезную для сравнения с периодом лечения, но и могут применяться для изучения остроты проблемы до и после того, как в прошлом клиента произошли ка­кие-то жизненно важные события.

Установление шкалы самим клиентом

Другой важный способ измерения осно­вывается на самоустановлении шкалы. Подобного рода шкалы применяются в силу того, что во многих случаях непрактично использовать стандартизированные шкалы или такие шкалы непригодны для измерения рассматриваемой проблемы. Установленные самим клиентом шкалы являются наиболее подходящими для измерения остроты сугубо личной для клиента проблемы. Сюда входят случаи сильной боли, чувства беспокойства или страха, связанные со специфическими обстоятельствами в жизни клиента.

Построение шкалы начинается с четкого определения начала и конца шкалы. Рас­смотрим, например, случай, когда клиент ис­пытывает сильные боли в области лица. Чтобы помочь клиенту, его попросили опре­делить нулевой счет для тех периодов, когда он не испытывал боли, и счет 10 для периодов, когда боль была настолько сильной, что нуж­но было обращаться за неотложной медицин­ской помощью. Затем начинают заполнять промежуточные позиции. В результате полу­чается непрерывная шкала с разбивкой по ча­сам. Основным моментом здесь является то, что начало и конец непрерывности оценок от безболезненного состояния до боли, требую­щей медицинского вмешательства, определя­лись в отношении специфической ситуации клиента. Такие шкалы быстро строятся с по­мощью практикующего работника, они легки в применении.

ИЗМЕРЕНИЯ В СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЕ

332

333

ИЗМЕРЕНИЯ В СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЕ

Измерение поведения

В практике социальной работы объектом вмешательства зачастую является поведение клиента. Когда целью терапии является изме­нение поведения, задачей может стать оказа­ние помощи клиенту в приобретении новых навыков, ликвидация неадекватного поведе­ния или же оптимизация существовавшего ранее поведенческого репертуара. В подоб­ных случаях профессиональные принципы предполагают, что поведение клиента долж­но оцениваться как можно точнее. Причем оценка действий клиентов в этих случаях бо­лее сложна, чем при прочих целях измере­ний. Часто то, что сообщает клиент, не соответствует тому, что происходит в дейст­вительности. Иногда это бывает следствием преднамеренного обмана. Однако обычно клиенты просто имеют неточное представле­ние о своей деятельности или величине своих поведенческих проблем, что затрудняет опре­деление направления лечения и оценки его результатов. В этом случае проведенная оценка поведения клиента позволяет специа­листу более точно установить, при каких ус­ловиях существует проблема, подлежащая лечению.

Самоконтроль клиента. Используя технику самоконтроля, клиенты в ряде случа­ев систематически и самостоятельно оцени­вают свое поведение с помощью структурированных методов, предложенных социальным работником. Вот простой при­мер. Клиент снабжается индексными карточ­ками, на которых он отмечает частоту проявлений определенного поведения, на­пример количество выкуренных за день сига­рет. Если эта процедура повторяется спустя какое-то время, например через неделю, то и социальный работник, и клиент имеют более точный счет частоты курения, чем если бы они опирались на общую оценку, данную клиентом в начале лечения. Клиент также может использовать блокнот для детальной записи своих поведенческих проявлений, учитывая время, место, сопутствующие об­стоятельства и длительность поведения. Например, можно выяснить, что злоупотреб­ление алкоголем наиболее часто происходит в компании конкретных лиц, а переедание более вероятно, когда клиент проводит свои выходные в одиночестве.

Косвенный контроль. При косвен­ном контроле поведение клиента регистриру­ется кем-то третьим — супругом, нанимателем, другом, коллегой или учите­лем. Могут быть использованы разнообраз­ные средства оценивания: дневники,

формуляры, подсчет частоты проявления данной поведенческой реакции, контроль­ные перечни, — сходные с теми, которые используются при самооценивании. Парал­лельный контроль может применяться как до­полнение или замена самоконтроля клиента. Информация, которую он дает, зачастую бы­вает весьма полезной. Конечно, такое наблю­дение должно вестись лишь с согласия клиента, за исключением тех случаев, когда получить согласие невозможно (например, при работе с психически больными людьми, умственно отсталыми или малолетними деть­ми). В таких случаях необходимо прокон­сультироваться с опекунами. Косвенный контроль может проводиться гласно, когда клиент знает, что находится под постоянным наблюдением, или негласно. Негласный кон­троль может оказаться более трудным для проведения, но он дает весьма репрезентатив­ные образцы поведения клиента.

Ситуационные тесты, при проведе­нии измерений методом ситуационных тес­тов социальный работник моделирует условия, при которых клиент демонстрирует проблемное поведение и одновременно на­блюдает его. Это может происходить наедине с клиентом или в группах, например, по вы­работке умения отстаивать свои интересы. При ситуационных тестах, связанных с разы­грыванием заданной роли, клиента просят выполнять какую-нибудь поведенческую за­дачу, совпадающую с целями терапии, а социальный работник наблюдает за измене­ниями, сильными и слабыми сторонами. На­пример, два члена группы по выработке умения отстаивать свои интересы могут разы­грывать роли в сцене назначения свидания или возвращения ненужной вещи в магазин. Для объективного оценивания такого взаимо­действия существуют различные методы, а аудио- или видеозаписи сценки предоставля­ют возможность в дальнейшем подробно ра­зобрать ситуацию. Тесты на основе поведенческого наблюдения используются и для оценки состояния клиентов, обеспокоен­ных сильными страхами. В этих целях клиен­тов просят постепенно приближаться к объекту, вызывающему страх, выполняя за­планированные действия. Указанная форма ситуационного тестирования широко приме­няется при изучении беспокойных клиентов и приносит большую клиническую пользу в условиях ведения документальных записей о состоянии клиента.

Оценивание "in vivo". Данный метод сводится к собиранию примеров поведения клиента в обычных реальных жизненных ус-

ловиях, а не в вымышленных условиях ситу­ационных тестов. Такие оценки полезны, когда ситуационные тесты трудно создавать или же они не способны дать хороший обра­зец поведения клиента. Оценивание "in vivo", подобно ситуационным тестам, может при­меняться для оценки результатов лечения пу­тем сравнения того, как клиент выполняет какое-нибудь задание из реальной жизни до и после терапии. Такие виды оценки могут проводиться открыто, когда клиент поставлен в известность, и неявно, когда клиент дал со­гласие заранее. Открытое оценивание "in vivo" может заключаться, например, в том, что социальный работник присутствует при попытке клиента, который боится открытого пространства, выйти из дома. Применяемым здесь измерением поведения может служить количество шагов от входной двери, сделан­ных клиентом, или расстояние, на которое клиент отъехал от дома. Страхи, основываю­щиеся на застенчивости, можно наблюдать в социальных ситуациях общения, а страхи, связанные с публичными высказывания­ми, — при попытке произнести речь. Неявное оценивание "in vivo" применялось в работе с такими клиентами, которые недавно прошли обучение умению отстаивать свои интересы. Так, по просьбе врача определенный человек звонил клиенту, представляясь торговцем, и пытался продать ненужное тому изделие, ис­пользуя при этом запрограммированную се­рию возрастающих требований. Поведение клиента оперативно фиксировалось как мо­мент в этой серии требований, когда он не­двусмысленно отказывался покупать вещь или клал трубку.

Физиологическое оценивание. Многие клиенты социальных служб пережи­вают проблемы, имеющие существенные фи­зиологические аспекты, тем не менее социальные работники редко получают под­готовку по измерению физиологических из­менений, хотя последние достижения в области технологии физиологического конт­роля часто делают подобные измерения не очень сложными. Например, клиенты с силь­ными страхами, столкнувшись с тем, чего они боятся, жалуются на острое беспокойство или пытаются убежать или другим способом ук­лониться от ситуации, у них отмечается по­вышенное сердцебиение и усиление эндокринных функций организма. Если у клиента, лечившегося от страха перед собака­ми, при виде собак по-прежнему происходит учащение пульса, то вероятность рецидива здесь больше, чем у клиента с нормальным

пульсом. Частота пульса является полезным показателем при проблемах, связанных с бес­покойством, фобиями, застенчивостью, стра­хом перед публичными выступлениями и представлением о манере держаться. Частоту пульса можно измерить или по руке непос­редственно путем отсчета ударов, или, более точно, при помощи недорогого приспособле­ния, известного под названием фотоплетиз­мограф (прибор, закрепленный на конце пальца клиента, показывает частоту пульса). Кровяное давление можно легко контролиро­вать при помощи сфигмоманометра, или ман­жеты для измерения давления.

Клиенты, лечащиеся от алкоголизма и наркомании, могут подвергаться выборочно­му контролю с использованием соответствую­щего физиологического измерения. Ручная алкогольно-респираторная трубка легка в применении, относительно недорога и позво­ляет весьма точно определять уровень содер­жания алкоголя в крови клиента. Такой показатель полезен при учете потребления алкоголя независимо от самоотчетов клиента, информации, полученной при параллельном контроле, и поведенческих измерений. Подо­бные приспособления существуют и для из­мерения содержания побочных продуктов курения в выдыхаемом воздухе. Современ­ные методы измерения степени злоупотреб­ления наркотическими, успокаивающими и возбуждающими средствами включают ис­следование анализов мочи и крови.

Физиологическое измерение часто сое­диняется с ситуационными тестами для выра­ботки совместных оценок проблемы клиента. Например, люди, которые боятся уколов или вида крови, часто в соответствующих ситуа­циях теряют сознание. Был разработан ситу­ационный тест, когда клиенту предлагают просмотреть видеозапись хирургической операции. При этом измерялся уровень кро­вяного давления и частота пульса клиента. Результаты этого теста, проводившегося до и после лечения, отчетливо показывали, что физиологические реакции, вызывающие по­терю сознания, — резкое снижение пульса и давления — после окончания лечебного кур­са полностью отсутствовали. Хотя некоторые исследования показали, что самоотчеты кли­ента о степени беспокойства вполне совпада­ют с сопутствующими физиологическими показателями, существует и ряд несоответст­вий, которые требуют подтверждения и, значит, дополнительного применения физио­логических способов оценивания.

ИММИГРАНТЫ

334

335

ИММИГРАНТЫ

Заключение

Применение методов измерения и про­стейших планов долговременного наблюде­ния за объектом является одной из основ социальной практики. Измерение и описание проблем клиента составляют сущность всех форм практики социального работника. Не­смотря на то что измерение играет централь­ную роль в профессиональной социальной работе, лишь в последние десятилетия ис­пользованию формальных шкал и показате­лей измерения было уделено должное внимание. Между тем польза от использова­ния методов измерения столь очевидна, что многие соответствующие процедуры сейчас широко применяются в практических обла­стях социальной работы и в процессе обуче­ния профессионалов. Применение самых различных способов оценивания состояния клиентов в настоящее время быстро развива­ется, а в ближайшие годы станет, вероятно, общепринятым стандартом социальной рабо­ты.

Уолтер Б. Хадсон, Брюс А. Тайер

См. также: Долговременное наблюдение в со­циальных исследованиях; Информацион­ные системы: данные о клиентах; Персональное комплексное обслужива­ние; Практика социальной работы: эф­фективность; Социальныйдиагноз.

• BostwickG. J., KyteN. S. (1985). Measure­ment. In: R. M. Grinnell, Jr. (Ed.). Social Work Research and Evaluation (2nd ed., p. 149— 160).Itasca, IU.:F. E. Peacock. • Corcoran K., Fischer J. (1987). Measures for Clinical Practice: A Source Book. N. Y.: Free Press. • Hudson W. W. (1985). Development and Use of Indexes and Scales. In: R. M. Grinnell Jr. (Ed.). Social Work Research and Evaluation (2nd ed., p. 185—205).Itasca,Ill.:F. E. Peacock Publish­ers. • Kazdin A. E. (1982). Single-Case Re­search Designs: Methods for Clinical and Applied Settings. N. Y.: Oxford University Press.

ИЗНАСИЛОВАНИЕ. См. Женщины; Жертвы преступлений; Мужчины; Насилие в семье; Сексуальное насилие над детьми; Сексуальное насилие: службы социальной по­мощи.

ИММИГРАНТЫ

Иммиграция, или передвижение людей за национальные границы с целью пере­селения, объясняется несколькими главными факторами: значительным различием уровней жизни высокоиндустриальных госу­дарств и стран "третьего мира"; циклично­стью функционирования международного рынка труда, создающей сезонные потоки ра­бочей силы; последствиями войн и социаль­ных потрясений; изменениями политики в отношении беженцев.

Иммиграционная политика представляет собой реакцию нации на перемещения людей в международном масштабе. Ее целью явля­ется рациональное обеспечение националь­ных интересов и сохранение контроля за государственными границами. Иммиграци­онная политика США на протяжении столе­тия колебалась между готовностью принимать людей и запретами на въезд в за­висимости от интересов тех групп, которые оказывались сильнее. Иммиграционный за­кон 1965 г. разделил иммигрантов по призна­ку национального происхождения. Дебаты, ведущиеся по вопросам политики в области иммиграции, в основном касаются санкций за использование труда нелегально прожива­ющих лиц и амнистий для тех из них, кто находится в стране в течение достаточно дли­тельного времени.

История законодательства

В истории Америки с начала ее заселения можно выделить пять главных периодов: ко­лониальные времена (1609—1775 гг.), пери­од неограниченного въезда, или "открытых дверей" (1776—1881 гг.), период регулируе­мого въезда (1882— 1916гг.), период ограни­ченной иммиграции (1917—1964 гг.) и период либерализации (после 1965 г.).

Колониальный период, в это время иммиграционная политика Британской ко­роны и местных властей преследовала две це­ли: заселить колонии и обеспечить источник

очей силы для сельского хозяйства и реме­сел. Полномочия регулировать въезд были да­ны местным властям, и в различных колониях эта проблема решалась по-разному. За преде­лами Америки была развернута широкая ре­клама, обещавшая бесплатные земельные наделы и гарантии религиозной терпимости. Активно применялась система договорного рабства, по которой бедняки должны были в течение четырех—сечи лет отрабатывать расходы на проезд и жилье. По истечении

этого срока они становились свободными и имели право владеть землей. Корабли приво­зили не только взрослых, но и детей из бедных семей, работавших в качестве домашней при­слуги на таких же договорных основаниях, а также осужденных преступников.

До обретения США государственности в 1790 г. абсолютное число иммигрантов со­ставляло около 1 млн — меньше, чем в после­дующие годы. Изучение фамилий в переписи 1790 г. приводит к выводу, что практически все белые иммигранты прибывали из Северо-Западной Европы, в основном (78,9%) с Бри-танских островов. Тем самым этническая структура общества колониальных времен предопределила англосаксонский облик сформировавшейся впоследствии нации.

Период открытых дверей, в первые 100 лет своего существования США поощря­ли свободный въезд переселенцев из других стран. Первые федеральные законы о нату­рализации иностранцев были приняты конг­рессом в 1790 г. В соответствии с ними любой свободный белый человек, проживший два года в США или под американской юрисдик­цией, мог стать гражданином страны. Рас­смотрение соответствующих просьб было поручено судам штатов. С1820 г., когда впер­вые проводился подсчет иммигрантов, по 1880 г. в США въехало более 10 млн человек, из которых 95% было из Северной и Запад­ной Европы. В 1808 г. конгресс запретил ра­боторговлю, но в действительности она не прекращалась вплоть до Гражданской войны, и к 1860 г. число африканцев, ввезенных в обе Америки, составило 9,5 млн.

Закон держал двери широко открытыми для иммигрантов, однако в стране появились силы, выступавшие за ограничение въезда. Нативисты (от англ. native — коренной) вы­ступали против группировок национальных меньшинств внутри страны на том основании, что они поддерживают связи с заграницей. Их протесты заметно усилились в период зна­чительного притока ирландцев и немцев, вы­званного кризисной экономической и политической ситуацией в Европе. Нативи­сты зачастую выступали с антикатолических позиций.

Период регулируемого въезда.

Первые попытки регулировать иммиграцию привели к введению федерального контроля, выделению "нежелательных" социальных групп иностранцев и законодательным огра­ничениям по расовому признаку. В 1881 г. конгресс отдал вопросы иммиграции под юрисдикцию федерального правительства, установив, что в административном плане ею

будет заниматься Министерство финансов США. Был уточнен набор критериев отказа во въезде. Причиной для отказа могли стать специфические проблемы личной), полити­ческого и морального характера. В конечном итоге это вылилось в Закон 1882 г. об ограни­чении въезда китайцев, который был направ­лен против целой нации, а позже распространен на всех выходцев из Азии.

Несмотря на все возрастающее негатив­ное отношение, иммиграция процветала. За три десятилетия (с 1881 по 1910 г.) около 17,7 млн человек въехали в США, а за один только 1907 г., когда иммиграция достигла своего пика, разрешение на въезд получили 1285 тыс. человек. Произошли изменения в национальном составе: "старую" иммигра­цию из Северо-Западной Европы сменила "новая" — из стран Южной и Восточной Европы. За ограничение этой "новой" иммиг­рации выступили представители англосак­сонского расизма и рабочего движения. Последние опасались, что приток рабочих-иммигрантов отберет рабочие места и пони­зит зарплату коренных жителей.

Период ограниченной иммигра­ции. Этот период был отмечен принятием иммиграционного законодательства в 1917 г. и введением экзамена на грамотность для им­мигрантов старше 16 лет. Для рабочих из Ин­дии, Индокитая и Афганистана были установлены дополнительные ограничения. Важнейшей чертой законодательства этого периода стало введение национальных квот в 1921 г., ужесточенных затем в иммиграцион­ном законе 1924 г. Этот закон ограничил еже­годное число иммигрантов до 165 тыс. и установил квоту для каждой национальности на уровне 2% числа лиц этой национально­сти, рожденных за пределами США и прожи­вавших в США в 1890 г. Позже за основу были взяты данные переписи 1920 г. Эта сис­тема более благоприятствовала уроженцам Северно-Западной Европы, на которых при­ходилось 82% общей квоты. Не разрешался въезд иностранцам, не имевшим права на приобретение гражданства (небелым, в част­ности, китайцам). Консульские работники США на местах имели значительные полно­мочия по проверке на основе различных кри­териев лиц, подававших заявления на получение визы.

Новое законодательство не делало разли­чия между беженцами и иммигрантами, поэ­тому действовавшие квоты ограничивали въезд лиц, спасавшихся от нацистскою тер­рора.

ИММИГРАНТЫ

336

337

ИММИГРАНТЫ

Уровни предпочтения	Лимит в %
1. Не состоящие в браке взрослые дети граждан США и их дети	20
2. Супруги и не состоящие в браке дети иностранных граждан, посто­янно проживающих в США	26
3. Дипломированные профессионалы—ученые и деятели искусств, об­ладающие исключительными способностями, их супруги и дети	10
4. Состоящие в браке дети граждан США и их супруги и дети	10
5. Братья и сестры взрослых граждан США, их супруги и дети	* 24
6. Квалифицированные и неквалифицированные рабочие тех профес­сий, в которых имеется потребность в США, их супруги и дети	К)
7. Прочие лица	в пределах не исполозованой квоты

Таблица I Преференционные группы в пределах общей квоты иммиграции в 270 тыс. человек

Вторая мировая война внесла изменения в иммиграционную политику. Закон, запре­щавший въезд. китайцам, был отменен в 1943 г., и для них была установлена символи­ческая квота в 105 человек. Законы 1945 г. и 1947 г. разрешили въезд сверх квот около 120 тыс. жен и детей американских военно­служащих. Закон 1948 г. о перемещенных ли­цах разрешал въезд 220 тыс. человек, но он требовал найти лицо, гарантирующее содер­жание приезжающего, и не давал права на въезд сверх квоты. В 1950 г. было узаконено принципиальное различие между иммигран­тами и беженцами.

Закон 1952 г. об иммиграции и нацио­нальной принадлежности привел в систему предыдущие законодательные акты и нацио­нальные квоты. Азиатам были предоставлены символические квоты, и этим был положен конец ситуации, когда они не имели права на натурализацию. Этот закон был последним важным актом периода ограничений, по­скольку ход событий в мировой политике из­менил внешнеполитический курс Америки.

Период Либерализации. Сдвиги в американском обществе в пользу плюрализ­ма и некоторое перераспределение влияния между странами в 1965 г. привели к отмене национальных квот и дискриминационных ограничений азиатов. Был установлен общий потолок в 290 тыс. виз в год, из них 120 тыс. отводились для Восточного полушария, не бо­лее 20 тыс. на одну страну, при этом преиму­щество имели персонально отобранные лица и члены их семей, а также люди, обладающие выдающимися профессиональными данны-

ми. В 1976 г. требования для Восточного и Западного полушария были унифицированы, ко всем государствам применен единый под­ход. В 1980 г. был принят Закон о беженцах, снизивший общее число иммигрантов до 270 тыс., но значительная часть беженцев получила право въезда помимо этой квоты через международные организации помощи беженцам.

Современное законодательство, количественные ограничения и льготы

Действующее (по состоянию на 1985 г.) законодательство выделяет три основные ка­тегории лиц, въезжающих на постоянное жительство в США.

Первую категорию, не подпадающую под численные ограничения, составляют бли­жайшие родственники граждан США — супруги, не состоящие в браке несовершенно­летние дети и родители взрослых граждан США. Сюда же относятся некоторые специ­фические группы иммигрантов — священ­нослужители отдельных религий, лица, ранее состоявшие на государственной службе США за рубежом, и бывшие граждане США.

Ко второй категории относятся иммигранты, подпадающие под ограничения общей квоты в 270 тыс. человек, причем каждая страна имеет право не более чем на 20 тыс. виз, а зависимые территории и колонии — не более чем на 600 виз, которые вычитаются h:i квоты метрополии. Внутри этой категории установлено шесть уровней предпочтения, hi которых четыре определены по признаку се

мейных отношений, а два в зависимости от рода занятий.

Третью категорию составляют беженцы, численность которых ежегодно определяется президентом после консультаций с конгрес­сом. Программа приема беженцев увязыва­лась не с задачей стабилизации состава населения, а с необходимостью решения спе­цифических проблем. После пребывания в США в течение одного года беженец имеет право обратиться с просьбой о предоставле­нии ему статуса постоянно проживающего лица. Специальная категория "приезжих" была введена для применения в чрезвычай­ных ситуациях, возникающих при прибытии непосредственно из стран проживания боль­ших групп кубинцев и гаитянцев, не имею­щих статуса беженцев. Особая категория "имеющих убежища" была введена, чтобы за­щитить иностранцев, находящихся в стране или в портах прибытия в США и не имеющих возможности вернуться в свою страну в силу ожидающих их там репрессий. Не имеющие убежища могут обращаться с просьбой о пре­доставлении им права постоянного прожива­ния через один год, но из них такой статус могут получить не более 5 тыс. человек в год.

Чтобы представить себе общие размеры иммиграции, важно учитывать, что бежен­цы, имеющие статус "приезжих" и "не имею­щих убежища", не включаются в установленную иммиграционную квоту, как и ближайшие родственники граждан США, не подпадающие под количественные огра­ничения.

В дополнение к иммигрантам и беженцам большие группы иностранцев находятся в стране временно — это студенты, туристы, иностранные официальные лица и предпри­ниматели. Иммиграционное законодательст­во определяет условия, на которых им предоставляется или не предоставляется пра­во работать. Законодательно оформлены пе­речни причин отказа во въезде или выдворения из страны, хотя фактически эта часть законодательства широко открыта для интерпретаций и толкований.

Данные Службы иммиграции и натура­лизации США показывают, что в 1983 г. в страну въехало 559,8 тыс. иностранцев. Из них 222,8 тыс. имели право на статус посто­янно проживающих в США. В целом 57,1 тыс. беженцев и 2,9 тыс. лиц, не имею­щих убежища, получили статус постоянно проживающих, а 9,8 млн человек въехали по временным разрешениям (в основном гости, деловые люди, члены экипажей кораблей и самолётов и проченные рабочие).

Нелегальные иммигранты

Трудно определить политику по отноше­нию к тем иммигрантам, кто въезжает в стра­ну без соответствующего разрешения, и к тем, кто, въехав легально, остается в США дольше установленного времени. Их точная числен­ность неизвестна, по различным оценкам, она колеблется от 1 до 12 млн человек. В дополне­ние к политическим мотивам, побуждающим преувеличивать или же преуменьшать это число, имеются многочисленные трудности, связанные с вопросом о том, кого следует счи­тать нелегальными иммигрантами. Исходя из данных переписи 1980 г., число нелегальных иммигрантов составило чуть более 2 млн, почти 55% из них — это мексиканцы.

Присутствие в стране нелегальных рабо­чих создает немало проблем. Широко распро­странено мнение, что они, соглашаясь работать за невысокую зарплату, отнимают рабочие места у коренных жителей. Однако чаще всего они берутся за ту работу, которую американцы и не захотели бы выполнять, по­этому прямой конкуренции за рабочие места здесь не существует. В то же время очевидно, что в периоды роста безработицы наличие не­легальных иммигрантов ведет к сокращению числа свободных рабочих мест и к снижению заработной платы коренных жителей.

Встает вопрос и о том, в какой мере они истощают ресурсы социальных служб. Выбо­рочные обследования показывают, что неле­гально проживающие иностранцы меньше всех пользуются программами материальной помощи отчасти потому, что они еще не име­ют достаточного стажа работы, а также из страха разоблачения. Далеко не все из них пользуются системой образования, хотя их дети имеют на это право. Льготами и пособи­ями социального обеспечения беженцы поль­зуются на уровне выше среднего, легальные иммигранты — на среднем уровне, а неле­гальные — ниже среднего уровня.

Характеристики вновь прибывающих

В литературе, посвященной этому вопро­су, делается различие между "старыми" им­мигрантами, по большей части англичанами, ирландцами и немцами, прибывавшими в США в первой половине XIX в., и "новыми" иммигрантами из стран Южной и Восточной Европы, включая итальянцев и русских, при­бывших в конце XIX — начале XX в. Однако изменение политической ситуации в мире во второй половине XX в. увеличило приток им­мигрантов и внесло коррективы в их этниче­ский состав. Между двумя переписями

ИММИГРАНТЫ

338

339

ИММИГРАНТЫ

	1970 г.	1980 г.
Общая численность населения США (тыс. чел.)	203 210	226 505
Родившиеся за пределами США (тыс. чел.)	9 619	14 080
Родившиеся за пределами США (в %)	4,7	6,2
в том числе по странам (в %)
Европа	54,6	33,7
Территория бывшего Советского Союза	4,8	2,9
Азия	8,6	18,0
Северная и Центральная Америка, включая Канаду, Мекси-	24,5	33,1
ку и Вест-Индию
Южная Америка	2,7	4,0
Африка	0,6	1,4
Прочие страны	0,9	0,6
Страна рождения неизвестна	3,3	6,3

Таблица 2 Процентный состав американцев, родившихся за границей, по месту рождения

населения в 1970 и 1980 гг. численность жи­телей США увеличилась на 11,5%, а число американцев, родившихся за границей, — с 4,7 до 6,2%. Данные табл. 2 характеризуют состав американцев, родившихся за грани­цей.

Обращают на себя внимание и демогра­фические изменения в составе иммигрантов. Иммигранты, как это и всегда было, молоды, но сейчас большую их часть составляют жен­щины, чего ранее никогда не было. Это явле­ние имеет две причины — процесс воссоединения семей и увеличение количест­ва рабочих мест для женщин. Меньшую часть стали составлять лица, имеющие высокую квалификацию, и дипломированные специа­листы, что связано с ростом иммиграции из развивающихся стран.

Среди приезжающих выделились две многочисленные группы, способные оказать значительное воздействие на будущую демог­рафическую обстановку в Соединенных Штатах.

Азиатские иммигранты. Хотя в те­чение столетия выходцев из Азии практиче­ски совсем не пускали в США, теперь они представляют наиболее быстро растущее эт­ническое меньшинство страны. В 1981 г. бо­лее 40% беженцев и иммигрантов составляли азиаты, в то время как в 1965 г. их было всего 6%. По оценочным прогнозам, азиатское

меньшинство в США по своей численности может оказаться сопоставимым с выходцами из Латинской Америки.

Хотя регион, из которого они прибывают, носит единое название азиатско-тихоокеан­ского, иммигранты приезжают по меньшей мере из дюжины различных стран, говорят на разных языках, принадлежат к разным куль­турам и политическим течениям, относятся к различным экономическим слоям. С 1910 по 1970 г. среди иммигрантов преобладали японцы, к 1980 г. наиболее многочисленны­ми стали китайцы и филиппинцы. Корейцы могут стать третьей по величине группой. Растет число иммигрантов с Индийского суб­континента. Увеличивается численность им­мигрантов из Индокитая.

Успехи их адаптации к жизни в Америке зависят от социально-классовой принадлеж­ности, образовательного уровня и наличия в США ранее сформировавшейся националь­ной иммигрантской общины. Для всех азиа­тов, кроме индусов, возникают трудности с овладением английским языком, и все без ис­ключения ощущают себя в социальном и культурном отношении оторванными от аме­риканского общества.

Испаноязычные иммигранты. Внимание к положению новых иммигрантов объясняется большой численностью и специ­фической предысторией испаноязычного на-

селения Соединенных Штатов. Многие из них стали гражданами США в результате территориальных захватов (мексиканцы) и военных приращений территории (пуэрто­риканцы). В последующем иммигранты — легальные и нелегальные — вливались в уже существующее испаноязычное население, сохранявшее свой язык и культуру. Другая отличительная черта иммигрантов этой груп­пы состоит в том, что они могут попасть в США, просто перейдя границу пешком (этих иммигрантов так и прозвали — "пешеходы"). Прибывающие мексиканцы концентрируют­ся главным образом в Калифорнии и на Юго-Западе, выходцы из стран Карибского бассейна оседают во Флориде и на Северо-Востоке. В 1980 г. в одном Нью-Йорке насчи­тывалось до миллиона испаноязычных жителей (без пуэрториканцев), большинство среди них составляли доминиканцы, кубин­цы и колумбийцы, как мигранты и беженцы, так и нелегально приехавшие в США.

Проблемы иммиграции

Проблемы социальной политики по отно­шению к иммигрантам можно в общих чертах подразделить на четыре: проблемы, рожден­ные национальной и гражданской принад­лежностью; проблемы занятости и наличия рабочих мест на рынке рабочей силы; пробле­мы социального обеспечения; гуманитарные проблемы и гражданские свободы.

Все государства стремятся осуществлять контроль над своими границами и обеспечить соблюдение своих законов. И то и другое мо­жет быть нарушено в результате появления значительного числа нелегальных иммигран­тов. Встают также и проблемы единства об­щества, численности населения, его этнического состава и сопряженной с этим неоднородности языка и обычаев. Есть мне­ние, что новые иммигранты, в особенности нелегальные, могут занять те места, которые должны были достаться безработным амери­канцам. Но свидетельства в пользу такой точ­ки зрения не слишком убедительны, поскольку многие приезжие работают на тех местах, которые не хотят занимать коренные американцы, а также в этнических предпри­ятиях (например, магазинах и ресторанах).

Другая проблема заключается в том, что использование сезонных иностранных работ­ников жизненно необходимо для сельскохо­зяйственного производства в США. Для ее решения следует на законных основаниях широко привлекать временных рабочих для обработки сезонной продукции при одновре­менном ужесточении пограничного режима.

Требуется определенная реформа иммигра­ционной политики, которая позволила бы ис­пользовать труд иностранцев 1,ен на контрактной основе и сократила бы число незаконно въез­жающих.

Представители испаноязычных групп и лидеры правозащитных организаций заявля­ют, что санкции против предпринимателей, пограничное патрулирование и возможное введение удостоверений личности придется оплатить слишком дорогой ценой: во избежа­ние санкций работодатели будут подвергать дискриминации всех испаноязычных лиц, включая и граждан США.

Следующим важным вопросом является социальное обеспечение приезжающих. В действительности новые иммигранты не слишком обременяют эту систему. Естествен­ный отбор сам по себе приводит к тому, что приезжают наиболее целеустремленные, мо­лодые, полагающиеся на свои силы люди. Материальная зависимость беженцев более значительна, в особенности тех из них, кто приезжает из сельской местности, не имея ни образования, ни профессии. Поскольку политика в вопросе о беженцах тесно связана с факторами внешнеполитической стратегии США, приходится обучать этих лиц, чтобы они могли сами себя обеспечивать, — это це­на, которую уже давно приходится платить.

И наконец, в связи с политикой в области иммиграции встают вопросы гражданских свобод и гуманизма. В США глубоко укорени­лась традиция предоставления убежища, в особенности для защиты от политических преследований. Сложнее обстоит дело с теми, кто спасается от экономических лишений

Роль социальной работы

Исторически сложилось так, что иммиг­ранты преимущественно зависят от помощи ранее прибывших соотечественников, этни­ческих организаций, определенных форм благотворительности и некоторых специали­зированных социальных агентств. Вследст­вие большого притока беженцев до и после второй мировой войны была расширена рабо­та с новоприбывшими. Позднее предметом деятельности специализированных агентств стали вопросы усыновления сирот из других стран. Но, несмотря на это, деятельность, свя­занная с иммигрантами, не была интегриро­вана в общее русло практической социальной работы и подготовки кадров для нее.

В соответствии с Законом о беженцах 1980 г. Государственный департамент США принял на себя обязанность заключать кон­тракты с добровольческими агентствами, за-

ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЕ

340

341

ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЕ

нимающимися устройством беженцев и отве­чающими за них в течение 90 дней. Среди этих агентств были Американский совет по­мощи национальным меньшинствам. Все­мирная организация социальной помощи церквей. Иудейское общество помощи им­мигрантам, Международный комитет по чрезвычайной помощи, Лютеранская служба по делам иммигрантов и беженцев, Объеди­ненная католическая конференция, Всемир­ная служба помощи беженцам, Всемирный епископальный фонд помощи, Толстовский фонд и по одному агентству помощи чешским и польским беженцам. Позднее ответствен­ность на федеральном уровне перешла к Ми­нистерству здравоохранения и социального обеспечения, которое предприняло ряд ме­роприятий в отношении беженцев в различ­ных штатах. Успех программ помощи беженцам во многом зависел от изыскания средств, заключения контрактов с государст­венными ведомствами и благотворительными организациями. В ряде случаев помощь пре­доставлялась в распоряжение многочислен­ных этнических групп и уже через них достигла своего конечного потребителя. Так формировалась модель организаций по этни­ческому признаку. Доведение социальных услуг до иммигрантов может вестись одновре­менно в двух направлениях: во-первых, пу­тем поощрения социальной работы во всех секторах и ее приспособления к этническим особенностям иммигрантов и, во-вторых, на основе признания самоценности этнических организаций и агентств как эффективного средства оказания социальных услуг иммиг­рантам.

Ширли Дженкинс

См. также: Беженцы; Группы взаимной по­мощи; Мигрирующие и сезонные сельско­хозяйственные рабочие; Этнические группы и социальная работа,

• Bouvier L. F., Agresta A. J. (1985). The Fastest Growing Minority.— American Demographics, 7(5),32. • Jenkins S., Sauber M., Friedlander F. (1985). Ethnic Associations and Services to New Immigrants. N. Y.: Community Council of Greater New York. • LevineD. В., Hill К., Warren R. (Eds) (1985). Immigration Statistics: A Story of Neglect. Wash., D. C: National Research Council. • PasselJ., WoodrowK. (1984). Geographic Distribution of Undocumented Immigrants: Estimates of Undocumented Aliens Counted in the 1980 Census by State.— International Migration Review, 18(3), 642—675.

ИНВАЛИДЫ. См. Неполноценность психическая; Неполноценность физическая.

ИНОСТРАНЦЫ В США. См. Иммиг­ранты.

ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЕ

Целью интервью в социальной работе яв­ляется обмен информацией для выявления и решения проблем, содействие созданию стра­тегий деятельности, направленных на улуч­шение качества человеческой жизни. Конечно, структура интервью варьируется в зависимости от условий его проведения, от клиента, от фазы процесса помощи. Опытные интервьюеры гибко приспосабливаются к ус­ловиям и к особенностям каждого отдельного случая, так что каждое интервью по-своему уникально. Тем не менее качественные ин­тервью имеют общую структуру, обладают определенными свойствами и осуществляют­ся путем использования интервьюерами ряда одинаковых приемов.

Исходные интервью

Организация интервью обычно имеет три фазы: установление взаимопонимания (включая знакомство), изучение проблемы и ожидаемых результатов, определение целей оказания социальной помощи и заключение контракта.

Установление взаимопонима­ния. Главной предпосылкой эффективного интервью является открытость диалога, для чего требуется, как минимум, контакт и взаи­мопонимание между участниками. Для до­стижения контакта необходимо, чтобы клиент поверил в доброжелательность и бла­горасположенность к нему социального ра­ботника и захотел поделиться информацией, а также личными, иногда весьма мучитель­ными переживаниями. Установление взаи­мопонимания начинается со знакомства. Во время знакомства, обращаясь к клиенту, бла­горазумнее называть его по фамилии или же уточнить, какое обращение он предпочитает. Некоторые клиенты предпочитают неофици-

альное обращение по имени, а для других важно, чтобы к ним обращались по фамилии.

Большинство клиентов имеет небольшой опыт общения с социальными работниками или не имеет его вообще и поэтому с недове­рием и опасением относится к интервью. Многие расценивают просьбу о помощи в ре­шении своих проблем как свидетельство о неудаче, слабости или собственной несостоя­тельности, а некоторые считают это даже унизительным (в особенности те люди, кото­рые не доверяют другим). С еще большим трудом клиенты идут на откровенный разго­вор в тех случаях, когда их личные проблемы связаны с такими антиобщественными прояв­лениями, как жестокое обращение с детьми, сексуальные отклонения, несоблюдение мо­ральных норм и преступления. Имеются так­же проблемы культурного, расового и этического характера. Нефы, американские индейцы и латиноамериканцы с трудом до­стигают взаимопонимания с белыми из-за не­доверия к ним, вызванного многолетней дискриминацией национальных меньшинств со стороны белого населения.

Одно из средств для достижения взаимо­понимания — проведение "разминки". В осо­бенности она важна при работе с представителями этнических меньшинств, для которых неформальное общение является культурной нормой. Непосредственное, без предварительной беседы обсуждение серьез­ных и спорных вопросов, они, как правило, считают неуместным и даже невежливым. Успешно работают с такими клиентами те со­циальные работники, которые придержива­ются сдержанной и ненавязчивой манеры в общении. "Разминка" необходима также для достижения контакта с подростками. В связи с тем что подростки переживают стадию ос­вобождения от влияния взрослых, они могут настороженно относиться к социальным ра­ботникам. В особенности эта тенденция силь­на у правонарушителей и у тех, кто протестует против властей. Более того, подро­стки вполне могут посчитать социальных ра­ботников своими недругами, опасаясь, что те хотят наказать их или каким-либо образом проявить свою власть над ними.

При работе с большинством клиентов до­статочно небольшой "разминки". При отсут­ствии расово-этнического или возрастного барьера знакомство и непродолжительная беседа на нейтральную тему — о погоде, по­следнем местном или национальном полити­ческом, культурном, спортивном событии и т. п. — создают атмосферу благоприятную для обсуждения проблем клиента. Однако

многие интервьюируемые ожидают немед­ленного обсуждения своих проблем, и их бес­покойство растет, если социальный работник медлит.

Сочувственный отклик. Другим важным фактором для достижения взаимо­понимания является сочувственная реакция на слова клиента или его душевные проявле­ния, как бы она ни была выражена — в сло­вах, жестами и др. По существу, это свидетельствует о понимании проблем собе­седника, интервьюер как бы подтверждает: "Я с тобой, я слышу и понимаю, что ты гово­ришь и чувствуешь". Сочувствие помогает не только понять чувства человека, но и выявить те эмоции, которые лежат в их основе, а так­же определить их смысл, функцию и значи­мость. Чтобы добраться до сокровенных мыслей, социальный работник должен не только настроить себя на восприятие того, что говорит клиент, но и уловить скрытые наме­ки, передаваемые выражением лица, тоном, позами и жестами, которые могут как уточ­нять сказанное, так и противоречить ему. Од­нако это вовсе не означает, что чувства клиента должны захлестнуть социального ра­ботника. "Быть с" — значит внимательно со­средоточиться на эмоциональном состоянии клиента, не теряя перспективы и не поддава­ясь его эмоциям.

Социальные работники зачастую исполь­зуют несколько различных ответов, выража­ющих сочувствие:

1. "Я вижу, вы действительно подавлены сложившейся ситуацией".

2. "В любом случае ваша ситуация дейст­ вительно неприятна".

3. "Вы, видимо, чувствуете, что я и сам в замешательстве и должен сначала разобрать­ ся, а уж потом что-либо предпринять".

Первая фраза представляет типичный от­вет, который точно указывает на чувство (по­давленность) и отражает его. Вторая фраза скорее подчеркивает ситуацию (скверная, неприятная), чем указывает на определенное чувство. В третьей фразе отражено чувство замешательства. Оно передается от первого лица, словно сам клиент выражает свои эмо­ции. Социальные работники должны исполь­зовать разнообразные формы сочувственных ответов, избегая без конца повторяемых и из­битых фраз типа: "Как я понимаю"; "При всем моем сочувствии" и т. п. Д. Хепуэрт и Дж. Ларсен (1982) выделили семь случаев дополнительного использования сочувствен­ных фраз: поддержания контакта с клиента­ми; создания условий для изучения проблемы; выявления чувств, не выражен-

ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЕ

342

343

ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЕ

ных словами; смягчения конфронтации; пре­одоления препятствий, создаваемых клиен­том; контроля над сильными эмоциями (включая враждебность); создания условий для групповой дискуссии.

Благодаря своей многогранности сочувст­венные ответы могут считаться "рабочей ло­шадкой" интервью. Способность выразить сочувствие имеет прямое отношение к ре­зультатам интервью. Специалисты едино­душно убеждены в том, что сочувствие является чрезвычайно важным для эффек­тивного интервью.

Отношение как к родному. Другими факторами, способствующими до­стижению взаимопонимания, являются есте­ственность и искренняя, непринужденная, открытая манера общения. Искренность предполагает разговор экспромтом, а не с ис­пользованием заранее придуманных фраз. Социальный работник должен говорить как обычные люди, не подавляя своих чувств.

Он не должен слишком настаивать на сво­ем; скорее, ему следует быть достаточно гиб­ким и признавать свои ошибки. Социальный работник должен быть образцом гуманности и открытости, а не прятаться под маской про­фессионализма. Можно рассчитывать на то, что искренняя манера общения приведет к большей открытости клиента. Различные ав­торы давали самые разнообразные определе­ния одному из аспектов искренности, называемому самораскрытием. Определим его как сознательное и намеренное сообще­ние информации о себе, выраженное словами и иными способами (например, улыбкой, ми­микой или отрицательным кивком) в ответ на слова клиента. С терапевтической точки зре­ния самораскрытие социального работника поощряет интервьюируемого к ответному до­верию и искренности.

Исследователями было изучено воздейст­вие различных типов самораскрытия, при этом проводилось различие между самораск­рытием и самововлечением, участием. Вто­рое предполагает использование выражений, отражающих личную реакцию на слова кли­ента. Например: "Выслушав вас, я был восхи­щен теми целями, которые вы перед собой поставили" или "Я хочу поделиться с вами своим мнением о том, что вы только что рас­сказали". Напротив, суждения, связанные с самораскрытием, переводят внимание на со­циального работника. Их можно разделить на два типа: одни из них сообщают, что в про­шлом социальный работник имел аналогич­ную проблему, другие же говорят о насущной проблеме, аналогичной проблеме клиента.

Учитывая расплывчатость и иногда неу­бедительность различных видов самораскры­тия, при использовании этого приема социальный работник не должен забывать о здравом смысле. Отметим, что клиенты чаще соглашаются на второе интервью, если соци­альный работник пользовался приемом само­раскрытия умеренно. Однако самораскрытие социального работника не, является главным средством для получения ожидаемой ответ­ной реакции. Зондирующие высказывания в ряде случаев способствуют большему самора­скрытию клиента, нежели откровенные и ре­флексивные реплики.

Начинать нужно с нынешнего

состояния Клиента. Важным условием для достижения и поддержания взаимопони­мания является внимание к непосредствен­ным заботам и эмоциональному состоянию клиента в начале интервью. Например, если клиент расстроен, концентрация внимания на его чувствах и связанных с ними обстоя­тельствах приводит к ослаблению напряжен­ности, которая может препятствовать исследованию. Более того, чуткость способст­вует установлению контакта, так как интер­вьюируемый начинает воспринимать социального работника как человека заинте­ресованного и проницательного. Вниматель­ное отношение к состоянию клиента в начале интервью особенно важно при работе с пред­ставителями этнических меньшинств. Эти люди обычно чувствуют себя беззащитными и нуждаются в заверениях о безусловном отсут­ствии опасности со стороны социального ра­ботника. Вместе с тем в этих случаях следует проявлять осторожность и не продвигаться к цели слишком быстро, так как достижение взаимопонимания с таким клиентом занима­ет больше времени.

Указанная концепция имеет решающее значение при работе с людьми, согласивши­мися на интервью не по своей воле. Они начинают интервью, переполняемые отрица­тельными и даже враждебными эмоциями. Сочувственной реакцией, демонстрирующей понимание и доброжелательность, опытным интервьюерам часто удается нейтрализовать негативные эмоции и повысить восприимчи­вость клиента к анализу его проблем. Если же социальному работнику не удалось нейтра­лизовать негативные эмоции клиента, то, ве­роятно, ему придется столкнуться с упорной замкнутостью, упрямством и другими форма­ми активного и пассивного сопротивления.

Исследователи, настаивающие на необ­ходимости внимательного отношения к состо­янию интервьюируемого, выделяют в этом

подходе два функциональных компонента. Первый — соответствие стимула и ответной реакции. Здесь уточняется, в какой степени реакция социального работника обеспечила установление обратной связи с клиентом и клиент понял, что его информация точно вос­принимается. Второй — соответствие сути. Здесь имеется в виду та степень, в какой ре­акция социального работника адекватна сути дела. Следовательно, внимательное отноше­ние интервьюера к существу дела увеличива­ет удовлетворенность клиента, создает условия для продолжения подобной работы, а также для установления продуктивных дело­вых отношений.

Изучение проблемы. После того как клиент готов к работе, следует начать изуче­ние проблемы. Обычно социальные работни­ки начинают беседу с замечаний, подобных, скажем, следующим: "Не могли бы вы рас­сказать мне о том, что вас тревожит, и как, по вашему мнению, я мог бы вам помочь?" — или: "Не могли бы вы поделиться со мной вашими трудностями, чтобы мы вместе над ними подумали?" В ответ на это интервьюи­руемый обычно начинает рассказывать о сво­их проблемах. Задача социального работника заключается в том, чтобы разговорить собе­седника, выразить понимание и получить ин­формацию, необходимую для составления ясной картины имеющихся у него трудностей и факторов, которые их обусловили. Некото­рые делятся богатой информацией непроиз­вольно или с небольшой помощью со стороны социального работника, другие же могут со­мневаться в целесообразности этого, начина­ют бороться со своими чувствами или с трудом выражать свои мысли.

Поощряющая реплика. Чтобы об­легчить изучение проблемы, социальные ра­ботники пользуются рядом приемов, часто сразу несколькими. Один из приемов, извест­ный как "поощряющая реплика", побуждает собеседника к продолжению рассказа. На­пример, небольшие напоминания о необхо­димости продолжить разговор включают краткие поощряющие замечания типа "Да", "Понятно", "Ну", "Однако" или "И что же дальше?". Отношение к предмету разговора может быть передано не словами, а кивком головы, выражением лица и жестами, под­тверждающими, что социальный работник воспринимает и хочет понять сказанное. Иногда используются так называемые "ак­центирующие рамки", при которых повторя­ются с вопросительной интонацией или ударением слова или короткие фразы из предыдущего высказывания клиента, чтобы

побудить его к продолжению разговора. Например, если клиент говорит: "Это произош­ло на самом деле из-за плохого отношения ко мне начальника на работе", социальный ра­ботник может ответить: "В самом деле?"

Вербальная обратная связь. Другой прием этого ряда помогает общению и достижению взаимопонимания посредст­вом обратной связи с собеседником, подтвер­ждающей, что его слушают и понимают. Соответствующие реплики устанавливают взаимопонимание и гарантируют поддержа­ние тесного психологического контакта с со­беседником.

Часто для обеспечения обратной связи с собеседником, подтверждающей, что его по­нимают, социальный работник кратко фор­мулирует уже сказанное интервьюируемым, но своими словами. Ниже приводятся два примера таких парафраз:

1. Клиент. Я знал, что мне будет тяжело на пенсии, так как вся жизнь для меня была сосредоточена в работе. Но это оказалось еще тяжелее, чем я ожидал. Я просто не знаю, чем мне себя занять.

Социальный работник. Для вас это ока­залось еще труднее, чем вы предполагали, и до сих пор вы не можете с этим справиться.

2. Клиент. Вчера мне вообще не следова­ ло вставать с постели. Я разбил машину, меня оштрафовали, и у меня сорвалась встреча.

Социальный работник. Похоже, что вче­рашний день был для вас настоящим несча­стьем. Все шло не так, как нужно.

Еще одной формой поддерживающих ре­плик являются реплики-резюме. С их по­мощью может быть сжато выражена суть или основные чувства, содержащиеся в длинных или сложных фразах, а также установлена связь между отдельными высказываниями. Если резюме широко используется на заклю­чительной стадии интервью с самыми разны­ми клиентами для повторения главного содержания сказанного, то парафразирую­щие и сочувственные реплики особенно важ­ны при работе с людьми, недостаточно хорошо владеющими языком (например, представителями этнических меньшинств и отстающими в развитии). Социальные работ­ники должны проявлять осторожность и не делать ложных выводов относительно того, что клиент их понял и наоборот. Лучше сде­лать общение более медленным и быть внимательнее к невербальным признакам смущения. Чтобы скрыть свое замешательство, собеседник иногда делает вид, что пони­мает сказанное, хотя на самом деле сбит с толку.

ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЕ

344

345

ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЕ

В беседе с клиентами, которые в силу сво­его воспитания не привыкли обсуждать лич­ные и семейные проблемы с посторонними, социальному работнику необходимо прило­жить особые усилия; чтобы понять скрытый смысл их слов. Такие люди высказываются в завуалированной форме, предполагая, что социальные работники сумеют сами разо­браться в их проблемах. По этой причине не­обходимо более широкое использование обратной связи, чтобы определить, правиль­но ли понял интервьюер смысл сказанного. Обратная связь помогает избежать ненужно­го взаимного непонимания, а интервьюируе­мые обычно считают терпение и упорство, проявленные социальным работником, при­знаком того, что их ценят и уважают.

Структурирование информа­ции. В процессе изучения проблем социаль­ный работник оценивает значимость полученной информации. Выводы о значе­нии и важности используются социальным работником при решении следующих вопро­сов: какие именно аспекты проблемы являют­ся основными и заслуживают дальнейшего изучения; насколько клиент подготовлен к более глубокому исследованию определен­ных сторон проблемы; какая модель или об­раз поведения клиента служат препятствием эффективному проведению интервью; когда следует или не следует проявлять сильные эмоции и т. д. Перед интервью с представите­лями незнакомых групп населения социаль­ным работникам следует подготовиться, составив список аспектов проблемы, перспек­тивных для исследования. Это уменьшит ве­роятность концентрации внимания на области, не имеющей отношения к проблеме клиента, и избавит от ненужных затрат вре­мени и усилий по осмыслению лишней ин­формации.

Тем не менее важно не придерживаться схемы слишком строго, а использовать ее только как вспомогательное средство. Интер­вьюеры, которые жестко придерживаются заранее определенной схемы, лишаются не­принужденности и мешают клиенту говорить о своих трудностях так, как он привык. Роль социального работника состоит в первую оче­редь в том, чтобы поощрить интервьюируе­мых к свободному обсуждению своих проблем и создать условия для их глубокого изучения. Поэтому в случае необходимости важно про­явить гибкость — добавить или исключить те или иные темы, изменить их последователь­ность, вообще отказаться от заранее опреде­ленной схемы, если она препятствует общению.

Побудительные и уточняющие зондирующие высказывания. Побу­дительные зондирующие высказывания обычно используются для того, чтобы присту­пить к изучению проблемы и начать исследо­вание ряда избранных аспектов. С их помощью определяется тема, но при этом клиент волен выбирать ту или иную форму ответа. Такие зондирующие высказывания, не накладывающие ограничений на ответы клиента, активизируют беседу и способству­ют получению обширной и откровенной ин­формации. Ниже приведены примеры побудительных зондирующих реплик:

1. Пожалуйста, расскажите подробнее, как вы прореагировали на известие о том, что вам необходимо согласиться на операцию по ампутации ноги?

2. Не могли бы вы рассказать мне о том, как вы оба решились на терапию супружест­ ва?

3. Интересно, как в вашей семье прини­ маются важные решения?

Напротив, уточняющие зондирующие вопросы не только определяют тему, но и ог­раничивают ответы клиента несколькими словами или ответами "да" и "нет". Обычно они используются, чтобы получить конкрет­ную информацию, добыть которую иначе не представляется возможным. Примерами уточняющих вопросов являются следующие:

1. Сколько детей было у ваших родите­ лей?

2. Вы принимаете какие-нибудь лекарст­ ва?

1. Кто ваш домовладелец?

4. Как долго вы прожили в этом городе? Хотя уточняющие вопросы ограничивают

интервьюируемого и не способствуют полу­чению обширной информации, во многих случаях они восполняют недостаток необхо­димых сведений.

Начинающие социальные работники, как правило, задают слишком много уточня­ющих вопросов, большинство из которых не­эффективны, препятствуют общению и не помогают клиенту. В таких случаях интервью становится похоже скорее на допрос — соци­альный работник засыпает собеседника воп­росами. Опытные и неопытные социальные работники часто разительно отличаются друг от друга тем, как они используют в своих ин­тервью уточняющие замечания. Начинаю­щие социальные работники применяют их значительно чаще, чем побудительные заме­чания. Опытные социальные работники по­ступают наоборот.

Поиск конкретности. Клиенты, как и большинство людей, склонны рассказы­вать о каких-либо проблемах или описывать события в общих выражениях. Более того, рассказывая о своих чувствах, они чаще ис­пользуют неясные слова, имеющие несколь­ко значений. Следовательно, для точного понимания проблемы и взаимопонимания со­циальный работник должен уметь добиться конкретности. Чтобы в полной мере оценить решающее значение приема достижения конкретности — "спецификации ответа", — необходимо осознать, что для точного пони­мания высказывания необходимо сузить его спектр до одного точного значения, подразу­меваемого клиентом. Например, интервьюи­руемая может заявить: "У меня жестокий муж". Опытный интервьюер не будет делать самостоятельных выводов о значении опреде­ления "жестокий", а станет добиваться конк­ретности, задавая разные вопросы, например: "В чем проявляется его жесто­кость?"; "Не могли бы вы пояснить, что вы под этим подразумеваете?"; "Не могли бы вы при­вести несколько последних случаев проявле­ния его жестокости?" Продвигаясь таким образом к конкретности, социальный работ­ник может определить, что в данном конкрет­ном случае под словом "жестокий" подразумевается отсутствие нежности или склонность к язвительным замечаниям, а вов­се не к физическим оскорблениям.

Д. ХепуэртиДж. Ларсен (1982) выдели­ли и рассмотрели восемь категорий вопросов, направленных на конкретизацию: 1) прове­ряющие, правильно ли понят ответ клиента; 2) проясняющие значение неясного или не­знакомого слова; 3) исследующие, на чем ос­новываются мнения и выводы клиентов; 4) направляющие клиентов на разговор кон­кретно о себе, а не о других; 5) конкретизиру­ющие эмоции клиента, если тот употребляет неясные или общие выражения; 6) смещаю­щие центр с "там и тогда" на "сейчас и здесь"; 7) уточняющие детали значительных собы­тий; 8) извлекающие поведенческие детали взаимообщений.

Фокусирующие замечания, в свя­зи с тем что время общения социального ра­ботника с клиентом ограничено, при проведении интервью следует избегать разго­воров "вокруг да около", так как на это уходит много времени. Эффективные интервью от­личаются от дружеских разговоров точной фокусировкой. Приемы фокусировки также чрезвычайно важны, так как некоторые кли­енты быстро перескакивают с одной темы на другую. Без фокусирующего вмешательства

интервью с такими людьми становятся отры­вочными, а исследования проблем поверхно­стными.

Фокусирующие замечания обычно объе­диняют несколько приемов, описанных вы­ше. Так, для начала исследования проблемы используются побудительные замечании, за­тем для получения дополнительной инфор­мации, которая необходима для полного и точного понимания проблемы, в ход идут по­ощряющие реплики и поддерживающие за­мечания, в особенности парафразирующие, сочувственные и конкретизирующие вопро­сы. Для иллюстрации приведем примеры фо­кусирующих замечаний с использованием различных приемов проведения интервью:

Клиент (не женат, 20 лет). Со мной на­верняка что-то не в порядке, иначе бы жен­щины не сторонились меня как прокаженного. Временами мне кажется, что я обречен всю жизнь быть одиноким. Не знаю, зачем я к вам пришел. Думаю, что мне никто уже не поможет.

Социальный работник. Вы говорите так, как будто махнули на себя рукой — дескать, я абсолютно безнадежен. Но частица вашего "я" все еще цепляется за надежду и желает получить поддержку. (Сочувственное заме­чание.)

Клиент. Что еще я могу сделать? Так дальше не может продолжаться. Не знаю, сколько еще раз я смогу подняться после на­несенных мне ударов.

Социальный работник. Я чувствую, что сейчас вы сильно обижены и обескуражены. Не могли бы вы привести пример последнего подобного удара? (Сочувственный и одновре­менно конкретизирующий ответ.)

Клиент. Парень, с которым я работаю, устроил мне свидание с незнакомой девуш­кой. Мы с ней встретились, и это был сущий ужас. Знаю, что я не Прекрасный принц, но она могла бы по крайней мере разрешить про­водить себя домой. На танцах она весь вечер игнорировала меня и танцевала с другими парнями. Затем, чтобы еще больше оскорбить меня, ушла домой с одним из них, не сказав мне об этом хотя бы из приличия. Мне остава­лось только гадать, что с ней случилось.

Социальный работник. Чувствуя себя от­вергнутым, вы еще, должно быть, и с ума сходили от негодования. В какой момент вы впервые почувствовали, что у вас с ней ни ладится? (Сочувственный и одновременно конкретизирующий ответ.)

Клиент. Думаю, что это было в тот момент, когда она закурила, пока мы ехали на

ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЕ

346

347

ИНТЕРВЬЮИРОНЛ ПИЕ

танцы. Я пошутил и сказал что-то о раке лег­ких.

Социальный работник. Понятно. Что в ее дальнейшем поведении привело вас к мысли, что она вам не симпатизирует? (Конкретизи­рующий вопрос.)

Клиент. Она тогда ничего не ответила, только продолжала курить. Позже я действи­тельно убедился в том, что она мною недо­вольна.

В приведенном примере сочувственные ответы сфокусированы на страданиях клиен­та и передают обеспокоенность в этой связи. Побуждающие и конкретизирующие вопро­сы помогают узнать детали недавнего собы­тия и получить ценную информацию, позволяющую предположить, что женщины отвергают клиента из-за его нетактичного по­ведения.

Изучение ожиданий. Ожидания клиентов с точки зрения получения помощи в результате проведения интервью варьируют­ся. Иногда они разительно отличаются от реальных возможностей социального работ­ника. Если социальный работник знает о по­добных нереалистичных ожиданиях и не управляет ходом интервью, клиенты могут разочароваться и не прийти на следующую встречу.

Постановка цели и заключение

контракта. После компетентного изучения проблемы, если она соответствует функциям социальной службы и клиент демонстрирует готовность продолжать работу, уместно сфор­мулировать цель, обсудить контракт. Поста­новка цели необходима, так как это дает направление оказанию помощи, а также слу­жит критерием его успешности. Цели следует обсудить совместно, клиент должен испыты­вать ответственность за нее, она должна соот­ветствовать его проблемам; иначе он не станет продолжать совместную работу.

Когда цель обсуждена, внимание перено­сится на распределение ролей. Ясность в этом отношении уменьшает неопределенность и, следовательно, обеспокоенность интервьюи­руемого. Она также исключает ненужные за­траты времени, связанные со стремлением клиентов узнать, что от них хотят, и пытаю­щихся контролировать процесс общения с со­циальным работником. Более того, как показывают исследования, эффективное рас­пределение ролей способствует продолже­нию встреч социального работника и клиента.

Первое интервью и процесс заключения контракта завершаются обсуждением средств

для достижения поставленных целей, наме­чаемой продолжительности и частоты встреч, числа участников, длительности всего про­цесса оказания помощи, даты следующей встречи, условий пересмотра контракта, средств контроля за ходом развития процесса, политики, методики и других существенных вопросов.

Обеспечение непрерывности

Во время трудного и напряженного про­цесса достижения поставленных целей необ­ходимо концентрировать усилия на одной из них, пока клиенты не добьются существенно­го прогресса в этом вопросе, что позволит пе­рейти к другой цели. Таким образом, вся тяжесть по руководству и направлению про­цесса ложится на социального работника. Концентрация усилий во время каждой встречи и их непрерывный характер имеют решающее значение. В целях обеспечения непрерывности процесса используется ана­лиз заданий, которые клиент согласился вы­полнить между встречами, а также обсуждение в начале следующего интервью результатов выполнения этих заданий.

Изменение направленности

Когда возникает необходимость изменить ход процесса помощи, социальные работни­ки используют добавочные приемы. Основ­ное здесь — дополнительное выражение сочувствия, интерпретация и конфронтация. Однако, прежде чем обратиться к этим навы­кам, заметим, что все вышеперечисленные приемы также направлены на изменение процесса помощи, хотя и в меньшей степени.

Дополнительное сочувствие. До­полнительное (аддитивное) сочувствие под­разумевает сочувственные замечания, которые несколько превышают рамки ска­занного интервьюируемым и основываются на умозаключениях самих социальных ра­ботников. Таким образом, дополнительные сочувственные высказывания являются ин­терпретирующими, в них интерпретируются чувства клиентов, их образ мыслей, потреб­ности, внешние факторы, мотивы, убежде­ния и неадекватная манера поведения, которая является причиной существующих трудностей. Такого рода замечания помогают клиентам коснуться тех эмоций, которые ле­жат на грани или слегка выходят за грань их понимания. Прием дополнительного сочувст­вия используется также и в других целях, к которым относятся расширение знаний кли­ента об основных значениях чувств, мыслей и поведения, желаниях и потребностях, скры-

тых мотивах поведения и нереализованных потенциальных возможностях.

Интерпретация. В последнее время теоретики и исследователи-эмпирики уделя­ли значительное внимание концепции интер­претации, которая вызывала множество споров. Интерпретация была главным оруди­ем социальных работников, ориентировав­шихся на психоанализ, в то время как сторонники других теорий (главным образом гештальтпсихологии и некоторых экзистен­циалистских теорий) избегали подобной ме­тодики. И все же в консультационном процессе, независимо от теоретической ори­ентации, социальные работники часто, будь то намеренно или не намеренно, выполняют интерпретаторскую функцию. Расхождению точек зрения способствует семантическая и концептуальная путаница. Однако в послед­них публикациях понятия становятся более четкими, что уменьшает неопределенность и неразбериху.

Интерпретация помогает клиенту уви­деть проблему в другом свете, что приводит к желаемому результату — открытию новых возможностей для лечебного воздействия. Общая концепция интерпретации, подчер­кивающей иную точку зрения, достаточно широка и включает в себя разнообразную ме­тодику, направленную на переконструирова­ние, перенаименование, переопределение проблемы, дополнительное сочувствие. Воп­рос интерпретации решается двояко: в семан­тической и пропозициональной плоскостях. Семантический подход в интерпретации опи­сывает опыт клиентов в соответствии с кон­цептуальным лексическим словарем социального работника. Например: "Думаю, что под словом "расстроенный" вы подразуме­ваете, что вы обижены и разочарованы". Та­ким образом, семантические интерпретации тесно связаны с дополнительными сочувст­венными ответами. Пропозиционный подход в интерпретации подразумевает суждения социального работника о причинных связях между различными факторами проблемной ситуации, в которой находится клиент. На­пример: "Когда вы так упорно стараетесь не раздражать других, то раздражаетесь сами и в конце концов возмущаетесь тем, что другие злоупотребляют вашим хорошим отношени­ем".

Конфронтация. Конфронтация явля­ется эффективным приемом, позволяющим раскрыть для интервьюируемого существен­ные для его проблемы или то, что препятству­ет достижению цели. Конфронтация уместна в том случае, когда клиенты демонстрируют

свои слабые места — противоречивость и не­последовательность убеждений, эмоций и поступков, ведущие к неадекватному поведению в целом. Противоречивость носит всеоб­щий характер, и выгодная позиция "со стороны", занимаемая социальным работни­ком, позволяет ему предложить, новые перс­пективы и корректирующую обратную связь. Умелые конфронтации нацелены на расши­рение представлений интервьюируемою о тех силах, которые обусловливают его сопро­тивление изменением.

Конфронтация, интерпретация и допол­нительное сочувствие применяются для рас­ширения . представления клиентов о психодинамических факторах, которые вли­яют на их поведение. Эффективная конфрон­тация, как правило, является продолжением дополнительного сочувствия. Однако конф­ронтация используется только для того, чтобы помочь клиенту увидеть и изменить поведе­ние, которое идет вразрез с желаемыми пере­менами, а также препятствует продвижению вперед и угрожает всему процессу оказания помощи. Интерпретация и дополнительное сочувствие применяются для расширения представлений клиента. Конфронтация таит в себе определенную угрозу взаимоотноше­ниям с социальным работником, так как кли­енты могут объяснить конфронтацию как критику, давление или неодобрение. В ре­зультате они могут обидеться, повести себя враждебно или замкнуться. В крайних случа­ях они могут не прийти на следующее интер­вью. По всем указанным причинам важно лишний раз выразить заверение в желании помочь и добрых намерениях. При использо­вании приема конфронтации необходима ос­торожность, и социальным работникам не следует привыкать к этому стилю ведения ин­тервью. Наиболее опытные социальные ра­ботники поощряют самоконфронтацию (что таит в себе некоторый риск), обращая внима­ние интервьюируемых на те результаты, по­ступки и противоречия, которым, возможно, он не придавал значения. Ниже следуют при­меры замечаний, поощряющих самоконф­ронтацию.

"Я понимаю, что вы получили некоторое удовлетворение от того, что нагрубили учи­тельнице, но мне неясно, каким образом это улучшило вашу ситуацию".

"Давайте теперь остановимся и посмот­рим, что сделал каждый из вас для топ), чтобы создать напряженность, которую им сейчас испытываете".

"Я не вижу, каким образом то поведение, о котором вы сейчас говорили, соотносится с

ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИНЯТИЯ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ

348

349

ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИНЯТИЯ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ

РЕШЕНИЙ

вашей целью. Как вы себе это представляе­те?"

Эффективные прямые конфронтации включают в себя четыре элемента: 1) прояв­ление заинтересованности; 2) ссылку на цели интервьюируемого, убеждения или обяза­тельства; 3) ссылку на непоследовательность поведения (или его недостатки) и 4) возмож­ные негативные последствия непоследова­тельного поведения. Нижеследующие высказывания иллюстрируют возможные от­веты. Интервью проводилось с мужчиной-за­ключенным, освобожденным под подписку.

"Уверен, что менее всего вам бы хотелось вернуться в тюрьму".

"Я бы тоже этого не хотел и думаю, что вы это чувствуете. Но я должен быть с вами от­кровенен..."

"Вы снова связались с той же компанией, из-за которой оказались в беде и попали в тюрьму. Надеюсь, вы понимаете, что идете той же дорогой, что и раньше. Мы оба пре­красно знаем, куда она ведет".

Заинтересованная манера тактики конф­ронтации уменьшает риск того, что интервь­юируемый займет оборонительную позицию и в отношениях наступит отчужденность. Од­нако социальный работник должен: а) быть настороже в отношении возможной негатив­ной реакции на конфронтацию и б) сочувст­венно отвечать интервьюируемому, чтобы уменьшить враждебность и разъяснить свои добрые намерения. Это два ведущих правила, соблюдение которых необходимо для эффек­тивного использования конфронтации.

Дин Г. Хепуорт, Джо Энн Ларсен

См. также: Договор с клиентом; Практика социальной работы: обзор основных на­правлений; Социальный диагноз; Этни­ческие группы и социальная работа.

• Barton С, Alexander J. F. (1981). Functional Family Therapy. In: A. S. Gurman, D. P. Kniskern (Eds.). Handbook of Family Therapy (403—443). N. Y.: Brunner/Mazel. • Finn J., Rose S. (1982). Development of Validation of the Interview Skills Role-Play Test.— Social Work Research and Abstracts, 18 (2), 21 —27. • Hepworth D. H., Larsen J. A. (1982). Direct Social Work Practice: Theory and Skills. Homewood, 111.: Dorsey Press. • McNeely R.L., Badami M. K. (1984). Interracial Communication in School Social Work.— Social Work, 29(1), 22—25. • ZastrowC, Navarre R. (1979). Using Videotaped Role Playing to Access and Develop Competence. In: F. W. Clark

et al. (Eds.). The Pursuit of Competence in Social Work. San Francisco: Jossey-Bass, 1979.

ИНФОРМАЦИОННОЕ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ

ПРИНЯТИЯ

УПРАВЛЕНЧЕСКИХ

РЕШЕНИЙ

Основными критериями рациональной организации управления являются порядок в записях и использование персоналом необхо­димой информации. Большинство парадигм руководства базируется на потреблении и ис­пользовании информации. П. Друкер (1970) определяет современного менеджера как "ра­ботника знания", полагая, таким образом, что информация является его главным ресурсом. Информация, получаемая менеджером, большей частью несистематична и поступает из самых разных источников, например из разговоров с сотрудниками, из газет, обсуж­дения различных вопросов со служащими из других организаций. Наиболее же важно ис­пользование систематизированной информа­ции, циркулирующей в сфере действия управленческих информационных систем и разработки социальных программ. Информа­ция, получаемая из этих источников, может и должна быть использована для улучшения организационной и исполнительной деятель­ности и работать на клиента, являющегося главным объектом внимания в социальной работе.

Информация и менеджер

Целью управления в сфере социального обслуживания является успешная работа ор­ганизации по обслуживанию клиента. Ме­неджер разрабатывает программы, распоряжается людьми, ресурсами, а также информацией. Не отрицая того, что для улуч­шения работы организации необходим ком­петентный персонал и соответствующие ресурсы, ясно, что эта работа может быть улучшена, и в некоторых случаях радикаль­но, за счет использования силы информации.

Умелые систематизация и распростране­ние информации придают необходимую энергию и мотивацию действиям, помогают сориентировать персонал на такие виды дея­тельности, которые увеличат эффективность

труда и улучшат его организацию. Информа­ция также может объединить задачи органи­зационных структур и исполнительного персонала. При этом ее никогда не следует использовать для того, чтобы "запугать лю­дей". Информация, по-видимому, сама по се­бе служит достаточным мотивом для деятельности. Если фонды — это кровенос­ная система организации, то информация — ее интеллект.

Потенциал компьютерных информаци­онных систем и систем разработки программ состоит в том, что они становятся инструмен­том, посредством которого организация мо­жет улучшить свою работу. Для этого необходимы три элемента: 1) способность персонала на всех уровнях аккуратно и своев­ременно собирать, хранить и предоставлять информацию о текущей работе; 2) возмож­ность доступа к информации, способной по­влиять на выбор управленческого решения; 3) способность информации побудить персо­нал изменить свое поведение, если это необ­ходимо.

Первый элемент — это, по существу, воп­рос обеспечения исходной информацией о реальных проблемах, которые необходимо решить. Многие исследователи считают, что навык правильно находить информацию яв­ляется даже лучшим залогом успешной дея­тельности менеджера, чем его способности к решению проблем. Проблемно-ориентиро­ванная исходная информация необходима для предотвращения организационных кри­зисов, нормальной работы персонала и после­довательного исполнения программы.

Второй элемент включает в себя доступ к информации, помогающей решить пробле­му. Несистематизированная исходная ин­формация мало что говорит менеджеру о том, что ему делать. Информация о способах ре­шения проблемы помогает ему выбрать спо­соб действия или метод решения. Она может включать в себя, например, информацию об успешных социальных программах, эффек­тивной практике управления, программах подготовки персонала или административ­ных инструкциях. Источники такой инфор­мации чрезвычайно разнообразны — от коллег и подчиненных до журнальных ста­тей, публицистики, правительственных по­становлений и исследовательских отчетов.

Третий элемент — это непосредственно роль менеджера. Организации требуется не только адекватная информация, но и умелые менеджеры, стремящиеся воплотить инфор­мацию в действие. Во многих случаях успеш­ная деятельность обусловливается не столько

информацией, как таковой, и не простым и механическим ее усвоением менеджером; ключ к успеху скорее в способности менедже­ра "переваривать" информацию. Например, проведенное исследование администраторов государственных учреждений выявило, что 44% респондентов целенаправленно отбира­ли информацию, имеющую отношение к проблемам, по которым им было необходимо принимать решения.

Компьютеризованные управляющие информационные системы

Компьютеризованные управляющие ин­формационные системы (УИС) быстро ста­новятся основным механизмом обеспечения менеджеров социальной сферы информа­цией, необходимой для разработки и осуще­ствления программ. Первоначальное развитие информационных систем было сти­мулировано требованиями "вести хозяйство" и представлять отчетность. Эти системы были разработаны в расчете на работу больших компьютеров, направленную на увеличение эффективности и точности "выдачи квитан­ций" клиентам, персоналу и другим агентст­вам. Другой прочно установившейся характеристикой хорошего "ведения хозяйст­ва" является поддержание в порядке бюджет­ных записей, перечней поставщиков агентства и списков клиентов.

Большие компьютерные системы также позволяют администраторам высшего уровня более эффективно подготавливать информа­цию, необходимую для законодателей, федеральных агентств и вышестоящих орга­низаций. Однако затраты, необходимые для создания такого рода удобств, весьма значи­тельны. Почти треть стоимости однодневного пребывания пациента в больнице приходится на информационные системы. Компьютери­зованные системы часто особенно тяготят персонал нижнего уровня, учитывая, что именно этот персонал несет наибольшую ответственность за ввод, получение и коррек­тировку информации.

Объем требуемой документации сейчас достиг критической величины; зачастую бес­полезный сбор информации отвлекает от вы­полнения основной работы, снижает удовлетворенность трудом. Перегруженность информацией уменьшает продуктивность со­бранных сведений. Первые системы были к тому же дороги и громоздки и предъявляли чрезмерные требования к персоналу органи­зации. У государственного агента обычно было от 6 до 10 независимых систем, которые

ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИНЯТИЯ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ

350

351

ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИНЯТИЯ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ

РЕШЕНИЙ

в редких случаях могли представлять сводные отчеты и требовали от линейного персонала по 6—7 раз записывать идентифицирующие признаки, необходимые для обработки ин­формации. При всей своей выгодности пер­вая компьютерная технология была недоступной для средних и малых агентств.

Социальные услуги вступают в новую эру компьютеризованных информационных сис­тем, основанную на двух принципиальных моментах. Во-первых, микрокомпьютерная технология доступна для малых и средних агентств. Такие машины способны формиро­вать отчеты, проводить переработку тексто­вой информации, "запоминать" информацию о клиентах, выполнять некоторые функции по подбору клиентов, обсчитывать результа­ты стандартных тестов. Во-вторых, становит­ся все более очевидным, что информация может использоваться в качестве инструмен­та управления, улучшая работу агентств и способствуя более полному удовлетворению потребностей клиента. Бизнес именно так ис­пользовал информацию для маркетинга, со­ставления расписаний и маршрутов, распределения инвестиций. Возможность ис­пользовать информацию для лучшего выпол­нения социальных программ является главным отличием информационных систем второго поколения. Компьютер становится обязательной принадлежностью и базой дан­ных для социальных работников. Компьюте­ры сейчас являются не отчужденными машинами или соперниками персонала, а на­оборот, — дружественными помощниками, обеспечивающими выполнение служащими своих обязанностей в отношении организа­ции и клиентов.

Использование информации

Исследования показывают, однако, что менеджеры редко используют доступную им информацию, несмотря на приписываемую ей выдающуюся роль в управлении. Разра­ботчики социальных программ чаще всего жалуются на то, что результаты их труда не используются. Есть тысячи примеров, когда расчеты не применяются, даже если их ре­зультаты ясны и надежны, поскольку основа­ны на строгой методологии. Социальные работники-практики мало знают о методоло­гии исследований и ставят их нередко на одно из последних мест в ряду факторов, влияю­щих на принятие решений.

Общегосударственное обследование ор­ганизаций социальной сферы показало, что менеджеры более 50% своего времени тратят на распределение документов среди подчи-

ненных, на обсуждение их с подчиненными и на участие в совместном — с подчиненными или вышестоящими руководителями — ре­шении проблем. Менее 50% респондентов ис­пользовали компьютерные отчеты в качестве основы для оценки и поощрения работников, запросов большего количества ресурсов или их перераспределения, пересмотра методов и процедур организаторской деятельности и функционирования системы управления, по­вышения достоверности информации. На ба­зе этих данных можно предположить, что если информационно обоснованные компью­терные отчеты и используются, то в большой мере пассивно, например просто обсуждают­ся. В то же время они редко используются для активных действий менеджеров, скажем для перераспределения ресурсов или пересмотра процедур.

Факторы, способствующие использованию информации

К факторам, определяющим интенсив­ность использования информации менедже­рами, относятся: 1) организационная культура и случайные причины; 2) содержа­ние информации; 3) форма ее предоставле­ния; 4) навыки, установки и знания менеджера.

Организационная культура. Бу­дут ли данные интерпретированы и воплотят­ся ли в практические действия менеджера, в существенной мере зависит от организацион­ной культуры и случайностей. Будет ли за­трачен какой-либо труд на интерпретацию данных, это зависит от разных случайных об­стоятельств, скажем от оценки деятельности менеджера его руководителем или от неувя­зок в финансовых отчетах. В системах оценки работников часто используются такие крите­рии, как пунктуальность, ответственность и умение сотрудничать, а не способность вы­полнить работы, связанные с задачами орга­низации. Персонал стремится прибегать к размытым и неопределенным критериям ис­полнительности и противится введению точ­ных и четких показателей результативности работы с клиентом. Без поддержки как вы­сшего руководства, так и "людей в окопах" любая система мероприятий будет саботиро­ваться и окажется неэффективной. Разработ­ка такой системы должна вовлекать персонал разных уровней и допускать компромисс в выборе мер, направленных на выполнение за­дач организации и удовлетворение потребно­стей клиентов.

Организации социального обслуживания не поощряются за эффективную работу, в чем

бы она ни выражалась — в удовлетворенно­сти клиентов, изменении их поведения или статуса. Администраторы редко получают выговоры, и им даже редко приходится отве­чать на вопрос о том, положение скольких клиентов удалось "улучшить". Видимо, им кажется достаточным укладываться в бюд­жет, не попадать на страницы газет и продол­жать обслуживать "оптимальное" число клиентов. Отчеты для федерального прави­тельства делают упор на цифры, характери­зующие количество клиентов, способы их обслуживания, затраченные средства, сумму предоставленных услуг. В них редко отража­ется, действительно ли обслуживание при­несло какую-либо пользу клиенту.

Адекватность информации. Дру­гой фактор, влияющий на использование ме­неджером полученных данных, касается содержания информации. Как правило, не­прибыльные организации не испытывают не­достатка в данных. Они наслаждаются обилием цифр и статистики. Им не хватает, скорее, систематизированной информации, которая бы помогала в управлении. Как уже говорилось, без хорошей информации менед­жерам трудно принимать обоснованные решения, оценивать исполнение, заинтере­совать своих работников и защищать органи­зацию от мошенничества. До недавнего времени концепции оказания социальных услуг фактически не существовало. Только в 1984 г. была предложена адекватная схема ее оценки, включающая: эффективность, про­дуктивность и действенность работы соци­ального агентства, потребность в ресурсах, а также удовлетворенность персонала и потре­бителей.

Оформление отчетов. Использова­ние менеджерами информации зависит так­же от того, как она представлена. Менеджеры сферы услуг — чрезвычайно занятые люди, на которых возлагаются тысячи разных видов ответственности и задач. Им редко хватает времени на чтение или размышление. А ис­следовательские отчеты по той или иной со­циальной программе обычно превышают 50, а часто и 100 страниц. Они часто содержат сотни, если не тысячи, фрагментов информа­ции с очень неясными заголовками, в них отсутствуют осмысленные стандарты для со­поставления данных. Информация редко представляется в виде графиков. Очевидно, что если информация предназначена для то­го, чтобы помочь менеджеру улучшить работу организации, то она должна быть представле­на в форме, соответствующей характеру ра-

боты, ресурсам и стилю деятельности менеджера.

Умения, знания и установки. Менеджер — вот кто более всех влияет на ис­пользование информации. Информации бесполезна до тех пор, пока менеджер не зна­ет, как ее интерпретировать, осмыслить и как действовать на ее основе. Исследовании пока­зывают, что определенные профессиональ­ные группы занимают позиции, не способствующие использованию информа­ции. В такой ситуации будут преобладать со­противление и недостаточное использование данных, даже если все другие факторы будут позитивными. В результате управленческие умения и установки основываются главным образом на самостоятельной учебе менедже­ра и на том умении, что приходит с опытом непосредственной работы.

Эффективное информационное управление

Несмотря на все указанные малоутеши­тельные обстоятельства, постепенно начина­ют утверждаться принципы более эффективного использования информации менеджерами, занятыми в сфере услуг.

Принцип 1. Сбор, хранение и предо­ставление информации являются утилитар­ными процессами, а не целью самой по себе. У менеджеров должно быть четкое представ­ление о назначении организации, а информа­ционная система должна способствовать улучшению и облегчению выполнения ее предназначений, исполнительских и управ­ленческих функций. Для обеспечения связи между специалистами по информации и практическим персоналом — как руководи­телями, так и исполнителями — необходимы специфические механизмы. Это подводит ко второму принципу.

Принцип 2. Персонал, которому пред­писано выполнение определенных операций, должен направлять или по меньшей мере полноправно участвовать в разработке и применении информационного обеспечения его деятельности. Принятие решений о том, какие вопросы следует задать и какая информация должна быть собрана, нельзя предоставлять техническим или другом спе­циалистам в области информатики, потому что осуществление практической социальной деятельности не их задача. Менеджер и обла­сти социальной работы должен быть мерным лицом, задающим требования к составу и качеству информации.

ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПРИНЯТИЯ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ

352

353

ИНФОРМАЦИОННЫЕ И СПРАВОЧНЫЕ УСЛУГИ

Принцип 3. Использование информа­ции требует поддержки и содействия на верх­нем уровне администрации.

Принцип 4. Содержание информации должно согласовываться с организационной неопределенностью и случайностями. Под­держка руководителя, в частности, необходи­ма потому, что он оказывает влияние на случайности. Связь между организационны­ми условиями и информацией взаимна, и од­ним из способов изменить случайные обстоятельства является изменение в сборе и хранении информации.

Принцип 5. Продукты информацион­ной системы должны быть представлены в та­кой форме, которая удобна для использования. Для расчетно-аналитиче-ских исследований это означает, что отчеты должны быть легкими для понимания, учи­тывать специфику аудитории, на которую они рассчитаны. Информационные управля­ющие системы должны выдавать отчеты в стандартной форме, с четкими заголовками и по возможности с графиками, диаграммами и другими наглядными средствами, позволяю­щими легче воспринять представленные ма­териалы. Короче говоря, отчеты и информационные системы должны помогать направлять и концентрировать внимание уп­равленцев, мотивируя их деятельность.

Принцип 6. Использование информа­ции облегчается, если имеются благоприят­ные внешние обстоятельства. Хороший консультант по осуществлению организаци­онных изменений часто посоветует отложить внедрение идеи до наступления событий, уве­личивающих возможность ее проведения в жизнь. К такого рода событиям можно отне­сти: приход нового лидера, наступление ново­го бюджетного цикла, изменение положения в экономике, преодоление неблагоприятных обстоятельств, сезонные изменения. Соответ­ствующие информационные материалы в ру­ках умелого менеджера могут быть использованы для модификации воздействия окружения — получения поддержки, изме­нения политического климата и т. п.

Принцип 7. Использование информа­ции проявляется в действиях менеджера, на­целенных на улучшение работы организации. Информация бесполезна до тех пор, пока не приводит к каким-либо действи­ям ее получателя. В целом возможна деятель­ность менеджера трех видов:

— использование информации для поощ­рения исполнителей;

• стремление получить дополнительные ресурсы или перераспределить имеющиеся, чтобы добиться лучшей работы;

• реализовать новый тип поведения, изменив политику, процедуры, должностные инструкции, замысел программы или подготовку персонала.

Менеджер определяет образцовых испол­нителей — специалистов, подразделения программы — и стремится внедрить элемен­ты их практической деятельности в работу других структурных единиц. Он также стре­мится определить некомпетентных исполни­телей и барьеры, мешающие улучшению их работы.

Принцип 8. Использование информа­ции, направленной на улучшение работы, требует постоянных проверок используемых исходных данных. Проведенные измерения, первоначально признававшиеся пригодны­ми, позднее могут быть признаны неадекват­ными или дезориентирующими менеджера. Неудачный выбор на начальном этапе может привести к пустой трате времени и ухудшить работу. Следовательно, менеджер должен от­слеживать нескончаемые изменения в пото­ках информации.

Принцип 9. Надежным единственным способом, гарантирующим проверку обосно­ванности данных, является их использова­ние. Многие общественные агентства систематически проводят "чистки" информа­ционных систем. Эта деятельность требует значительных ресурсов, изымаемых из сфе­ры обслуживания клиентов. Лучший и един­ственный метод улучшения использования данных для менеджера и его персонала — действовать так, как если бы они являлись точными, и затем на основе полученных ре­зультатов проводить их корректировку.

Заключение

Информационные системы обладают ог­ромным потенциалом помощи менеджерам, занятым в сфере услуг, в их усилиях улуч­шить работу агентства. Этому мешают не только технологические, но и организацион­ные препятствия, а также человеческий фак­тор. Содержание курсов управления в области социальной работы по-прежнему со­средоточено на технологии разработки соци­альных программ и компьютерах. Такое же, а то и большее внимание должно быть уделе­но личности менеджера, с помощью которого данные становятся информацией, способной улучшить обслуживание клиентов.

Чарлз А. Рапп

См. также: Административное управление в социальном обеспечении; Администра­тивное управление: внешние аспекты; Административное управление: меж­личностные аспекты; Информационные системы в агентствах; Информацион­ные системы: данные о клиентах.

• Drucker P.F. (1970). The Effective Executive. L.: Pan Books. • Patti R. (1984, March). In Search of Purpose for Social Welfare Administration. Paper presented at the Annual Program Meeting of the Council on Social Work Education. Detroit, Mich. • Peters T. J., Waterman R. H. (1982). In Search of Excellence. N. Y.: Harper & Row. • Rapp C. (1982). The Evaluation and Use of Information Services to Area Offices. Lawrence, Kans.: School of Social Welfare, University of Kansas. • Rothman J. (1980). Using Research in Organizations. Beverly Hills, Calif.: Sage Publi­cations.

ИНФОРМАЦИОННЫЕ И СПРАВОЧНЫЕ УСЛУГИ

Развертывание системы информацион­но-справочных услуг (сокращенно ИСУ) бы­ло одним из новаторских шагов с целью облегчить доступ и к информации и к услу­гам. Быстрое ее развитие в США в последние 25 лет может рассматриваться как реакция на меняющиеся условия и потребности постин­дустриального общества, где беспрецедент­ное расширение сферы услуг породило настоятельную необходимость в дополни­тельной структуре, облегчающей доступ к этим ресурсам.

Понятие ИСУ

Существует общая точка зрения, что ин­формационно-справочные услуги, относясь по сути своей к сфере общечеловеческих ин­тересов, должны быть общедоступными, бес­платными и спроектированы таким образом, чтобы в любом случае связать лицо, обратив­шееся с запросом, с агентством, располагаю­щим необходимыми ему ресурсами. Эта цель достигается благодаря созданию хорошо ор­ганизованной современной системе предо­ставления информации. В ответ на запросы по телефону или в письменном виде, а также при личном обращении специально обучен­ный персонал (с должным учетом потребно-

сти клиента в сохранении доверительности и личной тайны) дает информацию, сонеты, справки о существующих ресурсах и возмож­ных последующих действиях. Предлагаются различные уровни консультативной помощи в зависимости от потребностей потребителя и в рамках функций ИСУ. Возможно также предоставление транспорта, юридической помощи и вспомогательных услуг.

Неотъемлемым элементом системы ИСУ являются программы связей с общественно­стью и организованный поиск потенциаль­ных клиентов. Предлагаются также косвенные услуги, предоставляемые на осно­ве обработанных данных, собственных про­грамм системы. Такие данные могут быть сгруппированы в соответствии с потребностя­ми разработки политических решений, соци­ального планирования, защиты интересов различных социальных групп и классов, на­учных исследований.

Системы ИСУ

Информационно-справочные услуги яв­ляются системой, которая представляет собой последовательность функциональных эле­ментов — от предоставления информации и советов до подготовки справок и работы с кли­ентами на последующих стадиях. Именно на этапе информационно-справочных услуг, на основе профессиональных суждений сотруд­ников службы обычно определяется, сумеет ли клиент "выкрутиться" из той или иной си­туации самостоятельно, потребуется ли ему определенная минимальная помощь или же необходимы более интенсивная работа, пре­доставление консультаций и защита его инте­ресов.

В качестве организационной системы ИСУ может функционировать как независи­мое агентство, главная задача которого состоит в оказании информационных и спра­вочных услуг. Программа ИСУ может также осуществляться внутри подразделения или отдела крупного агентства, такого, как депар­тамент социальных услуг, или даже в местной библиотеке. В больших организациях, вроде медицинских или многоцелевых центром, система ИСУ может функционировать как внутриведомственная структура. Различии»' "горячие линии", автоответчики с заранее за­писанными материалами вроде "Медицина по телефону" и "Закон по телефону" (соответственно для выдачи медицинской или юридической информации) могут так же быть встроены в качестве компонентов в ИСУ

В оперативном отношении система ИСУ рассматривается как межорганизационная структура, взаимодействующая с многочис-

ИНФОРМАЦИОННЫЕ И СПРАВОЧНЫЕ УСЛУГИ

354

355

ИНФОРМАЦИОННЫЕ И СПРАВОЧНЫЕ УСЛУГИ

ленными внешними системами услуг. В инте­ресах анализа ее можно рассматривать и как централизованную и как децентрализован­ную. Централизованная система служит сре­доточием многочисленных систем ИСУ определенной территории в границах округа, штата и т. п., выступая в качестве головной по отношению к ним. Агентства, участвующие в системе ИСУ, могут в условиях централиза­ции пользоваться стандартизированными досье учета ресурсов, сотрудничать в осуще­ствлении учебных программ, участвовать в совместных финансовых проектах, в про­граммах социальной политики и планирова­ния на основе поступающих в центр данных.

Система ИСУ может рассматриваться как децентрализованная, если на данной тер­ритории две или более подобные системы действуют независимо на различных уров­нях, не имея общего головного центра, по­ставляющего информацию. Местные общины могут предпочитать децентрализованную си­стему, поскольку низовым агентствам легче получить доступ к высокопоставленным ли­цам и реагировать на запросы определенных групп населения, чем к объединенным цент­рализованным структурам ИСУ. На практи­ке системы ИСУ, как правило, несут в себе элементы как централизации, так и децент­рализации.

Среди характеристик систем ИСУ — на­бор услуг, источники и уровень финансиро­вания, географическая зона деятельности, демографическая ситуация, политическая база. Например, Федерация ИСУ в Лос-Анд­желесе, штат Калифорния, связана со мно­жеством специализированных агентств, обслуживающих район столицы штата с на­селением 7,5 млн человек. Ее бюджет состав­ляет 1,6 млн долл., которые поступают из государственных фондов и за счет доброволь­ных пожертвований. Система же ИСУ в двух сельских округах в Северной Калифорнии обслуживает менее 150 тыс. человек при бюд­жете менее 64 тыс. долл. Она пользуется под­держкой специального территориального агентства по делам престарелых и занимается только этой категорией жителей. Система ИСУ в Южной Дакоте в пределах своего шта­та бесплатно оказывает телефонные инфор­мационно-справочные услуги, ее центр находится в служебных помещениях аппара­та губернатора штата. В Мемфисе, штат Теннесси, городская система ИСУ, базирую­щаяся в библиотеке и известная под названи­ем ЛИНК (в переводе — связующее звено), финансируется за счет средств округа по статье непредвиденных расходов. Региональ-

ный информационный центр в Юго-Восточ­ной Вирджинии поначалу специализировал­ся на услугах в области здравоохранения, а затем благодаря финансированию со стороны штата перерос в головную систему ИСУ.

Формирование системы ИСУ

Информационно-справочные услуги в современной, отчетливо выраженной форме появились только в 60-х годах. Чтобы сокра­тить число пациентов в больницах и полнее задействовать ресурсы общин, в частности, для помощи престарелым и хроническим больным, Государственная служба здравоох­ранения США выделила средства для созда­ния программ ИСУ в некоторых общинах, а Администрация по делам престарелых заня­лась проектами, призванными улучшить связь стариков с общинными службами. Эти проекты включали содействие и проведение крупномасштабных исследований для разви­тия практической работы ИСУ, осуществле­ние программ и изучение достигнутых результатов. Среди других федеральных ве­домств, признавших важность ИСУ, были Администрация по делам социального обес­печения, Служба экономических возможно­стей и появившиеся тогда комплексные психоневрологические центры.

Одновременно с развертыванием про­грамм ИСУ в государственном секторе они появлялись и в организациях, входивших в общественные объединения, связанные с про­блемами здравоохранения, вроде Нацио­нальной ассоциации инвалидов (детей и взрослых) и Американского Красного Креста. На местном уровне группы добровольцев ор­ганизовали службы ИСУ, имевшие дело с та­кими специфическими вопросами, как нарушение прав собственности, проблемы неполных семей, положение женщин и т. д. Вскоре получили широкое распространение "горячие линии", по которым можно было получить совет, особенно молодым людям, оказавшимся в кризисной ситуации. Газеты, радио и телевидение тоже создали службы, связанные с ИСУ, например популярную программу "Призыв к действию". В это время бурно развивалось предоставление указанно­го вида услуг в таких сферах, как помощь престарелым, больным и душевнобольным.

Расширение сети организаций ИСУ

К началу 70-х годов специализированные службы, предназначенные для конкретных контингентов, были вытеснены растущей сетью более широких и общих по характеру

программ ИСУ как в рамках социальных агентств, так и в нетрадиционных учрежде­ниях — публичных библиотеках, торговых центрах, банках, на железнодорожных и ав­тобусных станциях и в других местах скопле­ния людей. Информационно-справочные услуги по месту работы оказывались через профессиональные консультации, службы помощи в устройстве на работу. Передвиж­ные службы ИСУ и бесплатные услуги по те­лефону завоевывали популярность, так как были доступными и позволяли решить про­блему расстояния.

Закон о социальном страховании 1974 г., утвердивший службы ИСУ в качестве пред­назначенных для всех граждан, стимулиро­вал быстрый рост сети программ ИСУ. Благодаря гибкому подходу руководство про­граммами ИСУ могло осуществляться как де­партаментами социального обеспечения в штатах, так и на контрактной основе непра­вительственными организациями. Другим катализатором распространения ИСУ было движение за деинституционализацию, выя­вившее недоступность общинных услуг для выписанных из больниц душевнобольных. Более активно стало заявлять о себе движение защиты прав потребителей, требуя доступа клиентов к касающейся их информации и со­хранения конфиденциальности на основе фе­дерального Закона о личной тайне 1974 г.

Прогресс в области информатики способ­ствовал централизации информационных услуг, а основанные на применении компью­теров программы породили более эффектив­ные и экономичные системы, поскольку автоматизация стала более доступной. Цент­рализованные базы данных давали доступ к источникам новейшей информации о нали­чии ресурсов, вакансиях рабочих мест и дру­гим сведениям, включая итоги переписей и важнейшие статистические материалы. К се­редине 70-х годов развитие информационной технологии позволило перейти от систем ИСУ, управлявшихся вручную, к автомати­зированным. Их возможности в отношении классификации, сбора, хранения и воспроиз­ведения информации были расширены в ре­зультате применения микрокомпьютеров и терминалов, подсоединенных к централизо­ванным базам данных. Однако обследование, проведенное в 1978 г., установило, что рас­ширение программ ИСУ проводилось при не­достаточно четком планировании и страдало фрагментарностью. Был сделан вывод, что ИСУ является "комплексной системой, нуж­дающейся в улучшении", и рекомендовано

создать централизованную федеральную сеть ИСУ.

Сеть ИСУ

Сокращение государственного субсиди­рования и объема социальных услуг в 80-х годах положило начало новому периоду, ког­да актуальной стала задача более тесного вза­имодействия и объединения усилий. Возросла конкуренция в борьбе за получение доли скудных ресурсов, в особенности после того, как были установлены совокупные (па­кетные) субсидии на социальные услуги вме­сто выделения средств специально для ИСУ. В то же время увеличилась поддержка част­ных корпораций по отношению к программам ИСУ, особенно связанным с занятостью и дет­скими садами. Частные компании и фонды выделяли дотации для различных систем ИСУ, помогали создавать и расширять авто­матизированные сети ИСУ. Установить об­щий объем услуг, оказываемых по линии ИСУ, в современных условиях затруднитель­но, поскольку не существует централизован­ной и обязательной ведомственной отчетности. Как бы то ни было, с учетом того, что о многих системах ИСУ не сообщается, а другие носят неформальный, диверсифици­рованный характер, одни существуют в госу­дарственном, а другие в общественном или частном секторах, в настоящий момент пред­положительно действуют до 10 тыс. про­грамм ИСУ.

Подготовка кадров

Вплоть до настоящего времени нет ника­ких рецептов или модели укомплектования кадрами программ ИСУ, так же как нет уни­версального перечня и четкого определения обязанностей сотрудников. Некоторые орга­низации пользуются услугами только про­фессионалов. Во многих местных системах ИСУ работают полупрофессионалы, для ко­торых эта деятельность становится основным занятием, и они получают квалификацию специалистов по оказанию социальных ус­луг. В ряде случаев основу персонала состав­ляют добровольцы, которые играют главную роль в оказании информационно-спрнноч ных услуг по "горячим линиям" для отдельных групп населения и престарелых.

Не существует какой-то одной профессии, которая занимала бы доминирующее положение в ИСУ. Хотя и программам мой системы в 60-х годах на руководящих постах находились социальные работники, позже специалисты других профессий включились

ИНФОРМАЦИОННЫЕ И СПРАВОЧНЫЕ УСЛУГИ

356

357

ИНФОРМАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ В АГЕНТСТВАХ

как в административную работу, так и в не­посредственное осуществление программ. Среди них были врачи, педагоги, библиотека­ри, психологи, специалисты по компьютер­ной технике.

В быстром развитии ИСУ обозначилось новое направление, предусматривавшее вза­имодействие специалистов различных про­фессий в интересах увеличения объема оказываемых услуг, уменьшения конкурен­ции и чрезмерной специализации. Напри­мер, совмещение библиотекарями должности специалиста по информации, а социальными работниками — эксперта по связям с обще­ственностью и работе в общинах пошло на пользу и тем и другим в смысле профессио­нального партнерства. Технические навыки библиотекаря объединяются с присущим со­циальному работнику умением межличност­ного общения, проведения интервью, выявления проблемы, консультирования, умением найти общий язык с клиентом и при­нять на себя защиту его интересов. Во многих учебных программах ИСУ постоянный пер­сонал и добровольцы обычно сосредоточива­ются на общих задачах и методах работы агентства. Некоторые школы социальной ра­боты и библиотечного дела начали проводить обучение по практике ИСУ и методике осу­ществления соответствующих программ.

Международные перспективы

В международном плане английские и американские модели ИСУ оказали воздей­ствие на формирование аналогичных моде­лей во многих развитых и развивающихся странах. Благодаря близости к США Канады соответствующие службы в различных час­тях Канады весьма напоминают американ­скую модель ИСУ. Страны, тесно связанные с Великобританией, — Австралия, Индия, Израиль, Южная Африка — строили свои системы по английскому образцу. Некоторые уникальные новаторские черты есть в систе­мах, разработанных на Кипре, в Японии и Польше. В сообщениях из многих стран особо подчеркивается роль добровольца как агента, непосредственно оказывающего услуги, и ха­рактеризуются возможности систем органи­зованного доступа к информации в плане участия в социальном планировании, выра­ботке политической линии и проведении со­циальных изменений. Предстоит выяснить, смогут ли системы ИСУ, созданные на меж­дународной основе, адекватно реагировать на кризисные ситуации и сиюминутные потреб­ности мобильных групп населения, принад­лежащих к разным нациям.

Тенденции, проблемы, планы

Концепцию развития ИСУ часто сводят к прямым контактам с клиентами, однако эта система имеет более широкое значение — как планирующий, политический и исследова­тельский механизм. Интерес к возможно­стям, заложенным в ИСУ, проявляют многие группы и слои — законодатели, планирую­щие инстанции, политические круги, обще­ственные деятели. Естественно, система ИСУ не может решить проблемы бедности, диск­риминации и безработицы. Она способна, од­нако, выявить тенденцию, указать на потребность, обозначить недостатки, неадек­ватность и неэффективность существующих услуг.

Эта служба традиционно была оператив­ной, и ее задача состояла в том, чтобы быстро реагировать на запросы потребителей. Но, стремясь не отставать от изменений приори­тетов и потребностей, руководители систем ИСУ занимают скорее упреждающую пози­цию, устанавливая широкие связи и разраба­тывая программы защиты населения, предусматривающие участие общественно­сти. Сложным является вопрос о том, кто именно пользуется благами информационно­го общества. Информационная бедность ме­шает получать услуги, информационный достаток позволяет пожинать плоды, взра­щенные обществом услуг. Поскольку облада­ние информацией равнозначно власти, споры сейчас идут о том, как обеспечить ра­венство в этом плане, кто должен контроли­ровать источники и распределение информации при должном соблюдении кон­фиденциальности.

Требует более четкого определения роль профессионалов, полупрофессионалов и до­бровольцев, чтобы оптимизировать возмож­ности персонала в предоставлении ИСУ. Задачи профессионалов носят здесь многооб­разный характер, включая как конкретные знания, так и компетентность в вопросах выработки общей линии поведения, в плани­ровании, консультировании и администра­тивной работе. Результатом должна стать комплексная по своему содержанию роль профессионала, способного предоставлять высококачественные услуги и одновременно устанавливать эффективное сотрудничество между различными звеньями системы соци­альных услуг. Межпрофессиональное взаи­модействие и междисциплинарное обучение практике использования ИСУ и в осуществ­лении программ может способствовать акку­мулированию и должному использованию опыта, навыков и профессионализма специа-

листов. Чтобы предоставление услуг было комплексным и эффективным, нужно повы­сить роль обученных добровольцев и иметь компетентных инструкторов для обучения персонала.

Хотя ИСУ предоставляются обычно бес­платно, это не значит, что они ничего не сто­ят. Затраты на содержание персонала и архивов и оперативные расходы могут быть очень высокими. Сокращение финансирова­ния и объема услуг требует максимального использования имеющихся ресурсов. С огра­ничением правительственных ассигнований в государственном и общественном секторах социальной работы можно ожидать, что час­тный сектор, корпорации примут более ак­тивное участие в программах ИСУ в собственных интересах управления произ­водством и в интересах своих служащих. Воп­реки распространенному мнению, что идеальным является один централизованный пункт ИСУ, опыт показывает: предпочти­тельнее иметь ряд каналов подключения к этой системе, что дает потребителю возмож­ность выбора. Роль фактора, стимулирующе­го развитие систем ИСУ, перейдет от федерального правительства к администра­ции штата, региона или опустится до местно­го уровня, по мере того как будут развиваться более широкие системы, перешагивающие через юридические и географические грани­цы.

Р. Левинсон

См. также: Оценка социальных программ; Посреднические услуги в практической, социальной работе; Ценности и этика.

• Alliance of Information and Referral Systems (1984). Directory of Information and Referral Services in the United States and Canada. Indianapolis, Ind.: Author. • Durrance J. C. (1984). Community Information Services—An Innovation at the Beginning of Its Second Decade. In: Advances in Librarianship (Vol. 13, p. 100—123). N. Y.: Academic Press. • GundersonR. (1983). Is Computerization Right for My Agency?— Information and Referral, 5(1), 1—11. • Levinson R. W., Haynes K. S. (Eds.) (1984). Accessing Human Services: International Perspectives. Beverly Hills, Calif.: Sage Publications. • Sallee A. L, Berg B. (1983). Day Care I & R As a Corporate Child Care Option.— AIRS Journal, 5(2), 1—18.

ИНФОРМАЦИОННЫЙ КОМПЬ­ЮТЕРНЫЕ СИСТЕМЫ, см. Доку-ментация в практической социальной работе; Информационно? обеспечение принятия управленческих решении; Информационные и справочные услуги; Информационные системы в агентствах; Информационные системы: данные о клиен­тах; Компьютеризация.

ИНФОРМАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ В АГЕНСТВАХ

скорость, с какой современная электронная техника может работать с информацией, столь велика, что радикально меняет роль информации в обществе. Это особенно относится к разным социальным службам, которые собирают, хранят, преобразовывают и передают значительные объемы информации в процессе обслуживания клиентов. Все это в современных информационных системах берет на себя компьютер. Поэтому возникает необходимость пересмотреть роль информации во всех формах практической социальной работы.

Основные концепции

Термин "информационная система", ес­ли нет дополнительных оговорок, в данной статье означает систему информации, зало­женной в память компьютера. Термин "ин­формация" носит здесь общий характер и обозначает информацию в самых разных формах. "Система" подразумевает, что для достижения некой цели информация обраба­тывается, т. е. упорядочивается и интегриру­ется. Процесс обработки информации включает сбор, хранение, поиск, передачу и предоставление информации пользователю. Цель информационной системы устанавли­вается пользователем, следовательно, чело­век является важнейшим компонентом информационной системы. Информация, ее ввод и извлечение — другой важный компо­нент. Обработка информации в соответствии с подробными инструкциями пользователя — основной процесс в информационных систе­мах. Информационная система — это систе­ма, объединяющая людей, процедуры обработки и оборудование — обычно на базе компьютера — для сбора, обработки, поиска и предоставления информации.

ИНФОРМАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ В АГЕНТСТВАХ

358

359

ИНФОРМАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ В АГЕНТСТВАХ

Компьютер надо отличать от информаци­онной системы. Компьютер представляет со­бой электронную и механическую основу информационной системы. Кроме того, ин­формационная система включает в себя лю­дей с их целями, информационными нуждами и организации, в которых эти цели и нужды существуют. Помимо компьютера для осуществления функций информацион­ной системы могут быть использованы и дру­гие электронные устройства, например принтер. В компьютерных системах физиче­ские компоненты называются аппаратными средствами. Инструкции, направляющие и контролирующие операции в аппаратных средствах, называются компьютерными про­граммами. Компьютерные программы, про­цедуры их использования и соответствующая документация называются программным обеспечением.

Ключевой компонент любой информаци­онной системы, в особенности же той, что предназначена для хранения больших объе­мов информации, — это технология управле­ния файлами, или базой данных, которая помогает пользователю выполнять следую­щие функции:

• защита конфиденциальности данных на основе использования паролей и кодов дотупа;

• проектирование форм для ввода данных;

• обработка и хранение данных с использованием простых приемов или более сложных программ;

• проектирование форм данных для поиска и представления на дисплее (графиче­ские программы обычно используются для оформления иллюстрационных материалов);

• управление и контроль за внутренни­ ми операциями системы, такими, как созда­ ние новых файлов и восстановление данных после отказа системы.

Многие информационные системы созда­ны так, чтобы использовать имеющиеся в продаже пакеты программ, называемые сис­темами управления баз данных, которые за­тем приспосабливаются к потребностям пользователя. Другие информационные сис­темы создаются для решения специальных задач, что повышает их сложность. Поэтому эти программы труднее выполнять или изме­нять.

Исторические перспективы

Компьютеры были созданы в 40 — 50-х годах и появились в продаже в конце 50-х

годов, когда первый большой, дорогой и мед­лительный компьютер был использован для обработки обычной информации в такой спе­циализированной области, как учет платеж­ных ведомостей. В 60-х годах были компьютеризованы многие управленческие задачи среднего уровня и был введен термин "информационная система" управления, обозначающий соединение отдельных опера­ций по программированию заданий в единую систему аппаратного и программного обеспе­чения, программистов, обслуживающего персонала и пользователей.

В конце 70-х годов гибкие "дружествен­ные (по отношению к пользователю)" инфор­мационные системы, способные быстро выдавать информацию в ответ на вопрос "что, если", были названы системами поддержки принятия решения. Эти системы использова­лись при решении сложных проблем, относя­щихся к политике, высшему управлению и профессиональным потребностям клиентов.

В 80-е годы развитие технологий искусст­венного интеллекта позволило перейти к об­работке знаний (информация в форме отношений и описаний). Эти экспертные си­стемы используют различные механизмы умозаключений для извлечения сведений, необходимых для принятия решений на уров­не высококлассных специалистов. Техноло­гии информационных систем будут совершенствоваться по мере того, как люди будут открывать для себя возможности их ис­пользования.