4.12.2 Определение источников ошибок

Поскольку человеческие способности имеют свои пределы, ошибки в деятельности человека неизбежны.

Пределы человеческих способностей связаны с ограничениями визуального восприятия, познавательными способностями, возможностями памяти, vcтaлocтью и перенапряжением.

Члены экипажа часто оказываются в непосредственной близости к пределу своих способностей при выполнении процедур в полете, от правильности выполнения которых зависит безопасное завершение полета.

В полете человеческая ошибка чаще всего связана с ошибками при выполнении стандартных процедур, при потере ситуационной осознанности, при нахождении одного из пилотов в стрессовой ситуации, вызванной плохой культурой организации и (или) обслуживания рейса и, иногда, состоянием самого пилота.

4.13 Коммуникации

Эффективное общение в экипаже – одна из главных предпосылок правильного Управления Ресурсами (CRM). Кроме передачи информации, процесс коммуникации: помогает сформировать общую ментальную модель требующей решения проблемы, повышает Осознание Ситуации и объединяет способности всех членов экипажа для ее решения. Эффективность коммуникации зависит от опыта и понимания членами экипажа своей роли и служебного положения; а так же от задачи и контекста (нормальные условия, нештатная или аварийная ситуация).

Коммуникации и координация в экипаже и вне кабины ВС.

Коммуникация — способность ясно и точно передавать и своевременно принимать информацию или команды и обеспечить позитивную обратную связь; это процесс обмена информацией между людьми с помощью знаков и знаковых систем. Коммуникации – это перемещение чего-либо с одного места на другое. Предметом перемещения могут быть сообщение, сигнал, идея и т.д.

Координация сложных действий происходит именно с помощью коммуникаций. Основными каналами коммуникации являются зритель­ный, речевой, осязательный. Культура продуцирует конкретные правила и способы коммуникации, адекватные условиям жизнеде­ятельности людей.

Значение эффективной коммуникации

Коммуникации важны в любой отрасли, а в летной эксплуатации – жизненно необходимы. Коммуникации, точнее их недостатки, часто проявляются, как сопутствующие инцидентам и катастрофам факторы.

Эффективность коммуникации необходима для:

• Эффективного выполнения полета,

• Предупреждения путаницы,

• Передачи информации,

• Сохранения ситуационной осознанности в экипаже.

Эффективная коммуникация, включающая все виды передачи информации, является обязательным условием обеспечения безопасности полетов. Сообщения могут передаваться устно, письменно, с помощью символов и в наглядной форме, например, по приборам, или в бессловесной форме, например, языком жестов.

На основании анализа 2800 отчетов об авиационных происшествиях за пятилетний период было установлено, что в 70% случаев недостатки информационного обмена, повлияли на точность передачи информации. Из них, 37% составили неточные, неполные или неоднозначные сообщения, а в остальных 33% случаев важная информация была известна одному из членов экипажа, но не была передана остальным.

Функции коммуникаций:

• организация команды и постановка общей задачи;

• разрешение конфликтов, устранение недоразумений;

• формирование и поддержание общей Ситуационной Осознанности в экипаже;

• совместное принятие решений.

Содержание коммуникаций.

Мы осуществляем коммуникации постоянно, иногда осознанно, иногда – нет.

Цель коммуникации - передача или получение:

- информации (например, рекомендаций УВД);

- обратной связи о понимании или выполнении (например, “Проверил”, “Установил”);

- идеи или предложения (например, “Я (не) согласен”);

- оценки или чувства (например, “Меня не радует…”).

Основные виды коммуникаций:

· Вербальные, когда информация передается словами.

· Не вербальные, которые в относятся к языку жестов (тела).

Вербальные коммуникациимогут носить социальный, или функциональный характер. Социальные коммуникации нужны для построения команды, а функциональные – для управления полетом.

Чтобы сообщение было правильно понято, отправитель должен убедиться, что получатель:

• использует тот же канал коммуникации;

• понимает код и язык;

• способен воспринимать сообщение.

Канал коммуникации – это средство передачи сообщения. Для устных коммуникаций - это может быть прямой диалог, радиосвязь, селектор. Для письменных – записки, шифрованная информация, условные знаки (например, между летным и кабинным экипажем).

Вербальные коммуникации – основной канал обмена информацией в кабине ВС.

Невербальная коммуникация– это коммуникация, осуществляемая без слов. Сочиняете ли вы симфонию, зеваете, надеваете нелепую шляпу, смотрите кому-то в глаза или просто молчите — все это невербальные сообщения. Чувства, также как информация, могут быть переданы невербальным способом.

Исследования показали, что первое впечатление о людях на 45% зависит от информации о них, при этом, 55% приходится на невербальные коммуникации. Но и в рамках вербальной коммуникации только 7% информации приходится на смысл сообщения, а 38% - на то, как говорится (т.е. на интонации).

Невербальные коммуникации могут сопровождать вербальные, например, улыбка во время беседы. Они могут означать подтверждение или обратную связь (кивок головы) и использоваться в условиях, когда вербальные коммуникации невозможны (например, жестикуляция в шумном помещении).

Язык тела – «тонкое», но очень действенное средство передачи информации. Например, “нет”, сопровождаемое улыбкой, интерпретируется иначе, чем-то же слово, сказанное с хмурым видом.

Невербальная коммуникация– основной способ, посредством которого системы сообщают о своем статусе, большинство дисплеев в кабине ВС представляют информацию графически.

К элементам невербальной коммуникации относятся:

- мимика,

- жесты,

- поза,

- соматический контакт,

- не вербальное сопровождение (хмыканье, ворчание и т.п.)

В обычной жизни люди общаются с учетом «языка тела», который поддерживает смысл сообщения и компенсирует неточность формулировок. В кабине экипажа этот принцип работает плохо, так, как люди не видят друг друга и сосредоточены на действиях, а не на объекте коммуникации. В этих условиях точность речевой информации, интонация, громкость, стандартная терминология имеют особое значение.

Обратная связь.

Зачастую, процесс обмена информацией представляют в виде взаимодействия передатчика и приемника.

Для обеспечения коммуникации и передатчик и приемник должны быть настроены на одну волну и использовать общий код, чтобы смысл сообщения был интерпретирован безошибочно”.

Процесс настройки начинается с первого контакта перед полетом. Важно, что бы этот контакт был позитивным, настраивающим на деловое общение и сотрудничество.

В полете усталость, стресс, рабочая нагрузка и другие факторы могут «сбивать настройку». Поэтому требуется постоянное внимание к сохранению «волны» - готовности к коммуникации.

Чтобы «остаться на одной волне»:

· сообщайте о намерениях;

· интересуйтесь мнением;

· проявляйте заинтересованность;

· всегда отвечайте;

· благодарите за совет и подсказку.

Проблемы коммуникаций

Существует два рода проблем, связанных с коммуникациями. Это - недостаточное количество и плохое качество коммуникации.

Примером проблем первого родаможет служить ситуация, когда второй пилот, который очень хорошо разбирается в компьютерных системах, и поглощенный программированием FMS, не объясняет КВС, что он делает.

Примером проблем второго родаможет служить ситуация, когда летный экипаж предупреждает кабинный экипаж о возможности аварийной посадки, но ничего не говорит о возможной эвакуации пассажиров. Такого рода коммуникации могут приводить к человеческим ошибкам.

Ошибки при коммуникации часто возникают, когда один из участников допускает неверные предположения. Отправитель сообщения может предполагать, что адресат понимает используемую терминологию. Получатель сообщения может ожидать сообщение определенного свойства и соответственно интерпретирует полученное сообщение, хотя фактически оно означает, что-то другое. Предположения могут базироваться на контексте и ожиданиях /установках/. Эти проблемы можно минимизировать с помощью недвусмысленных формулировок и обратной связи.

Факторы, ухудшающие качество коммуникаций:

• проблемы передачи информации (неточные или неоднозначные сообщения, языковые проблемы);

• помехи при передаче информации (фоновые шумы или искажения информации);

• проблемы приема информации (ожидание, неправильная интерпретация, игнорирование);

• проблемы, связанные с интерференцией рационального и эмоционального уровней;

• физические проблемы при передаче информации (низкая громкость, кислородная маска).

• произношение (на не родном языке).

Барьеры, препятствующие коммуникации:

• язык (жаргон, диалект, акцент);

• различия в культуре, менталитете;

• шум;

• прерывания / отвлечения;

• физиологические особенности (тихий голос, слабый слух);

• дверь в кабину пилотов;

• плохое связное оборудование;

• недостаточная или неточная информация;

• плохое знание процедур, правил, предмета обсуждения;

• отсутствие мотивации на передачу/прием информации;

• стресс;

• усталость.

Преодоление барьеров коммуникации:

• слушать активно;

• требовать подтверждения;

• выбирать интонацию и громкость;

• пользоваться стандартной терминологией.

Задачей обучения по ЧФ является предупреждение или минимизация коммуникационных ошибок. Выполнение этой задачи включает: объяснение основных коммуникационных проблем, а также повышение требовательности в части стандартной фразеологии в целях обеспечения безошибочной передачи сообщения и его правильной интерпретации.

Двусмысленные, сомнительные, не отвечающие действительности или небрежные сообщения были причиной многих авиационных происшествий, наиболее известным из которых является катастрофа в Тенерифе (март 1977г.).