Recomendation_2017_30_10_2017_HR

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

УменьшениелевожелудочковыхобъемовиувеличениеФВлевого желудочкапроисходятужевпервыеднипослеимплантациикардиостимулятора.Впоследующемнаблюдаетсяуменьшениетолщиныимассы миокардалевогожелудочка,чтохарактеризуетегоструктурныеизме-

нения[17;18].

Однако,несмотрянаувеличениесократительнойспособностимиокардаблагодаряСРТ,потреблениекислородамиокардомуменьшается, аегоперфузионныйрезервувеличивается[10,19].Позитивныеэффекты СРТпродемонстрированыкакприкардиомиопатииишемического,так инеишемическогогенеза[20].

Положительноевлияниесердечнойресинхронизациибылоподробноизученонаклеточномуровне.ПоддействиемСРТвосстанавливается структураифункциональнаяактивностьионныхканалов(К,Ca,Na)кардиомиоцитов,чтоведеткуменьшениюэлектрическойгетерогенности миокардаиснижениюрискавозникновенияаритмий[21].Нарядусэтим замедляютсяпроцессыфиброзавсердечноймышце[22],нормализуется миокардиальный баланс катехоламинов [23] и автономная регуляция сердечнойдеятельности[24],такжеотмечаетсяположительноевлияние СРТнанейрогуморальнуюицитокиновуюсистемы[25].

ПоддействиемСРТизменяетсяэндомиокардиальнаяэкспрессия генов,отвечающихзафункциюмиокарда,вчастностиегосократимость. У больных с ХСН и электромеханической сердечной диссинхронией функциональноеулучшение,связанноесСРТ,ассоциируетсясблагоприятнымиизменениямивмолекулярныхмаркерахХСН,включаягены, которыеобусловливаютвозникновениепатологическойгипертрофии миокарда[26,27,28].

III.2.Техническиеаспектысердечнойресинхронизации

ДляпроведенияСРТвусловияхоснащеннойрентгенхирургической операционнойпациентамимплантируетсяСРТ-ЭКСилиСРТ-ИКД,всерд- цеустанавливаютсятриэлектрода:предсердныйэлектрод—​вправое предсердие,желудочковыеэлектроды—​вправыйжелудочекиводну изкоронарныхвенозныхветвейнаэпикардиальнойповерхностилевого желудочка.

При выполнении вмешательства наиболее ответственная и тру- доемкаячастьпроцедуры—​установкалевожелудочковогоэлектрода через коронарный синус чаще в латеральную вену сердца, которая подразумеваетшестьосновныхэтапов:

1. Канюляциякоронарногосинуса;

101

ГЛАВА1 РАЗДЕЛIII

2.Проведениевенографии;

3.Выборвеныиэлектрода;

4.Имплантацияэлектрода;

5.Удалениеинструментовдляимплантации;

6.Электрическиеизмеренияипрограммированиеустройства. Канюляциякоронарногосинуса(КС)выполняетсяспециальнойдо-

ставочнойсистемой,котораяобычновключаеткатетерысопределенной кривизной, гемостатический клапан и ангиографический проводник. Возможновыполнениеканюляцииспомощьюэлектрофизиологического электрода-катетера,покоторомупродвигаютивводятвКСдоставоч- ную систему. Ретроградную венографию осуществляют с помощью специального катетера с раздуваемым баллоном для обтюрации КС. Катетервводятчерездоставочнуюсистему,раздуваютбаллонивводят контраст,сохраняяизображениевдвухпроекциях.Цельювенографии являетсявыборнаиболееподходящейвенознойветвинаповерхности левогожелудочка.ПослеобтурацииКСраздутымбаллончиком,быстро вводится10–20млконтрастасзаписьюизображениявправойилевой косыхпроекциях.Праваякосаяпроекция(RAO)позволяетхорошовизуализироватьзаднебоковуюибоковуювенысердца,ихветвииоценить возможность проведения электрода. В левой косой проекции (LAO) можно оценить будущую позицию ЛЖ электрода относительно ПЖ электродаи исключить вероятность установки электрода в большую исреднюювенысердца.

Выбор электрода для стимуляции ЛЖ зависит от размеров и извитостивенсердца.КрупныеветвиКСбезвыраженнойизвитостипозволяютпровестиэлектродбольшегодиаметраспомощьюобычного стилета.Извитыевенынебольшогодиаметра,потребуютиспользования специальныхэлектродов,которыеснабженыспециальнымклапаномна дистальномконцедлясквозногопроведеният. н.коронарногопрово- дникадиаметром0,014–0,018дюйма.Такойтипэлектродовмаркируется буквамиOTW(over-the-wire).Фиксацияэлектродовбольшинствапро- изводителейосуществляетсязасчетособойформыдистальнойчасти электрода.Находясьвкоронарнойвене,электродстремитсясохранить свою форму, создавая таким образом пружинящий эффект, который прижимаетэлектродкстенкамвенозногорусла.Электродысподобным типомфиксацииназываются—​shapefixed.

Глубина(дистальность)проведенияэлектродаввенубудетзависить от соблюдения балланса по следующим факторам. С одной стороны, электроддолженбытьнадежнофиксирован,чтообеспечиваетболее

102

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

дистальноепроведение,сдругой—необходимо​ избежатьстимуляции диафрагмальногонерваистремитьсяполучитьмаксимальнозадержанныйпотенциалэндограммыЛЖ,чтоможетпотребоватьболеевысокого положенияэлектродапоR-картине.Послетогокакэлектродпроведен

ввенозную ветвь и установлен в выбранную позицию, производится определениеэлектрофизиологическихпоказателейместастимуляции. ЗначенияпороговстимуляцииЛЖ,прииспользованииэндокардиальных электродов могут находиться в пределах 1,5–2,0 В без значительных измененийвхроническойфазе.Наличиестимуляциидиафрагмального нервапотребуетподтягиванияэлектродадопрекращениянежелательной стимуляции,либоегорепозициивдругуювенознуюветвь,.

Важнымэтапомпроцедурыявляетсяудалениедоставочногокатетера.НаиболеечастодислокацииЛЖэлектродовслучаютсяименнона этомэтапеоперации.Манипуляциядолжнавыполнятьсяподконтролем рентгеноскопии.Неподвижностьэлектродаобеспечиваетсявведением

вегопросветстилета,примернодосерединыКС,чтобыдистальныйконецстилетавышелзапределыдистальногоконцаудаляемогокатетера. (Важно,чтобыиспользовалсяоригинальныйстилетизнабораотданного ЛЖэлектрода.Применение«неродного»стилетабольшейдлины,может привести к его выходу через клапан на дистальном конце электрода и перфорации стенки сосуда.) С проксимального конца доставочного катетераснимается(свинчивается)гемостатическийклапан.Удаление доставочногокатетерапроизводитсяпосредствомегоодномоментногоразрезанияи освобожденияЛЖэлектрода.Вовремяподтягивания иразрезаниядоставочногокатетера,ЛЖэлектроддолженбытьнеподвиженижесткофиксированкрежущемуустройству(слиттеру).После удаления доставочного катетера необходимо проверить положение всегоэлектродадляустраненияпетельи провисаний.Также,целесообразноповторнопроверитьэлектрическиепараметрыэлектродадля исключенияегодислокации.

Успех имплантации ЛЖ электрода через коронарный синус и венозную систему сердца, при использовании современных систем до- ставки,составляетоколо96–98%ивзначительнойстепенизависитот накопленногоопытаподобныхимплантаций.

Кроме свойственных для имплантаций обычных ЭКС и ИКД периоперационных осложнений, могут наблюдаться осложнения, непосредственно связанные с имплантацией ЛЖ электрода. Таковыми являются: асимптомная диссекция КС (2–4%), перфорация КС или венозной ветви с гемоперикардом или тампонадой, требующие

103

ГЛАВА1 РАЗДЕЛIII

дополнительноговмешательства(0,4–0,6%),необходимостьрепозиции ЛЖ электрода в первые 6 мес., вследствие дислокации, увеличения порога стимуляции, стимуляции диафрагмального нерва (5,4–7,7%). Трансторакальный эпикардиальный доступ для имплантации ЛЖ электродаследуетрассматриватькакальтернативутрансвенозному доступу,в случаенеудачиимплантацииЛЖэлектрода,высокогопорогастимуляции,дислокацииэлектрода,неустраняемойстимуляции диафрагмального нерва. Возможно использование трассептальной эндокардиальной методики, когда ЛЖ электрод проводится, непосредственно в полость левого желудочка из правого предсердия посредствомпункциимежпредсерднойперегородкичерезмитральный клапан. Однако в силу многих очевидных недостатков, данная методика распространения не получила.

III.3.ОбоснованиепримененияСРТприХСНсточкизрения доказательноймедицины

Многочисленныемногоцентровыерандомизированныеисследованиясучастиемоколо15000больныхдоказалиэффектСРТвотношении улучшениясердечныхфункцийиэффективностиработысердца,улучшениякачестважизни,увеличенияпродолжительностижизни,снижения частоты госпитализаций по поводу ХСН, смертности от ХСН и общей смертности[29,30,31,32,33,34,35,36].

Данные девятнадцати рандомизированных контролируемых исследований(4510 пациентовс ХСНIIIили IV классапоклассификации NYHA)былиобобщенывмета-анализе,опубликованномв2011 г.Al-Majed N.S.исоавт.[37].ВсебольныебылисосниженнойФВлевогожелудочка (<40%) и удлиненным QRS. СРТ привела к достоверному увеличению ФВ левого желудочка, улучшению качества жизни, оцениваемого по Миннесотскомуопросникудлябольныхссердечнойнедостаточностью. КоличествогоспитализацийпоповодуХСНуменьшилосьна35%.Общая смертностьуменьшиласьна22%,причемвосновномзасчетуменьшения смертностиотпрогрессированияХСН.

Авторысделаливыводотом,чтоСРТулучшаетфункциональный игемодинамическийстатус,уменьшаетколичествогоспитализацийпо поводуХСНисмертностьотвсехпричин.

Мета-анализ,проведенныйпооченьжесткимкритериям,включив- ший5рандомизированныхмногоцентровыхисследований,2292больных, подтвердил достоверное влияние СРТ на общую смертность (уменьшениена29%),насмертностьвследствиесердечнойнедостаточности

104

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

(уменьшениена38%),наколичествогоспитализацийпоповодусердечной недостаточности(уменьшениена54%)[38].

Справедливостирадиследуетотметить,чтокорректностьдизайна некоторыхмногоцентровыхисследованийбыланебесспорна.Невсегда планировалисьчеткиеинадежныеконечныеточкиисследований.Проведенныемногоцентровыеисследования,конечно,оценивалиэффект СРТв особоотобранныхгруппахбольных,которыеотличалисьотреальнойпопуляциибольныхсХСН.Особенноэтокасаетсяпотенциальной возможностивозникновенияосложненийСРТ.Безусловно,плацебо-эф- фектбивентрикулярнойстимуляциисуществует,иегонужноучитывать воценкереальнойэффективностиметода.Недостаточнопроработаны вопросыбезопасностивмешательств,например,возможностьудаления левожелудочковогоэлектродавслучаеинфицирования.

Приводимописаниеодногоизкрупныхисследований,вомногом определившегосовременныепоказаниядляСРТ.

ИсследованиеCARE-HF

Исследованиепроспективное,параллельное,рандомизированное многоцентровоемеждународное.

Цель

•ОценитьэффектдобавленияСРТкоптимальнойфармакологическойтерапиинапроявлениязаболеванияисмертностьупациентов сумереннойивыраженнойсердечнойнедостаточностьювследствиесистолическойдисфункциилевогожелудочка,осложненной сердечнойдиссинхронией.

•Изучитьмеханизмы,лежащиевосновенаблюдаемыхэффектов длявыявлениямаркеровпрогнозауспехаилинеудачиСРТ.

•Оценитьотдаленныерезультатыиэкономическиепоследствия.

Дизайнисследования

• Выборка:813пациентов(январь2001—март​ 2003); --82центрав12странах:Австрия,Бельгия,Дания,Финляндия,

Франция,Германия,Италия,Нидерланды,Испания,Швеция, ШвейцарияиВеликобритания.

•Успешнаяимплантациябылаосуществленав96%случаев.

•Среднеевремягоспитализацииприимплантации—​4дня.

--Длительностьизученияотмоментарандомизациивсреднем составила29,4месяца.

105

ГЛАВА1 РАЗДЕЛIII

Конечныеточки

•Первичнойконечнойточкойисследованияявляласькомбинация «смертьотвсехпричинилигоспитализациявследствиеосновных сердечно-сосудистыхсобытий»,анализируемаяповремениот рандомизациидонаступленияпервогособытия.Вторичнойконечнойточкойбыласмертностьотвсехпричин.Дополнительными вторичнымиконечнымиточкамибыли:динамикаклассаХСНпо классификацииNYHA;качествожизничерез90дней;сердечная функция;нейроэндокринныепараметры.

Основныекритериивключенияиисключенияизисследования

•ХСН,требующаяназначениевтечение6последнихнедельпетлевыхдиуретиковдлякупированиясимптомов;

•ХСНклассIII/IV(NYHA);

•оптимальноскоррегированнаялекарственнаятерапия«высокого стандарта»,включавшаяингибиторыАПФилиблокаторырецепторовкангиотензинуиантагонистыальдостерона;

•систолическаядисфункциялевогожелудочкаидилатациялевого желудочка:

--ФВ≤35%;конечныйдиастолическийдиаметр>30мм/рост;

--QRS≥120мс;

--диссинхрония, подтвержденная данными эхокардиографии придлительностиQRSот120до149мс:

--задержкапредызгнанияизаорты>140мс; --межжелудочковаямеханическаязадержка>40мс;

--задержкаактивациизадне-боковойстенкилевогожелудочка. Пациенты с фибрилляцией предсердий, стимулятор-зависимые

пациентыисключались.

Результаты

ПрисоединениеСРТкоптимальнойлекарственнойтерапиипривело куменьшениюкомбинированногопоказателясмертность+госпитализация поповодусердечно-сосудистыхболезней(уменьшениерискана34%, p<0,001) вне зависимости от влияния разновидности лекарственного воздействияидругихпараметров.Уровеньобщейсмертностивгруппе слекарственнойтерапиейоказалсянижеожидаемого(на25%черездва годанаблюдения),вероятно,засчетоптимальногоподборалекарств. Но,несмотрянаэто,к концунаблюденияв группеСРТотносительное снижениерискасмертностидостигло36%,(p<0,002),рисксмертиили

106

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

госпитализации по поводу сердечной недостаточности были меньше вСРТ-группена46%(p<0,001).

Приоценкесимптоматикичерез90днейбылопоказано,чтовгруппе СРТсреднийФКсердечнойнедостаточностидостоверноулучшился, и тяжесть ХСН была достоверно ниже, чем в группе с лекарственной терапией (p<0,0001), а качество жизни, оцениваемое по стандартным опросникам,вгруппеСРТбыловыше(p<0,0001).

Через18месяцевпациентыизгруппыСРТвсравненииспациентами контрольнойгруппыимели:

•меньшуюмежжелудочковуюмеханическуюзадержку(p<0,0001);

•увеличениеФВлевогожелудочка(на7%,p<0,0001);

•снижениевыраженностимитральнойрегургитации(p=0,003);

•уменьшениеобъемажелудочков(p<0,0001);

•увеличениесистолическогоартериальногодавления(p<0,0001);

•снижениеуровняNT-pro-BNP(p=0,0016).

Итак,исследованиеCARE-HFпродемонстрировалодостоверные результатыпоследующимпозициям:

•улучшениесердечныхфункцийиэффективностиработысердца;

•улучшениекачестважизни;

•увеличениепродолжительностижизни;

•снижение частоты госпитализаций поповоду ХСН,смертности отХСНиобщейсмертности(рис.1–2).

	1.00
				ОР	0.63 (95% ДИ 0.51-0.77)
	0.75
выживаемость						СРТ
	0.50
						p<0.0001
	0.25					Медикаментозная
						терапия
	0.00					дни
Кол-во небл.	0		500		1000	1500
событий СРТ	409	323	273	166	68	7
Мед. терапия	404	292	232	118	48	3
Рис. 1. CARE-HF. Первичные конечные точки (Смерть вследствие всех причин
или не планируемая госпитализация вследствие сердечно-сосудистых причин):
ДИ—​доверительныйинтервал.
						107

ГЛАВА1 РАЗДЕЛIII

Всеэтопозволилосделатьвыводотом,чтоубольныхсХСНисердечнойдиссинхрониейсердечнаяресинхронизацияулучшаетсимптоматику, качество жизни, уменьшает осложнения и риск смерти. СРТ необходимо рассматривать как часть обычной терапии у пациентов с умеренной и выраженной ХСН и диссинхронией левого желудочка, подтвержденной данными эхокардиографии, как дополнение к медикаментозномулечению[34,39].

ЕщедоокончанияосновнойфазыисследованияCARE-HF,незная егорезультатов,комитет,управляющийисследованием,предположил, что за основной период исследования не удастся получить значимые результатывотношениипоказателяобщейсмертности,ипринялрешениепродлитьисследованиеещепримернона8месяцев.Ихотязначимые результатыбылиполученыужепослеосновнойфазыисследования,это даловозможностьдополнительноизучитьэффектыСРТ.

	1.00				ОР	0.64 (95%	ДИ 0.48-0.85)
	0.75						CРТ
выживаемость
							p =0.0019
	0.50						Медикаментозная
							терапия
	0.25
	0.00						дни
		0		500		1000	1500
Число неблаг.
событий CРТ		409	376	351	213	89	8
Медик.терапия		404	365	321	192	71	5

Рис.2.CARE-HF.Смертностьвследствиевсехпричин.

Основной целью продленной фазы было оценить отдаленные эффектыСРТнасмертностьиеепричины.Среднийсрокнаблюдения больных после имплантации составил 37,4 месяца. Применение СРТ ассоциировалосьсуменьшениемрискасмертностиотвсехпричинна 40%, с уменьшением риска смертности от сердечной недостаточности на 45% и с уменьшением риска внезапной смерти на 46%. Таким

108

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

образом,былопоказано,чтоположительныйэффектСРТ,наблюдаемый восновномисследовании,сохранялсяилиусиливалсяприувеличении временинаблюдения.Уменьшениесмертностипроисходилокакзасчет уменьшения смертности от сердечной декомпенсации, так и за счет уменьшения частоты внезапной смерти. Эти данные характеризуют стойкость обратимости ремоделирования левого желудочка, характернойдляСРТ,втечениедлительноговременинаблюдения,причем как у пациентов с ишемической, так и неишемической этиологией поражениямиокарда[40,41].

БылиполученыубедительныерезультатыСРТвподгруппебольныхссахарнымдиабетом[42].Последниеопубликованныеданныеоб отдаленныхэффектахисследованияCARE-HF(свыше8летнаблюдения) свидетельствуютостойкомположительномвлиянииСРТнаотдаленную смертностьубольныхсХСН.Общаясмертностьв группеСРТбылана 27%ниже,чемвгруппеконтроля(p=0,007)[43].

Обобщаяданныемногочисленныхпубликаций,отражающихкак опыт отдельных клиник, так и обширный пласт многоцентровых исследований,сегодняможноговоритьовысокомуровнедоказанности эффектаСРТприлеченииХСН.Этотэффектреализовываетсянетолько уменьшениемсимптомовХСН,ноиулучшениемпрогноза,тоестьувеличениемпродолжительностижизнииуменьшениемсмертности.

Однакоследуетпомнитьотом,что,какпоказалирезультатырегистра PANORAMAвРоссии,популяцияпациентовсХСНиимплантированными устройствамидляСРТ-ЭКСиСРТ-ИКДвРоссиисущественноотличается помногимдемографическимиклиническимхарактеристикамотпопуляциипациентов,вошедшихвосновныемногоцентровыеисследования и регистры за рубежом. Для российских больных с ХСН характерен болеемолодойвозраст,болеевыраженнаятяжестьХСН,большаядоля больныхс фибрилляциейпредсердийидр.Следуетс осторожностью трактоватьзарубежныеданные,касающихсяСРТ,припереносеихна российскую почву. Однако краткосрочная и долгосрочная эффективностьСРТуроссийскихбольныхХСНтакжебылаподтвержденамногими отечественнымиисследованиями[44–48].

Порезультатампроведенныхисследованийбылисформулированы основныекритерииотборабольныхдляСРТ,снебольшойкоррекцией использовавшиесявтечениепоследнихдесятилет(больныесХСНIII–IV функциональногоклассапоклассификацииNYHA,ФВлевогожелудочка менееилиравной35%,несмотрянаоптимальнуюмедикаментознуютерапию,приналичиисинусовогоритмаивеличинекомплексаQRSравной

109

ГЛАВА1 РАЗДЕЛIII

илиболее120мс).Однако,данные,полученныеврезультатепоследних многоцентровыхисследований,привеликсущественномупересмотру критериевотборабольных.

Недавнобылиопубликованыданныенесколькихрандомизированных многоцентровых исследований, рассматривающие возможность применениясердечнойресинхронизацииубольныхсумереннойидаже незначительнойклиническойвыраженностьюХСН.

В исследование по влиянию ресинхронизации на обратное ремоделированиепринарушениисистолическойфункциилевогожелу-

дочка(ResynchronizationReversesRemodelinginSystolicLeftVentricular Dysfunction (REVERSE) было включено 610 пациентов с ХСН II ФК по классификацииNYHAи пациентовI ФКс симптомамиХСНв анамнезе, QRS≥120 мс и ФВ левого желудочка ≤40% [49]. Первичной конечной точкойбылсмешанныйклиническийответ,согласнокоторомупациенты былиразделенына пациентов с улучшением, отсутствием изменений илиухудшениемвтечениеотносительнокороткогопериоданаблюде- нияв12месяцев.Первичнаяконечнаяточкауказалана16%-ноеухуд- шение в группе CRT-ON (активной СРТ) по сравнению с 21% в группе CRT-OFF (группе контроля) (p=0,10). При вторичном анализе время до первойгоспитализациипоповодуХСНвтечение12-месячногопериода наблюдениявгруппеCRT-ONбылогораздобольше(отношениерисков

(ОР):0,47;p=0,03).

Европейскиеисследователиэтоготрайланаблюдали262пациентов

втечение24месяцев,иобнаружили,чтодолябольныхсухудшениембыла значительноменьшевгруппеCRT-ONвсравнениисгруппойCRT-OFF (19%и34%,соответственно,p=0,01)[50].ВЕвропейскойкогортевремя допервойгоспитализациипоповодуХСНилисмертибылозначительно большеупациентовсСРТ(ОР:0,38;p=0,003).

Многоцентровоеисследованиепоимплантацииавтоматическихде- фибрилляторов—сердечной​ ресинхронизирующейтерапии(Multicenter AutomaticDefibrillatorImplantationTrial-CardiacResynchronizationTherapy (MADIT-CRT)былопервымбольшимрандомизированнымисследованием,

вкоторомбылапоставленацельсравнитьэффективностькомбинации СРТ+ИКДсэффективностьюизолированногопримененияИКДвснижениирискаклиническойконечнойточки(событие,связанноес ХСН, илисмерть)убольныхслегкойилисреднейвыраженностьюХСН[51]. Событие,связанноесХСНопределялоськакгоспитализацияпоповоду ХСН(87%всехсобытийХСН)илиамбулаторноелечениеХСН(оставшиеся 13%).Висследованиебыловключено1820пациентовс ишемической

110