Recomendation_2017_30_10_2017_HR
.pdf
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
в предупреждении внезапной смерти и снижении показателя общей смертности у пациентов, перенесших ранее эпизоды жизнеугрожающихжелудочковыхаритмий,т. е.вовторичнойпрофилактикевнезапной сердечнойсмерти.
Следующим важным шагом явилось исследование MADIT [14] (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) (рис. 2). Сегод-
ня,егорассматриваюткакисследованиепопервичнойпрофилактике ВСС,однакоскорееонобылопереходным—от вторичнойкпервичной профилактике, —поскольку вкритерияхвключенияпациентоввисследование,всеещеприсутствоваларитмическийфактор.Так,однимииз критериевявлялисьэпизодынеустойчивыхжелудочковыхтахикардий. Всегов исследованиебыловключено196пациентовперенесшихинфарктмиокарда,с ФВЛЖнеболее35%.Ранее,у всехпациентовбыли зарегистрированы спонтанные неустойчивые пароксизмы ЖТ, а при проведенииЭФИ,индуцировалисьустойчивыеЖТ,некупируемыепрокаинамидом.Пациентыбылирандомизированынагруппулекарственной терапии(101человек),где74%пациентовполучалиамиодаронигруппу ИКД-терапии (95 человек). Два года наблюдений, зарегистрировали смертность—38,6%вгруппелекарственнойтерапиии15,8%упациентов сИКД,ак4годуэтипоказателисоставили49%и29%соответственно. БлагодаряиспользованиюИКД-терапии,былоотмеченоснижениепо- казателяобщейсмертностина54%.ИсследованиеMADIT,былопервым исследованием,показавшимвозможностьиспользованияиобоснован- ностьИКД-терапииубольныхсдисфункциейЛЖиклиническизначимой сердечной недостаточностью. Исследование продемонстрировало, что риск внезапной сердечной смерти, прежде всего связан с нару- шениемфункцииЛЖ,аИКД-терапия,настольковыраженновлияетна внезапную смертность, что это ведет к статистически достоверному снижениюпоказателяобщейсмертностисредиданнойкатегориипациентов.Относительныминедостаткамиисследованияможносчитать его малочисленность и использование упомянутого аритмического критерия,чтопрепятствовалооднозначнойтрактовкеегорезультатов, относительнопользыпримененияИКДупациентовсдисфункциейЛЖ, безпредшествующихаритмическихсобытий.Возможно,этинедостатки былиучтеныприпроведенииисследованияMADITII,котороебылоболее многочисленным,безиспользованияаритмическихкритериеввключения.
Посути,исследованиеMADITII[15]явилосьпродолжениемисследованияMADIT,посколькутребовалосьподтвердитьосновнойвывод последнегонабольшемколичествепациентов.ВисследованиеMADIT
61
ГЛАВА1 РАЗДЕЛII
II вошли 1232 пациента, в возрасте старше 21 года, перенесшие один или более инфарктов, с ФВЛЖ 30% и менее. Все пациенты получали лекарственнуютерапию(бета-блокаторы,ингибиторыАПФ,диуретики), соответствующую их статусу по сердечной недостаточности и были рандомизированынадвегруппы:сИКДибезтакового,всоотношении 3:2. За 20 (от 6 дней до 53 месяцев) месяцев наблюдения смертность впервойгруппесоставила14,2%,против19,8%—во второй.ИсследованиеMADITIIпродемонстрироваловозможностьуменьшенияобщей летальностина31%благодаряприменениюИКД-терапии(Рис.2).Се- годняможносказать,чтоисследованиеMADITIIявилосьосновойдля разработкипоказанийимассовогопримененияИКДвкачествесредства первичной профилактики ВСС у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
ВследующемисследованииSCD-HeFT[16](SuddenCardiacDeath in Heart Failure Trial), сравнивалась профилактическая эффективность амиодаронаиИКД-терапииупациентовсхроническойсердечнойне- достаточностью.Ранее,врядеисследований,убольныхсхронической сердечной недостаточностью, амиодарон показал достоверное снижениеаритмическойсмертности,однакостатистическидостоверного сниженияобщейсмертностиненаблюдалось.Единственнойработой, гдебылопоказаноснижениеобщейсмертности(13%,р=0,03)благодаряприменениюамиодарона,являетсяметаанализATMAI[17],который объединил данные 6553 пациентов в 13 исследованиях. Результаты метаанализабылиподвергнутысомнению,посколькугруппыпациентов былидостаточноразнородны(р=0,058).ПоэтомунаисследованиеSCDHeFTбылавозложеназадачапосравнениюэффективностиамиодарона
иИКД-терапии,каксредствпрофилактикиВССупациентовсердечной недостаточностью.ИсследованиеSCD-HeFTсоставилипациенты(2521 чел.), находящиеся во II–III ФК по NYHA, с ФВЛЖ 35% и менее. Все пациентыполучалитрадиционнуюлекарственнуютерапиюдлялечения сердечнойнедостаточности.Былапроведенарандомизацияпациентов натригруппы:I— амиодарон,II — ИКД-терапия,III — плацебо.Порезультатампятилетнегонаблюдения,терапияамиодарономвсравнении сплацебо,ассоциироваласьсаналогичнымрискомобщейсмертности, тогдакаксравнениеИКДсплацебо,продемонстрировало23%сниже- ниясмертности,благодаряИКД-терапии(Рис.2).Этомногочисленное
ихорошо организованное исследование, еще раз доказало высокую эффективность ИКД-терапии в профилактике внезапной сердечной
62
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
смертиупациентовсхроническойсердечнойнедостаточностью,причем каксишемической,такиснеишемическойееприродой.
В исследовании MUSTT [18] (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial), изначально не планировалось изучение ИКД-терапии. Целью исследования являлась оценка электрофизиологического исследования (ЭФИ), как средства стратификации риска ВСС у больных ИБС сФВЛЖ—40%именееинеустойчивымиЖТ,атакжеоценкаэффектив- ностиантиаритмическойтерапии,подобраннойспомощьюЭФИ-тестов. Всемпациентам,включеннымвисследованиевыполнялсяЭФИ-тестна индукциюустойчивойЖТ.Порезультатамтеста,у1397пациентовЖТне индуцировалисьионисоставилирегистр,а353пациентасиндуцируемымиЖТбылирандомизированынагруппуантиаритмическойтерапии, тестируемой на ЭФИ и контрольную группу — без антиаритмической терапии. Все пациенты получали бета-блокаторы и ингибиторы АПФ. Порезультатампятилетнегонаблюдения,былоотмеченодостоверное снижение случаев ВОК/ВСС и общей смертности в группе антиаритмической терапии по сравнению с контрольной группой. Однако, при болеедетальноманализе,быловыявлено,чтосущественноеснижение смертностираспространялось,тольконапациентовсимплантированными (в качестве страхующей терапии) дефибрилляторами. В группе пациентов, получающих антиаритмическую терапию, подобранную на ЭФИ, которым не были имплантированы дефибрилляторы, случаи ВОК/ВССвстречалисьчащечемвконтрольнойгруппе(безантиаритмиков), и общаяя смертность также была выше чем в контрольной группе. Только среди пациентов с ИКД, в группе антиаритмической терапииотмечалосьдостоверноеснижениеслучаевВОК/ВССиобщей смертности, относительно контрольной группы (Рис. 2). Кроме того, наблюдение в течении 5 лет за пациентами регистра, у которых ЖТ не были индуцированы, показало достаточно высокий процент (24%) случаев ВОК/ВСС и общей смертности (44%), что говорит о слабо выраженнойпрогностическойзначимостиЭФИдляданнойкатегории пациентов. Это означает, что даже без индуцируемых желудочковых аритмий, пациенты с дисфункцией левого желудочка имеют высокий рисквнезапнойсмертиисмертиотвсехпричин.ИсследованиеMUSTT еще раз подтвердило эффективность ИКД-терапии для первичной профилактикивнезапнойсердечнойсмертиупациентовсдисфункцией левогожелудочка.
ИсследованиеCOMPANION[19](ComparisonofMedical,Pacing,and DefibrillationTherapiesinHeartFailure),предназначалосьпреждевсего
63
ГЛАВА1 РАЗДЕЛII
для изучения влияния сердечной ресинхронизирующей терапии на выживаемость пациентов с сердечнойнедостаточностью,однакоего результатытакжеподтвердиливысокуюэффективностьИКДвснижении общейсмертностисредиданнойкатегориипациентов.Висследовании сравнивались три группы пациентов: 1) — получающие оптимальную лекарственнуютерапиюсердечнойнедостаточности,2)пациентыста- кой-же терапией и стимуляторами для СРТ, 3) пациенты с такой-же терапиейиустройствамиСРТ-Д(устройство,объединившеефункции ИКД и СРТ). Показатель снижения общей смертности благодаря применениюСРТустройств составил24%(p=0.059),априиспользовании СРТ-Дустройств—36%(p=0.003),чтоещеразподтвердилопользуот имплантированного дефибриллятора для пациентов с хронической сердечнойнедостаточностью.
СредираннихисследованийпоизучениюэффективностиИКД-те-
рапии, исследование CABG-Patch (Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial) [20], не подтвердило преимущества последней. Исследование продемонстрировало нецелесообразность профилактической имплантацииИКДвовремяоперациишунтированиякоронарныхартерий убольныхсдисфункциейЛЖ.Также,сталоочевидным,чтоиспользованные в качестве критерия отбора аномальные показатели ЭКГ-ВР, имеютневысокуюпрогностическуюзначимостьдляданнойкатегории пациентов.
Высокаясмертностьв раннемпостинфарктномпериодеявилась основаниемдляпопытокиспользованияИКДу даннойкатегориипациентов.ВрандомизированномисследованииDINAMIT[21],изучалась эффективность ИКД терапии среди постинфарктных пациентов, со сниженнойфункциейлевогожелудочка(ФВЛЖ≤35%)в срокиот6до 40днейпослеразвитияинфарктамиокарда.Исследованиепоказало, чтоимплантацияИКДданнымпациентамнеприводитк достоверному снижению показателя смертности от всех причин, хотя достоверно снижает показатель смертности от аритмии. Позднее, сходные результаты продемонстрировало исследование IRIS [22]. В результате данныхисследований,появилосьпониманиенеобходимостипериода ожидания,неменее40дней,дляпринятиярешенияобимплантации ИКД у постинфарктных пациентов. Если по истечению данного периода функция левого желудочка восстановится и ФВЛЖ превысит 35%, то ИКД-терапия пациенту не потребуется, в случае, когда дисфункция левого желудочка сохраняется, пациенту будет показана имплантация ИКД.
64
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
Таблица2.
Метаанализрезультатовосновныхисследованийпо применениюИКДдляпервичнойпрофилактикивнезапной сердечнойсмерти
Сравнение: группа ИКД против группы контроля |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Study |
Treatment |
Control |
RR (random) |
Weight |
RR (random) |
|
|
Исследование |
Гр. ИКД |
Гр. контроля |
RR (рандомиз.) |
Преимущ. RR (рандомиз.) |
||
|
or sub-category |
n/N |
n/N |
95% CI |
% |
95% CI |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
AMIOVIRT |
|
6/51 |
7/52 |
|
|
|
|
|
2.76 |
0.87 |
[0.32, 2.42] |
CABG Patch |
101/446 |
95/454 |
|
|
|
|
|
12.79 |
1.08 |
[0.84, 1.39] |
|
CAT |
|
13/50 |
17/54 |
|
|
|
|
|
5.93 |
0.83 |
[0.45, 1.52] |
COMPANION |
105/595 |
131/617 |
|
|
|
|
|
13.19 |
0.83 |
[0.66, 1.05] |
|
DEFINITE |
|
28/229 |
40/229 |
|
|
|
|
|
8.46 |
0.70 |
[0.45, 1.09] |
DINAMIT |
|
62/332 |
58/342 |
|
|
|
|
|
11.00 |
1.10 |
[0.80, 1.52] |
MADIT 1 |
|
15/95 |
39/101 |
|
|
|
|
|
7.12 |
0.41 |
[0.24, 0.69] |
MADIT 2 |
|
105/742 |
97/490 |
|
|
|
|
|
12.71 |
0.71 |
[0.56, 0.92] |
MUSTT |
|
35/161 |
255/537 |
|
|
|
|
|
11.42 |
0.46 |
[0.34, 0.62] |
SCD HeFT |
|
182/829 |
244/847 |
|
|
|
|
|
14.62 |
0.76 |
[0.65, 0.90] |
Всего (95% C |
3530 |
3723 |
|
|
|
|
|
100.00 |
0.75 [0.63, 0.91] |
||
Total ( |
I) |
|
|
|
|
|
|||||
Total events: 652 (Treatment), 983 (Control) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Всего умерло: 652 (ИКД), 983 (Контроль) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Test for heterogeneity: Chi2=29.67, df = 9 (P=0.0005), I2 = 69.7% |
|
|
|
|
|
Nanthakumar K., [23] |
|||||
|
|
2 |
2 |
|
|
|
|
|
|||
Test for overall effect: Z = 3.00 (P=0.003) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Тест на гетерогенность: C hi =29.67, df=9 (P=0.0005), I =69.7% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
N – число пациентов в группе |
0.1 |
0.2 |
0.5 |
1 |
2 |
5 |
10 |
|
|
||
ПреимуществоFavours treatmentИКД |
FavoursПреимуществоcontrolконтроля |
|
|||||||||
|
|
|
|
||||||||
Результаты основных ранних исследований по изучению эффективностиИКДв первичнойпрофилактикеВССприведеныв таблице2 [23].Мета-анализданныхисследованийпоказалснижениепоказателя смертности от всех причин на 25%. Вошедшие в мета-анализ два исследования CABG-Patch [20] и DINAMIT [21] не продемонстрировали успехаИКДтерапии.Еслиисключитьданныеисследованияизанализа, ввидуотсутствиякритериевисследованийвсовременныхклинических рекомендациях по применению ИКД-терапии, суммарное снижение смертностисредиучастниковостальныхисследованийвозрастетдо37%.
Многиеисследования,спланированныедляизученияэффективностиИКДвпервичнойивторичнойпрофилактикеВССбылиокончены к2005году.ПоокончаниюисследованийбылисформулированыосновныепоказанияпоприменениюИКДтерапии,дляпервичнойивторичной профилактики ВСС, которые в мало измененном виде существуют по настоящеевремя.Результатыболеепозднихисследований,опубликованные во второй декаде 2000х, в большинстве своем подтверждали таковые,приведенныевыше.Так,результатыпродлё̈ннойфазыисследованияMADITII[24]показали,чтоза8летнаблюдения,кумулятивный показательобщейсмертностисоставил49%вгруппепациентовсИКД
65
ГЛАВА1 РАЗДЕЛII
и 62%, в группе пациентов без ИКД (р<0,001%), а мультивариантный анализ продемонстрировал, что ИКД-терапия ассоциирована с достовернымпреимуществомприсравненииотдаленнойвыживаемости
вдвухгруппах,каквначальной,такивпродленнойфазеисследования.
Вещеодномисследовании—ретроспективном анализе[25],была поставленацель,изучитьвыживаемостьпациентов,получившихИКД попоказаниямпервичнойпрофилактикиВСС.Ванализ,быливключены двегруппыпациентов:скритериями,соответствующимиисследованию MADITIIиSCD-HeFT.Ретроспективнооценивалисьпоказателисмертно- стиотвсехпричинсредипациентовданныхгрупп,взятыеизрегистра. В дальнейшем, эти показатели смертности сравнивались с таковыми,
висследованияхMADITIIиSCD-HeFT.Поданныманализа,достоверных различийнебылонайдено(Рис.3).Такимобразом,результатыдвухосновныхисследованийпопервичнойпрофилактикеВСС,былиещераз подтвержденыданными,полученныминаосновеизучениязначительных групппациентов,взятыхизрегистра.
Очевидно,чтоосновнойпроблемойнасегодняшнийдень,является сложностьидентификациипациентовсвысокимрискомВСС.Нередки ситуации, когда у пациентов с первым классом показаний, востребованностьв ИКД-терапии,можетотсутствоватьгодами,поэтому часто
возникаетвопрос,насколькообоснованнобылавыполненаимплантация устройства,исуществуетлинеобходимостьвзаменеИКДуподоб-
ногопациента.
Исследование INSURE (INcidence free SUrvival after ICD Replace ment)—многоцентровоепроспективноеисследование,вкоторомиз- учаласьнеобходимостьвзамене(реимплантации)ИКД.Висследование быловключено510пациентов,имевшихИКДвтечении62±18месяцев. Включались пациенты, как получавшие (n=245), так и не получавшие (n=265)адекватнуюИКД-терапию.Втечении3летнаблюдения,среди первойгруппыпациентову48,1%,асредивторойгруппыу21,4%были отмеченыадекватныесрабатыванияИКД.Исследованиезарегистриро- валозначительноеколичество(51)пациентов,получившихИКД-терапию отвторогоИКД,которыенеимелиэпизодовжизнеугрожающихаритмий и срабатываний ИКД после первой имплантации (Рис. 4). Основным выводомисследованияявилосьподтверждениенеобходимостииобо- снованностизаменИКД,средипациентов,неполучавшихИКД-терапию втечениедлительноговремени[26].
Набольшомколичествепациентов(более16 000)сИКДбылопоказано,чтододвухтретейпациентовмогутнеполучатьИКДтерапию
66
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
Рисунок3.
А — кривые показателей смертности исследования MADIT II, в группе медикаментознойтерапии,вгруппепациентовсИКДиподаннымрегистра.
Б — кривые показателей смертности исследования SCD-HeFT, в группе медикаментозной терапии, в группе пациентов с ИКД и по данным регистра. На обоих графиках показатели смертности пациентов с ИКД в исследованиях ипоказателисмертности,поданнымрегистра—совпадают,идостовернониже, чемвгруппемедикаментознойтерапии(плацебо)[25].
67
ГЛАВА1 РАЗДЕЛII
Рисунок 4. Кумулятивные показатели ИКД-терапии после замены ИКД среди пациентов, получавших (верхняя линия) и не получавших ИКД-терапию до заменыИКДвисследованииINSURE[26].
втечениевсегосрокаслужбыпервогоимплантированногоустройства. СрабатываниепервогоИКД,доегозамены,являетсянаиболеезначимым предиктором ИКД-терапии после его замены. Среди пациентов, не получавших ИКД терапию в течение всего срока службы первого устройства, после его замены, ИКД терапию могут получить 20–25% пациентоввтечение3–5летнаблюдения.Данныерезультатыподтвер- ждаютсохраняющийсярискВССинеобходимостьвыполнениязамены ИКДуданнойкатегориипациентов[26–28].
Обращаетнасебявниманиеодноизпоследнихзначительныхис- следованийDANISH[29],вкоторомизучаласьэффективностьИКД-те- рапии у пациентов с неишемической кардиомиопатией (КМП). В рандомизированном, контролируемом исследовании, 556-ти пациентам ссимптомнойсистолическойсердечнойнедостаточностью(ФВЛЖ≤35%) неишемическогогенезабылиимплантированыИКД.Контрольнуюгруппусоставили560пациентов,получавшиеобычнуюмедикаментозную
68
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
терапию,соответствующуютаковойвпервойгруппе.Вобеихгруппах, 58%получалиСРТ.Первичнойконечнойточкойявляласьсмертьотлюбой причины,вторичной—ВССисмертьотсердечно-сосудистыхпричин. Периоднаблюдениясоставил67,7месяцев,первичнойконечнойточки достигли 120 пациентов (21.6%) в группе ИКД и 131 пациент (23.4%)
вконтрольнойгруппе(соотношениерисков0.87;95%доверительный интервал[CI],0.68–1.12;P=0.28).Внезапнаясердечнаясмертьотмечалась у24пациентов(4.3%)вгруппеИКДиу46пациентов(8.2%)вконтрольной группе (соотношение рисков 0.50; 95% ДИ 0.31–0.82; P = 0.005). Таким образом,вданномисследовании,различиявсмертностиотвсехпричин исердечно-сосудистыхпричиннеимелистатистическойдостоверности, итолько,показательВСС,вгруппеИКДимелстатистическидостоверные различия с таковым в контрольной группе. Очевидно, что результаты данногоисследованиянемогутбытьигнорированы,ночтобыполучить отражениевсовременныхКлиническихРекомендациях,онидолжныбыть соотнесенысрезультатамидругихисследований,вкоторыхизучалась ИКД-терапияупациентовснеишемическойкардиомиопатией.
ВосновусовременныхпоказанийдляиспользованияИКД-терапии упациентовснеишемическойКМП,дисфункциейЛЖисердечнойнедостаточностью,положенырезультатыисследований:CAT[30],AMIOVIRT [31],DEFINITE[32],SCD-HeFT[16]икрупногомета-анализа[33]рандо-
мизированныхконтролируемыхисследований.ВисследованииCAT[30], показателикумулятивнойвыживаемостивгруппеИКДигруппеконтроля былисходнымиинеимелистатистическидостоверныхразличийпосле двухичетырехлетнаблюдения.ПорезультатамисследованияAMIOVIRT [31], общая смертность и качество жизни у пациентов с неишемической КМП и неустойчивыми ЖТ, в группе амиодарона и в группе ИКД не имели статистически достоверных различий. Наконец, по данным исследования DEFINITE [32] у той-же категории пациентов, снижение рискасмертиотвсехпричинвследствиепримененияИКД-терапиине имелостатистическидостоверногоподтверждения.Толькоснижение рискаВССотИКД-терапиибылостатистическидостоверным.Иссле- дованиеSCD-HeFT[16]продемонстрировало,чтоупациентовсХСНII иIIIФКпоNYHA,ФВЛЖ≤35%,ИКД-терапиястатистическидостоверно снижаетсмертностьотвсехпричинна23%.Носледуетучитывать,что
висследованииизучаласьсмешаннаягруппапациентов,состоящаяна 52%изпациентовсишемическойКМПина48%снеишемическойКМП. Крупныймета-анализ[33],объединилпятьупомянутыхисследований
(CAT [30], AMIOVIRT [31], DEFINITE [32], SCD-HeFT [16], COMPANION
69
ГЛАВА1 РАЗДЕЛII
[19],собщимколичествомпациентов1854.Анализпоказалдостоверное снижение показателя общей смертности среди пациентов с ИКД иСРТ-Дустройствамипосравнениюсгруппойлекарственнойтерапии (соотношение рисков 0.69; 95%; доверительный интервал 0.55–0.87; P=.002).Данныемета-анализапоказывают,чтогруппапациентовбыла достаточнооднородна,идажеприисключениипациентовсСРТ,показательснижениясмертностисохранялстатистическуюдостоверность. Вероятно,в самихисследованияхколичествовключенныхпациентов не позволяло получить статистическую достоверность в снижении показателясмертностиотвсехпричин,амета-анализ,объединивзна- чительноечислонаблюдений,подвелэтотпоказателькстатистической достоверности.Однаковцелом,нельзяоставлятьбезвниманияфакт,
чточетыреисследования(CAT[30],AMIOVIRT[31],DEFINITE[32],DANISH [29]),посвященныеизучениюэффективностиИКД-терапииупациентов
снеишемической КМП и дисфункцией ЛЖ, не продемонстрировали достоверного снижения смертности от всех причин среди пациентов
сИКДвсравнениисконтрольнойгруппойпациентов.
ДлявсехпоказанийкИКД-терапии,решениевпользупоследней принимается,тольков случаях,когдапрогнозируемаяпродолжительностьжизнипациента,сотносительнохорошимфункциональнымстатусомпревышает1год.Необходимостьвадекватнойреваскуляризации миокарда, наряду со стремлением радикального устранения аритмии являютсяприоритетнымипоотношениюкприменениюИКД-терапии.
Таблица3.
ПоказаниядляИКД-терапии2017года
|
|
|
Класс |
Уровень |
|
|
ПоказаниядляИКД-терапии2017года |
пока- |
доказан- |
Ссылка |
|||
|
|
|
заний |
ности |
|
|
|
|
|
|
|||
ИКД-терапиядлявторичнойпрофилактикиВССупациентовсжелудочковымиаритмиями |
||||||
1.ИКД-терапияпоказанапациентамсдокументированной |
|
|
|
|||
ФЖ,илиЖТсвыраженнымиизменениямигемодинамики, |
|
|
|
|||
приусловииотсутствияпреходящихпричинихразвитияи |
I |
A |
[11–13] |
|||
после48чотмоментаразвитияинфарктамиокарда. |
||||||
|
|
|
||||
Пациентыдолжныполучатьоптимальнуюмедикаментозную |
|
|
|
|||
терапию. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
2.ИКД-терапияпоказанапациентам |
собморокаминеясного |
|
|
|
||
генеза, которые клиническисоответствуют гемодинамиче- |
I |
B |
[4;12] |
|||
скизначимойЖТилиФЖ,индуцированными вовремя |
||||||
|
|
|
||||
электрофизиологического исследования |
. |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
70