Recomendation_2017_30_10_2017_HR
.pdfV.1.3.Аблацияатрио-вентрикулярногоузлаистимуляция желудочков... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543
V.2.КонтрольритмасердцаупациентовсФП(rhythmcontrol)... . . . 544 V.2.1.Антиаритмическиепрепаратыдляострого
восстановлениясинусовогоритма (медикаментознаякардиоверсия)... . . . . . . . . . . . . . . . . 545
V.2.2.«Таблеткавкармане».. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 554 V.2.3.Электрическаякардиоверсия . . . . . . . . . . . . . . . . 554 V.2.4.Антикоагулянтнаятерапияупациентов,
подвергающихсякардиоверсии. . . . . . . . . . . . . . . . . . 557 V.2.5Антиаритмическиесредства,использующиеся
дляудержаниясинусовогоритма(профилактикарецидивовФП) . .562 V.2.6Выборантиаритмическихпрепаратов.. . . . . . . . . . . . 572 V.2.7.Новыеантиаритмическиепрепараты.. . . . . . . . . . . . 574 V.2.8.Антиаритмическийэффектнеантиаритмических
препаратов.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575 V.3.Катетернаяаблацияприфибрилляциипредсердий . . . . . . . . 576 V.3.1.Показания. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 576
V.3.2.ОбследованиеиподготовкабольныхкпроцедуреРЧА
иликриоизоляциилегочныхвен. . . . . . . . . . . . . . . . . . 582 V.3.3.Техникарадиочастотнойизоляциилегочныхвен. . . . . . . 583 V.3.4.Результатыиосложнения... . . . . . . . . . . . . . . . . . 585 V.3.5.Приемантикоагулянтов:до,вовремяипослеаблации . . . 587 V.3.6.РЧАупациентовссердечнойнедостаточностью... . . . . . 590 V.3.7.ОтдаленныерезультатыРЧАФП. . . . . . . . . . . . . . . 590
V.4.ХирургическиеметодылеченияФП.. . . . . . . . . . . . . . . . 592 V.4.1.Техникаоперации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 592 V.4.2.Операцияприизолированной(идиопатической)ФП . . . . 595
V.5.Выборконтроляритмасердцапосленеэффективного
лечения.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596 V.6.Группаспециалистовпотерапиифибрилляциипредсердий
(ГСФП) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597
VI.Гибриднаятерапиядляконтроляритма . . . . . . . . . . . . . 598
VI.1.Сочетаннаяантиаритмическаятерапияикатетерная
аблация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 598
VII.Особыегруппыбольных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601
VII.1.Ослабленныеипожилыепациенты...............................601 VII.2.СиндромВольфа—Паркинсона —Уайта (WPW).. . . . . . . . . 602 VII.3.Гипертрофическаякардиомиопатия . . . . . . . . . . . . . . . 603 VII.4.Каналопатиииаритмогеннаядисплазияправого
желудочка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 604 VII.5.Сердечнаянедостаточность.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 606 VII.6.Спортсмены . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 607 VII.7.Беременность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 608 VII.7.1.Контрольчастотысердечныхсокращенийубеременных . 609 VII.7.2.Контрольритмасердцаубеременных . . . . . . . . . . . 609 VII.7.3.Антикоагуляцияубеременных . . . . . . . . . . . . . . . 609 VII.8.Послеоперационнаяфибрилляцияпредсердий . . . . . . . . . 611 VII.8.1.ПрофилактикапослеоперационнойФП.. . . . . . . . . . 611 VII.8.2.Антикоагуляцияупослеоперационныхпациентов . . . . . 613 VII.8.3.Контрольритмаупослеоперационныхпациентов . . . . . 613 VII.9.ФПувзрослыхпациентовсврожденнымипорокамисердца......614
11
VII.9.1.ОбщиепринципыдлякоррекцииФПувзрослыхпациентов
сврожденнымипорокамисердца . . . . . . . . . . . . . . . . . 615 VII.9.2.Предсердныетахиаритмииимежпредсердныедефекты.. . 615 VII.9.3.ПредсердныетахиаритмиипослеоперацииФонтена . . . 616 VII.9.4.Предсердныетахиаритмиипослекоррекциитетрады
Фалло . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617 VII.10.Клапанныепорокисердца.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 618 VII.11.Острыйкоронарныйсиндром(ОКС).. . . . . . . . . . . . . . 621 VII.12.Сахарныйдиабет.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 619 VII.13.Гипертиреоз.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 620 VII.14.Заболеваниелегких.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 621 VII.15.Лечениепациентовстрепетаниемпредсердий(ТП) . . . . . . 622
VIII.Участиепациентавлечении,самообразование,
самоуправление . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 624
VIII.1.Пациент-ориентированныйподход.. . . . . . . . . . . . . . . 624 VIII.2.Интегрированноеобучениепациента.. . . . . . . . . . . . . . 624 VIII.3.Самостоятельноелечениеисовместноепринятие
решений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 624
IX.Пробелывдоказательнойбазе.. . . . . . . . . . . . . . . . . 626
X. Краткоеруководстводляведениябольныхсфибрилляцией предсердий.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635
Списоклитературы.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 637
12
ГЛАВА1
ГЛАВА1
КЛИНИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ
ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ, КАРДИОВЕРТЕРОВУСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙ
РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙТЕРАПИИИ ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ
ПОПРИМЕНЕНИЮЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ, ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙТЕРАПИИИ ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
13
Рабочаягруппапоразработке рекомендацийданнойглавы
А. Ш. Ревишвили,академикРАН(ФГБУ«Институтхирургииим.А. В. Вишневского» МинистерстваздравоохраненияРоссийскойФедерации,Москва)
С. А. Байрамова,к. м. н.(НИИПКим.Е. Н. Мешалкина)
С. А. Бойцов,член-корр.РАН(ФГБУ«Российскийкардиологическийнаучно-про- изводственныйкомплекс»МинистерстваздравоохраненияРоссийскойФедерации,Москва)
К. В. Давтян,д. м. н.(ФГБУГосударственныйнаучно—исследовательскийцентр профилактическоймедицины,Москва)
Д. Ф. Егоров,д. м. н.,профессор(ГМУимН. П. Павлова,Санкт-Петербург)
С. А. Зенин, д. м. н. (Областной Клинический Кардиологический Диспансер, Новосибирск)
А. А. Калемберг к. м. н. (ФГБУ Государственный научно — исследовательский центрпрофилактическоймедицины,Москва)
С. Н. Криволапов(НИИкардиологииТНЦСОРАМН)
В. А. Кузнецов,профессор(Тюменскийкардиологическийцентр,Тюмень)
В. В. Купцов,к. м. н.(ФГБУ«Институтхирургииим.А. В. Вишневского»МинистерстваздравоохраненияРоссийскойФедерации,Москва)
Д. С. Лебедев,профессор(ФЦСКЭим.В. А. Алмазова,Санкт-Петербург)
Н. Н. Ломидзе,к. м. н.(ФГБУ«Институтхирургииим.А. В. Вишневского»МинистерстваздравоохраненияРоссийскойФедерации,Москва)
Н. М. Неминущий,д. м. н.(ММАим.И. М. Сеченова,Москва) Е. А. Покушалов,член-корр.РАН(НИИПКим.Е. Н. Мешалкина) С. В. Попов,академикРАН(НИИкардиологииТНЦСОРАМН)
С. Е. Сердюк,к. м. н.(ФГБУГосударственныйнаучно—исследовательский центр профилактическоймедицины,Москва)
Г. Ю. Симонян (ФГБУ Государственный научно — исследовательский центр профилактическоймедицины,Москва)
А. В. Тарасов,к. м. н.(ФГБУГосударственныйнаучно—исследовательский центр профилактическоймедицины,Москва)
И. А. Чугунов(ФГБУГосударственныйнаучно—исследовательский центрпрофилактическоймедицины,Москва)
Г. В. Чудинов,д. м. н.(РостГМУ,Ростов-на-Дону)
14
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
Введение
Исходяизпониманияисключительнойважностиналичияноменклатурныхдокументов,относящихсякразработкепоказанийкимплантации электрокардиостимуляторови антиаритмическихустройств,рабочая группа ВНОА (Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции) разработаларекомендациипоимплантациикардиостимуляторовиантиаритмическихустройствприприобретеннойатриовентрикулярной (АВ)блокаде,приАВ-блокадепослеинфарктамиокарда,хронической би-итрифасцикулярнойблокаде,дисфункциисинусно-предсердного узла,синдромеповышеннойчувствительностикаротидногосинусаинейрососудистыхсиндромах,атакжепоказаниядляпроведенияэлектрофизиологическихпроцедуридеструкцииаритмогенныхочаговувзрослых пациентов и детей с тахиаритмиями. При разработке рекомендаций авторыиспользовалисвойболеечем45-летнийопытпоимплантации антиаритмических устройств и проведенияэлектрофизиологических исследований (ЭФИ) в специализированных лабораториях, а также рекомендации по проведению подобных операций в странах Европы
иСевернойАмерики.В основуданныхрекомендацийпоимплантации кардиостимуляторовиантиаритмическихустройствлеглирекомендации Комитета экспертов Минздрава РФи РАМНпо имплантируемымантиаритмическим устройствами электрофизиологии(1993,1998,2005–9 годы),атакжерекомендациипопроведениюданныхпроцедуррабочих групп Всероссийского научного общества аритмологов, ассоциации сердечно-сосудистых хирургов, Всероссийского научного общества кардиологов,Европейскогообществакардиологов,Европейскогообществааритмологов,Французскогообществакардиологов,Канадского обществааритмологов,НациональногообществасердцаВеликобритании,Американскогоколледжакардиологов,Американскойассоциации сердца (1984, 1991, 1998, 2002, 2007, 2008, 2010, 2012, 2013, 2015 г. г.).
Предлагаемыерекомендацииопределяютпоказанияипротивопоказаниякимплантациисовременныхмоделейантиаритмическихустройств
ипроведению ЭФИ, определяют тактику поведенияспециалиста при отборе на процедуру и операцию больных с тахи- и брадиаритмиями,
15
ГЛАВА1
чтопредполагаетобязательнуюсертификациюцентров,проводящих имплантациюантиаритмическихустройств,илабораторийдляпроведенияинтервенционныхпроцедурприаритмияхсердца.
Довнедрениявклиническуюпрактикуметодовпостояннойэлектрокардиостимуляцииежегоднаясмертностьбольныхсприобретенной полнойпредсердно-желудочковойблокадойпревышала50%[1,2].Пер- выйэлектрокардиостимулятор(ЭКС)былимплантированА. Сенингом в1958году,иэтадатасталаточкойотсчетадляклиническоговнедрения высокоэффективного и жизнеспасающего метода лечения больных сбрадиаритмиями,таккакэлектрокардиостимуляцияпозволяетснизить летальность,числогоспитализацийвстационары,устранитьсимптомы болезниирезкоулучшитькачествожизнибольныхсбрадиаритмиями. В СССРпервыйсерийныйимплантируемыйЭКСбылразработани имплантированвклиникефакультетскойхирургииВторогоМосковского медицинскогоинститутаим.Н. И. Пирогова[1,2].
ВсвязисширокимраспространениемврядестранмираЭКС,работающихвбифокальномрежиме(DDD)(такназываемаяфизиологическая стимуляция),иобнадеживающимклиническимопытомпримененияЭКС, меняющихчастотуритмовождениявответнафизическуюилиэмоцио- нальнуюнагрузку(VVIR,DDDR)(такназываемаячастотно-адаптированная стимуляция),актуальностьпроблемыпоказанийкимплантацииивыбора режимастимуляциисердцасущественнорасширилась[16,17].Можно констатировать,чтосовременныепоказанияболееиндивидуализированы,чемпредыдущие.ПоэтомувомногихстранахмиравначалеXXIвека рабочимигруппамипоаритмиямсердцабылипересмотреныиливновь сформулированыпоказанияивыборрежимастимуляциивзависимости отвидакардиальнойпатологии.
Данныерекомендациивключаютвсебярасширенныеразделыпо выборуЭКС,приборовдлясердечнойресинхронизациииИКД,оптимизациитехнологий,стоимости,последующегонаблюдения.Разделпоследующегонаблюдениякороткийивключенсцельюполнотырекомендаций, хотяпорядуобстоятельствхарактеричастотапоследующихнаблюдений зависятоттипаимплантируемогоустройства.Важностьнаблюденияза пациентомпослеимплантацииантиаритмическогоустройстватрудно переоценить,таккакоптимальнуюпользуимплантированноеустройство приносит, когда подстраивается под меняющиеся клинические условия[28].
16
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
Клиническиерекомендации I поприменению
электрокардиостимуляторов (ЭКС)
I.1.НоменклатураисовременнаятехнологияЭКС
Вмеждународнойпрактикеиспользуется5-буквенныйноменклатур -ныйкод,которыйпредставляетсобойсовместнуюразработкурабочих группСевероамериканскогообществапостимуляциииэлектрофизиологии(NASPE)иБританскойгруппыпостимуляциииэлектрофизиологии (BPEG),известныйкакобщийкодNBG-NASPE/BPEG(табл.1).Какправи- ло,используютпервые3буквы,абукваR(IVпозиция)используетсядля программируемыхЭКСсизменяющейсячастотойритмовождения—VVIR, DDDR(адаптацияпочастоте).5-ябуквавкодеNBGсвязанасанти-тахи- кардитическимифункциями.
Таблица1.
ЕдиныйкодЭКС—номенклатура NBG-NASPE/BPEG (1987 г.)
Позициябукввноменклатурекода
I |
II |
|
III |
|
IV |
V |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
функциональноезначениебуквывноменклатурекода |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
камера(ы) |
|
камера(ы) |
видответа |
|
|
антитахикардитиче- |
|||
стимули- |
|
восприни- |
насобственнуюак- |
программируемость |
|||||
|
скиефункции |
|
|
||||||
руемая(ые) |
|
маемая(ые) |
тивность |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0—нет |
0—нет |
|
|
|
0—нет |
|
0—нет |
0—нет |
|
|
|
|||
|
|
|
Р—антитахикар |
- |
|||||
|
|
|
|
|
Р—контактное |
||||
|
|
|
|
|
дитическаястиму- |
||||
А—предсердие |
|
А—предсердие |
T—триггер |
программирование |
|||||
|
ляция |
|
|
||||||
V—желудочек |
|
V—желудочек |
I—подавление |
С—дистанционное |
S—дефибрил |
- |
|
||
|
|
|
|
|
программирование |
|
|||
D—обе камеры |
|
D—обе камеры |
D—обе функции |
ляция |
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
||||
(A+V) |
|
(A+V) |
(Т+I) |
R—частотная |
D—обе функция |
||||
|
|
|
|
|
адаптация |
||||
|
|
|
|
|
(P+S) |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В октябре 2001 г. рабочие группы Североамериканского обществапостимуляциииэлектрофизиологии(NASPE)иБританскойгруппы
17
ГЛАВА1 РАЗДЕЛI
по стимуляции и электрофизиологии (BPEG) приняли обновленный 5-бук-венный номенклатурный код для антибрадикардитических устройств,приведенныйвтаблице1.1(D. L. Hayesetal.,2001)
Таблица1.1.
ОбновленныйединыйкодЭКС—номенклатура
NBG-NASPE/BPEG(2001 г.)
Позициябукввноменклатурекода
I |
II |
III |
IV |
V |
|
|
|
|
|
|
|
|
функциональноезначениебукввноменклатурекода |
|
|||
|
|
|
|
|
|
камера(ы) |
камера(ы) |
видответа |
наличие |
многокамерная |
|
восприни- |
насобственную |
частотной |
|||
стимулируемая(ые) |
стимуляция |
||||
маемая(ые) |
активность |
адаптации |
|||
|
|
|
|
|
|
0—нет |
0—нет |
0—нет |
|
0—нет |
|
А—предсердие |
А—предсердие |
T—триггер |
0—нет |
A—предсердная |
|
V—желудочек |
V—желудочек |
1—подавление |
R—частотная |
V—желудочковая |
|
D—обе камеры |
D—обе камеры |
D—обе функции |
адаптация |
D—двойная |
|
(A+V) |
(А+V) |
(Т+I) |
|
функция(A+V) |
|
|
|
|
|
|
|
S—однокамерная |
S —однокамер- |
|
|
|
|
(AилиV) |
ная(AилиV) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПервыемоделиЭКСработаливасинхронномрежиме(VOO)ипроводилистимуляциюсфиксированнойчастотой.В1965годупоявились первыемоделиЭКС,способныеопределятьсобственнуюактивность сердцаиработатьврежимеdemand,т. е.«потребованию»(VVI).Муль- типрограм-мируемыестимуляторыобеспечилиширокийнаборхарак- теристик,необходимыхдляизмененияэлектрическихпараметровЭКС приизменяющемсявзаимодействиисердечноймышцыисистемыЭКС. Следующее поколение стимуляторов обеспечили физиологический характерэлектрокардиостимуляции(режимыVAT,VDD,AAIиDDD)путем автоматическогоконтролячастотыи/илиувеличениястепенинаполнения желудочков сердца за счет синхронного сокращения предсердий (вкладпредсердий)[15–18].Физиологическаястимуляциянормализует сердечныйвыбросизначительноувеличиваетфункциональныевозможностипациента.Интересно,чтопервыйклиническийопытприменения физиологическихстимуляторовотноситсяк1962году,когдапытались использоватьР-синхронизированныеЭКС.Однакобывшиетогдавнали- чиииработавшиеврежимеVATстимуляторынеобладалиспособностью определятьжелудочковуюактивность.Поэтомужелудочковаяэкстрасистолавполнемоглапривестикжелудочковойстимуляциивуязвимый период.Дляисключениявозможныхпроблем,связанныхсостимуляцией
18
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
врежимеVAT,былисозданыболеесовершенныеЭКС,работающиеврежимеVDD.Недостаткомтакогорежимастимуляцииявляетсяотсутствие возможностистимуляциипредсердийприотсутствиипредсерднойактивности.Последнееисключаетположительныйфакторпредсердного вкладаипредсердно-желудочковойсинхронизации.Внастоящеевремя наиболеесовершеннаясистемастимуляции—этополностьюавтома- тизированнаяэлектростимуляциясердцаврежимеDDD,позволяющая сохранить предсердно-желудочковую синхронизацию при урежении ритмасердцанижеустановленногопредела.Однакоиэтотрежимнедостаточенприхронотропнойнекомпетентностисердца.Такимпримером являетсясиндромслабостисинусно-предсердногоузла(СССУ),когда не отмечается спонтанного увеличения сердечного ритма в ответ на физиологическуюнагрузку.Тольковключениевэлектроннуюсистему ЭКСспециальныхдетекторов(сенсоров),реагирующихнаразличные сигналы,отличныеотР-волны,и увеличивающиесоответственночастоту,оптимизируютфизиологическуюстимуляцию.
Ряд зарубежных фирм используют или использовали сенсоры, реагирующие на нагрузку (механические сотрясения — «Medtronic»), частотудыханияи минутныйобъем дыхания («Telectronics»),коэффициентdp/dtправогожелудочка(«Medtronic»),изменениетемпературы центральнойвенознойкрови(«Biotronik»),предшествующийинтервал Q-Т(«Vitatron»),изменениесопротивлениятканеймеждукончикомэлек- тродаикорпусомстимулятора(«Biotronik»)идругиепараметры.ПоявилисьЭКС,имеющиеподвасенсораводномустройстве,чтопозволяет нивелироватьнедостаткиодносенсорногоЭКС,таккакниодинсенсор неявляетсяидеальным.Комбинациясенсора,работающегопонагрузке ипозволяющегобыстродостичьоптимальнойчастоты,ивторогосенсора, работающегопоинтервалуQ-Тилиминутномуобъемувентиляции(при продолжительной нагрузке либо в фазе восстановления), позволяют добиться оптимальной частоты ритма в любую фазу нагрузки [16, 24, 25].Новымвэтомнаправлениисталоиспользованиесочетанияфункции частотнойадаптациисдвухкамернымрежимомстимуляции.
СамыепоследниемоделиЭКС,работающиеврежимеDDDR,способныопределятьубольногоналичиефибрилляцииитрепетанияпредсердийиавтоматическипереключатьсянадругой,безопасныйитоже частотно адаптирующийся (желудочковый) режим стимуляции (VVIR) -такназываемыйрежим«switchmode»(«переключениережима»).Таким образом, исключается возможность поддержания наджелудочковой тахиаритмии[24,25].
19
ГЛАВА1 РАЗДЕЛI
Данныерекомендациипосвященыправильномуподходукимплантации кардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов, но нектерапииаритмий.Тотфакт,чтоприменениеЭКСпопадаетвкласс Iрекомендаций(полезноиэффективно),неисключаетдругихметодов лечения,которыемогутбытьтакжеэффективны,каки другиеклинические рекомендации [16, 17]. Данный документ обобщает основные подходыклечениюпациентасконкретнымнарушениемритмасердца. Сопутствующиезаболеванияилипрогнозпосопутствующимзаболеваниям,атакжеряддругихусловий,могутизменяться,иокончательный выборостаетсязалечащимврачом.
I.2.Выборкардиостимулятора
ПослепринятиярешенияобимплантацииЭКСконкретномупациенту втораяглавнаязадачаклинициста—выбор оптимальногостимулирующегоустройствасредибогатстваэлектрокардиостимуляторовиэлектродов. Предстоит выбрать между одно- и двухкамерным ЭКС, униполярной и биполярной конфигурацией электрода, наличием и типом сенсора для частотной адаптации, некоторыми дополнительными функциями, например:автоматическаясменарежима,размерЭКС,емкостьбатареи, стоимость,диагностическиевозможности.Длявыбораэлектродаследуетотдатьпредпочтениетойилиинойполярности,типуизоляционного материала,механизмуфиксации(активныйилипассивный)и наличию стероидноговключения.Некоторыемоделиэлектродовобладаютнизким (300–500Ом)сопротивлением(импедансом),другие—высоким (более 1000 Ом), что требует подбораЭКС с той или иной емкостью батареи. Другие обстоятельства, влияющие на выбор стимулирующей системы — это практические навыки врача по программированию, а также техническоеоснащениестационара[24,25].
ПослеимплантацииЭКСврачупредстоитподборипрограммированиенекоторыхпараметровЭКС.В современныходнокамерныхЭКС программируемые параметры включают выбор режима стимуляции, нижнийуровеньчастоты,длительностиимпульса,амплитудычувствительностиирефрактерногопериода.ВдвухкамерныхЭКСкромеэтого программируется максимальный уровень частоты, АВ-задержка и так далее.Частотно-адаптивныеЭКСсодержатпрограммудлярегуляции соотношениячувствительностикфизическойнагрузкеичастотыстимуляции,ограниченияпомаксимальнойдетектируемойчастотестимуляции.Споявлениемболеесложныхсистемэлектрокардиостимуляции
20