Recomendation_2017_30_10_2017_HR
.pdf
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
|
Класс |
Уровень |
|
|
ПоказаниядляИКД-терапии2017года |
пока- |
доказан- |
Ссылка |
|
|
заний |
ности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мнениеэкс- |
|
3.ИКД-терапияпоказанапациентамсустойчивойЖТ,при |
|
|
пертов,уча- |
|
умеренновыраженнойдисфункциилевогожелудочка(ФВЛЖ |
I |
С |
ствовавших |
|
менее45%),внезависимостиотвозможностивыполненияка- |
вподготовке |
|||
|
|
|||
тетернойабляцииирезультатовпроцедуры.* |
|
|
данныхреко- |
|
|
|
|
мендаций |
|
|
|
|
|
|
4.ИКД-терапияпоказанапациентамснеустойчивойЖТ, |
|
|
|
|
вследствиеперенесенногоинфарктамиокарда,сдисфунк- |
|
|
|
|
циейлевогожелудочка(ФВЛЖменее40%)ииндуцируемой |
I |
B |
[18] |
|
устойчивойЖТилиФЖприпроведенииэлектрофизиологиче- |
|
|
|
|
скогоисследования. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.СледуетрассмотретьвозможностьпримененияИКД-тера- |
|
|
Мнениеэкс- |
|
|
|
пертов,уча- |
||
пииупациентовсповторнымиэпизодамиустойчивойпостин- |
|
|
||
|
|
ствовавших |
||
фарктнойЖТ(ноневтечение48чпослеинфарктамиокарда), |
IIа |
С |
||
вподготовке |
||||
которыеполучаютоптимальнуюмедикаментознуютерапию |
|
|
||
|
|
данныхреко- |
||
иимеютнормальнуюФВЛЖ. |
|
|
||
|
|
мендаций |
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Мнениеэкс- |
|
6.СледуетрассмотретьвозможностьпримененияИКД-тера- |
|
|
пертов,уча- |
|
пииупациентовсрецидивирующимиустойчивыминекоро- |
IIа |
С |
ствовавших |
|
нарогеннымиЖТ,когдаихневозможноустранитьрадикально |
вподготовке |
|||
|
|
|||
спомощьюкатетернойабляции. |
|
|
данныхреко- |
|
|
|
|
мендаций. |
|
|
|
|
|
ИКД-терапиядляпервичнойпрофилактикиВССупациентовсдисфункциейлевогожелудочка
1.ИКД-терапияпоказанадляуменьшениярискаВССпациен- |
|
|
|
|||
тамсдисфункциейлевогожелудочка(ФВЛЖ—35% |
именее) |
|
|
|
||
исердечнойнедостаточностью(IIилиIIIФКпоNYHA),вслед- |
I |
А |
[15;16] |
|||
ствиеперенесенногонеменеечем40днейназадинфаркта |
|
|
|
|||
миокарда. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
2.СледуетрассмотретьвозможностьпримененияИКД-тера- |
|
|
|
|||
пииупациентовскардиомиопатиейнеишемическогогенеза, |
IIа |
А |
[29–33] |
|||
дисфункциейлевогожелудочка(ФВЛЖ—35% |
именее)исер- |
|||||
|
|
|
||||
дечнойнедостаточностью,IIилиIIIФКпоNYHA. |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|||
3.ИКД-терапияпоказанадляуменьшениярискаВССпациен- |
|
|
|
|||
тамсдисфункциейлевогожелудочкаисердечнойнедостаточ- |
I |
B |
[16] |
|||
ностьюIФКпоNYHA(ФВЛЖменее30%),вследствиеперене- |
||||||
|
|
|
||||
сенногоинфарктамиокарданеменеечем40днейназад. |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мнениеэкс- |
|
4.СледуетрассмотретьвозможностьпримененияИКД-тера- |
|
|
пертов,уча- |
|||
пииупациентовсобморокаминеясногогенеза,дисфункци- |
IIа |
С |
ствовавших |
|||
ейлевогожелудочка(ФВЛЖменее40%)икардиомиопатией |
вподготовке |
|||||
|
|
|||||
любогопроисхождения. |
|
|
|
|
данныхреко- |
|
|
|
|
|
|
мендаций. |
|
|
|
|
|
|||
5.СледуетрассмотретьвозможностьпримененияИКД-тера- |
|
|
|
|||
пиидляпрофилактикиВССупациентов,ожидающихтранс- |
IIа |
В |
[34;35] |
|||
плантациюсердцавнелечебногоучреждения. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
71
|
|
ГЛАВА1 |
|
|
|
|
|
РАЗДЕЛII |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Класс |
Уровень |
|
|
|
ПоказаниядляИКД-терапии2017года |
пока- |
доказан- |
|
Ссылка |
|
|
заний |
ности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИКД-терапиядляпрофилактикиВССупациентовспатологией, |
|
|
||
|
ассоциированнойсвысокимрискомвнезапнойсердечнойсмерти |
|
|
||
|
1.ИКД-терапияпоказанапациентамсдилятационной |
|
|
|
|
|
кардиомиопатией,значимойдисфункциейлевого |
|
|
|
|
|
желудочка(ФВЛЖ—35%именее)нафонеоптимальной |
|
|
Мнение |
|
|
медикаментознойтерапии,приналичииодногоилиболее |
|
|
||
|
|
|
экспертов, |
||
|
факторов:1)данныхвпользугенетическойприродыболезни |
|
|
||
|
|
|
участвовав- |
||
|
(установленнаяпатогеннаямутация,семейнаяформа,случаи |
I |
C |
||
|
шихвподго- |
||||
|
внезапнойсердечнойсмертивсемье,некомпактныймиокард |
|
|
||
|
|
|
товкеданных |
||
|
левогожелудочкаидругиепервичныекардиомиопатии |
|
|
||
|
|
|
рекомендаций |
||
|
сисходомвДКМП),2)отсроченногонакопленияконтрастного |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
препаратавмиокардеподаннымМРТ,3)обмороковнеясного |
|
|
|
|
|
генеза,4)неустойчивойжелудочковойтахикардии.. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.ИКД-терапияпоказанапациентамсдилятационной |
|
|
|
|
|
кардиомиопатиейиустойчивойгемодинамическизначимой |
I |
A |
[11–13] |
|
|
желудочковойаритмией. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.Следуетрассмотретьвозможностьприменения |
|
|
|
|
|
ИКД-терапииупациентовсдилятационнойкардиомиопатией, |
IIа |
B |
[36] |
|
|
сумеренновыраженнойдисфункциейЛЖ(ФВЛЖ<45%), |
||||
|
|
|
|
|
|
|
патогенноймутациейLMNA,приналичиинеустойчивыхЖТ. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.Следуетрассмотретьвозможностьприменения |
|
|
|
|
|
ИКД-терапииупациентовсгипертрофической |
IIа |
B |
[37;38] |
|
|
кардиомиопатией,5-летнимрискомВСС≥6%,согласно |
||||
|
|
|
|
|
|
|
калькуляторурискаВССприГКМП. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.Можнорассмотретьвозможностьприменения |
|
|
|
|
|
ИКД-терапииупациентовсгипертрофической |
|
|
|
|
|
кардиомиопатией,5-летнимрискомВСС<6% |
|
|
|
|
|
(согласнокалькуляторурискаВССприГКМП),еслиоценка |
IIb |
B |
[37–39] |
|
|
рискаотдаленныхосложнений,влиянияИКДнаобразжизни, |
|
|
|
|
|
социально-экономическийстатусипсихическоездоровье |
|
|
|
|
|
пациентапредполагаетпользуотпримененияИКД. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.КД-терапияпоказанапациентамсАКПЖ(АДПЖ), |
|
|
|
|
|
пережившимхотябыодинэпизодустойчивойЖТ/ФЖ |
|
|
|
|
|
снестабильнойгемодинамикой,атакжеприналичиизначимой |
I |
B |
[41–43] |
|
|
дисфункцииодногоилиобоихжелудочков(ФВменее35%), |
|
|
|
|
|
независимоотналичияаритмий. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.Следуетрассмотретьвозможностьприменения |
|
|
|
|
|
ИКД-терапииупациентовсАКПЖ(АДПЖ),пережившиххотя |
|
|
|
|
|
быодинэпизодустойчивойЖТбезвыраженныхнарушений |
IIa |
B |
[41–43] |
|
|
гемодинамики,атакжеприналичиибольшихфакторовриска |
||||
|
|
|
|
|
|
|
(необъяснимыеобмороки,умереннаядисфункцияжелудочков, |
|
|
|
|
|
повторныеэпизодынеустойчивыхЖТ). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
72
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
|
Класс |
Уровень |
|
|
ПоказаниядляИКД-терапии2017года |
пока- |
доказан- |
Ссылка |
|
|
заний |
ности |
|
|
|
|
|
|
|
8.Можнорассмотретьвозможностьприменения |
|
|
Мнение |
|
ИКД-терапииупациентовсАКПЖ(АДПЖ),смалыми |
|
|
||
|
|
экспертов, |
||
факторамириска(молодойвозраст,мужскойпол,наличие |
|
|
||
|
|
участвовав- |
||
комплексногогенотипа,статуспробанда,индукцияЖТ/ФЖ |
IIb |
C |
||
шихвподго- |
||||
приэлектрофизиологичскомисследовании,низкийвольтаж |
|
|
||
|
|
товкеданных |
||
наЭКГ,инверсиязубцовТвнижнихотведенияхили |
|
|
||
|
|
рекомендаций |
||
в3иболеепрекордиальныхотведениях) |
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
9.ИКД-терапияпоказанапациентамсрестриктивной |
|
|
|
|
кардиомиопатиейиустойчивойЖАснарушениями |
I |
C |
[44–48] |
|
гемодинамики,сцельюснижениярискаВСС. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10.ИКД-терапияпоказанапациентамссиндромом |
I |
B |
[49] |
|
удлиненногоинтервалаQT,перенесшимостановкусердца. |
||||
|
|
|
||
|
|
|
|
|
11.Следуетрассмотретьвозможностьприменения |
|
|
|
|
ИКД-терапииупациентовссиндромомудлиненного |
IIa |
B |
[50] |
|
интервалаQT,обморокамии/илиЖТнафонелечения |
||||
|
|
|
||
бета-адреноблокаторамивдостаточнойдозе. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
12.Можнорассмотретьвозможностьприменения |
|
|
|
|
ИКД-терапииупациентовссиндромомудлиненногоинтер- |
|
|
|
|
валаQT,вдополнениектерапиибета-адреноблокаторами |
IIb |
С |
[51] |
|
прибессимптомномносительствепатологическоймутации |
||||
|
|
|
||
KCNH2илиSCN5AиQTc>500мс,илиизвестныхслучаях |
|
|
|
|
внезапнойсмертивсемье. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13.ИКД-терапияпоказанапациентамссиндромомкороткого |
|
|
|
|
интервалаQT,которыеперенеслиостановкусердцаи/или |
I |
C |
[52;53] |
|
имеютспонтаннуюустойчивуюЖТ. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14.ИКД-терапияпоказанапациентамссиндромомБругада, |
|
|
|
|
которые,которыеперенеслиостановкусердцаи/илиимеют |
I |
C |
[54] |
|
спонтаннуюустойчивуюЖТ. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15.Следуетрассмотретьвозможностьприменения |
|
|
|
|
ИКД-терапииприспонтанномпоявлении1типаЭКГ |
IIа |
C |
[54] |
|
синдромаБругада,атакжеприналичииобмороковванамнезе. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16.ИКД-терапияпоказанапациентамскатехоламинергиче- |
|
|
|
|
скойполиморфнойЖТ,перенесшимостановкусердца, |
I |
С |
[55;56] |
|
и/илисчастымиобморокамии/илиполиморфной/двунаправ- |
||||
|
|
|
||
леннойЖТ. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17.Следуетрассмотретьвозможностьприменения |
|
|
|
|
ИКД-терапииупациентовсамилоидозом,приналичии |
|
|
|
|
устойчивойЖТ,атакжеприразвитиисистолической |
IIа |
C |
[57–60] |
|
дисфункции(ФВменее40%),наличиинеобъяснимых |
||||
|
|
|
||
обмороков,неустойчивойЖТилипоказанийкпостоянной |
|
|
|
|
стимуляции. |
|
|
|
|
|
|
|
|
73
|
|
ГЛАВА1 |
|
|
|
|
|
РАЗДЕЛII |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Класс |
Уровень |
|
|
|
ПоказаниядляИКД-терапии2017года |
пока- |
доказан- |
|
Ссылка |
|
|
заний |
ности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мнение |
|
|
18.ИКД-терапияпоказанапациентамссаркоидозомсердца, |
|
|
экспертов, |
|
|
приналичииодногоилиболеефакторов:устойчиваяЖТ, |
I |
C |
участвовав- |
|
|
систолическаядисфункция(ФВЛЖменее40%),необъяснимые |
шихвподго- |
|||
|
|
|
|||
|
обмороки,показаниякпостояннойстимуляции |
|
|
товкеданных |
|
|
|
|
|
рекомендаций |
|
|
|
|
|
|
|
|
19.Следуетрассмотретьвозможностьприменения |
|
|
Мнение |
|
|
ИКД-терапииупациентовссаркоидозомсердца,приналичии |
|
|
||
|
|
|
экспертов, |
||
|
неустойчивойЖТ,индукцииЖТ/ФЖприэлектрофизиологи- |
|
|
||
|
|
|
участвовав- |
||
|
ческомисследовании,неконтролируемоговоспаленияпо |
IIа |
C |
||
|
шихвподго- |
||||
|
даннымПЭТ,несмотрянастероиднуютерапию,отсроченного |
|
|
||
|
|
|
товкеданных |
||
|
накопленияконтрастногопрепаратавмиокарде |
|
|
||
|
|
|
рекомендаций |
||
|
поданнымМРТ |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20.Следуетрассмотретьвозможностьприменения |
|
|
|
|
|
ИКД-терапииупациентовстрадающихгигантоклеточным |
IIа |
С |
[61;66] |
|
|
миокардитом,болезньюЧагаса,придисфункциилевого |
||||
|
|
|
|
|
|
|
желудочка(ФВЛЖ<40%)и/илиприналичииустойчивойЖТ. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
21.Следуетрассмотретьвозможностьприменения |
|
|
|
|
|
ИКД-терапииупациентовснекомпактныммиокардом |
|
|
Мнение |
|
|
левогожелудочкаприналичииодногоиболеефакторов: |
|
|
экспертов, |
|
|
систолическойдисфункции(ФВменее40%),неустойчивой |
IIа |
С |
участвовав- |
|
|
желудочковойтахикардии,патогенныхмутаций,случаевВСС |
шихвподго- |
|||
|
|
|
|||
|
всемье,обмороков,отсроченногонакопленияконтрастного |
|
|
товкеданных |
|
|
препаратавмиокардеподаннымМРТ,сочетаниинекомпакт- |
|
|
рекомендаций |
|
|
ногомиокардасдругимикардиомиопатиямиимиокардитом. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22.ИКД-терапияпоказанапациентамсВПСисимптомной |
|
|
|
|
|
устойчивойЖТпослеэлектрофизиологическогоисследова- |
I |
В |
[67–70] |
|
|
нияиоценкигемодинамики. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
23.ИКД-терапияпоказанавзрослымпациентамсВПС |
|
|
|
|
|
исистемнойФВЛЖ<35%,наличиемдвухжелудочков, |
I |
C |
[72;73] |
|
|
симптомнойХСНнафонеоптимальноймедикаментозной |
||||
|
|
|
|
|
|
|
терапиисIIилиIIIФК(NYHA). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
24.Следуетрассмотретьвозможностьприменения |
|
|
|
|
|
ИКД-терапииупациентовсВПСиобморокаминеизвестного |
IIa |
B |
[67;69;70] |
|
|
происхождениявсочетаниистяжелойжелудочковой |
||||
|
|
|
|
|
|
|
дисфункциейилииндуцируемойустойчивойЖТ/ФЖ. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25.Следуетрассмотретьвозможностьприменения |
|
|
|
|
|
ИКД-терапииупациентовстетрадойФаллоинесколькими |
IIa |
B |
[67;73;74] |
|
|
факторамирискаВСС,включаядисфункциюЛЖ,неустойчи- |
||||
|
|
|
|
|
|
|
вуюЖТ,QRS>180мсилииндуцируемуюустойчивуюЖТ. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*ИмплантацияИКДпациентамсустойчивойЖТсопровождаетсяувеличениемвыживаемости посравнениюсантиаритмическойтерапией.Насегодняшнийденьнетисследований,вкоторыхбы сравнивалирезультатыИКД-терапииикатетернойабляциибезИКДупациентовсустойчивойЖТ. УчитываянебольшойобъемданныхивысокуючастотурецидивовустойчивойЖТпослекатетернойабляции,установкаИКДцелесообразнавсемпациентамсдисфункциейЛЖ(фракциявыброса <45%)иустойчивойЖТ.
74
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
Таблица4.
Состояния,прикоторыхИКД-терапия непоказанаилипротивопоказана.Класс IIIпоказаний
1.ИКД-терапиянепоказанапациентам,прогнозируемыйсрокжизникоторых, судовлетворительнымфункциональнымстатусомнепревышает1год,дажеесли
ониимеютпоказания,соответствующиеклассам:I;IIa;IIb.(УровеньдоказанностиС)
2.ИКД-терапиянепоказанапациентам,страдающимнепрерывно-рецидивирующими желудочковымитахикардиямиилифибрилляциейжелудочков.(УровеньдоказанностиС)
3.ИКД-терапиянепоказанапациентамсвыраженнымипсихическимизаболеваниями, которыемогутбытьусугубленыимплантациейприбораилипрепятствоватьсистематическому наблюдению.(УровеньдоказанностиC)
4.ИКД-терапиянепоказанапациентамсхроническойсердечнойнедостаточностьюIVФКпоNYHA, рефрактернойклекарственнойтерапии,когдаонинеявляютсякандидатаминатрансплантацию сердца.(УровеньдоказанностиC)
5.ИКД-терапиянепоказанапациентамсобморокаминеясногогенезаупациентов безиндуцируемыхжелудочковыхтахиаритмийибезструктурнойпатологиисердца. (УровеньдоказанностиC)
6.ИКД-терапиянепоказанапациентам,когдажелудочковаятахикардияилифибрилляция желудочковявляютсяустранимымирадикально,хирургическиилиспомощьюкатетернойабляции: аритмии,связанныессиндромомВПВ(WPW),тахикардииизвыводноготрактажелудочков, фасцикулярныеиидиопатическиеЖТ,приотсутствииструктурнойпатологиисердца.
(УровеньдоказанностиС)
7.ИКД-терапиянепоказанапациентам,укоторыхэпизоджелудочковойтахиаритмиивозник вследствиепреходящихилиобратимыхрасстройств(например,острыйинфарктмиокарда, нарушениеэлектролитногобаланса,побочныеэффектымедикаментов,травма),когдакоррекция расстройствавозможнаиможетзначительноснизитьрискповторноговозникновенияаритмии. (УровеньдоказанностиB)[4].
II.5.ПрименениеИКДудетей:особенностиипоказания
ПрименениеИКДудетейначалосьвсередине80-хгодов.Этобыли единичныеимплантации,связанныесжизнеугрожающимиирезистентнымиклекарственнойтерапиижелудочковымитахиаритмиями.Количество имплантацийнатотпериод,составлялонесколькодесятковслучаеввгод вовсеймировойпрактике.Взападныхстранах,заметныйростчислаим- плантацийсредидетейиподростковнаблюдалсяв90-хгодах,чтобыло обусловленоактивнымразвитиемпрограммыспасенияотВССвобщественныхместахипоявлениемзначительногоколичестваспасенных,вт.ч . подростковилицюношескоговозраста.Так,вСШАв1993году,данная категория пациентов составляла 76%, среди всех лиц моложе 20 лет, которымбылиимплантированыкардиовертеры-дефибрилляторы[85].
75
|
|
|
ГЛАВА1 |
|
|
|
|
|
РАЗДЕЛII |
|
|
||
|
|
|
|
|
Таблица5. |
|
|
|
|
|
|
||
|
РекомендациидляведенияпациентовсИКД |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Класс |
Уровень |
|
|
|
Рекомендации |
|
рекомен- |
доказан- |
Ссылка |
|
|
|
|
даций |
ности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.Обсуждениевозможногоизмененияукладажизнивсвязи |
|
|
|
|
|
|
симплантациейИКДрекомендованодлявсехпациентов, |
|
I |
С |
[75;76] |
|
|
комупоказанаИКД-терапия. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.Оценкапсихическогосостоянияилечениепсихических |
|
|
|
|
|
|
расстройстврекомендовановсемпациентамсчастыми |
|
I |
С |
[77–79] |
|
|
срабатываниямиИКД. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3.ВозможностьдеактивацииИКДвовремякритических |
|
|
|
|
|
|
периодовтеченияболезниипритерминальномсостоянии |
|
IIа |
С |
[80;81] |
|
|
следуетрассмотретьещедоимплантацииИКД. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4.НеобходимостьвдеактивацииИКДследуетрассмотреть |
|
IIа |
С |
[80;81] |
|
|
приухудшениисостояниябольного. |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5.ПрограммированиеИКДдолжноосуществлятьсятаким |
|
|
|
|
|
|
образом,чтобысвестикминимумувероятностьнеобоснован- |
|
I |
С |
[82–84] |
|
|
ныхсрабатыванийИКД. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.ПрограммированиеИКДдолжноосуществлятьсятаким |
|
|
|
|
|
|
образом,чтобыповозможностизаменитьвысоковольтные |
|
I |
С |
[82–84] |
|
|
разрядынаантитахикардийнуюстимуляциюприкупировании |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
аритмийбезущербадлябезопасностипациента. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В последние годы, существенного увеличения количества имплантацийсредипедиатрическихпациентовненаблюдается.Насовременномэтапе,количествопациентовданнойкатегорииотносительно всехпациентовс ИКД,составляетменее1%.В среднем,крупныезарубежныеклиникирасполагаютопытом,около50имплантацийв год.
ВРоссии,подобныйопытсоставляетболее100пациентов,наблюдающихсявведущихклиникахстраны.Можноназватьнесколькопричин стольвыраженногоколичественногоразличияв распространенности метода на взрослую и педиатрическую популяции. Прежде всего, следует отметить, что ВСС в педиатрической популяции встречается значительно реже (исключая период синдрома внезапной смерти младенцев, от рождения до 3 лет) чем во взрослой. Известно, что частота случаев ВСС, среди лиц моложе 30 лет составляет 1:100 000 населенияв год,тогдакакпосле35 лет,этотпоказательравен1:1000.
Вцелом, применение ИКД у детей, сегодня основывается на реко - мендациях,разработанныхдлявзрослыхпациентов.Практическиво
76
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
всех крупных исследованиях, которые лежат в основе данных рекомендаций, изучалось влияние ИКД на различные показатели среди взрослых пациентов, и было-бы неправильно экстраполировать их результатынадетскуюпопуляцию.И хотяв детскойпопуляции,риск внезапной сердечной смерти выражен значительно меньше, связан он с гораздо более широким спектром заболеваний сердца, среди которых: различные врожденные пороки, наследственные аритмогенные заболевания и кардиомиопатии.
Нанастоящеевремянакопленодостаточноеколичестводанных об эффективности ИКД терапии в педиатрической популяции для вторичной профилактики ВСС. Результаты пяти ретроспективных исследований по применению ИКД у детей, продолжительностью наблюденияот27до44месяцев,продемонстрировалиобоснованные и эффективныесрабатыванияприборову 26–75%пациентов[86–90]. Однакои дляэтойкатегориипоказаний,у детейнеобходимосторожныйи взвешенныйподходприприемерешенияобимплантацииИКД. Так, для пациентов с врожденными пороками сердца и спонтанными устойчивыми ЖТ, является обязательным проведение инвазивного исследованиявнутрисердечнойгемодинамикии электрофизиологического исследования, а имплантация ИКД возможна, только в случае отсутствия эффекта от радикальных методов устранения ЖТ, каковымиявляются:катетернаяабляцияилихирургическаярезекция аритмогенного субстрата.
ИмплантацияИКДумолодыхпациентов,являетсяобоснованной принаследственныхаритмогенныхзаболеваниях,сопровождающихся устойчивымиэпизодамиЖТилиобмороками,приотсутствииэффекта отальтернативныхметодовлечения(показанияIIAкласса).Вэтугруппу можноотнестипациентовссиндромомудлиненногоинтервалаQT,скатехоламинергическизависимымиполиморфнымиЖТ,которыеполучают бетаблокаторы,а такжепациентовс синдромомБругадаи синдромом короткогоинтервалаQT.ВозможностьиспользованияИКДвкачестве средствапервичнойпрофилактикиВССуданнойкатегориипедиатрическихпациентоввызываетсомнения,арешениеобимплантацииИКД асимптомномуребенкусрискомВСС,представляетсятруднымиредким выбором.Возможновотдельныхслучаях,подобноерешениеможетбыть оправданотяжелымсемейныманамнезом,когдаслучаиВССнаблюдались среди близких родственников. В среднем, у пациентов с удлиненным интерваломQT,приприемебета-адреноблокаторов,рискВССсостав- ляетоколо1%вгод[91].
77
ГЛАВА1 РАЗДЕЛII
Таблица6.
ПоказаниядляИКДтерапииупедиатрическихпациентов
Класс |
Показания |
ИКДтерапияпоказаналицам,выжившимпослевнезапнойостановкикровообращения втомслучае,еслитщательновыполненноеобследованиеисключаетвозможность устраненияеепричины.(УровеньдоказанностиВ)[100–102]
ИКДтерапияпоказанапациентамссимптомной,устойчивойЖТ,ассоциированной сврожденнымпорокомсердца.Пациентыдолжныбытьподвергнутыинвазивному исследованиюсоценкойгемодинамикииинвазивномуэлектрофизиологическому исследованию.Необходиморассмотретьвозможностьпримененияальтернативных Класс I методовлечения,такихкак:катетернаяабляцияилихирургическоевмешательство
дляустраненияЖТ.(УровеньдоказанностиС)[103]
ИКДтерапиявсочетаниисфармакологическойтерапиейпоказанапациентам свысокимрискомВСС(дефектыионныхканаловиликардиомиопатии)илисустойчи-
вымиэпизодамижелудочковыхаритмий.РешениеобимплантацииИКДпринимается наосновеоценкирискаВСС,ассоциированнымсконкретнымзаболеванием,потенциальнойэффективностилекарственнойтерапии,возможныхосложнений,вследствие имплантацииИКД.(УровеньдоказанностиС)[69;104;105]
ПрименениеИКДтерапииможносчитатьобоснованным,упациентовсврожденными КлассIIа порокамисердца,страдающихобморокаминеяснойпричиныприналичиижелудочковойдисфункциии/илииндуцируемойжелудочковойаритмииприпроведенииЭФИ.
(УровеньдоказанностиВ)[106]
ПрименениеИКД-терапииможетбытьрассмотренодляпациентов,страдающих обморокамисосложнымиврожденнымипорокамисердцасвыраженнойжелудочко-
КлассIIb войдисфункцией,когдатщательноеобследованиесиспользованиеминвазивныхи неинвазивныхметодов,оказалосьнеспособнымвыявитьпричинуобмороков. (УровеньдоказанностиС)[107,108]
Класс III |
Случаиотсутствияпоказанийипротивопоказаниясоответствуюттаковымувзрослой |
популяции,см.таблицу4. |
Тот факт, что молодой возраст у пациентов с гипертрофической кардиомиопатиейявляетсязначимымфакторомрискаВСС,облегчает выборвпользуИКД,каксредствапервичнойпрофилактики,однакодля окончательногорешениянеобходимоналичиеещеодногоилинескольких фактороврискаВСС:случаиВССв семье,толщинамежжелудочковой перегородкиболее30 мм,желудочковаяэктопия,потерисознанияво время нагрузки [92]. Исследование Maron et al. продемонстрировало обоснованныесрабатыванияИКДу23%пациентовсгипертрофической кардиомиопатией,втечение3летнаблюдения[93].
Вотличиеотвзрослойпопуляции,решениеобимплантацииИКД ребенку со значимой дисфункцией левого желудочка (ФВ ЛЖ ≤ 35%) должнобытьподкрепленоналичиемустойчивыхэпизодовжелудочковых аритмий.Внастоящеевремянесуществуетдостаточнойдоказательной
78
КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ
базыопользепримененияИКДудетей,вкачествесредствапервичной профилактики ВСС при сниженной функции левого желудочка и при врожденныхпорокахсердца.Известно,чторискВССприврожденных порокахсердцасущественновозрастаетвболеестаршемвозрасте(по- сле18–20лет),особенносредипациентовстетрадойФалло,стенозом аорты,транспозициеймагистральныхсосудов(послеоперацийМастарда илиСеннинга).Возникновениенеустойчивыхэпизодовжелудочковых аритмийуданныхпациентовявляетсяраспространеннымосложнением заболевания,атакжеближайшегоиотдаленногопослеоперационного периода. Однако сам по себе, данный маркер не является значимым для определения пациентов высокого риска по ВСС. Риск ВСС существенновозрастает,когданарядус наличием неустойчивыхэпизодов ЖТ,нарастают:легочнаягипертензия,дисфункцияправогожелудочка
ипродолжительность комплексаQRS (>180 мс)[4].Предварительные данныеодногоизретроспективныхисследований[94]демонстрируют высокуючастотуобоснованныхсрабатываний ИКДу пациентовс тетрадой Фалло, которым имплантация устройства была выполнена по показаниямпервичнойпрофилактикиВСС.Вотличиеотданнойгруппы, упациентовс транспозициеймагистральныхартерийпослеопераций Мастардаи Сеннинга,применениеИКДдляпервичнойпрофилактики ВСС не показало столь выраженной востребованности ИКД терапии
иэлектрическиеразрядыотсутствовалиу95%пациентоввтечение5лет [95].Очевидно,чтонеобходимыдальнейшиеисследованияинакопление опыта имплантаций ИКД при различной патологии, что позволит болееточносформулироватьпоказаниядляпримененияданногокласса устройствупедиатрическихпациентов.
Имплантация ИКД в педиатрическойпопуляции сопряжена с повышенным числом осложнений, что обусловлено малыми размерами туловища,сердца,сосудов;слаборазвитымимышцами,подкожнойклетчаткой;продолжающимсяростоморганизмаиповышеннойдвигательной активностью.Наиболеечастымиосложнениямиявляются:дислокация
ипереломэлектрода,атакжеосложнения,связанныеспроникновением инфекции в ложе и сосудистое русло. Это необходимо учитывать при приеме решения об имплантации ИКД ребенку. Типичная процедура имплантации, с использованием эндокардиальных электродов и расположениемИКДподбольшойгрудноймышцей,обычновыполняется удетейстаршеговозраста.Длядетеймладшеговозрастапредложены различныеметодикиимплантаций,однакокакого-либостандартанесуще- ствует.Большинствоврачейстараютсяизбегатьторакотомногодоступа
79
ГЛАВА1 РАЗДЕЛII
иэпикардиальной методики имплантаций, в виду ее травматичности
ивероятностиразвитиярестриктивнойдисфункциисердца[96].Однако, имплантацияэпикардиальнойсистемыэлектродовиспользуетсяудетей с врожденнымипорокамисердца,особенноприотсутствииобычного венозногодоступа,необходимогодлятипичногоразмещенияэлектродов в правыхотделахсердца.Ранее,существовалирекомендацииоцелесообразностииспользованияэпикардиальнойметодикиудетейвесом менее40кг,нопослетогокакP.SFischbachи соавт.[97]опубликовали положительныерезультатыиспользованияэндокардиальнойметодики удетейвесомменее40кгсабдоминальнымрасположениемИКДс«активнымкорпусом»,большинствоавторовпредпочитаютиспользовать таковую.НаиболеечастоиспользуемойметодикойвживленияИКДдетям, являетсякомбинированнаяимплантацияэндокардиальногоиподкожногоэлектродов,сабдоминальнымрасположениемИКД.Большинство авторов,предпочитаютимплантироватьдефибриллирующиеэлектроды подкожно,оставляятолькоодинэлектроддлявосприятияистимуляции внутрисердца.Техникаданнойоперациидостаточнопростаипозволяет обеспечить приемлемые показатели порога дефибрилляции [96,98].
ЕщеоднойпроблемойпримененияИКДупациентовдетскоговозрастаявляетсявысокийрискнеобоснованныхсрабатыванийИКД.Необоснованныеэлектрическиеразрядыудетейсвязанысвысокойчастотой синусовогоритмаилиспредсерднымитахиаритмиями,частотакоторых можетдостигатьчастотывероятныхжелудочковыхтахиаритмий.Наиболеечастоподобныепредсердныетахиаритмиивстречаютсяупациентов с врожденными пороками сердца. Другой причиной необоснованных разрядовявляетсяошибочноевосприятиеустройствомТзубцов,также каки Rзубцов,вследствиечегопроисходитудвоениеподсчетажелудочковыхсобытий,чтоведетк нанесениюнеобоснованногоразряда. Данная ситуация свойственна пациентам с синдромом удлиненного интервалаQT,причемвосприятиеТзубцаможетбытьнепостоянным
ипоявлятьсявовремясинусовойтахикардии,вследствиефизической илиэмоциональнойнагрузки.Проведениенагрузочныхтестовпозволяет определитьизменениеамплитудыТзубцаивозможностьеговосприятия прибором.Решениепроблемынеобоснованныхразрядовудетейлежит в правильном индивидуальном программировании ИКД, тщательном наблюдении за пациентом, назначении лекарственных препаратов, урежающихчастотусинусовогоритма,преждевсего— бета-блокато- ров.Темнеменее,внастоящеевремя,долянеобоснованныхразрядов у педиатрическихпациентовсИКД,можетсоставлятьот20%до50%,
80