Recomendation_2017_30_10_2017_HR

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

I.8.Кардиостимуляцияприхроническихбифасцикулярных итрифасцикулярныхблокадах

Бифасцикулярнаяблокадаотноситсякситуациямсдоказанными поЭКГнарушениямипроводимостинижеАВ-узлавдвухветвяхправой илилевойножекпучкаГиса.Альтернирующаяблокаданожек(известная также как билатеральная блокада ножек) относится к ситуациям,

вкоторых имеются явные ЭКГ доказательства блокады во всех трех ветвях.Например,блокадаправойи блокадалевойножкипоЭКГили блокада правой ножки в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки п. Гиса на одной ЭКГ и с блокадой задней ветви левой ножки пучка Гиса — ​на другой. При четко определенной трифасцикулярной блокаде блок документирован во всех трех ветвях, либо последовательно, либо в разное время. Альтернирующая блокада ножек также характеризуетсяэтимикритериями.Этоттерминтакжеиспользуетсядля описанияАВ-блокадыпервойстепенисбифасцикулярнымблоком.Па- циентысподобнымиЭКГпроявлениямианомалиямиисимптоматичной далекозашедшейАВ-блокадойимеютвысокийуровеньлетальности и значительную частоту внезапной смерти. Хотя бифасцику-лярный блок наиболее часто предшествует АВ-блокаде третьей степени, существуют доказательства, что переход бифасцикулярного блока

вАВ-блокаду третьей степени происходит постепенно и длительно. Более того, ни один из клинических или лабораторных признаков не выявляетпациентоввысокогорискавнезапнойсмертиотбрадиаритмии,вследствиеблокадыножекпучкаГиса[19].

Упациентовс бифасцикулярнымблокомчастоотмечаютсясинкопе.Несмотрянато,чтосинкопемогутповторяться,этонесвязано с повышением риска внезапной смерти. Электрокардиостимуляция освобождает от преходящих неврологических симптомов, но не снижаетчастотувнезапнойсмерти[16].Дляоценкии подборатерапиипоповодуиндуцируемыхжелудочковыхаритмий,которыечасто присутствуют у пациентов с бифасцикулярными и трифасцикулярными блокадами, может быть полезным электрофизиологическое исследование. Существуют убедительные доказательства, что при наличии постоянной или преходящей АВ-блокады третьей степени синкопе ассоциировано с повышенным риском внезапной смерти вне зависимости от результатов ЭФИ. Наконец, если при бифасци - кулярнойилитрифасцикулярнойблокадеимеютсясинкопенеясного генезаилииспользуетсятерапия(лекарства),котораяможетвызвать АВ-блокаду,показанапрофилактическаяпостояннаяЭКС,особенно

31

ГЛАВА1 РАЗДЕЛI

еслипотерисознаниямогутбытьсвязаныс преходящейАВ-блокадой третьей степени.

Из множества данных обследования лишь PQ- и HV-интервалы могут быть возможными предикторами АВ-блокады третьей степени

ивнезапнойсмерти.ХотяудлинениеPQ-интервалачастовстречается у пациентов с бифасцикулярным блоком, задержка проведения часто происходитнауровнеАВ-узла.НесуществуеткорреляциимеждуPQ-

иHV-интервалами, между продолжительностью PQ и наступлением АВ-блокадытретьейстепениивнезапнойсмерти.Хотяубольшинства пациентовсхроническойилиинтермиттирующейАВ-блокадойтретьей степениотмечаетсяудлинениеHV-интервала,некоторыеисследовате- липолагают,чтоасимптомнымпациентамсбифасцикулярнымблоком показанапостояннаястимуляция,особеннокогдаHVинтервалпревышаетилиравен100мс.Несмотрянато,чтоудлинениеHVвстречается нередко, частота перехода в АВ-блокаду третьей степени невысока. ТаккакудлинениеHV-интерваласвойственнотяжелымзаболеваниям сердцасповышеннойлетальностью,смертьчащенебываетвнезапной иливызваннойАВ-блокадой,аобусловленаосновнымсердечнымзабо- леваниеминеаритмическимипричинами.

ИспользованиепредсерднойстимуляцииприЭФИуасимптомных пациентовдлявыявленияблокадывысокойстепениявляетсяспорным. Вероятность получения блокадыдистальнее АВ-узла (интра-илиин- фра-гисовской)припомощичастойпредсерднойстимуляцииневысока. Отсутствиевозможностидостижениядистальнойблокадыпристимуляциипредсердийнеможетбытьдоказательствомтого,чтовбудущем не наступит АВ-блокада третьей степени. Тем не менее, полученные данные при предсердной стимуляции рассматриваются некоторыми специалистамикакпоказаниекстимуляции[7,14,21].Имеютсяданные, что оценка HVинтервала при инвазивном ЭФИ с провокационными пробами(прокаинамид,дизопирамид)упациентовсбифасцикулярными блокадамиобладаетдостовернойпрогностическойзначимостьюпри увеличенииHVинтервалаболее70мс[17]

32

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

Таблица5.

Рекомендациидляпостояннойэлектрокардиостимуляции прихроническойбифасцикулярнойитрифасцикулярной блокадах

	Класс	Рекомендации
	рекомендаций

Имплантацияпостоянногокардиостимуляторапоказанапациентамссинкопальными состояниями,блокадойножекпучкаГисаивыявленнымнаинвазивномЭФИинтервалом HVболее70м,иливторой/третьейстепениблокадойнауровнеГиса-Пуркинье,выяв-

Класс I леннойприинкрементнойпредсерднойстимуляцииилифармокологическойпробе. (УровеньдоказанностиВ)

Перемежающаяся(альтернирующая)блокаданожекпучкаГисавнезависимостиот симптомов.(УровеньдоказательностиС)

Синкопе(потерисознания)приотсутствиидоказательствихсвязисАВ-блокадой иприисключенииихсвязисжелудочковойтахикардией(ЖТ).

(УровеньдоказательностиВ)

СлучайноевыявлениевовремяинвазивногоЭФИудлиненногоинтервалаHV>100 КлассIIa мс,дажеприотсутствиисимптомов.

(УровеньдоказанностиВ)

ВыявленнаяпристимуляционныхтестахАВ-блокаданижепучкаГиса. (УровеньдоказательностиВ)

Нейромышечныезаболевания,такиекакмиотоническаямышечнаядистония, синдромКернс-Сэйра,дистрофияЛейдена,перонеальнаямышечнаяатрофиясфасци- кулярнойблокадойлюбойстепени,ссимптомамиилибез,т. к.можетбытьнепред- сказуемоенарастаниенарушенияпредсердно-желудочковойпроводимости.

КлассIIb (УровеньдоказательностиС)

Имплантацияпостоянногоэлектрокардиостимулятораможетбытьпоказапациентам сблокадойножекпучкаГиса,необъяснимымисинкопами (УровеньдоказанностиВ).

БлокаданожекпучкаГисабезнарушенийАВ-проводимости,атакжебессимптом- наяблокада.(УровеньдоказательностиВ)

Класс III

БессимптомнаяблокадавсочетаниисАВ-блокадойIстепени. (УровеньдоказанностиВ)

I.9.Кардиостимуляцияприинфарктемиокарда

Показания к постоянной стимуляции после инфаркта миокарда у пациентов, перенесших АВ-блокаду, относятся в большей мере

кнарушениямвнутрижелудочковогопроведения.Вотличиеотдругих показаний к постоянной стимуляции, критерии для пациентов с инфарктом миокарда и АВ-блокадой не обязательно зависят от наличия симптомов. Более того, потребность во временной стимуляции при остром инфаркте миокарда сама по себе не определяет показаний

кпостояннойстимуляции.

33

ГЛАВА1 РАЗДЕЛI

ДолговременныйпрогнозуперенесшихИМ,имевшихАВ-блокаду, зависитвбольшеймереотразмеровповреждениямиокардаихарактера нарушенийвнутрижелудочковойпроводимости,чемотсамойАВ-блокады. Пациентысинфарктоммиокарда,имеющиенарушениявнутрижелудочковогопроведения,заисключениемизолированнойблокадыпередней ветвилевойножки,имеютнеблагоприятныйпрогнозиповышенныйриск внезапнойсмерти.Этотнеблагоприятныйпрогнознеобязательносвязан

сразвитиемАВ-блокадывысокойстепени,хотявстречаемостьблокад вышеупостинфарктныхпациентовснарушеннымвнутрижелудочковым проведением[17,21].

Когда атриовентрикулярная или внутрижелудочковая блокада проведенияосложняетинфарктмиокарда,прирассмотрениипоказаний к постоянной стимуляции должны учитываться тип нарушения проводимости, локализация инфаркта и связь электрических нарушений

синфарктом.Дажекогдаимеютсявседанные,решениеневсегдаоднозначно,таккаквстречаемостьизначимостьнарушенийпроводимости поданнымлитературысильноварьирует.Несмотрянаиспользование тромболитическойтерапииипервичнойангиопластики,которыеснижают частотуАВ-блокадприинфарктемиокарда,летальностьприсочетанной АВ-блокадеостаетсявысокой[15–18].

Хотянаиболеетяжелыенарушенияпроводимостивобщемассоциированы с большей смертностью, влияние ранее существовавшей блокадыножекпучкаГисаналетальностьприинфарктемиокардаявляетсяспорным.Особеннонеблагоприятныйпрогнозсвязансналичием блокадылевойножкивсочетаниисдалекозашедшейблокадойвторой илитретьейстепениилисналичиемблокадыправойножкивсочетании

сблокадойпереднейилизаднейветвилевойножки.Внезависимости от передней или нижней локализации инфаркта развитие нарушений внутрижелудочковойпроводимостиотражаетобширноеповреждение миокарда,анеотдельную«электрическую»проблему.ХотяАВ-блокада, возникающаяпринижнеминфарктемиокарда,связанаслучшимклиническимисходом,госпитальнаявыживаемостьзначительнолучшепри применениивременнойилипостояннойстимуляции.Еслипериинфарктная блокададолжнаразрешитьсяилинеимеетотрицательныйдолгосрочный прогноз,какпринижнеминфарктемиокарда,имплантацияпостоянного водителяритманерекомендуется[18,19].

АВ-блокады,осложняющиетечениеинфарктамиокарданевсегдано- сятпермаментныйхарактер,частоподобныеосложнениярегрессируютна фонеадекватнойтерапииосновногозаболеваниявтечение2–7дней.[18,19]

34

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

Таблица6.

Рекомендациипопостояннойкардиостимуляции послеостройфазыинфарктамиокарда

	Класс	Рекомендации
	рекомендаций
	Класс I	ВслучаеразвитияпостояннойАВ-блокадыимплантацияпостоянного
		кардиостимуляторарекомендованапоаналогиисразделомI.7
	КлассIIb
	Класс III	Имплантацияпостоянногокардиостимуляторанепоказанапослеразрешения
		высокогоуровняилиполнойАВ-блокады,осложнившейтечениеинфаркта
		миокарда.

I.10.Кардиостимуляцияпридисфункциисинусно-предсердного узла

Дисфункциясинусно-предсердногоузла(синдромслабостиСПУ) объединяет целый спектр аритмий, включающий в себя синусовую брадикар-дию,отказсинусовогоузла,синоатриальнуюблокадуипарок- сизмальныенаджелудочковыетахиаритмии(фибрилляцияитрепетание предсердий),сменяющиесяпериодамибрадикардиии/илиасистолии. Этипациентымогутиметьсимптомытахикардии,брадикардииилите идругиеодновременно.Связьсимптомовсаритмиейустанавливается припомощиЭКГ.Определениеэтойсвязиможетбытьзатруднительным всвязиспреходящимхарактеромэпизодоваритмий.Вэлектрофизиологическойлабораториидисфункциясинусовогоузламожетпроявляться удлинением корригированного времени восстановления функции синусно-предсердного узла (КВВФСУ) или времени синоатриального проведения(ВСАП).Однакоинформативностьэлектрофизиологических исследованийограниченачувствительностьюиспецифичностьюметода.

ДисфункцияСПУможетпроявлятьсяхронотропнойнедостаточно- стьюснеадекватнымответомСПУнанагрузкуилистресс.Частотно-а- даптивныеЭКСпомогают пациентамвосстановитьфизиологическую частотуритмавовремяфизическойактивности.

Синусоваябрадикардиядопускаетсякакфизиологическаянаходка у профессиональныхспортсменов,которыенередкоимеютЧССот40 до50вмин.вовремяотдыхаипробужденияиЧССдо30вминвовремя сна с синусовыми паузами или АВ-блокадой второй степени первого типа,дающимиасистолическиеинтервалыдо2,8сек.Этиособенности обусловленыповышеннымтонусомблуждающегонерва.

35

ГЛАВА1 РАЗДЕЛI

Хотя дисфункция СПУ часто является показанием для имплантациипостоянногоЭКС[13],постояннаястимуляцияуэтихпациентовне всегдаприводиткулучшениювыживаемости,хотясимптомы,связанные с брадикардией, могут исчезнуть. При мониторировании паузы чаще наблюдаются во время сна, хотя продолжительность пауз и их клиническая значимость однозначно не определены. В настоящее время придоказанномотсутствиисвязимеждубрадикардиейи симптомами пациента,имплантацияпостоянногоЭКСнепоказана.Еслипаузыритма связаны с апноэ во время сна — ​необходимо лечить апноэ. Небольшое ретроспективное исследование частой (overdrive) предсердной стимуляциивлеченииапноэвовремяснапоказалоснижениечастоты эпизодов центрального или обструктивного апноэ во время сна без уменьшениявременисна[17,18].Хотяэтоисследованиеобнадеживает, покапреждевременнорекомендоватьпостояннуюкардиостимуляцию пациентамсночнымапное,допоявлениябольшегоколичестваклинических наблюдений. С другой стороны, нет убедительных критериев, позволяющихразделитьфизиологическуюипатологическуюночную брадикардию.

Таблица7.

Рекомендациипопостояннойкардиостимуляции придисфункциисинусно-предсердногоузла

	Класс	Уровень
	рекомен-	доказан-	Рекомендации
	даций	ности
	Класс I	В	Импантацияпостоянногокардиостимуляторапоказана,еслисимптомы
			четкосвязаныиобсуловленыбрадиокардией.
			Спонтаннаяилимедикаментознообусловленнаядисфункциясинусового
			узласЧСС< 40удароввминуту,сопровождающаясясимптоматикой,
			приотсутствиидокументальногоподтвержденияналичияболеезначимой
	КлассIIa	C	брадикардии.
			Синкопе(потерясознания)неясногогенеза,когдапризнакидисфункцииси-
			нусовогоузлавыявленывовремяэлектрофизиологическогоисследования.
	КлассIIb		Имплантацияпостоянногокардиостимуляторапоказанапациентамссину-
		С	совойбрадикардией,еслисимптомывероятнеевсегосвязанысбрадикар-
			дией,дажеприотсутствииубедительныхдоказательств.
	Класс III		Имплантацияпостоянногокардиостимуляторанепоказанапациентам
		С	сасимптомнойсинусовойбрадикардией,илиприусловии,чтоонасвязана
			собратимымипричинами

36

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

Таблица8.

Рекомендацииповыборурежимапостоянной кардиостимуляциипридисфункциисинусно-предсердного узла[32]

Класс	Уровень
рекомен-	доказан-	Рекомендации
даций	ности

Двухкамерная(DDD)илипредсердная(AAI)стимуляциипредпочтительнее,

Ачемжелудочковаястимуляция(VVI)вслучаенормальногоАВпроведения сцельюснижениярискаразвтияфибрилляциипредсердийиинсульта,

IизбеганиясиндромаЭКСиповышениякачестважизни.

ВДвухкамерная(DDD)стимуляцияпредпочтительнее,чемизолированная предсердная(AAI)стимуляция.

Функциячастотнойадаптациидолжнабытьиспользованаупациентов

IIа С ссимптомнойхронотропнойнедостаточностью,особенноумолодыхифизическиактивныхпациентов.

IIb 1

III

I.11.Предотвращениеипрекращениетахиаритмийметодом электрокардиостимуляции

Всилуопределенныхобстоятельствимплантированныйстимулятор можетбытьполезендлялеченияпациентовспароксизмальнымисим- птом-нымижелудочковымиинаджелудочковымитахикардиями[15–17]. Стимуляцияможетбытьиспользованадляпредотвращенияикупирования аритмий.Рецидивирующиеаритмии,такиекактрепетаниепредсердий, пароксизмальныереципрокныенаджелудочковыетахикардиииЖТ,могут бытькупированыразличнымирежимамистимуляции:программированнойстимуляциейикороткимизалпамисверхчастойстимуляции(burst, ramp).Антиаритмическиеустройствамогутдетектироватьтахикардию и автоматически активировать стимуляцию или отвечать на внешний запуск(например,поднесениемагнита).

Профилактика аритмий при помощи кардиостимуляции продемонстрированав рядеклиническихситуаций.У некоторыхпациентов ссиндромомудлиненногоинтервалаQTрецидивирующая,брадизависимаяЖТможетбытьпредотвращенаoverdriveстимуляцией.Описано, чтокомбинацияпредсерднойстимуляцииибета-блокаторовукорачи- вает QT-интервал и помогает предотвращать эпизоды желудочковой

37

ГЛАВА1 РАЗДЕЛI

тахикардии[14].ИКД-терапиявсочетаниисостимуляциейдолжнарас- сматриватьсяупациентовсвысокимрискомВСС.

Синхронизированнаяс предсердиями желудочковаястимуляция можетпредотвращатьнаджелудочковыереципрокныетахикардии,хотя этаметодикаредкоиспользуетсявсвязисвозможностямикатетерной аблации или других видов лечения. Хотя желудочковая эктопическая активностьтакжеможетбытьподавленаподобнойстимуляцией,серьезныеисимптоматичныеаритмииредкоподдаютсяпрофилактикеспомощьюкардиостимуляции.УнекоторыхпациентовсбрадизависимойФП предсерднаястимуляцияможетбытьэффективнойвкачествеснижения частотырецидивов.ВисследованииMOST(ModeSelectionTrial)2001 г.

пациентысдисфункциейсинусовогоузлабылиразделенына2группыпо типустимуляции:наDDDR-иVVIR-режимы.После33месячногопериода наблюденияотмечалосьснижениерискаФПна21%(р=0,008)вгруппе срежимомDDDRпосравнениюсгруппойVVIR.Рольалгоритмовпредсерднойстимуляциивпрофилактикефибрилляциипредсердийпокаостается неопределенной.Однаконедавнеемногоцентровоерандомизированное клиническоеисследованиеSAFARIпродемонстрировалобезопасность иэффективностьпревентивныхалгоритмовстимуляции,предназначенных дляпрофилактикиФПупациентовсбрадикардиейипароксизмальной формойФП.Наибольшаяэффективностьбыладостигнутаприисходно частыхпароксизмахФП[29].Бифокальнаястимуляцияправогопредсердияилиальтернативнаямонофокальнаястимуляцияизнетрадиционных точек(например,межпредсерднойперегородкиилипучкаБахмана)могут даватьдополнительныепреимуществапосравнениюсмонофокальной стимуляциейушкаправогопредсердияупациентовссимптомноймеди- каментозно-резистентнойфибрилляциейпредсердийисопутствующими брадиаритмиями.УпациентовсСССУивнутрипредсерднойблокадой проведения(Рбольше160мс)биатриальнаястимуляцияможетснизить частотурецидивовФП[22].

I.12.Кардиостимуляцияприрефлекторныхсинкопальных состояниях(такжесм.главуII)

Рефлекторные обмороки включают в себя достаточно широкий спектрсостоянийобъединенныхобщимипатогенитическимимеханизмами:вазодилатациейи/илибрадикардией.

Патогенез рефлекторных синкопе заключается в неадекватной (чрезмерной)реакцией вегетативнойнервной системына какой-либо тригерныйфактор.

38

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

Наиболее частыми вариантами рефлекторных потерь сознания являются:

1.Вазовагальныеобмороки;

2.Синдромгиперчувствительностикаротидногосинуса;

3.Ситуационые обмороки, связанные с конкретным триггерным

фактором: кашель, глотание, мочеиспускание или дефекация, приемпищи,физическаяилиэмоциональнаянагрузкаидр.

Следует особо подчеркнуть, что даже при подтверждении диагностическимитестамипатологическойвегетативнойреакции,только наличиесинкопальныхсостояний(т. е.эпизодоввнезапной,преходящей, быстро развивающейся и спонтанно разрешающейся полной потери сознания)можетбытьпричинойдлярассмотренияпостояннойкардиостимуляциивкачествеметодалечениятакихбольных.

Внастоящеевремя,попрежнемунедостаточноданныхобэффективности постояннойкардиостимуляцииу больныхс рефлекторными обмороками, особенно мало данных о возможностях лечения путем имплантации ЭКС больных с ортостатическими и ситуационными обмороками.

Несколько больше данных о хирургическом лечении синдрома гиперчувствительностикаротидногосинуса.[30]

Синдромгиперчувствительностикаротидногосинуса

Одна из частых причин рефлекторной потери сознания — ​чрезмерныйвегетативный(парасимпатический)ответ нараздражениекаротидногосинуса.

Урежениеритмасердцаивазодилатация,соответственноснижениеартериальногодавленияявляютсяфизиологичнымиреакциямипри стимуляциикаротидногосинусаинередкоиспользуютсявклинической практике(т. н.вагусныепробы).

Патологическимответомнастимуляциюкаротидногосинусаследуетсчитатьурежениеритмасердцасформированиемпауз3.0иболее сек. и/или снижением систолического артериального давления на 50

иболеемм.рт.ст.отисходного.

Убольныхсгиперчувствительностьюкаротидногосинусанаходят свое проявление оба механизма обморока: как кардиоингибиторный (брадикардия),такивазодепрессорный(гипотония),однаковкладэтих механизмов в развитие клинической картины может отличаться, что следуетучитыватьприрешениивопросаобимплантацииЭКС.

39

ГЛАВА1 РАЗДЕЛI

Другимисловаминеобходимодоказательствоналичиязначимой брадикардиивовремястимуляционныхтестов,длявыборапостоянной кардиостимуляциивкачествеметодалечения.

Эффективностьпостояннойкардиостимуляцииутакихбольныхбыла показанавнесколькихнеоченькрупныхисследованиях,порезультатам которыхрецидивысинкопевозникаюту 9%пациентовс имплантированнымЭКСпротив57%пациентовбезпостояннойкардиостимуляции. Однако,стоитучитыватьразличныеподходык критериямвключения пациентоввисследования,чтоможетсказыватьсянаполученныхрезультатах.Какужебылосказановыше,тольконаличиезначимыхэпизодов брадикардии/асистолииможетбытьпричинойдляимплантацииЭКС.[30]

Вазовагальныеобмороки

Вазовагальные обмороки наиболее частая причина потери сознания,встречаемаяв клиническойпрактике.В большинствеслучаев постановкадиагнозаневызываеттрудностейи основананатипичной клиническойкартине,однимизключевыхмоментовкоторойявляется наличиепродромальныхсимптомов(головокружение,потемнениевглазах,потливостьидр.).Вслучаях,когдапостановкадиагнозавызывает затруднения,возможноиспользованиетилт-теста.

Рольпостояннойкардиостимуляциивлечениивазовагальныхобмороков противоречива, в основном в связи со значительной ролью вазодепрессорногокомпонентавгенезеподобныхсинкопе.

Эффективностьпостояннойкардиостимуляциипривазовагальных синкопеизучаласьвпятимульти-центровыхрандомизированныхиссле- дованиях,толькотриизкоторыхпродемонстрировалиэффективность имплантацииЭКС.Еслисуммарнооцениватьрезультатыэтихпятиисследований,топовторныеобморокиразвивалисьу21%пациентоввгруппе ЭКС и 44% в контрольной группе. Следует отметить, что результаты исследований в значительной степени зависят от критериев отбора больныхивпервуюочередьотвыраженностибрадикардии.Несмотря наотсутствиенанастоящиймоментбольшихРКИ,данныелитературы указываютнаположительныйэффектоткардиостимуляцииупациентов свазовагальнымиобмороками.

Доказательства вклада асистолии в развитие обморока могут быть получены при мониторировании ЭКГ и проведении тилт-теста. Следует отметить, что данных позволяющих использовать тилт-тест в качестве предиктора эффективности терапии в настоящий момент недостаточно.[30]

40