Recomendation_2017_30_10_2017_HR

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

оптимальноепрограммированиестановитсяещеболеесложнымиспецифичным,чтотребуетособыхзнанийврача[16,18,28].

ПодробностипрограммированияЭКСвэтомдокументенеобсужда- ются.Фундаментальнаяпроблемаврача—оптимальный​ выборстимулирующейсистемы:однокамернаястимуляцияжелудочков,однокамерная стимуляцияпредсердийилидвухкамернаястимуляция.

В2012 г.былопубликовансогласительныйдокументэкспертовHeart RhythmSociety(HRS),AmericanCollegeofCardiologyFoundation(ACCF)

повыборурежимастимуляциивзависимостиотпервичныхпоказаний

кимплантацииЭКСиклиническойситуации.Подробнееданныерекомендациибудутуказаныниже.

Втаблице 2 кратко изложены принципы выбора различных ЭКС в зависимости от показаний к электрокардиостимуляции. Важная задачав выборестимулирующейсистемы — предупредить​ прогрессированиенарушенияавтоматизмаи проводимости,выбратьсистему, котораяпредотвратитразвитиесердечнойнедостаточности,связанную со стимуляцией сердца. В связи с этим целесообразен подбор ЭКС с большими возможностями программирования, чем это необходимо на момент имплантации. Так, у пациента с дисфункцией СПУ и пароксизмальнойфибрилляциейпредсердийв дальнейшемможет развиться АВ-блокада (результат прогрессирования заболевания, приемапрепаратовиликатетернойабляции),аналичиедвухкамерного ЭКСутакогопациентадиктуетнеобходимостьфункциипереключение режима стимуляции.

Таблица2.

РекомендацииповыборумоделиЭКСсогласно определеннымпоказаниямкэлектрокардиостимуляции

		ДисфункцияСПУ	АВ-блокада	Рефлекторные
				синкопе
		ИнтактностьАВ-прове-
		денияиотсутствие
		рискаразвития
	Однокамерная	АВ-блокадывбудущем.
		Поддержание
	предсердная		Неприемлема	Неприемлема
		АВ-синхронизации
	стимуляция(AAI)
		вовремястимуляции.
		Наличиечастотной
		адаптации
		(принеобходимости).

21

			ГЛАВА1
			РАЗДЕЛI
		ДисфункцияСПУ	АВ-блокада	Рефлекторные
				синкопе
			Хроническаяфибрил-
		Нетнеобходимости	ляцияпредсердийили	Хроническаяфибрил-
		поддержания	другиепредсердные	ляцияпредсердийили
	Однокамерная	АВ-синхронизации	тахиаритмииилинет	другиепредсердные
	желудочковая	вовремястимуляции.	необходимостиподдер-	тахиаритмии.
	стимуляция(VVI)	Наличиечастотной	жанияАВ-синхронизации.	Наличиечастотной
		адаптации (принеобхо-	Наличиечастотной	адаптации(принеобхо-
		димости).	адаптации(принеобхо-	димости).
			димости).
		Поддержание
		АВ-синхронизации.
		Подозрениенанаруше-	Наличиечастотнойадап-	Наличие
	Двухкамерная	ниеАВ-проведенияили	тации(прижелании).	синусовогоритма.
	стимуляция	высокийрискразвития	Поддержание	Наличиечастотной
	(DDD)	АВ-блокадывбудущем.	АВ-синхронизации.	адаптации(принеобхо-
		Наличиечастотной	Стимуляцияпредсердий.	димости).
		адаптации(принеобхо-
		димости).
			Нормальнаяфункция
	Моноэлектродные	Неприемлема	СПУинетнеобходимо-
	желудочковыеЭКС		стивстимуляции
	сдетекцией		предсердий.	Неприемлема
	предсердной		Желаниеограничить
	активности(VDD)		количествоэндокарди-
			альныхэлектродов.

I.3.МоноэлектродныесистемыVDD

Несмотрянапреимуществачастотно-адаптивныхстимулирующих систем,нормальнофункционирующийСПУобладаетнаилучшейхронотропнойреакциейнафизиологическийнагрузкуистресс.Наиболее часто в этих целях используют двухкамерные ЭКС с отдельным предсердным электродом, детектирующим деполяризацию предсердий. Существуют еще моноэлектродные трансвенозные стимулирующие системы, способные осуществлять только детекцию деполяризации предсердий, и детекцию со стимуляцией — ​желудочков. Дистальный конецэлектродаустанавливаетсявправыйжелудочек,апараэлектродов, объединеннаявпроксимальнойчастиединогоэлектрода,располагается

вполостиправогопредсердия.Современныемоноэлектродныесистемы

врежимеVDDв100%случаевнеспособныстимулироватьпредсердия, таккакдетектируемый предсердныйсигналменьшейамплитуды, чем

вдвухкамерных системах, и варьирует в зависимости от положения тела[24].ПоэтомумоноэлектродныеЭКСврежимеVDD,сболеепростой техникой имплантации, являются альтернативой двухкамерной электрокардиостимуляцииупациентовсАВ-блокадой,нетребующей стимуляциипредсердий(нормальнаяхронотропнаяфункцияпредсердий).

22

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

I.4.Автоматическоепереключениережимастимуляции

(modeswitch)

При появлении пароксизмов предсердной тахиаритмии (трепетания,фибрилляциипредсердий)упациентасостимуляциейврежиме DDDилиDDDRтахиаритмияможетвосприниматьсякакмаксимальная частотавзапрограммированномдиапазоне,чтовызоветнежелательное учащениежелудочковойстимуляции.ВсвязисэтимвдвухкамерныхЭКС включеныалгоритмыдетекциичастого,нефизиологичногопредсердногоритмаиавтоматическоговключениядругогорежимастимуляции (например,DDIилиDDIR).ПоокончаниитахиаритмииЭКСавтоматически переключается на исходный режим стимуляции (DDD или DDDR). Эта функцияособеннополезнаупациентовсАВ-блокадойипароксизмаль- нойфибрилляциейпредсердийипозволяетиспользоватьдвухкамерные стимулирующиесистемыуэтихпациентов.Большинстводвухкамерных ЭКС,иностранныхпроизводителейиучастиРоссийскихпроизводителей имеетсяданнаяфункция.

I.5.Электродыдлястимулирующихсистем

При имплантации электрокардиостимуляторов чаще всего ис- пользуютсятрансвенозныеэндокардиальныеэлектроды,реже—эпи​ - кардиаль-ные.Трансвенозныеэлектродымогутбытьбиполярнойили униполярнойконфигурации.Преимуществомбиполярныхэлектродов являетсявозможностьизбежатьэпизодовмиопотенциальногоингибиро- ванияистимуляциискелетныхмышц,анаиболееценноеихсвойство—​ совместимостьскардиовертерами-дефибрилляторами.

Вкачествеизоляционногоматериалаприизготовленииэлектрода используетсясиликоноваярезинаилиполиуретан.Какпоказалапрактика, некоторыебиполярныеэлектродысполиуретановойизоляциейчасто выходилиизстрояиз-заразрушенияизоляции.Поэтойпричинепри

изготовлении современных полиуретановых электродов стали использоватьдругиеполимерыиизменилипроизводственныйпроцесс.

Электроды с активной фиксацией, содержащие на дистальном кончикеэлектродаспиралеобразныйвинтдляфиксациик эндокарду, являютсяальтернативойэлектродамспассивнойфиксацией.Активная фиксацияпозволяетиспользоватьразныезоныэндомиокардадлястимуляции.Например,еслижелудочковыйэлектродспассивнойфиксацией обычнопомещаетсявверхушкужелудочка,электродсактивнойфиксациейможетбытьпомещенвверхушку,ввыводнойтракт,приточный отдел правого желудочка, в межжелудочковую перегородку. Другое

23

ГЛАВА1 РАЗДЕЛI

преимущество электродов с активной фиксацией — ​облегчение экстракциинапозднихсрокахпослеимплантацииЭКС.Недостатоктакого электродапосравнениюспассивнойфиксацией— ​егоболеевысокий хроническийпорог стимуляции,хотяиспользованиестероидногопокрытияэтуразницунивелирует.

Разработкановыхэлектродовсболеенизкимпорогомстимуляции снижаетзатратыэнергиибатареипристимуляции.Электродысостероидным пропитыванием на дистальном конце содержат небольшую емкость с кортикостероидом, который постепенно высвобождается впространствомеждуэлектродомиэндокардом,темсамымуменьшая зонувоспаленияифиброза.Такимобразом,электродысостероидным покрытиемзначительноснижаютхроническийпорогстимуляции.Выгода использованиястероидногопропитываниябылапродемонстрирована прииспользованиикакэндокардиальныхэлектродовспассивнойиактивнойфиксацией,такиэпикардиальныхэлектродов.Подобныеуспехи поснижениюпорогастимуляциибылидостигнутыпослемодификации формы,размеровисоставаэлектродов.

I.6.Наблюдениепациентовскардиостимуляторами

После имплантации ЭКС требуется тщательное, динамическое наблюдениезапациентом[10,28].Нижебудутуказанылишьнекоторые опубликованныеформулировкии рекомендацииNASPE,котороеопубликовалосериюсообщенийонаблюденияхзапациентамисантибра- дикар-дитическимиустройствами[19,27].Канадскаярабочаягруппапо электрокардиостимуляциитакжеопубликоваласвойподходнаблюдения запациентамисэлектрокардиостимуляторами.Крометого,администрация финансированияздравоохранения(HCFA,внастоящеевремя—​центр правительственнойпрограммымедицинскойпомощиимедицинскихуслуг) разработаларуководствопонаблюдениюзапациентамисустройствами, включеннымивпрограммуMedicare[15–19].Динамическоенаблюдение, лечениеиреабилитацияпациентовснепрерывносовершенствующимисяимплантируемымиантиаритмическимиустройствамистановится совершенноновымнаправлениемвкардиологии[28].

Много общих моментов выделено для наблюдения за электро- кардиостимуляторамиикардиовертерами-дефибрилляторами.Перед выпискойпациентанеобходимотестированиепараметров,программированныхвовремяимплантации.Этипараметрыдолжныбытьизменены вслучаенеобходимостиприпоследующихвизитахпациента,сучетом результатовсчитанныхисходныхстатистическихданных,тестирования

24

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

параметровэлектродаижалобпациента.Программированиеамплитуды, длиныимпульсаипроведениедиагностическихфункций,влияющихна состояниебатареиЭКС,недолжноподвергатьрискубезопасностьпациента.ОптимизированиефункцииЭКСдолжнопроводитьсяукаждого пациентаиндивидуально.

Частотаиспособнаблюдениязависятотмножествафакторов,втом числеотразличныхсердечно-сосудистыхзаболеванийимедицинских проблем,возрастаЭКС,географическойотдаленностипациентаотмедицинскогоцентра.Некоторыецентрыпредпочитаютиспользование транстелефонногомониторированиядляобщегонаблюдениясэпизодическимисследованиемклиническихданных.Другиецентрывыполняют большинствоманипуляцийдлянаблюдениязапациентамивусловиях клиники. Автоматические функции, например автоматическая оценка порога стимуляции, широко используются в новых моделях электрокардиостимуляторовиоблегчаютнаблюдениезаотдаленноживущими пациентами.Однакоавтоматическиефункциинеуниверсальныинемогут заменитьиндивидуальноепрограммированиеитестирование,особенно сопровождающеесясбороманамнезаиосмотромпациента.Наблюдениевусловияхклиникивключаетвсебяоценкуклиническогостатуса пациента,состояниябатареи,пороговстимуляции,чувствительности, целостностиэлектродов,атакжеоптимизациюP-синхронизированной исенсорнойчастотысердечногоритма.Расписаниеосмотроввусловиях клиникисоставляетсянаусмотрениеврачей,наблюдающихэтихпациентов.Вруководстве,согласнодокументуHCFAот1984 г.,рекомендуется: пациентамсоднокамернымиЭКСпослеимплантациинеобходимоявиться дваждыв течениеполугода,затемежегодно.Пациентамс двухкамернымиЭКСпослеимплантациипроводитсяосмотрдваждыв течении6 месяцев,затемодинразв полгода.Детямможетпотребоватьсяболее частыйконтроль—​каждые3–4месяца[28].

	Классификацияпоклассампоказанийиуровнюдоказанности
Класс I	Клиническиепроявления,прикоторыхимеютсядоказательства
	и/илиобщеемнение ополезностииэффективностидиагностическойпроцедурыили
	методалечения.
Класс II	Клиническиепроявления,прикоторыхимеютсяпротиворечивыесвидетельстваи/
	илирасхождениемненийотносительнополезности/эффективностидиагностической
	процедурыилиметодалечения.
КлассIIa	Доказательстваилимненияпротиворечивы,нобольшевпользу
	процедурыилиметодалечения.

25

		ГЛАВА1
		РАЗДЕЛI
		Классификацияпоклассампоказанийиуровнюдоказанности
	КлассIIb	Доказательстваилимненияпротиворечивы,номеньшеданных
		заполезность/эффективность.
		Клиническиепроявления,прикоторыхимеютсядоказательстваи/илиобщеесогла-
	Класс III	сиеотом,чтоданнаяпроцедураилиметодлечения
		неявляетсяполезным/эффективным,авнекоторыхслучаяхможет
		приноситьвред.

КлассА—доказательность​ считаетсянаивысшей,наличиеданных большогоколичестварандомизированныхклиническихисследований.

Класс В — ​доказательность считается средней, ограниченное количестворандомизированныхисследований,нерандомизированных исследованийилипубликацийвжурналах.

КлассС—доказательность​ считаетсянизшей,основананамнении экспертов.

I.7.Кардиостимуляцияприприобретенной атриовентрикулярнойблокадеувзрослых

Атриовентрикулярная блокада в зависимости от выраженности подразделяетсянапервую,вторуюитретьюстепени.

Анатомически:насупра-,интра-иинфрагисовскую.

ПерваястепеньАВ-блокадыопределяетсякаканомальноеудли- нениеPQ-интервалаболее0,2сек.

ВтораястепеньАВ-блокадыподразделяетсянапервыйивторойтип. ПервыйтипАВ-блокадывторойстепенихарактеризуетсяудлинением PQ-интервала до блокированного сокращения желудочков и обычно ассоциировансузкимкомплексомQRS.ВторойтипАВ-блокадывторой степени характеризуется фиксированным PQ-интервалом до и после блокированныхжелудочковыхкомплексов,обычноассоциировансширокими QRS-комплексами. Когда отмечается проведение 2:1, блок не может быть классифицирован на первый или второй тип, хотя можно дифференцироватьпоширинеQRS.ПридалекозашедшейАВ-блокаде второйстепенинепроводятсядвеилиболеепоследовательныхР-вол- ны,нонекоторыеволныпроводятся,демонстрируяналичиечастичного АВ-проведения.ПритретьейстепениАВ-блокады(полнойпоперечной блокаде)АВ-проведениеотсутствует(отмечаетсяпредсердно-желудоч- коваядиссоциация),предсердиясокращаютсявсвоемритме,ажелудочки всвоем,неимеякакойлибокорреляции.

ПациентыснарушениемАВ-проведениямогутбытьасимптомны илипредъявлятьсерьезныежалобывследствиебрадикардии,желудочковыхаритмийилиихсочетания.Решениеотносительнонеобходимости

26

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

имплантации кардиостимулятора во многом зависит от наличия или отсутствиясимптоматики,непосредственносвязаннойсбрадикардией. Более того, многие показания к кардиостимуляции, выработанные за последние60лет,базируютсянаклиническомопыте,безпроведения сравнительныхрандомизированныхклиническихисследований,втом числе потому, что не существует приемлемой альтернативы лечения большинствабрадиаритмий.

Нерандомизированныеисследованиясвысокойвероятностьюполагают,чтопостояннаястимуляцияулучшаетвыживаемостьпациентов

сАВ-блокадойтретьейстепени,особенноприналичиисинкопе.Несмотря нанезначительное количестводоказательств,чтоЭКСулучшаютвы- живаемостьпациентовсизолированнойАВ-блокадойпервойстепени, сейчасизвестно,чтозначимаяАВ-блокадапервойстепени(PQболее300 мс),можетвызыватьсимптоматикудажеприотсутствииболеевысоких степенейблокады.ПодобнаязначимаяАВ-блокадапервойстепенимо- жетбытьследствиемкатетернойабляциибыстрогопутиАВ-соединения

ссохраняющимся проведением по медленному пути. Когда значимая АВ-блокада первой степени любой этиологии вызывает сокращение предсердийвнепосредственнойблизостиотсистолыжелудочков,могут наступить гемодинамические последствия и симптомы, аналогичные ретроградному(вентрикуло-атриальному)проведению(пейсмекерный синдром).ПризначимойАВ-блокадепервойстепенисокращенияпред- сердийпроисходитдоихполногонаполнения,нарушаетсянаполнение желудочков,повышается давлениев легочных капиллярах, чтоведет к снижениюсердечноговыброса.Небольшие,неконтролируемыеисследованиясвидетельствуютобуменьшениисимптомовиулучшении функциисердцанафонекардиостимуляцииупациентовсPQ-интервалом более300мсприуменьшениивремениАВ-проведения.Наконец,длинный PQ-интервалможетбытьупациентовсдисфункциейлевогожелудочка, состояние которое может улучшиться при двухкамерной стимуляции

сукороченнойАВ-задержкой.Этижесамыепринципымогуттакжебыть применены к пациентам с АВ-блокадой второй степени первого типа, гемодинамика которых ухудшается в силу утраты АВ-синхронизации, дажеприотсутствиибрадикардии.Дляоценкиулучшениягемодинамики могутиспользоватьсяэхокардиографическиеилиинвазивныеметоды, такиеисследованиянеявляютсяобязательными.

ПервыйтипАВ-блокадывторойстепениобычновызванзадержкой проведениявАВ-узле,внезависимостиотшириныQRS.Посколькупере- ходвдалекозашедшуюАВ-блокадувэтойситуациинеявляетсячастым,

27

ГЛАВА1 РАЗДЕЛI

стимуляцияобычнонепоказана,заисключениемслучаев,когдаимеется выраженнаясимптоматика.Темнеменее,существуетпротивоположное мнение,чтостимуляциявэтойситуациипоказана.

ВторойтипАВ-блокадывторойстепениобычноинфранодальный (интра-илиинфрагисовский),особеннокогдакомплексQRSрасширен. Такие пациенты часто симпотматичны, имеют более худший прогноз, нередконаблюдаетсяпрогрессированиеАВ-блокадыдотретьейстепе- ни.Такимобразом,второйтипАВ-блокадывторойстепенииширокий комплексQRSговоритодиффузномпоражениипроводящейсистемы

идиктует показания к кардиостимуляции, даже если симптоматика отсутствует.ОднаконевсегдавозможноопределитьуровеньАВ-бло- кадыбезэлектрофизиологическогоисследования,таккакАВ-блокада второй степени первого типа может быть инфранодальной, даже при узкомQRS.Еслиприэлектрофизиологическомисследованиивыявляется первый тип АВ-блокады второй степени с узкими или широкими QRSнауровнеилинижепучкаГиса,показанапостояннаяэлектрокар- диостимуляция[15–17].

Поскольку как для пациента, так и для врача может быть сложно связатьнеоднозначныесимптомы,такиекакутомляемостьприпоявлении брадикардии,должнобытьобращеноособоевниманиенасвязьжалоб пациентасредкимритмом.УпациентасАВ-блокадойтретьейстепени кардиостимуляцияобязательнодолжнаобсуждатьсявкачествеметода лечения. Конечно, не частота выскальзывающего ритма определяет безопасностьпациента,а,скорее,уровеньвозникновениязамещающего ритма(например,АВ-узел,пучокГисаилинижепучкаГиса).

АВ-блокадаможетиногдапровоцироватьсяфизическойнагрузкой. Если АВ-блокада не являетсяследствием ишемии миокарда,блокада вэтихситуацияхобычносвязанасзаболеваниемсистемыГиса-Пуркинье

иассоциируетсясплохимпрогнозом,тоестьстимуляцияпоказана.На- против,длинныесинусовыепаузыиАВ-блокадамогутнаблюдатьсяпри апноэвовремясна.Приотсутствиисимптомовэтианомалииобратимы

инетребуютстимуляции.Еслисимптоматикавыраженаинеисчезает, стимуляцияпоказана,какивдругихситуациях.

Рекомендациипоимплантациипостоянныхкардиостимуляторов упациентовсАВ-блокадойприостроминфарктемиокарда,врожденной АВ-блокадойивследствиеповышенноговагусноготонусаобсуждаются в отдельныхразделах.Умолодыхпациентовдолжнарассматриваться нейрокардиогеннаяэтиологияАВ-блокаддопринятиярешенияопосто- яннойстимуляции.ФизиологическаяАВ-блокадапринаджелудочковых

28

КЛИНИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИПОПРИМЕНЕНИЮ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ,ИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОВЕРТЕРОВДЕФИБРИЛЛЯТОРОВ,УСТРОЙСТВДЛЯСЕРДЕЧНОЙРЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИИИМПЛАНТИРУЕМЫХКАРДИОМОНИТОРОВ

тахиаритмияхнеявляетсяпоказаниемкпостояннойЭКС,заисключением особыхслучаев,рассматриваемыхниже.

НеобходимостьимплантацияпостоянногоЭКСпациентамсАВ-бло- кадамивысокихградацийпродиктовананетолькоопасностьюразвития сердечной недостаточноси вследствие малого выброса, но и риском развития внезапной сердечной смерти, провоцируемой длительной асистолиейилибради-зависимымижелудочковымитахикардиями.Ре- шениеобимплантациипостоянногоЭКСдолжноприниматьсявзависимостиоттого,будетлиблокадапостояннойивысоклирискеепрогрессирования.Впервуюочередьдолжныбытькорригированыобратимые причиныАВ-блокады,такиекакэлектролитныенарушения.Некоторые заболеванияисостояниямогутспонтанноразрешаться(например,болезньЛайма,гиперваготониявследствиеизвестныхипредотвратимых физиологических факторов, периоперационная блокада вследствие гипотермии или воспаления в области АВ-узла после хирургических вмешательств). Напротив, некоторые состояния могут оправдывать имплантациюстимуляторавследствиевозможностипрогрессирования заболевания,дажекогдаАВ-блокадатранзиторноразрешается(напри- мер,саркоидоз,амилоидоз,нейромускулярныезаболевания).Наконец, АВ-блокадапослепластикиилипротезированияклапановсердцаимеет разныйпрогноз,ирешениеопостояннойЭКСпринимаетсяврачоминдивидуальновкаждомконкретномслучае.

Таблица3.

Рекомендациидляпостоянной Электрокардиостимуляцииувзрослыхсприобретенной триовентрикулярнойблокадой

	Класс	Рекомендации
	рекомендаций

ПациентамсприобретеннойАВ-бокадойтретьейстепенииливторойстепени Класс I Мобитц2показанаимплантацияпостоянногоэлектрокардиостимулятора

внезависимостиотсимптомов.(УровеньдоказанностиС)

Имплантацияпостоянногоэлектрокардиостимуляторадолжнабытьрассмотрена упациентовсАВ-блокадойвторойстепениМобиц1ипервойстепени, приналичиисимптомовилипридоказаннойнаинвазивномЭФИ интра-илиинфра-Гисовскойблокаде.(УровеньдоказанностиС)

КлассIIa

Имплантацияпостоянногоэлектрокардиостимуляторадолжнабытьрассмотрена упациентовсАВ-блокадой1или2степениссимптомами,присущимипейсмейкерно- мусиндромуилинарушениямгемодинамики.(УровеньдоказанностиВ)

29

ГЛАВА1 РАЗДЕЛI

	Класс	Рекомендации
	рекомендаций

Нейромышечныезаболевания,такиекакмиотоническаямышечная дистония,синдром Кернс-Сэйра,дистрофияЛейдена,перонеальная мышечнаяатрофиясАВ-блокадой любойстепени(включаяАВ-блокаду1степени),ссимптомамиилибез,т. к.можетбыть непредсказуемоепрогрессированиезаболеванияиухудшениепредсердно-желудочко- войпроводимости.(УровеньдоказанностиВ)

	КлассIIb	ПривозникновенииАВ-блокадывсвязисприменениемпрепаратови/или
		ихтоксическимвоздействием,когдаразрешениеблокадынеожидается,дажевусловиях
		отменыданногопрепарата.(УровеньдоказанностиВ)
		АВ-блокада1степенисинтерваломPQ>0.30секупациентовсдисфункциейлевого
		желудочкаисимптомамизастойнойсердечнойнедостаточности,укоторыхболее
		короткийинтервалA-Vприводиткгемодинамическомуулучшению,предположительно
		засчетуменьшениядавлениявлевомпредсердии.(УровеньдоказанностиС)
	Класс III	Имплантацияпостоянногоэлектрокардиостимуляторанепоказанапациентам
		сприобретеннойАВ-блокадой,обусловленнойобратимымипричинами.
		(УровеньдоказанностиС)

Таблица4.

Рекомендациидлявыборарежимапостоянной электрокардиостимуляцииувзрослыхсприобретенной атриовентрикулярнойблокадой[31]

	Класс	Рекомендации
	рекомендаций

ПринарушенииАВпроведенияпоказанадвухкамернаястимуляции.(УровеньдоказательностиС)

Однокамернаяжелудочковаястимуляцияможетбытьиспользованавкачестве альтернативыдвухкамернойстимуляцииупациентовсАВблокадойвособых клиническихситуациях.Например,обездвиженныепациенты,невозможность сосудистогодоступа.(УровеньдоказательностиВ)

КлассI

Вслучаедокументированногопейсмейкерногосиндромаоднокамерная желудочковаястимуляциянеприемлема,показанадвухкамернаястимуляция. (УровеньдоказательностиB).

Приналичииупациентовпостояннойформыфибрилляциипредсердий рекомендованажелудочковаястимуляциясчастотнойадаптацией. (УровеньдоказанностиС)

Одноэлектродная,двухкамерная(VDD)стимуляцияможетбытьиспользована КлассIIa упациентовснормальнойфункциейсинусовогоузлаиАВблокадой(например, умолодыхпациентовсврожденнойАВблокадой).(УровеньдоказательностиС)

ДвухкамернаястимуляциянедолжнаиспользоватьсяупациентовсАВблокадой КлассIII вслучаепостояннойилидлительноперсистирующейфибрилляциейпредсер-

дий,еслинепланируетсявосстановлениеиподдержаниесинусовогоритма. (УровеньдоказательностиС)

30