• Классификация:

• 1.Сердечная недостаточность: -острая (отек легких, кардиогенный шок)

• -хроническая (декомпенсация, компенсация)

• 2.СН: левожелудочковая, правожелудочковая, бивентрикулярная.

• 3. СН: систолическая, диастолическая, ХСН с высоким выбросом.

• Функциональные классы ХСН

• Могут изменяться на фоне лечения как в одну, так и в другую сторону.

• I ФК Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.

• II ФК Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой сердцебиением.

• III ФК Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньше интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.

• Стадии ХСН

• Стадии ХСН могут ухудшаться, несмотря на лечение.

• I ст.Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая СН. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.

• II А ст.Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кро­вообращения, выраженные умеренно. Адаптивноеремоделирование сердца и сосудов.

• II Б ст.Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивноеремоделирование сердцаи сосудов.

• Ш ст.Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, мозга и др.). Финальная стадия ремоделирования органов.

• IV ФК Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта: симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности

• Клиника

• Жалобы больных ХСН довольно характерны и при тщательном их анализе позволяют уверенно распознать данное состояние.

• Одышка— наиболее частый и ранний симптом ХСН. В начале одышка появляется только при физической нагрузке. В начале исчезает в покое, затем по мере прогрессирования ХСН, одышка проявляется в покое и еще больше увеличивается при малейшей физической нагрузке. У больных с тяжелой СН и значительными нарушениями гемодинамики (застойными явлениями) в малом круге появляются жалобы на одышку, возникающую или усиливающуюся в положении лежа (ортопноэ) и исчезающую в положении сидя. Ортопноэ является следствием увеличения венозного притока крови к сердцу в горизонтальном положении и, следовательно, еще большего переполнения кровью сосудистого русла легких.

• Быстрая утомляемость больных, выраженная общая и мышечная слабость, появляющиеся даже при незначительной физической нагрузке— второй характерный и до­вольно ранний симптом ХСН. Обусловлены значительным снижением перфузии скелетной мускулатуры, кислородным ее голоданием и снижением образования энергии.

• Сердцебиения чаще всего обусловлены синусовой тахикардией, возникающей вследствие активации САС. Сердцебиение беспокоит больных вначале во время физической и эмоциональной нагрузки или в момент быстрого подъема артериального давления, а затем, по мере прогрессирования ХСН и утяжеления ее ФК — и в покое.

• Приступы удушья по ночам— так больные обозначают приступы резко выраженной одышки, возникающие большей частью в ночное время, свидетельствующие о значительном снижении сократительной функции миокарда ЛЖ и выраженном застое в легких. Приступы удушья по ночам — сердечная астма — являются отражением резко выраженного обострения ХСН. Сердечная астма сопровождается ощущением нехватки воздуха, чувством страха смерти. Сердечная астма наблюдается не только при тяжелом обострении ХСН, но и при острой ЛЖСН.

• Кашель— нередко беспокоит больных с ХСН. Он обусловлен наличием венозного застоя в легких, отеком слизистой оболочки бронхов и раздражением кашлевых рецепторов. Обычно кашель сухой и чаще всего появляется после или во время физической нагрузки, а при тяжелом состоянии больных даже в положении лежа, во время волнений, возбуждения больного, разговора.

• Периферические отеки— характерная жалоба больных с ХСН. Начальные стадии СН характеризуются легкой пастозностью, затем локальной отечностью в области стоп и голеней. Больные отмечают появление или усиление отечности преимущественно к вечеру, к концу рабочего дня, к утру отеки полностью исчезают или значительно уменьшаются. Чем тяжелее стадия ХСН, тем выраженнее отеки. Крайняя степень отечного синдрома — анасарка.

• Нарушение отделения мочи — характерная и своеобразная жалоба больных, которую они предъявляют на всех стадиях ХСН. Отмечается как нарушение суточного ритма мочеотделения, так и уменьшение суточного количества мочи. Уже на ранних стадиях ХСН появляется никтурия.Однако по мере прогрессирования ХСН кровоснабжение почек продолжает неуклонно снижаться и днем, и ночью, развивается олигурия. Больные обычно отмечают параллелизм уменьшения количества отделяемой за сутки мочи и нарастания отеков.

• Жалобы на боли и чувство тяжести и распирания в области правого подреберьяпоявляются при увеличении печени и обусловлены растяжением глиссоновой капсулы. Эти жалобы появляются при ПЖСН и БЗСН.

• Осмотр и пальпация области сердца.При ХСН имеются гипертрофия и дилатация ЛЖ, это приводит к смещению сердечного (и верхушечного) толчка влево, иногда одновременно и книзу; сердечный толчок становится разлитым. При значительной гипертрофии и дилатации сердца может быть заметна пульсация всей области сердца, при преимущественной или изолированной гипертрофии ПЖ. При выраженной ХСН развивается также и гипертрофия левого предсердия, что обусловливает появление пульсации во IIмежреберье слева от грудины.

• Перкуссия сердца.В связи с дилатацией ЛЖ обнаруживается смещение левой границы относительной тупости сердца. При резко выраженной ХСН при заболеваниях, приводящих к выраженной дилатации сердца, отмечается значительное смещение как левой, так и правой границ относительной тупости сердца. При дилатации сердца поперечник относительной тупости сердца увеличивается.

• Аускультация сердца. Как правило, выявляются тахикардия и очень часто аритмия. Тахикардия и нарушения сердечного ритма способствуют усугублению гемодинамических расстройств и ухудшают прогноз больных с ХСН. При маятникообразном ритме диастола укорачивается настолько, что становится равной систоле, и аускультативная картина напоминает равномерное качание маятника. Если маятникообразный ритм сопровождается выраженной тахикардией, этот феномен называют эмбриокардией.

• Нарушения сердечного ритма — чрезвычайно характерная особенность клинической картины СН, особенно у больных с III и IV функциональными классами.

• Практически у всех больных с ХСН определяется ослабление I и II тонов (они воспринимаются как глухие, особенно I тон), однако при развитии легочной гипертензии появляется акцент II тона на легочной артерии.

• Диагностическое исследование.

• Исследуется коллоидно-осмотическое состояние крови, электролитный баланс натрия, калия, кальция и др.

• На ЭКГ выявляются признаки перегрузки левого или правого предсердия и др.

• ЭхоКГ-исследование определяет увеличение полостей, снижение сократительной способности миокарда.

• Рентгенологическим исследованием устанавливается расширение полостей сердца, центральный и периферический венозный застой.

• Методы лечения:

• Диета.

• Физическая активность.

• Медикаментозное лечение.

• Электрофизиологические методы.

• Хирургическое лечение.

• Диета: ограничение поваренной соли. 1 ФК-не употреблять соленной пищи (до 3 г). 2 ФК – не досаливать пищу (до 1,5г).3-4 ФК до1г соли. Ограничение жидкости только при декомпенсации. В обычной ситуации до 2 литров жидкости.

• Контроль массы тела.

• Препараты:

• Основные

• -и АПФ(Ингибиторы ангиотензинпревращающего ферментакаптоприл,лизиноприл, эналоприл:)

• -АРА

• -бета блокаторы (кардиоселективныебисопролол и метопролол (с замедленным высвобождением препарата), а также некардиоселективный с дополнительными свойствами a-адреноблокатора, антиоксиданта и антипролиферативного средства –карведиол)

• -Диуретики (Гипотиазида - стартовая - 25 мг, максимальная - 75-100 мг

• Фуросемида - стартовая -20-40 мг, максимальная -до 500 мг

• Урегита- стартовая - 25-50 мг, максимальная - до 250 мг

• Буметанида - стартовая - 0.5-1,0 мг, максимальная - до 10 мг.

• Два самых сильных современных диуретика - петлевой торасемид (дозы от 5-10 мг до 100-200 мг) и тиазидный - метолазон (дозы от 2,5 до 10 мг).

• -Антагонисты альдостерона (При обострении явлений декомпенсации альдактон используется в высоких дозах (150-300 мг или 6-12 таблеток, назначаемых однократно утром или в два приема - утром и в обед) на период 2-3 недели до достижения компенсации. После этого доза альдактона должна быть уменьшена.)

• -гликозиды (Дигоксинв малых дозах: до 0,25 мг/сут (для больных с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/сут)

• иАПФАбсолютными противопоказаниями к назначению иАПФ являются непереносимость (аигионевротический отек), двусторонний стеноз почечных артерий, беременность.

• Назначение всех иАПФ начинается с маленьких доз, при их постепенном (не чаще одного раза к 2-3 дня, а при системной гипотонии еще реже - не чаще одного раза в неделю) титровании до оптимальных (средних терапевтических) доз.

• При отсутствии клинических противопоказаний (и снижения АД) необходимо пытаться увеличивать дозу, однако, не стремясь достигнуть максимума, т.к. при этом хотя и снижается число обострений ХСН, но растет число осложнений

• Противопоказания к назначению b-блокаторов при СН: бронхиальная астма, тяжелая ХОБЛ, брадикардия (<50 уд/мин), гипотония (<85 мм рт. ст.), блокады II (и более) степени, тяжелый облитерирующий эндартериит.

• .

• Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН представляется следующим:

• I ФК - не лечить мочегонными

• II ФК (без застоя) - не лечить мочегонными

• II ФК (застой) - тиазидные диуретики

• III ФК (декомпенсация) - петлевые (тиазидные) + антагонисты альдостерона, в больших дозах

3. ФК (поддерживающее лечение) - тиазидные (петлевые) + альдактон (малые дозы)

4. ФК петлевые + тиазидные (следует при возможности использовать метолазон) + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (диакарб по 0,5 г 3 раза/сут в течение 2-3 дней, раз в 3 недели, для подкисления среды и повышения чувствительности к активным диуретикам).