• Хронический пиелонефрит - хроническое неспецифическое бактериальное воспаление интерстициальной ткани почек с повреждением слизистой оболочки лоханок, с последующим поражением кровеносных сосудов и паренхимы почек.Чаще бывает двусторонним, однако степень поражения обеих почек чаще различна.

• Этиология

• Причиной заболевания является инфекция. Чаще это колибациллярная флора (кишечная и паракишечная палочки), стафилококки, стрептококки, протей, энтерококк, синегнойная палочка или микробные ассоциации. Определенная роль в возникновении хронического пиелонефрита принадлежит L-формам бактерий.

• Патогенез

• Основные патогенетические факторы:

• 1.проникновение инфекции в почку

• Инфекция проникает в почку тремя путями:

• •гематогенным-на фоне сепсиса или эпизодов бактериемии, преобладает при остром пиелонефрите и у мужчин

• •восходящим или уриногенным путем.

• •восходящим по стенке мочевых путей.

• Чаще всего возбудители попадают в мочевой пузырь восходящим путем из мочеиспускательного канала. Далее они могут попадать в верхние мочевые пути, и, вероятно, именно так возникает большинство случаев острого пиелонефрита, который в последующем переходит в хронический.

• Восходящий или уриногенный путь инфицирования почки по просвету мочеточника из мочевого пузыря возможен при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса, а также при пиелоинтерстициальном рефлюксе, когда инфекция проникает уриногенно из лоханки в паренхиму почки. Кроме того, инфекция из лоханки может проникать в ткань почки через поврежденную форникальную зону (форникальный рефлюкс) или по мочевыводящим канальцам (тубулярный рефлюкс).

• 2.Непосредственное влияние возбудителей на почку

• Возбудители пиелонефрита, выделяют активные эндотоксины, оказывающие общее и местное токсическое действие. Имеет значение и непосредственное внедрение инфекционного агента в ткань почки.

• 3.Нарушение уродинамики и лимфооттока

• Все процессы, препятствующие свободному оттоку мочи, способствуют задержке мочи, повышению давления в мочевых путях и развитию хронического пиелонефрита. При нарушении оттока мочи повышается гидростатическое давление в чашечно-лоханочной системе и канальцах почки, и развиваются лоханочно-почечные рефлюксы. При повышении давления в лоханке (при переполнении ее мочой) происходит сдавление тонкостенных почечных вен, в свою очередь это приводит к венозному стазу и далее к расстройству крово- и лимфообращения в почке. В конечном итоге развивается венозное полнокровие, возникает отек стромы, повышается внутрипочечное давление, нарушается трофика тканей почек, снижается сопротивляемость ткани почки инфекции.

• 4.Генетическая предрасположенность

• 5.Причины перехода острого пиелонефрита в хронический:

• а) имеющиеся причины нарушения оттока мочи

• б) неправильное или недостаточное по длительности лечение острого пиелонефрита

• в) образование L-форм бактерий, способных длительное время персистировать в организме

• г) хронические сопутствующие заболевания (СД, ожирение, болезни ЖКТ, тонзиллит и др.

• д) иммунодефицитные состояния

• Классификация

• 1. По наличию предшествующих органических причин

• 1.1. Пиелонефрит первичной

• 1.2. Пиелонефрит вторичный — развивается на фоне предшествующего поражения мочевыводящих путей.

• 2. По месту возникновения

• 2.1. Внебольничный (амбулаторный) пиелонефрит.

• 2.2. Внутрибольничный (нозокомиальный) пиелонефрит. Диагноз ставится, если воспалительный процесс развился не менее чем через 48 часов после пребывания в стационаре

• 3. По локализации

• 3.1. Пиелонефрит односторонний (редко).

• 3.2. Пиелонефрит двусторонний (чаще).

• 4. По фазам воспалительного процесса

• 4.1. Фаза активного воспаления.

• 4.2. Фаза латентного воспаления.

• 4.3. Фаза ремиссии.

• 5. По тяжести

• 5.1. Неосложнённый пиелонефрит.

• 5.2. Осложнённый пиелонефрит: нозокомиальная инфекция; вторичный хронический пиелонефрит (то есть когда есть анатомически изменённый фон — мочекаменная болезнь, опухоли, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, врождённые аномалии)

• Клиника

• Субъективно - общие жалобы: слабость, снижение работоспособности, аппетита, головные боли и специфические:

• - боли в поясничной области, чаще односторонние, ноющего характера, реже – интенсивные; могут иррадиировать в нижние отделы живота, половые органы, бедро.

• -Весьма характерно ощущение постоянного холода в поясничной области.

• - дизурические явления (болезненное учащенное мочеиспускание из-за сопутствующего цистита, умеренная полиурия из-за поражения канальцев)

• - выделение мутной мочи, иногда с неприятным запахом, дающей при стоянии мутный осадок

• - познабливание при выраженном обострении, иногда скоропреходящие подъемы температуры тела до 38,5-39° Сс нормализацией к утру

• - повышение АД, головные боли, головокружения (АГ из-за снижения продукции депрессорных простогландинов в мозговом слое почек)

• Объективно:

• - бледность кожи и видимых слизистых оболочек

• - пастозность лица (но для хронического пиелонефрита не характерны выраженные отеки)

• - болезненность при ощупывании или поколачивании поясничной области (нередко односторонняя)

• - симптом Тофило - в положении на спине больной сгибает ногу в тазобедренном суставе и прижимает бедро к животу, при наличии пиелонефрита усиливается боль в поясничной области, особенно если при этом глубоко вдохнуть

• - увеличение левой границы сердца, приглушенность тонов, негромкий систолический шум на верхушке (признаки АГ)

• - при прогрессировании заболевания – клиника ХПН, для которой характерно большее снижение функции почек в период обострений (при повышении температуры, пиурии, увеличении процента активных лейкоцитов) и некоторое восстановление функции почек (иногда даже с повышением относительной плотности мочи и улучшением биохимических показателей) при стихании воспалительного процесса под влиянием лечения.

• Клинические формы хронического пиелонефрита:

• а) латентная форма – скудная клиническая симптоматика, больных беспокоит немотивированная слабость, познабливания, иногда никтурия и неинтенсивные боли в поясничной области

• б) рецидивирующая форма – чередование периодов обострений и ремиссий; в период обострения клиника и лабораторные данные отчетливы, в фазе ремиссии клинико-лабораторные проявления болезни постепенно затихают

• в) гипертензивная форма – в клинике преобладает синдром АГ

• г) анемическая форма – в клинике преобладает анемический синдром (из-за нарушения продукции эритропоэтина)

• д) септическая форма - развивается в периоде очень выраженного обострения, характерны высокая температура тела, потрясающие ознобы, тяжелая интоксикация, гиперлейкоцитоз, нередко бактериемия.

• е) гематурическая форма - в клинической картине на первый план выступает макрогематурия

• Диагностика

• 1. Инструментальные исследования

• а) обзорная рентгенография области почек: уменьшение размеров почек с одной или обеих сторон.

• б) рентгеноурологическое исследование:

• 1) экскреторная урография - выявляется снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек, позднее - деформация и сближение чашечек, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазии, асимметрия размеров почек; увеличение ренально-кортикального индекса (норма 0,37-0,4), признак Хадсона (уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с ее толщиной в средней части)

• 2) ретроградная пиелография - определяется деформация чашечно-лоханочной системы, возможно выявление врожденных аномалий почек

• в) хромоцистоскопия: нарушение выделительной функции почек с обеих или с одной стороны.

• г) радиоизотопная ренография:асимметрия в поражении почек, нарушение экскреторного сегмента.

• д) радиоизотопное сканирование почек: асимметрия размеров почек, диффузный характер изменений.

• е) ультразвуковое исследование почек: асимметрия размеров почек, расширение и деформация чашечно-лоханочной системы, диффузная акустическая неоднородность почечной паренхимы, уплотнение сосочков почек, тени в лоханках (песок, мелкие камни, склероз сосочков), неровности контура почек, иногда уменьшение толщины паренхимы.

• 2. Лабораторные исследования:

• а) OAK: признаки анемии, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево и токсическая зернистость нейтрофилов (при выраженном обострении), увеличение СОЭ.

• б) ОАМ: моча мутная, щелочная реакция, снижение плотности мочи; умеренная протеинурия, микрогематурия, выраженная лейкоцитурия, возможны цилиндрурия, бактериурия (больше 100 000 микробных тел в 1 мл мочи)

• в) проба по Нечипоренко (определение содержания лейкоцитов и эритроцитов в 1 мл мочи) - преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией (в норме количество лейкоцитов в 1 мл не превышает 4 тыс., эритроцитов – 2 тыс.)

• г) проба по Зимницкому - снижение плотности мочи в течение суток (в норме плотность мочи в течение суток колеблется от 1010 до 1025 г/л)

• д) БАК: увеличение содержания сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, 2- и γ-глобулинов, креатинина и мочевины (при развитии ХПН), появление СРП.

• е) преднизолоновый тест - применяется для выявления скрытой пиурии и активного воспалительного процесса в почечной паренхиме (под влиянием ГКС из очага воспаления выходят и появляются в моче только «активные», «живые» лейкоциты); утром больной собирает среднюю порцию мочи (контроль), затем внутривенно вводят 30 мг преднизолона в 10 мл физ. р-ра и трижды с часовым интервалом собирают среднюю порцию мочи для анализа; в каждой порции определяют количество бактерий, форменных элементов и «активных» лейкоцитов в 1 мл мочи; тест положительный, если хотя бы в одной порции количество лейкоцитов увеличивается вдвое и при этом появляются активные лейкоциты.

• ж) исследование мочи по Штернгеймеру-Мальбину - производится суправитальная окраска мочи генцианвиолетом и сафронином; при отсутствии инфекции в мочевых путях протоплазма лейкоцитов мочи окрашивается в темно-голубой цвет, ядра – в красный, при наличии хронического пиелонефрита выявляются «бледные» лейкоциты с бледно-голубой протоплазмой и бледно-голубым ядром, увеличенных размеров, многодольчатым ядром, зернистостью в цитоплазме (клетки Штернгеймера-Мальбина – живые, активные лейкоциты из очага воспаления в почечной ткани)

• Лечение

• 1. Обильное питье (количество мочи не менее 2 л/сут), жидкость ограничивать только при затруднениях к оттоку мочи; при обострении, АГ – ограничение соли до 4 г/сут

• 2. Этиотропная терапия:

• - АБ: ампициллин по 0,5 –1 4-6 раз в день, 5-НОК (нитроксолин) - по 0,1 г 4 раза в сутки, продолжительность курса лечения 2-3 недели. При

• -уросептики: сульфаниламиды: Нитрофураны являются в настоящее время одними из самых активных уросептиков.

• 1)фурадонин - по 0,1 г 8-4 раза в день на протяжении 7-9 дней, если эффекта нет продолжать нецелесообразно;

• 2) фурагин - 0,05 г-0,20 г 2-3 раза в день после еды курс лечения около 2-х недель, при необходимости может быть повторен через 10-15 дней;

• 3.Хорошо себя зарекомендовало применение лазикса. Этот метод лечения получил название "функциональной пассивной гимнастики почек", т.е. чередование нагрузки и отдыха. Вводится 20-30 мг лазикса 2-3 раза в неделю на протяжении 2-х недель, после курса месяц отдыха и повторить опять. Канальцы отмываются от гноя, улучшается перистальтика мочевых путей, выводится избыточная жидкость

• 4. Симптоматическое лечение .После завершения курса лечения гепарином по 5 000 подкожно 2 раза в день (10-12 дней) назначаются непрямые антикоагулянты –неодекумарин по1т. 2р в д.

• 5.Физиотерапевтическое лечение: электрофорез фурадонина, эритромицина, кальция хлорида на область почек; УВЧ; тепловые процедуры.

• 6. Санаторно-курортное лечение в фазу ремиссии у питьевых источников (главный фактор – минеральные воды внутрь и в виде ванн)

• 7. Оперативное лечение показано при абсцессе почки и при выраженных устранимых нарушениях уродинамики.

56. Хроническая почечная недостаточность (уремия). Этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.