Obuhovec_T_P_pod_red_B_V_Kabaruhina_Sestrinsk_b-ok_org

...при заболеваниях органов кровообращения		121
ЭТАПЫ	ПРИМЕЧАНИЕ
ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
1. Провести регистрацию качеств	Документирование результатов
пульса в температурном листе	исследования пульса обязательно
графическим, а в листе наблюде-	для последующего наблюдения и
ния цифровым способом.	сравнения характеристик.
2. Сообщить пациенту результаты	Пациент имеет право на информа-
исследования.	öèþ.

Рис. 16. Подсчет пульса на лучевой артерии

Измерение артериального давления

Цель: определить показатели артериального давления и оценить результаты исследования.

Оснащение: тонометр, фонендоскоп, ручка с синей пастой, температурный лист, 70% этиловый спирт, ватные шарики, бумага.

	ЭТАПЫ	ПРИМЕЧАНИЕ
	ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ
	1. Предупредить пациента о предстоящей	Психологическая и эмоцио-
	процедуре за 15 минут до ее начала.
		нальная подготовка пациента к
		манипуляции.
	2. Придать пациенту удобное положение	Достижение эффективного
	ñèäÿ èëè ëåæà.	проведения процедуры.

122 Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи...

ЭТАПЫ	ПРИМЕЧАНИЕ
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
1. Уложить руку пациента в разогнутом	Обеспечивается	наилучшее
положении ладонью вверх, подложив	разгибание конечности, что яв-
валик под локоть или попросить паци-	ляется условием для нахожде-
ента подложить под локоть сжатый	ния пульса и плотного прилега-
кулак кисти свободной руки.	ния головки фонендоскопа к
	êîæå.

2.Выбрать правильный размер манжетки.

3.Наложить манжетку тонометра трубками вниз на обнаженное плечо пациента на 2–3 см выше локтевого сгиба так, чтобы между ними проходил только один палец.

4.Соединить манометр с манжеткой, Одежда не должна сдавливать

укрепив его на ней.	плечо выше			манжетки.	Êîæà
	плеча должна быть чистой, здо-
	ровой.
5. Проверить положение стрелки мано-
метра относительно отметки «0» на
шкале манометра.
6. Определить пальцами пульсацию в	Определение места для прикла-
локтевой ямке, приложить на это место	дывания головки фонендоскопа
мембрану фонендоскопа.	и выслушивания ударов пульса.
7. Закрыть вентиль «груши», нагнетать
воздух в манжетку до исчезновения
пульсации в локтевой артерии +20–30
мм. рт. ст. (т.е. несколько выше пред-
полагаемого АД).
8. Открыть вентиль, медленно выпус-	Скорость выпускания воздуха из
кать воздух, выслушивая тоны, следить	манжетки должна составлять 2–
за показаниями манометра.	3 мм рт. ст. в секунду.
9. Отметить цифру появления первого
удара пульсовой волны, соответствую-
щую систолическому АД (АДс).
10. «Отметить» исчезновение тонов,	Возможно		ослабление		тонов,
что соответствует диастолическому АД	что тоже соответствует диасто-
(ÀÄä).	лическому АД.
11. Выпустить весь воздух из манжетки.	Ïðè	нормальных показателях
	ÀÄ	измерение		проводят	îäèí
	раз на обеих руках. Если давле-
	ние выше нормы, то необходимо
	повторить		процедуру		через
	5 минут и записать наименьшие
	показатели ( исключается эмо-
	циональный фактор).

...при заболеваниях органов кровообращения	123
ЭТАПЫ	ПРИМЕЧАНИЕ
ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
1. Снять манжетку.
2. Уложить манометр в чехол.	Условия хранения тонометра.
3. Продезинфицировать головку фонен-
доскопа методом двукратного протира-
ния 70% спиртом.
4. Оценить результат высоты АД и пуль-	В норме пульсовое давление
сового давления.	(разница между АДс и АДд)
	составляет 40–50 мм рт. ст.

5.Сообщить пациенту результат измерения.

6.Провести регистрацию результата в виде дроби (в числителе — систоличе- ское давление, в знаменателе — диастолическое).

Оценка: в норме артериальное давление зависит от возраста, условий внешней среды, нервного и физического напряжения.

У взрослого человека норма систолического давления колеблется от 100–105 до 130–135 мм рт. ст. (допустимое — 140 мм рт. ст.); диастолического — от 60 до 85 мм рт. ст. (допустимое — 90 мм рт. ст.). Например, 100/60 мм рт. ст.

Рис. 17. Наложение манжетки

124 Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи...

Рис. 18. Измерение АД

ИЗМЕРЕНИЕ СУТОЧНОГО ДИУРЕЗА И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВОДНОГО БАЛАНСА

Учет и определение водного баланса

Цель: диагностика скрытых отеков.

Оснащение: медицинские весы, мерная стеклянная градуированная емкость для сбора мочи, лист учета водного баланса.

ЭТАПЫ	ПРИМЕЧАНИЕ
ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ
1. Убедиться, что пациент сможет
проводить учет жидкости.
2. Объяснить пациенту необходи-	Специальной подготовки не
мость соблюдения обычного водно-	требуется.
пищевого и двигательного режима.
3. Убедиться, что пациент не прини-
мал диуретики в течение 3 дней до
исследования.
4. Дать подробную информацию о
порядке записей в листе учета водно-
го баланса. Убедиться в умении за-
полнять лист.
5. Объяснить примерное процентное	Твердые продукты питания мо-
содержание воды в продуктах питания	гут содержать от 60 до 80%
для облегчения учета введенной жид-	âîäû.
кости (учитывается не только содер-	Учету количества выделенной
жание воды в пище, но и введенные	жидкости подвергаются не толь-
парентеральные растворы.	ко моча, но и рвотные массы,
	испражнения пациента.

...при заболеваниях органов кровообращения		125
	ЭТАПЫ	ПРИМЕЧАНИЕ

ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ

1.Объяснить пациенту, что в 6.00 необходимо выпустить мочу в унитаз.

2.Собирать мочу после каждого мо- чеиспускания в градуированную емкость, измерять диурез.

3. Фиксировать количество выделен-	Объяснить, что необходимо
ной жидкости в листе учета.	указывать время приема или
	введения жидкости, а также
	время выделения жидкости в
	листе учета водного баланса в
	течение суток, до 6.00 следую-
	щего дня включительно.

4.Фиксировать количество поступившей в организм жидкости в листе учета.

5.В 6.00 следующего дня сдать лист учета медицинской сестре.

ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ

1. Определить медицинской сестре,	Расчет учета водного баланса
какое количество жидкости должно	определяется по формуле:
выделиться с мочой (в норме); ска-	Количество выделенной мочи
зать пациенту.	умножить на 0,8 (80%) = количе-
	ству мочи, которое должно вы-
	делиться в норме.

2.Сравнить количество выделенной жидкости с количеством рассчитанной жидкости (в норме).

3.Считать водный баланс отрицательным, если выделяется меньше жидкости, чем рассчитано (в норме), «плюс» или «минус» 5–10%.

4. Считать водный баланс положи-	Это может быть результатом
тельным, если выделено больше	действия диуретических лекар-
жидкости, чем рассчитано.	ственных средств, употребления
	мочегонных продуктов питания,
	влияния холодного времени
	ãîäà.
5. Сделать записи в листе учета вод-	ОЦЕНКА: положительный вод-
ного баланса и оценить его.	ный баланс свидетельствует об
	эффективности лечения и схож-
	дении отеков. Отрицательный –
	о нарастании отеков или неэф-
	фективности дозы диуретиче-
	ских средств.

126 Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи...

Образец

Лист учета водного баланса

Äàòà______________

Наименование больницы __________________

Отделение ____________

Палата ¹___________

Ô.È.Î. Иванов Петр Сергеевич Возраст 45 ëåò Масса тела 70 êã

Диагноз Обследование.

				Выделено
Время	Выпито	Êîë-âî	Время	ìî÷è â ìë
		жидкости		(диурез)
9.00	Завтрак	250,0	10.40	220,0
10.00	В/в капельно	400,0	12.00	180,0
14.00	Îáåä	350,0	17.00	150,0
16.00	Полдник	100,0	20.00	200,0
18.00	Óæèí	200,0	3.00	170,0
21.00	Кефир	200,0	6.00	150,0
Çà	Всего выпито	1500,0	Всего	1070,0
сутки			выделено

РАСЧЕТ. В нашем примере суточный диурез должен составлять: 1500½0,8 (80% от кол-ва выпитой жидкости)= = 1200 мл, а он на 130 мл меньше. Значит, водный баланс отрицательный, что указывает на неэффективность лечения или нарастание отеков.

...при заболеваниях органов кровообращения	127

Определение массы тела пациента

Цель: диагностическая.

Оснащение: весы медицинские; чистая клеенка (30½30 см) на площадку весов; емкость с дезраствором для дезинфекции клеенки, перчаток; 5% раствор хлорамина с 0,5% раствором моющего средства; ветошь для двукратной обработки клеенки; перчатки латексные.

	ЭТАПЫ	ПРИМЕЧАНИЕ
	ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ
1.	Предупредить пациента о предстоящей	Взвешивание взрослых па-
процедуре, объяснить цель, условия под-		циентов проводится натощак
готовки.		утром, в одни и те же часы,
2.	Отпустить затвор весов.	после предварительного
3.	Установить гири весов в нулевом поло-	опорожнения мочевого пу-
жении, отрегулировать весы.		зыря и кишечника в натель-
4.	Закрыть затвор.	ном белье.
5.	Застелить продезинфицированную
клеенку на площадку весов.

ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ

1.Предложить пациенту осторожно встать в центре площадки на клеенку (без тапо- чек).

2.Открыть затвор и путем передвижения разновесов установить равновесие.

3.Произвести взвешивание.

4.Закрыть затвор.

5.Предложить пациенту осторожно сойти с весов.

6.Записать данные взвешивания в температурный лист.

7. Оценить результат.	В норме масса тела по фор-
	муле Брокка примерно равна
	росту минус 100.
ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
Снять клеенку и обработать ее методом	Обеспечивается профилак-
двукратного протирания 5% раствором	тика грибковых заболеваний
хлорамина с 0,5% раствором моющего	и инфекционная безопас-
средства.	ность.

128 Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи...

Подкожная инъекция

Цель: введение лекарственных средств с лечебной целью.

Оснащение: шприц 1–2 мл однократного применения; игла 20 мм, сечением 0,4 мм, дополнительная игла для набора лекарственного средства; лоток стерильный, накрытый стерильной салфеткой, сложенной в 4 слоя, с марлевыми тампонами под первым, а пинцетом — под вторым слоем; 70% этиловый спирт; ампула с лекарственным средством; перчатки; емкость с дезинфицирующим раствором.

	ЭТАПЫ		ПРИМЕЧАНИЕ
	ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ
1.	Установить доброжелатель-
ные отношения с пациентом,
оценить состояние.
2. Объяснить пациенту цель и ход			Убедиться, что нет противо-
процедуры, уточнить информиро-			показаний к данному
ванность о лекарственном средстве,			лекарственному средству.
получить согласие на процедуру.
3.	Надеть маску, подготовить
руки к работе, надеть перчатки.
4.	Вскрыть пакет и собрать
шприц.
5.	Обработать шейку ампулы		Прочитать название масляного
тампоном, смоченным спиртом,			лекарственного средства,
двукратно.			сверить с листком назначения
			дозу, определить срок годности.
6. Набрать лекарственное средство			Доза определяется только
в шприц в нужной дозе.			врачом!
7.	Снять иглу, сбросить в
емкость с дезраствором.
8.	Надеть иглу для подкожной
инъекции, выпустить воздух.
9.	Надеть колпачок на иглу.
	ВЫПОЛНЕНИЕ	ПРОЦЕДУРЫ
1.	Усадить пациента на кушетку		Положение зависит от места
или уложить.			введения и состояния паци-
			åíòà.

...при заболеваниях органов кровообращения	129
ЭТАПЫ	ПРИМЕЧАНИЕ
2. Пропальпировать место инъ-	Места введения для подкож-
екции.	ной инъекции — наружная
	поверхность плеча, передне-
	боковая поверхность бедра,
	подлопаточные области,
	переднебоковая поверхность
	брюшной стенки с развитой
	подкожно-жировой клетчат-
	кой, отсутствием крупных
	кровеносных сосудов.
3. Снять колпачок со шприца,
выпустить воздух.
4. Обработать дважды кожу	Вначале обрабатывается
передненаружной поверхности	большая зона, примерно
плеча спиртом (тампоны	10х10 см, затем только
сбросить в емкость с 3%	место инъекции одним
раствором хлорамина).	мазком.
5. Собрать кожу в складку 1 и 2	Определить толщину
пальцами левой руки.	подкожно-жирового слоя.
6. Ввести иглу в основание складки
под углом 45î на 2/3 ее длины.
7. Ввести лекарственное	Руки не менять с целью
средство первым пальцем	профилактики осложнений —
левой руки.	повреждения иглой
	подлежащих тканей.
8. Приложить стерильный
тампон, смоченный спиртом на
область инъекции.
9. Извлечь иглу быстрым движе-
нием, придерживая ее за канюлю.
10. Сделать легкий массаж	Это способствует всасыва-
места инъекции, не отнимая	íèþ ð-ðà.
тампон от кожи.
ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
1. Шприц и иглы поместить в	Предварительно необходимо
емкость с 3% раствором	промыть шприц от лекар-
хлорамина.	ственного средства в промыв-
	ных водах или дезрастворе.
2. Снять перчатки, поместить в
дезинфицирующий раствор.
3. Вымыть и высушить руки.
4. Помочь пациенту занять
удобное положение.

130 Сестринское дело в терапии с курсом первичной медицинской помощи...

ЭТАПЫ	ПРИМЕЧАНИЕ
5. Оценить реакцию пациента	В норме реакция пациента
на процедуру.	на процедуру адекватная.
6. Сделать отметку о проделан-	Это является обязательным
ной процедуре в листе назначе-	условием для контроля
íèé.	количества выполненных
	инъекций.

Правильное положение шприца в руке

Рис. 19. Техника подкожной инъекции

Введение масляных растворов внутримышечно

Цель: введение масляных лекарственных средств в середину мышечного слоя. Обеспечение терапевтического эффекта.

Показания: назначения врача.

Оснащение:

1.Одноразовый шприц емкостью 10 мл с иглами (2 шт.) длиной 60–80 мм, сечением — 0,8–1,0 мм.

2.Лоток стерильный, накрытый стерильной салфеткой, сложенной в 4 слоя, с марлевыми тампонами, помещенными под первый слой, а пинцетом — под второй.