Общие вопросы / Хосева 2014 Диссертация

251

информированием о НПР остается сложной - подают извещения только 24%

врачей и 5% фармработников, большая часть врачей ограничивается записью в амбулаторной карте о случае НПР (78%) и отменяют ЛС (80%); 46% фармацевтов отменяют препарат и сообщают о случае НПР представителю фармкомпании или заведующему аптекой. Настораживает факт, что 4% врачей и 19% фармацевтов совсем не сообщают о НПР из-за недостатка времени, незнания куда и как следует сообщать о НПР, некоторые не считают это целесообразным и не задумывались об этом ранее.

В нашей работе было показано, что около половины врачей (47%) и

фармацевтов (51%) относительно верно формулируют термин «фармаконадзор»,

термин «неблагоприятная побочная реакция» верно трактуют только 13% врачей и 46% фармацевтов, верное определение серьезной НПР дают лишь 43% врачей и

32% фармацевтов.

Относительно базовых знаний медработников, наши данные согласуются с результатами исследований зарубежных авторов [269].ChopraD. и соавт. (2011)

приводят сведения, что из 100 опрошенных врачей, работающих в клиническом госпитале, только 66% знают об отчетности по НПР, меньше половины из них верно трактуют термины фармаконадзор и НПР (38% и 40% соответственно), 74%

считают, что репортировать следует только о реакциях на новые препараты,

серьезных и необычных, треть респондентов (30%) никогда не сообщали о НПР

[198].

Фармацевтические работники также являются важной составной частью системы фармаконадзора, их роль в постмаркетинговом мониторинге безопасности лекарств может быть весьма существенной [17,289].Однако в нашей стране до настоящего времени их активность в выявлении и предоставлении отчетов о НПР в службу фармаконадзора так же остается за низком уровне

[159,242,266,282].Фармацевты в большинстве случаев считают, что «сообщать следует только о серьезных и неожиданных НПР», они готовы сообщить только в том случае, если «будут полностью уверены, что НПР связана с конкретным лекарственным препаратом», «у меня нет времени думать о причастности

252

препарата или других причин к НПР» [229]. Тем не менее, 90% фармацевтов считают, что своевременная информация о серьезных НПР может повысить

безопасность пациентов [216].

Результаты нашего анкетирования согласуются с данными зарубежных авторов. OreagbaI.A. и соавт. (2010) показали, что около 55% фармацевтов знают о существовании системы фармаконадзора, при этом верную трактовку этому определению дают лишь 18% опрошенных работников аптек. 40% респондентов указывают на тот факт, что потребители минимум один раз в месяц сообщают фармработникам о случаях НПР и только 20% отчетов подаются в регуляторные органы. Среди наиболее важных причин низкой отчетности 44,6% фармацевтов отмечают недостаток знаний в области мониторинга безопасности ЛС [262]. По сведениям Gedde-DahlA. Etal. (2007), фармацевты сообщают только о 5% случаев

серьезных НПР, при этом отчеты очень низкого качества [217].

Необходимость специальных обучающих программ и циклов тематического усовершенствования по вопросам безопасности лекарственной терапии в нашем исследовании отметили 91% фармработников и 79% врачей, остальные сочли

достаточным прослушивание лекций по фармаконадзору в программах

сертификационных циклов в системе дополнительного послевузовского образования.

Зарубежные авторы подчеркивают, что непрерывное образование в области фармаконадзора на специализированных обучающих семинарах, курсах подготовки и переподготовки является ведущим фактором улучшения отчетности о НПР среди медицинских работников [209,283]. При этом было отмечено, что наличие форм отчетности о НПР в общедоступных местах без соответствующего обучения их заполнению малоэффективно.

Обзор зарубежных литературных источников показал важность участия в системе фармаконадзора пациентов. Однако в России информация в литературе о потребительской отчетности крайне скудна. По данным Московского регионального центра мониторинга безопасности лекарств за период работы 2009

- 2010 гг было получено 1345 извещений о НПР от врачей и 139 - от пациентов.

253

При этом пациенты, в большинстве случаев, сообщали о неэффективности ЛС по телефону «Горячая линия». При обработке таких сигналов специалисты центра сталкиваются с определенными сложностями, так как обращаются в основном пожилые люди, которые затрудняются указать необходимые данные для качественного заполнения формы-извещения и достоверной оценки каждого случая [24].

К сожалению, в открытом доступе нам не встретилась информация об извещениях, полученных от потребителей в масштабе всей страны. На наш взгляд, одной из причин отсутствия таких данных является персонифицированный доступ в АИС-Росздравнадзора «Фармаконадзор»,

который могут получить только уполномоченные по фармаконадзору фармацевтических компаний и ответственные за мониторинг безопасности ЛС специалисты ЛПУ. Из этого следует, что обычный потребитель, столкнувшийся с проблемой нежелательного действия лекарств, может сообщить о проблеме только своему лечащему врачу.

Наше исследование показало, что наиболее важными характеристиками ЛС как для медработников, так и для пациентов являются эффективность, безопасность,

качество и стоимость. При покупке лекарств большинство пациентов прислушивается к мнению врача (62%), однако беспокоит факт, что около половины (42%) склонны к самолечению и самостоятельному выбору лекарств ввиду отсутствия возможности приобрести все рекомендованные из-за дороговизны.Полученные нами данные согласуются с результатами исследовательского проекта по изучению конечных потребителей ЛС

(HealthIndex360) проведенного в 2010 г., в котором было показано, что следуют рекомендациям врача и принимают все выписанные врачом лекарства только 39%

респондентов, 15% берут ответственность за выбор препаратов на себя, считая,

что другие средства помогают или подходят им лучше, 24% готовы заменить препарат, поскольку выписанные ЛС слишком дороги [34].

Результаты наших исследований показали, что 43% пациентов, из числа постоянно принимающих ЛС по поводу хронических заболеваний, отмечали у

254

себя развитие НПР, при этом в 72% случаев они сообщали об этом лечащим врачам, 2% - фармработникам. Из числа опрошенных врачей 68% наблюдали НПР у леченных ими пациентов, из числа первостольников - 28%. При этом только четверть врачей (24%) и 5% фармацевтов заполняли форму-извещение о НПР.

Наше анкетирование показало, что недостаточное внимание к информации,

изложенной в инструкциях по медицинскому применению препаратов, ведет к тому, что 54% фармаработников и 23% врачей рекомендуют лекарства с нарушением предписаний к применению (off-label), по несоответствующим показаниям и в неадекватных дозировках, при этом 44% применения ЛСoff-label

приходится на педиатрическую практику. В ряде зарубежных исследований сообщается о том, что 36-67% детей получают в стационарах лекарства,

запрещенные к применению в детском возрасте [196,237].

Кроме того, назначение препаратов с нарушением предписаний в инструкции приводит к развитию нежелательных реакций [269]. Так по данным Росздравнадзора за 2009-2011 гг число НПР, связанных с применением лекарств off-label составило 18% от общего числа поданных извещений, из них 35,6%

сообщений было отнесено к категории серьезных; 67% были связаны с нарушением режима дозирования или кратности введения препарата, 32,4%

применялись по незарегистрированному показанию[8,110].

Абсолютное большинство респондентов, принимавших участие в нашем исследовании (91% медработников и 90% пациентов), отметили необходимость создания единой базы данных, содержащей сведения об эффективности,

безопасности, качестве ЛС, фальсифицированных препаратах.

Таким образом, проведенное нами исследование показало низкий уровень знаний по вопросам фармаконадзора всех субъектов обращения ЛС, потребность в обучающих программах для специалистов практического здравоохранения.

Вместе с тем, обширная информационная работа среди населения может повысить настороженность пациентов в отношении лекарственной терапии, и, тем самым, способствовать эффективной работе системы фармаконадзора в нашей стране.

255

Проведенная нами оценка отношения субъектов обращения ЛС к

оригинальным и воспроизведенным препаратам, фармпроизводителям

показала, что каждый четвертый (25%) пациент в нашей стране отдает предпочтение ЛС отечественного производства, для половины (55%)

производитель не имеет значения, только 19% предпочитают зарубежные ЛС.

Большая часть пациентов (64%) предпочитают принимать препараты одних и тех же производителей, 35% согласны на замену аналогичным препаратом. Эти данные согласуются с результатами исследований Health Index 360 конечных потребителей и медработников. Так большая часть населения нашей страны (63%)

не знает, чем отличаются оригинальные ЛС от воспроизведенных, около трети

(27%) предпочитают ЛС отечественного производства, 23% - импортного [103].

По нашим данным, среди врачей 51% положительно относится к отечественным фармпроизводителям, среди фармацевтов - 43%, основанием для этого, по их мнению, является преимущественно доступная стоимость производимых ими ЛС и отражение национальной политики государства в сфере ЛО.

Результаты нашего исследования показали, что около 60% медработников положительно относятся к воспроизведенным ЛС, считая их более доступными по цене, эффективными при наличии высокого качества генерика.

Вместе с тем, согласно данным литературы, большинство врачей и фармацевтов отдают предпочтение оригинальным препаратам, при этом 83%

работников аптек и 78% врачей не имеют четкого представления о различии между инновационным и генерическим продуктом [135].

Таким образом, проведенное нами исследование показало, что все субъекты обращения ЛС в нашей стране в целом положительно относятся к отечественным фармпроизводителям и воспроизведенным ЛС отечественного производства ввиду их доступной стоимости и участия в государственных программах в сфере ЛО.

Анализ литературных источников и результаты проведенного нами исследования позволили выявить проблемные аспекты функционирования

256

системы контроля эффективности и безопасности воспроизведенных ЛС отечественного производства и разработать научно обоснованные методические подходы, направленные на ее усовершенствование.

Среди основных проблем нами выделены: отсутствие в открытом доступе информации по оригинальным/воспроизведенным ЛС, изъятым из обращения недоброкачественным, фальсифицированным и контрафактным ЛС;

недостаточная вовлеченность в процесс мониторинга эффективности и безопасности ЛС отечественных фармпроизводителей, медицинских работников и учреждений практического здравоохранения; отсутствие знаний и вовлеченности пациентов в деятельность системы фармаконадзора в нашей стране.

Для их решения, на наш взгляд, необходим многоуровневый методический подход:

I уровень - регуляторные органы в сфере здравоохранения федерального и регионального значения;

II уровень - отечественые/локальные фармацевтические производители;

III уровень - учреждения практического здравоохранения;

IV уровень - учреждения высшего профессионального и послевузовского образования работников практического здравоохранения.

По нашему мнению, целесообразно внесение дополнений в Государственный реестр лекарственных средств в виде информационных полей, отражающих сведения по воспроизведенным и оригинальным ЛС; резюме по результатам доклинических, клинических и фармакоэпидемиологических исследований по изучению эффективности и безопасности зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов; перечни недоброкачественных, фальсифицированных

иконтрафактных ЛС, изъятых из гражданского оборота; форму-извещение о НПР.

Сцелью повышения ответственности отечественных/локальных фармпроизводителей в вопросах мониторинга эффективности и безопасности выпускаемых ими ЛС необходимо: проведение локальных постмаркетинговых клинических и эпидемиологических исследований и формирование собственной

доказательной базы на препараты и продукты, входящие в портфель

257

производителя; создание и усовершенствование системы фармаконадзора в рамках предприятия посредством формирования Рабочей группы по фармаконадзору (РГПФ), состоящей из специалистов по фармакобезопасности и сотрудников смежных подразделений (контроля качества ЛС, медицинского отдела, департаментов маркетинга, продаж, по связям с общественностью и информационных технологий), связанных по роду своей деятельности с вопросами качества, эффективности и безопасности лекарственной терапии;

разработка и внедрение образовательных программ по фармаконадзору и надлежащей клинической практике для сотрудников компании.

С целью активного вовлечения работников практического здравоохранения к мониторингу эффективности и безопасности ЛС, находящихся в обращении на фармацевтическом рынке, необходимо создание и усовершенствование системы фармаконадзора на уровне лечебно-профилактических учреждений, назначение в них сотрудников, уполномоченных по фармаконадзору; обеспечение доступа в АИС-Росздравнадзора «Фармаконадзор» для работников аптек; организация информационно-образовательной деятельности по вопросам фармаконадзора для сотрудников данных учреждений в формате конференций, круглых столов, фарм-

кружков, школ для пациента; обеспечение ЛПУ и аптек наглядными пособиями по проблемам фармаконадзора (буклеты и информационные модули по безопасности ЛС) для работников здравоохранения и пациентов; организация

«Горячей линии по фармаконадзору» для пациентов.

С целью активного привлечения к системе фармаконадзора в нашей стране пациентовнеобходима обширная информационно-образовательная работа с населением: разработка специальной формы «Извещение о Неблагоприятной Побочной реакции/отсутствии ожидаемого лечебного эффекта» для пациентов;

разработка буклетов и информационных модулей по безопасности ЛС и размещение их в ЛПУ, аптеках, интернет-ресурсах на сайтах регуляторных органов, портале государственных услуг, сайтах ЛПУ, аптек, справочников ЛС

(VIDAL, РЛС).

258

Кинформационно-образовательной деятельности по вопросам фармаконадзора

иправил Надлежащей клинической практики среди всех субъектов обращения ЛС необходимо активно привлекать учреждения высшего профессионального и дополнительного образования: разработка и внедрение в образовательный процесс на этапах вузовского и дополнительного образования современных учебно-методических комплексов, использование современных технологий преподавания (активное обучение в формате ролевых игр, дистанционное обучение, вебинары, «лекция - интерактив»); разработка учебных пособий для специалистов практического здравоохранения, сотрудников фармацевтических компаний и информационно-образовательных модулей для пациентов/потребителей.

Таким образом, результаты нашей работы показали, что решение проблем в области контроля эффективности и безопасности лекарств должно осуществляться, прежде всего, при активной и всесторонней поддержке и совершенствовании деятельности регуляторных органов, направленной на модернизацию уже существующих положительных разработок в области контроля качества, эффективности и безопасности ЛС, а также в создании новых регламентов и процедур, которые позволят привлечь к деятельности данной системы всех субъектов обращения лекарственных средств.

Кроме того, решению выявленных нами в ходе исследования проблем будет способствовать повышение ответственности отечественных фармпроизводителей за качество выпускаемой продукции, мониторинг эффективности и безопасности препаратов в период их обращения на фармацевтическом рынке; формирование собственной доказательной базы по эффективности и безопасности ЛС на основе проведения локальных клинических и эпидемиологических исследований;

создание и совершенствование системы фармаконадзора на уровне предприятия.

Активное привлечение учреждений высшего профессионального и послевузовского образования к созданию обучающих программ по вопросам фармаконадзора для работников практического здравоохранеия и пациентов

259

будет способствовать повышению их информированности и вовлеченности в

мониторинг безопасности ЛС.

Вовлеченность учреждений практического здравоохранения в систему

фармаконадзора позволит улучшить вопросы мониторинга безопасности ЛС в

нашей стране.

Просветительская работа в ЛПУ и аптеках будет способствовать повышению уровня знаний и бдительности населения в отношении безопасности

лекарственной терапии.

Только всесторонняя информационная деятельность среди отечественных фармпроизводителей, работников практического здравоохранения, пациентов,

совершенствование регуляторных механизмов, государственная поддержка

реформ на федеральном и региональном уровнях будут способствовать

оптимизациине только системы контроля эффективности и безопасности воспроизведеных ЛС отечественного производства, но и всей Системы государственного контроля качества, эффективности и безопасности ЛС в Российской Федерации.

260

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящее время в России более 90% фармацевтического рынка составляют воспроизведенные ЛС, при этом значительна доля препаратов отечественных производителей. Стратегическая программа Правительства РФ по импортозамещению предполагает вывод на рынок еще большего числа отечественных ЛС, что обусловлено высокой экономией бюджетных средств в сфере ЛО за счет воспроизведенных препаратов.

Качествово спроизведенных лекарственных средств отечественного производства является в последние года актуальной проблемой, в большей мере связанной с отсутствием стандартов Надлежащей производственной практики

(GMР), недостаточным качеством субстанций, вспомогательных веществ и упаковок.

Актуальным нерешенным вопросом остается доступность информации о взаимозаменяемости оригинального препарата и генерика. В России на законодательном уровне не закреплены понятия и критерии взаимозаменяемости препаратов; биоэквивалентность ЛС является косвенным подтверждением их терапевтической эффективности; отсутствует база данных по воспроизведенным и оригинальным ЛС.

Сведения об эффективности и безопасности лекарств, полученные в предрегистрационных клинических исследованиях, могут подвергаться значительным изменениям при их применении в широкой клинической практике.

В связи с чем мониторинг их эффективности и безопасности является важным аспектом деятельности как производителей ЛС, так и регуляторных органов.

В настоящее время в нашей стране активность всех субъектов обращения ЛС по выявлению и предоставлению информации о НПР реакциях остается на низком уровне, что особенно актуально для отечественных производителей.

Недостаточный уровень информированности медицинских работников по вопросам фармаконадзора, низкое качество заполнения спонтанных сообщений и ПОБЛС, недооценка роли пациентов в системе мониторинга безопасности лекарств затрудняют эффективное функционирование системы фармаконадзора.