Краснов - Травматология. Справочник

гематомах; 3) растяжениях связок крупных суставов конечностей (коленного, голеностопного и др.) без клинически определяемого гемартроза и межфаланговых, пястно-фаланговых суставов с гемартрозом; 4) закрытых и изолированных переломах фаланг пальцев кисти, стопы, закрытых переломах пястных и изолированных переломах плюсневых костей и костей запястья без смещения, вколоченных переломах хирургической шейки плечевой кости; переломах лучевой кости в типичном месте; переломах ключицы и локтевого отростка (не подлежащих оперативному лечению), изолированных поднадкостничных переломах костей предплечья и голени у детей, изолированных переломах малоберцовой кости, переломах лодыжек без смещения или со смещением фрагментов, легко поддающихся репозиции и удержанию; 5) свежих неосложненных и привычных вывихах плеча, неосложненных вывихах предплечья, кисти, пальцев и стопы; свежих вывихах нижней челюсти, вывихах акромиаль-

ного конца ключицы, привычном вывихе надколенника.

В ортопедо-травм-атологическом кабинете поликлиники первичных больных регистрируют в специальном журнале. Кроме тоге, врач кабинета вносит записи в карту амбулаторного больного (форма № 25), заполняет статистический тадри (форма № 25-в> и дневник работы врача (форма № 39)> В кабинете ведется операционный журнал, учет перевязок и наложения гипсовых шин и повязок.

В тганхлиниках больниц, где нет травматологических отделений, методическое руководство работой кабинета, помимо заведующего хирургическим отделением, осуществляет районный или городской травматолог. Если кабинет развернут в поликлинике больницы, имеющей травматологическое отделение, то методическое руководство кабинетом осуществляет заведующий этим отдалением О* обязан не менее I раза в неделю консультировать больных, представляемых врачом кабинета.

Важное значение имеют хранение и подбор амбулаторных карг в регистратуре поликлиники, информация о порядке и часах приема больных, получение справок и оформление другой документации. Внедряют централизованную заготовку и стерилизациюперевязочногоматериала,хирургическихинструментов, шприцев и инъекционных игл, а также применение стерильных шприцев одноразового пользования, неосыпающихся гипсовых

бинтов заводского изготовления^ Два уменьшения затрат врем&- ви на письменную работу пользуются стандартными, изготовленным» типографским способом бланками для направлений бояь-кы* на рентгенографию, лабораторные исследования, лече-

ние в кабинетах ЛФК и физиотерапии и т. п.

Медицинская сестра кабинета регулирует поток веагарвыхбельных путем райномерного их распределения и»часам и дням недели, 46—45% талонов выделяют для -первичных больных. В дни

наиболее высокой обращаемости первичных больных таких талонов выделяют больше. Диспансеризацию осуществляют в строгом соответствии с инструктивно-методическими указаниями.

Т р а в м а т о л о г и ч е с к и й п у н к т является оптимальной формой амбулаторной травматологической помощи. В его задачи входит: 1) оказание помощи пострадавшим с травмами (преимущественно опорно-двигательного аппарата) и лечение больных до выздоровления; долечивание больных, выписавшихся из стационара; 2) методическое руководство санпостами, здравпунктами, травматологическими кабинетами медико-санитарных частей, а также амбулаториями и хирургическими отделениями поликлиник, оказывающими помощь при травмах; 3) организация мероприятий по профилактике всех видов травматизма в районе деятельности травмпункта и контроль за их выполнением; 4) диспансеризация больных с последствиями травм и анализ отдаленных результатов лечения.

Травматологические пункты обязаны широко информировать население района о своей круглосуточной работе путем объявлений в домах, световых вывесок и т. п. Медицинский персонал травматологических пунктов обязан безотказно принимать всех пострадавших с травмами независимо от места жительства и работы. Врачи травматологических пунктов обслуживают больных с травмами также и на дому. Для приема детей выделяется отдельный кабинет.

Пострадавшие, которым оказана первая медицинская помощь, продолжают лечиться на травматологическом пункте или в поликлинике по месту жительства.

Объем помощи, оказываемый на травмпункте, включает в себя первичный шов при повреждении сухожилий разгибателей пальцев, первичную кожную пластику при ограниченных дефектах, преимущественно на кисти; удаление неглубоко расположенных инородных тел; различные виды лечебных блокад; внутри- и околосуставные инъекции лидазы, трипсина и др.

Для травматологического пункта необходимо от 6 до 9 комнат, лучше на первом этаже зданий поликлиник и стационаров. Обычно помещения приспосабливают к нуждам травматологического пункта, 2—3 кабинета отводят для врачебного приема. Выделяют операционную, перевязочную, гипсовочную, кабинеты заведующего, старшей медицинской сестры и ординаторскую. Регистрация больных может осуществляться в общей регистратуре поликлиники или автономно. Медицинские карты хранят в помещении пункта. Целесообразно рядом, на одном этаже, располагать рентгеновский кабинет, отделение физиотерапии, ЛФК. Схема размещения кабинетов травматологического пункта представлена на рис. 3.

В настоящее время в крупных городах строятся поликлиники на 1200 посещений в смену (тип УИ-70), в которых по проекту предусмотрена возможность размещения типового травматологического пункта. Желательно травматологические пункты располагать автономно, с изолированным входом, с хорошими подъездными путями, в центре обслуживаемого района. Оборудование и оснащение следует предусмотреть в соответствии с табелем, утвержденным приказом МЗ СССР № 201 от 03.05.63 г.

Штат круглосуточного травматологического пункта определяется в соответствии с приказом МЗ СССР № 999 от 11.10.82г. Примерный штат травматологического пункта (с одним круглосуточным постом): заведующий— 1; дежурные травматологи — 5; старшая медицинская сестра— 1; медицинские сестры— 9,5 должности, санитарки — 5; медрегистратор — 1. Указанный штат позволяет организовать круглосуточную травматологическую помощь в городах, имеющих административные районы с населением 100 тыс. В более крупных административных районах число травматологов в штате зависит от годичной суммарной нагрузки (количество посещений). Целесообразно выделить 1 медицинскую сестру и 1 санитарку для работы в операционной и гипсовочной. Если в штате 8,5 и более должностей травматологов, то заведующий освобождается от амбулаторного приема больных. Для остальных специалистов, обслуживающих пострадавших с травмами (рентгенлаборанты, методисты ЛФК, массажисты, медрегистраторы), вводят дополнительные должности в штате стационаров или поликлиник, в которых размещается травматологический пункт. При расчете должностей для дневного ч вечернего времени используются нормы загрузки,

Рис. 3. Схема размещения кабинетов травматологического пункта. 1 — вход днем; 2 — кабинет старшей медицинской сестры; 3 — вестибюль; 4 — кабинет заведующего; 5 — регистратура; 6 — ординаторская; 7 — выход в ночное время; 8 — гардероб; 9 — рентгеновский кабинет; 10 — туалет; 11 — кабинет врача; 12 — перевя-

зочная; 13 — предоперационная; 14 — операционная; 15 — гипсовочная комната; 16 — кабинетврача.

утвержденные приказом МЗ СССР № 530 от 16.04.86 г., т. е. 7 взрослых больных или 6 детей до 14 лет включительно за 1 ч приема, исходя из 5 '/2-часового рабочего дня врача. В ночное время при недостаточном объеме работы учитывается постоянное пребывание на пункте не менее одного травматолога, исходя из 6-часового рабочего дня. При наличии в штате травматологического пункта более 5 врачей в дневные часы выделяется прием повторных больных.

На травматологических пунктах на больных заполняют специальные карты, позволяющие изучать травматизм. Заведующий травматологическим пунктом обычно является районным травматологом. Он подключает к профилактической работе по травматизму медицинский персонал медико-санитарных частей, врачебных и фельдшерских здравпунктов, территориальных поликлиник, промышленных врачей районных санитарно-эпиде- миологических станций, органы обществ Красного Креста и Красного полумесяца, а также контролирует исполнение комплексного плана профилактических мероприятий по борьбе с травматизмом в районе. Врачей травматологического пункта закрепляют за зонами, равнозначными по насыщенности промышленными предприятиями, для контроля за помощью пострадавшим на всех этапах. Время для профилактической работы выделяет заведующий травматологическим пунктом в часы и дни, не загруженные лечебной работой. Диспансеризацию больных с последствиями травм осуществляют в строгом соответствии с инструктивно-методическими указаниями.

Стационарная помощь. В настоящее время на 10 тыс. населения ежегодно госпитализируется в среднем 35,6 травматологических больных [Волков М. В., Любошиц Н. ,А-, 1979]. Потребность в стационарном лечении при различных повреждениях зависит от многих причин (городская, сельская местность, развитие промышленности, насыщенность транспортными средствами и т. п.). При планировании и развертывании сети травматологических стационаров необходимо учитывать потребность работающих и отдельно населения. По разработанным нормативам (приказ МЗ СССР № 530 от 16.04.86 г.) для полного удовлетворения потребности в стационарной помощи в городах нужно 0,5 травматологической койки на 1 тыс. городского населения и 0,3 койки на 1 тыс. сельских жителей. Конкретное число коек

втравматологических отделениях зависит от численности и структуры населения, в частности, на 1 тыс. работающих в угольной и горнорудной промышленности 2 койки, в металлургической — 1,4 койки, в машиностроительной— 1,2 койки. На 1 тыс. детей (до 14 лет включительно) предусмотрено 0,4 койки

вдетских отделениях травматологии и ортопедии и 0,25 койки

в специализированных санаториях для детей с заболеваниями ч деформациями опорно-двигательного аппарата.

Штатные должности медицинского персонала стационара утверждают в соответствии с приказами МЗ СССР (№ 600 от 06.06.79 г., № 560 от 31.05.79 г., № 900 от 26.09.78 г.). Должность заведующего отделением устанавливают при наличии в нем не менее 40 коек (в сельской местности 60). Если в отделении меньше 60 коек, то заведующий выполняет 50% работы врачаординатора по ведению больных и несет вечерние и ночные дежурства по нормам для врачей-ординаторов. В травматологическом отделении предусмотрена 1 должность врача-ординатора на 25 коек; в республиканских, областных, краевых больницах — 1 на 20 коек. Должность старшей медицинской сестры отделения утверждают соответственно должности заведующего отделения, должность сестры-хозяйки — при наличии в отделении не менее 40 коек. Один пост дежурной медицинской сестры в травматологических отделениях устанавливают на 25 коек днем и 40 коек ночью. В травматологическом отделении для взрослых при трехстепенном обслуживании одна медицинская сестра обслуживает 25 больных, при двухстепенном — 20. Должности медицинских сестер для индивидуального ухода за тяжелобольными дополнительно вводят: а) при трехстепенной системе — 0,5—1 должность на отделение, имеющее более 50 коек; б) при двухстепенной в отделениях менее чем на 60 коек — 0,5—1 должность, в отделениях на 60 коек и более— 1—2 должности. Должность операционной медицинской сестры устанавливают при наличии не менее 30 коек (от 60 до 100 коек — 2 должности; более 100 коек — дополнительно по 2 должности на каждые последующие 50 коек). В больницах, входящих в состав медико-санитарных частей, вводят 1 должность операционной медицинской сестры при наличии не менее 20 травматологических коек и 2 должности — при наличии 50—100 коек. Должности медицинских сестер перевязочной устанавливают при наличии в стационаре не менее 40 коек (одна должность на каждую перевязочную). Должность старшей операционной медицинской сестры утверждается в больнице при наличии в штате операционно-перевязочного блока не менее 3 медицинских сестер, включая и должность старшей медицинской сестры. В стационарах, оказывающих экстренную травматологическую помощь, устанавливают должность дежурных операционных сестер, число которых соответствует должностям травматологов. Должность медицинской сестры для обслуживания гипсовочного кабинета устанавливают из расчета 0,5 должности в отделении менее чем на 100 коек, 1 должность в отделении более чем на 100 коек. Дежурные посты палатных

санитарок в отделении вводят в соответствии с числом постов палатных медицинских сестер; санитарок для работы в операционных и перевязочных — с числом должностей медицинских сестер, работающих в операционной и перевязочной; санитарок для работы в гипсовочном кабинете — по одной на кабинет.

Квалифицированную травматологическую помощь населению городов и сельских районов оказывают преимущественно в травматологических и хирургических отделениях городских и сельских центральных районных больниц. Травматологические отделения областных, краевых, республиканских больниц должны обеспечить население области, края, республики высококвалифицированной стационарной и консультативной травматологической помощью в полном объеме с широким использованием методов реабилитации.

Дальнейшее развитие и совершенствование травматологической помощи осуществляется путем укрупнения существующих маломощных травматологических отделений с увеличением числа коек в них до 60 и более путем как перепрофилирования имеющегося коечного фонда, выделения травматологических коек из состава хирургических, так и планируемого прироста. В целях улучшения и приближения травматологической помощи к сельскому населению организуются специализированные межрайонные отделения на базе мощных центральных районных больниц.

В республиканских, областных центрах, в некоторых крупных промышленных городах в соответствии с приказом № 452 МЗ СССР от 01.06.72 г. создаются травматологические отделения в составе крупных многопрофильных больниц скорой медицинской помощи. В их составе организуются также отделения реанимации. В реанимационном центре планируют 0,12 койки на 10 тыс. населения [Комаров Б. Д. и др., 1981]. В специализированных травматологических отделениях больные, переведенные из реанимационного отделения, помещаются в палаты интенсивной терапии, для которых выделяют 10—12% коечного фонда. Организация специализированных больниц скорой медицинской помощи позволяет наряду с четкой дифференцировкой коечного фонда по специализированным отделениям интегрировать смежные службы и объединять усилия специалистов. Кроме того, в указанных центрах обеспечивается комплексное использование различных методов медицинской реабилитации.

В малых и средних городах обычно имеется одно травматологическое отделение, которое обеспечивает основной объем травматологической стационарной помощи. Предусматривают преимущественное обслуживание рабочих промышленных предприятий, подростков в системе профессионально-технического образова-

ния. Городские травматологические отделения обязаны внедрять в практику современные методы организацю , профилактики, диагностики и лечения на основе достижений медицинской науки и техники, а также передового опыта лечебно-профилак- тического учреждения. В их задачу также входит развитие и совершенствование организационных форм и методов медицинского обслуживания населения и ухода за больными.

В городском отделении оказывают экстренную (ургентную) травматологическую помощь, в также обслуживают пострадавших с последствиями травм в плановом порядке. Перед плановой госпитализацией больных обследуют в поликлинике. Специализированное лечение предусматривает первичную хирургическую обработку ран, восстановление нарушенных анатомических соотношений элементов мягких тканей (кожных покровов, сухожилий, мышц, связочного аппарата, нервов, сосудов) и костей; одномоментное сопоставление костных отломков, устранение вывихов сегментов конечностей: постоянное вытяжение при лечении повреждений различных локализаций; хирургические вмешательства по поводу переломов костей и их последствий с использованием различных металлических фиксаторов, методов костной пластики, компрессионно-дистракционного остеосинтеза и др.

В приемное отделение поступают больные с тяжелыми травмами, наряду с немедленной госпитализацией они нуждаются в мерах реанимации; больные с различными повреждениями, которым оказывают квалифицированную медицинскую помощь и рекомендуют дальнейшее амбулаторно-поликлиническое лечение; больные, нуждающиеся в несложной амбулаторной помощи. В приемных отделениях городских больниц целесообразно выделять 5 комнат: перевязочную (гипсовочную), операционную, аппаратную, противошоковую, изолятор (для поступивших в состоянии алкогольного опьянения). По данным М. А. Рогового (1976), 10,6 на 100 госпитализированных больных с травмой и 17,1 на 100 больных, получивших медицинскую помощь в амбулатории, поступили в состоянии опьянения. Одни из таких пострадавших нуждаются в немедленной помощи, другие — в динамическом наблюдении в условиях изоляции. Приемные отделения должны быть оснащены соответствующим оборудованием согласно табелю. Необходимо обеспечить условия для различных инструментальных и аппаратных методов исследования.

Для травматологических отделений предусматриваются отдельная операционная, перевязочные, гипсовочная, рентгеновский кабинет с передвижным (палатным) рентгеновским аппаратом, кабинет заведующего отделением, ординаторская, комната старшей медицинской сестры, где хранится запас медикаментов, комната сестры-хозяйки, столовая (служит и для

дневного пребывания больных), материальная комната значительной площади. В столовую смогут ходить лишь 50—60% больных с травмами. Палаты в травматологическом отделении оборудуются специальными кроватями, функциональными шинами для лечения повреждений конечностей, приспособлениями и конструкциями для специализированного лечения и ухода за больными, поскольку около половины госпитализируемых имеют переломы различной локализации. Размещение больных в палатах должно быть свободным, с учетом использования аппаратуры для вытяжения, рентгенографии и других лечебных мероприятий. Среди больных 70—75% составляют мужчины. В травматологические отделения приглашают специалистов для консультации (невропатолог, оториноларинголог, окулист и др.).

Травматологическая помощь на промышленных предприятиях

основана на цеховом участковом принципе с элементами диспансерного метода. Каждое предприятие и его подразделения должны быть подготовлены к оказанию первой помощи и последующей транспортировке пострадавшего с любой травмой. Всех работающих, а также вновь принимаемых на работу следует обучить простейшим методам само- и взаимопомощи при несчастных случаях. Ответственность за организацию первой помощи в цехе несет администрация, а непосредственную помощь осуществляют медицинские работники. В цехах и на территории предприятия размещают средства первой помощи, организуют санитарные посты в составе специально подготовленных лиц из числа рабочих. Санитарный пост оснащают за счет предприятия шкафчиком или аптечкой первой помощи, санитарной сумкой, санитарными носилками для переноса пострадавших. В каждой смене назначают ответственного за указанное оборудование. Наличие оснащения и работ-у санпоста регулярно контролируют медицинские работники. В шкафчике (или в сумке) должна находиться памятка по оказанию первой помощи, составленная с учетом специфики данного производства. Для оказания помощи при поражении электрическим током рядом с аптечкой первой помощи хранят резиновые перчатки, резиновые сапоги с высокими голенищами, резиновый коврик, кусачки с изолированными ручками для перерезки проводов. Работающих в одиночку или небольшими группами обеспечивают индивидуальными пакетами, бинтами.

После оказания помощи пострадавшего направляют в здравпункт или медпункт, в случаях тяжелого повреждения к месту происшествия вызывают дежурный медперсонал. Травматологическую помощь на промышленном предприятии оказывают в здравпункте, где ведется работа под руководством хирурга или травматолога того лечебного учреждения, которому здравпункт

подчинен. Задачи работников здравпункта: 1) оценка общего состояния и определение характера полученной травмы (не просмотреть повреждения внутренних органов, шок, кровотечение); 2) оказание соответствующей медицинской помощи (доврачеб ной, врачебной); 3) при показаниях немедленная осторожная транспортировка пострадавшего в соответствующие лечебные учреждения. Объем помощи: 1) при ранениях— туалет кожи вокруг раны, удаление поверхностно расположенных инородных тел, закрытие раны асептической повязкой, направление к хирургу; 2) временная остановка кровотечения; 3) транспортная иммобилизация стандартными шинами; 4) при ожогах — введение обезболивающих средств (1 мл 1% раствора морфина или 2% раствора промедола), экстренная профилактика столбняка, перевязка и иммобилизация обожженных конечностей или других частей тела, ингаляция кислорода (по показаниям).

После оказания медицинской помощи на здравпункте рабочий может вернуться в цех для продолжения работы (при незначительной травме) или получить направление в травматологический кабинет. Обо всех случаях травм средней тяжести дежурная медицинская сестра здравпункта сообщает по телефону мастеру или начальнику участка. На здравпункте осуществляют профилактику осложнений при различных микротравмах; рабочим предприятия прививают гигиенические навыки, проводят санитарно-просветительную работу. Эти мероприятия фельдшерского здравпункта контролируются участковым терапевтом, травматологом или хирургом лечебного учреждения, которому здравпункт подчинен. В здравпункте ведется учет производственного травматизма (регистрация каждой травмы в специальном журнале).

Медицинские работники здравпункта должны быть знакомы с производством. Заведующий врачебным здравпунктом совместно с начальником отдела техники безопасности и представителем профсоюзной организации разрабатывает и внедряет мероприятия по профилактике травматизма на данном предприятии. Наряду с лечебной работой врач здравпункта наблюдает за са- нитарно-гигиеническими условиями труда в цехах. Целесообразно привлекать к этому делу рабочий актив в лице санитарных инструкторов предприятия, членов общества Красного Креста, общественных инспекторов по труду и др. Врачебный здравпункт обеспечивается помещением и хозяйственным оборудованием за счет предприятия, медицинское оснащение предоставляют органы здравоохранения.

Травматологическая помощь в сельской местности. Общие принципы травматологической помощи сохраняют силу и в сельскохозяйственном производстве, но учитываются особенности сель-

ского хозяйства: разбросанность бригад, мастерских и отделений совхозов, отдаленность медицинских учреждений, сезонность и пр. Для оказания само- и взаимопомощи в бригадах, мастерских, на сельскохозяйственных фермах организуются с а н и т а р н ы е п о с т ы . Санитарный пост снабжается аптеч- кой-сумкой (для ношения на себе при выходе в поле), ящиком (на тракторе или комбайне), шкафчиком (в сельскохозяйственных мастерских), в которых должны быть: индивидуальные асептические пакеты, вата, бинты, растворы йода, бриллиантовой зелени, нашатырный спирт, вазелин, жгут, наборы стандартных шин для транспортной иммобилизации. Ответственность за организацию первой медицинской помощи на местах сельскохозяйственных работ несут руководители колхозов, совхозов и других сельскохозяйственных производств. За состояние аптечек санитарных постов и инструктаж по оказанию первой медицинской помощи отвечают медицинские работники. Важно заблаговременно (зимой) подготовить колхозников и механизаторов сельского хозяйства по оказанию первой помощи при травмах.

На ф е л ь д ш е р с к и х п у н к т а х в сельской местности оказывают первую доврачебную помощь пострадавшим, направляют их в соответствующие лечебные учреждения, тщательно регистрируют все случаи травм и гнойничковых заболеваний, а также проводят активную работу про профилактике травматизма. Эта работа сельских медицинских пунктов в общих чертах напоминает работу здравпунктов промышленных предприятий, однако сельские пункты обслуживают население на значительно больших площадях. В соответствии с этим в сельских медицинских пунктах допускается лечение некоторых пострадавших, в частности, не утративших трудоспособности и- с кратковременной (до 7 дней) утратой трудоспособности. Пострадавшие, наблюдаемые фельдшерами без последующего обращения к врачам, в разных сельских районах страны составляют 30—40%. В сложных погодных условиях (весенняя и осенняя распутица, снежные заносы), при разбросанности мест сельскохозяйственного производства, отдаленности медицинского пункта от больниц важное значение приобретает транспорт. Транспорт для пострадавших должен быть выделен заранее, чтобы в нужный момент он был в предусмотренном месте. В наиболее напряженные периоды (посевная, уборочная) нужен дежурный транспорт.

Следует .заранее тщательно продумать организацию санитарных постов. Во многих сельскохозяйственных районах на это время создают полевые фельдшерские пункты. Эти мероприятия входят в общий план медико-санитарного обслуживания