Краснов - Травматология. Справочник
.pdfОрганизация, объем и характер первой помощи в известной мере зависят от вида травмы.
Первую помощь на месте несчастного случая начинают с освобождения тела пострадавшего или его части от действия вредоносного агента (извлечение из станка, из-под автомобиля, тяжелых предметов и т.д.). При этом по возможности предусматривают меры по обезболиванию. При тяжелой травме, осложненной шоком и кровопотерей, руководствуются схемами^ изложенными в разделах Шок травматический, Кровопотеря острая
(см.). Осуществляют временный гемостаз, накладывают повязки на раны; при необходимости выполняют транспортную
иммобилизацию, подготавливают к транспортировке и эвакуируют пострадавшего в соответствующее лечебное учреждение.
Гемостаз, н а л о ж е н и е повязки . Временный гемостаз на месте несчастного случая следует выполнить как можно быстрее. Для этих целей применяют давящую повязку, тампонаду, пальцевое прижатие сосуда на протяжении, наложение жгута, захват в ране зияющего сосуда кровоостанавливающим зажимом. Для давящей повязки используют стерильные бинты или индивидуальные перевязочные пакеты. Повязку следует накладывать на всю раневую поверхность достаточно плотно, равномерно сдавливая ткани и стенки раневого канала. Дополнительно используют пелоты из бинта, подушечек индивидуального перевязочного пакета, которые сверху плотно фиксируют турами бинта. Органу (конечности) придают по возможности возвышенное положение. Иногда прибегают к максимальному сгибанию в вышележащем суставе с вкладыванием в область сгиба ватно-марлевой подушечки. При артериальном кровотечении, особенно из крупного сосуда, пальцем прижимают артерию (рис. 1), после чего накладывают жгут. Обычно пользуются стандартными резиновыми жгутами, реже — импровизированными средствами (ремень, шарф и др.). Конечность приподнимают, под нее проксимальнее места ранения подводят жгут, растягивают и несколько раз обертывают вокруг конечности поверх одежды или полотенца. Туры жгута должны ложиться рядом друг с другом, не ущемляя кожи. Наиболее тугим должен быть первый тур, второй накладывают с меньшим натяжением, а остальные — с умеренным. Концы жгута соединяют при помощи цепочки и крючка. Слабо наложенный жгут усиливает кровотечение (в результате венозной гиперемии), чрезмерно тугой сдавливает нервные стволы с последующими проводниковыми расстройствами. Жгут на конечности оставляют на минимальное время (не более 1 Уг—2 ч, зимой до 1 ч). Под жгут вкладывают записку с указанием момента его наложения. Если необходимо оставить жгут на более длительный срок, то его полностью ослабляют для восстановления кровообращения в дистальном отделе конечности, а через 2—3 мин затягивают вновь (желательно
проксимальнееместапервоначальногоналожения).Вовремяослабления жгута артерию прижимают пальцем.
Т р а н с п о р т н а я и м м о б и л и з а ц и я обеспечивает максимальныйпокой(неподвижность)поврежденногосегментаконечности при передвижении или перевозке пострадавшего. Ее следует выполнять как можно раньше; при отсутствии стандартных шин используют подручные средства. Перед иммобилизацией целесообразно ввести пострадавшему анальгетики. Шины накладывают поверх обуви и одежды, стараясь по возможности оберегать поврежденную часть тела. При открытом переломе иммобилизации предшествует остановка кровотечения, закрытие раны повязкой. При транспортной иммобилизации фиксируют не менее двух суставов выше и ниже повреждения. Иммобилизацию по возможности выполняют в среднефизиологическом положении конечности. Перед наложением шину моделируют и для предупреждения сдавления мягких тканей, сосудов, нервов применяют мягкие прокладки. В зимнее время иммобилизированную конечность дополнительно утепляют. Чаще применяют стандартные шины, предназначенные для временной фиксации (лестничная шина Крамера), а также для одновременной фиксации и вытяжения (деревянная шина Дитерихса), деревянные щиты и да. В последние годы для фиксации версией конечности, голени и стопы созданы транспортные шипы (ЦИТО) из полиэтилена, армированного алюминиевой проволокой. Оии лег-
ко моделируются, допускают санитарную обработку и обеепечявают прочную фиксацию. При переломах бедренной кости применяется шина Сиваша—Казьмина из коррозионно-стойкого алюминия, снабженная ложементом для голени, бедра, подетопвиком я иодтаэником. Шиву фиксируют к тулов-тцу я конечности матерчатыми безэамко&ыми ремнями. Шина допускает создание фя знол&гического положения конечности и вытяжение. Пр« множественных, сочетаемых повреждениях применяют универсальные шикы-носилхи с рентгенолрозрачньш покрытием, позволяющим одновременно не только иммобшгнзировать все тело к конечности, во и выполнят* реяттснолотяческие исследования, не перекладывая пострадавшего.
Транспортировка в стационар является ответственным этапом догоспитальной помощи. Если пострадавшей не нуждается в реанимационных мерах на месте несчастного случая, то его эвакуируют после оказания помощи во всем объеме (временный гемостаз, введение анальгетиков, наложение повязки на рану, иммобилизация поврежденного сегмента стандартной транспортной шиной или подручными средствами). Для эвакуации в городах и сельских районных центрах используют машины скорой медицинской помощи, медико-санитарных частей, а также другой приспособленный транспорт.
При травмах с тяжелыми нарушениями жизненно важных функций (массивная кровопотеря, тяжелый травматический шок и терминальное состояние, тяжелая черепно-мозговая травма и др.) целесообразна быстрая эвакуация в специализированное лечебное учреждение после оказания первой медицинской помощи в максимальном объеме; реанимационные и противошоковые мероприятия, начатые на месте происшествия, должны быть продолжены в пути, что доступно специализированным бригадам скорой медицинской помощи. В специализированных машинах предусмотрены условия не только для полноценной транспортной иммобилизации, ко и для современного обезболивания, трансфузионной терапии в пути. Пострадавших, особенно с множественной, тяжелой сочетанной травмой (см. Множественные и сочетанные повреждения), доставляют в специализированное лечебное учреждение, несущее дежурство, по возможности уведомив по радиотелефону дежурную бригаду врачей реанимационного центра.
Во время транспортировки пострадавшему придают определенное положение в зависимости от характера и локализации повреждения. Перевозка на щите или специальных носилках обязательна при переломах костей таза или позвоночника. В первом случае пострадавшему придают положение «лягушки», подложив валик под разведенные колени; при переломах и вывихах в шейном отделе позвоночника его иммобилизируют шинами Крамера. -Пострадавшего с повреждением грудной клетки и,ее органов (за исключением ранения сердца) транспортируют в положении полусидя. Во время транспортировки наблюдают за состоянием сердечно-сосудистой системы (особенйо пра ранении сердца, клапанном пневмотораксе и т.д.), эффективностьюдыхания (при множественных переломах ребер). При черепномозговой травме пострадавшего транспортируют в горизонтальном, положении ,с подложенным под голову мягким валиком, подушкой, резиновым другом с отверстием, суженным по конг туру головы посредством двух боковых, завязок. Обструкция верхних дыхательных путей у таких пострадавших иногда требует наложения трахеостомы (лучше выполнить интубацию) и аппаратной ИВЛ, в процессе транспортировки. При повреждениях брюшно.й стенки и органов брюшной полости пострадавшего перевозят в положении лежа на спине. Головной конец носилок опускают у больных с подозрением на внутрибрюшинное кровотечение. При переломах трубчатых костей поврежденной конечности (с наложенной шиной) придают возвышенное положение. При множественных, сочетанных тяжелых повреждениях пострадавшего транспортируют в положении лежа на спине под наркрзом закисью азота с кислородом в соотношении 3:1 или 2:1.
Амбудаторнз-поликлиническая помощь при травмах — один из наиболее массовых видов медицинской помощи населению.
Большинство (90—94%) больных с временной утратой трудоспособности вследствие травм начинают и завершают лечение в этих условиях. Около 97% травматологических больных, поступивших в стационар, заканчивают лечение в поликлиниках. Около 63% всех дней временной нетрудоспособности при различных травмах приходится на амбулаторное лечение.
В штатных расписаниях городских учреждений поликлинического типа должности травматологов-ортопедов определяют с учетом обращаемости населения и в соответствии с приказом МЗ СССР № 999 от 11.10.82 г. «О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала городских поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тыс. человек». На 10 тыс. взрослого населения полагается 0,4 должности травмато- лога-ортопеда; на 10 тыс. детского населения — 0,2 должности.
В соответствии с п. 1.1.4 приложения к приказу № 999 должности травматологов-ортопедов для оказания круглосуточной амбулаторной травматологической помощи устанавливаются в штате одной из поликлиник города (городского административного района) с населением не менее 200 тыс. (в областных, краевых, республиканских центрах — не менее 100 тыс.) в зависимости от объема этой помощи и расчетных норм обслуживания, но не менее одного круглосуточного поста.
С разрешения министра здравоохранения должность травма- толога-ортопеда для оказания круглосуточной амбулаторной травматологической помощи может устанавливаться в городах с населением от 100 до 200 тыс., не являющихся областными, краевыми или республиканскими центрами, но не более одного круглосуточного поста.
В соответствии со штатными нормативами, определенными приказом МЗ СССР № 900 от 26.09.78 г., в сельских районах самостоятельная должность травматолога-ортопеда выделяется для обслуживания 25 тыс. взрослого населения и такого же числа детей. Полдолжности травматолога-ортопеда для помощи как взрослым, так и детям можно установить при наличии 12—13 тыс. населения. При организации амбулаторной травматологи-
ческой помощи следует предусмотреть лечение травматологичес- |
|
||
ких больных до полного выздоровления, в том числе и лечение |
|
||
на дому больных с травмами. |
|
|
|
Д и с п а н с е р н о е |
о б с л у ж и в а н и е |
б о л ь н ы х |
с |
п о с л е д с т в и я м и т р а в м . Основной задачей диспансеризации больных с последствиями травм является сохранение или скорейшее восстановление их здоровья и трудоспособности, предупреждение инвалидности путем регулярного наблюдения, своевременного лечения, рационального трудоустройства больных, предупреждения травм. Важной задачей диспансерного обслуживания пострадавших с последствиями травм является завершение поздней медицинской реабилитации, которая проводится
как в амбулаторно-поликлинических учреждениях, так и в специализированных центрах по восстановительному лечению с широким использованием механофизиотерапии, природных курортных факторов и т. д. Особое значение следует уделять социальной реабилитации, позволяющей наиболее полно восстановить трудоспособность на основе выявления, мобилизации и развития остаточных функциональных возможностей и компенсаторных приспособлений у больного, перенесшего травму. Больных с последствиями травм берут на диспансерный учет в строгом соответствии с «Инструкцией по дальнейшему совершенствованию диспансеризации больных в амбулаторно-поликлинических учреждениях для взрослых» (приказ МЗ СССР №1129 от 02.11.79г.). Примерная схема динамического наблюдения за больными с последствиями травм представлена ниже.
На каждое лицо, подлежащее диспансерному наблюдению, травматолог должен заполнить контрольную диспансерную карту (форма № 30). В ней указываются сроки явки больных для осмотра и рекомендуемые лечебно-профилактические мероприятия. Данные о диспансерном наблюдении вносят также в единую карту амбулаторного больного (форма № 25), где отмечают изменения в его состоянии, результаты проведенного обследования и лечения. По окончании отчетного года составляют этапный эпикриз и план реабилитационных мероприятий на предстоящий год (госпитализация, санаторно-курортное лечение и др.). Ежегодно травматолог или хирург, оказывающий помощь больным с травмами, обязан проводить анализ эффективности диспансеризации. Отчет о диспансеризации направляют главному травматологу-ортопеду по окончании отчетного года.
Э к с п е р т и з а в р е м е н н о й н е т р у д о с п о с о б н о с т и . Под временной нетрудоспособностью после травмы понимают невозможность выполнения общественно полезного труда без ущерба для здоровья пострадавшего. В соответствии со ст. 50 «Основ законодательства СССР о здравоохранении» экспертизу временной нетрудоспособности осуществляет врач или комиссия врачей. Права и обязанности по проведению экспертизы определены «Положением об экспертизе временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях». В настоящее время действует положение, утвержденное приказом Минздравмедпрома России от 13.01.95 г. (№ 5), приложение № 1. При травмах экспертизу трудоспособности проводят лечащий врач или заведующий отделением поликлиники или стационара, врачебноконсультативная комиссия (ВКК) и заместитель главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности.
При определении продолжительности нетрудоспособности, вызванной травмой, основным показателем является степень восстановления анатомической целости поврежденных тканей, их функции и адаптации больного к профессиональному труду.
Схема диспансерного наблюдения травматологических больных
Нозологическая |
Срокии |
Консуль- |
Наименова- |
Основные |
форма |
частота |
тации и |
ние и частота |
оздорови- |
|
наблюде- |
их часто- |
исследований |
тетьные |
|
ния |
та |
|
мероприя- |
|
|
|
|
тия |
|
|
|
|
|
Последствия |
|
|
|
|
переломов и |
|
|
|
|
вывихов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Компрессион- |
В течение |
Невро- |
Реычеьо- |
Режим, |
ные переломы |
2 лете |
патолог |
грлм\»ьг позво- |
ЛФК, физио- |
позвоночника |
момента |
— по по- |
ночника — по |
терапия, |
|
тразмы. |
казаниям |
показаниям, |
трудо- |
|
первый год |
|
но не реже |
устройство |
|
— 4 раза, |
|
1 раза в |
|
|
второй — |
|
полгода |
|
|
2— 4 раза |
|
|
|
Внутрисустав- |
|
|
|
|
ные переломо- |
|
|
|
|
вывихи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Плечевой сус- |
В течение |
То жг |
Рентгено- |
ЛФК, физио- |
тав (перепои |
1 года |
|
грамма суста- |
терапия, |
хирургической |
после |
|
ва — по пока- |
трудо- |
шейки, отрывы |
травмы |
|
заниям |
уетрэйс гво |
большого бугра |
Первре |
|
|
|
со смещением в |
полугодие |
|
|
|
потость сустава |
-г- 2 раза, |
|
|
|
перелом сустаз- |
второе — |
|
|
|
ною отростка |
1 раз |
|
|
|
дояатки» пере - |
|
|
|
|
ломовьгоая |
|
|
|
|
плечевой кости) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Локтевой сус- |
Ф течение |
Тоже |
Ретте*го- |
То я® - |
тав (вывихи и |
1 года с |
|
грамма суста- |
|
переяоМовы- |
момента |
|
ва — по пока- |
|
вихи костей |
травмы |
|
заниям |
|
предплечья) |
|
|
|
|
Кости запястья |
В течепне |
|
То же |
» » |
^переломо- |
1 года пос- |
|
|
|
вывихи) |
ле травмы |
|
|
|
|
— 2 раза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Продолжение |
|
|
|
|
|
Тазобедренный |
В течение |
»>> |
Рентгено- |
Режим, ЛФК, |
с>став (перело- |
2 лет с |
|
граммасу- |
физио- |
мы вертлужной |
момента |
|
става — по |
терапия, |
впадины, пере- |
травмы: |
|
показаниям, не |
санаторно- |
ломыивывихи |
первый год |
|
реже |
курортное |
головки бедра, |
— 4 раза, в |
|
1 раза в пол- |
лечение, |
переломы шейки |
дальней- |
|
года с целью |
трудо- |
бедра) |
шем — 2 раза |
|
распоз- |
устройство |
|
в год |
|
навания асеп- |
|
|
|
|
тического |
|
|
|
|
некроза |
|
|
|
|
|
|
Голеностопный |
Втечение |
» » |
Рентгено- |
ЛФК, физио- |
еуетав (лере- |
1 года после |
|
грамма сустава |
терапия, |
яомылодыжекс |
травмы |
|
— по |
трудо- |
подвывихом |
2 раза |
|
показаниям |
устройство |
стопы, переломы |
|
|
|
|
тараннойкости, |
|
|
|
|
переломыДИЕ- |
|
|
|
|
тальногомета- |
|
|
|
|
эпнфяза больше- |
|
|
|
|
берцовой костя, |
|
|
|
|
проникающие в |
|
|
|
|
сустав) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Коясивкй сустав |
В^тетенив |
|
Раптеяо- |
Тоже |
|
года с |
|
Граима суета- |
|
|
момента |
|
вз — по пока- |
|
|
травмы 2 |
|
заниям, ноне |
|
|
р*з» |
|
реже! разве |
|
|
|
|
тс» |
|
|
|
|
|
|
Черетомы клетей |
5"течй8*№ |
'Невро- |
Лжя»ю- |
Эзмпц.ЗФХ, |
газа с |
2 лет с |
патолог, |
грамма костей |
|
|
||||
повреждением |
момента |
|ролсг, |
таза — 1раз |
ВИЯ, |
крестцовв- |
траьмы |
акушер- |
«гадко |
санаторно- |
поджздошяого |
I раз в год |
гинеко- |
жжазаюшм |
курортное |
И лобкового |
|
лог — по |
|
лечение, |
Сочленений |
|
показа- |
|
трудо- |
|
|
ниям |
|
устройство |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Окончание |
|
|
|
|
|
|
Ложные суставы |
В течение |
|
|
Рентгено- |
Тоже |
костей (после |
2 лет после |
|
|
грамма — по |
|
операции) |
травмы: |
|
|
показаниям |
|
|
первый год |
|
|
|
|
|
— 2 раза, |
|
|
|
|
|
второй год — |
|
|
|
|
|
1 раз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Переломы, |
В течение |
Невро- |
|
Рентгено- |
ЛФК, |
осложненные |
Злетс |
патолог не |
грамма — по |
физиотера- |
|
повреждением |
момента |
реже |
|
показаниям |
пия,трудо- |
нервных стволов |
травмы: |
2 раз в год |
|
устройство |
|
|
первый год |
|
|
|
|
|
— 2 раза, в |
|
|
|
|
|
дальней- |
|
|
|
|
|
шем-1раз |
|
|
|
|
|
в год |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Привычный вывих |
В течение |
Невро- |
|
Тоже |
Тоже |
плеча (после |
1 года с |
патолог |
— |
|
|
операции) |
момента |
по по- |
|
|
|
|
травмы3—4 |
казаниям |
|
|
|
|
эаза |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Повреждение |
Тоже |
Невро- |
|
» » |
» » |
нервов в |
|
патолог |
|
|
|
сухожилии |
|
2 раза в |
|
|
|
сгибателей пальцев |
|
год |
|
|
|
кисти |
|
|
|
|
|
в пределах |
|
|
|
|
|
сухожильных |
|
|
|
|
|
влагалищ) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В соответствии с инструкцией «О порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан» от
19.10.1994г. №206.
При заболеваниях и травмах лечащий врач выдает листок нетрудоспособности единолично и единовременно на срок до 10 календарных дней и продлевает его единолично на срок до 30 календарных дней, с учетом утвержденных Минздравмедпромом России ориентировочных сроков временной нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах.
Врачи, занимающиеся частной медицинской практикой вне лечебно-профилактического учреждения, имеют право выдавать документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность, на срок не более 30 дней.
При сроках временной утраты трудоспособности более 30 дней решение вопроса дальнейшего лечения и продления листка нетрудоспособности осуществляется КЭК, назначаемой руководителем медицинского учреждения.
Продление листков нетрудоспособности частнопрактикующими врачами в этих случаях осуществляется в порядке, определяемой Минздравмедпромом России совместно с Фондом социального страхования РФ.
По решению КЭК, при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе, листок нетрудоспособности может быть продлен до полного восстановления трудоспособности, но на срок не более 10 месяцев, в отдельных случаях (травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез) — не более 12 месяцев, с периодичностью продления комиссией не реже, чем через 30 дней.
При необходимости перевода гражданина на легкую работу в случаях профессионального заболевания или туберкулеза ему по решению КЭК выдается листок нетрудоспособности на срок не более 2 месяцев в году с отметкой «доплатной листок нетрудоспособности».
Не имеют право выдачи листков нетрудоспособности врачи приемных отделений больницы, врачебно-физкультурных диспансеров, не имеющих стационаров, и клиник НИИ курортологии и физиотерапии.
При установлении медико-социальной экспертной комисси-' ей инвалидности срок временной нетрудоспособности заверша-
ется датой регистрации направления на |
МСЭК. |
Т р а в м а т о л о г о - о р т о п е д и ч е с к и й |
кабинет — струк- |
турное подразделение поликлиники или поликлинического отделения объединенной больницы. Создается при наличии в штате до 3,5 должностей травматологов-ортопедов. Штатные нормативы устанавливают в соответствии с приказами МЗ СССР № 900 от 26.03.78 г. и №999 от 11.10.82 г. В зависимости от штатных возможностей и местных условий работа кабинета может быть односменной, полуторасменной, двухсменной. При организации кабинета допускается централизация должностей медицинского персонала (травматологов-ортопедов, медицинских сестер и санитарок) в одной или нескольких поликлиниках города. В задачу специализированного кабинета входит: 1) оказание первой квалифицированной и специализированной помощи; 2) обеспечение дальнейшего амбулаторного лечения больных, включая
обслуживание их на дому; 3) экспертиза временной нетрудоспособности больных; 4) учет повреждений и ортопедических заболеваний, выявленных у жителей обслуживаемого района; 5) систематический анализ причин травматизма и его профилактика, организация первой травматологической помощи, прежде всего на промышленных предприятиях района; 6) диспансерное
обслуживание больных, 7) оказание консультативной помощи больным, направляемым из других лечебных учреждений района, 8) организация преемственности между амбулаторно-поли- клиническими лечебными учреждениями.
Для кабинета в поликлинике выделяют комнаты, кабинет врача, перевязочную, операционную, гипсовочную. Перевязочную можно совмещать с поковочной. Рациональное размещение комнат и мебели представлено на рис. 2
Специализированный кабинет оснащают современным медицинским оборудованием и инструментарием для диагностики и лечения согласно табелю оборудования, утвержденному МЗ
СССР. Целесообразно разместить кабинет на первом этаже,
поблизости от рентгеновского кабинета и физиотерапевтического отделения.
Втравматологическом кабинете оказывают помощь при:
1)неглубоких ранах мягких тканей без явных воспалений при
удовлетворительном общем состоянии пострадавшего; свежих открытых и закрытых повреждениях сухожилий разгибателей пальцев кисти; 2) ушибах различных частей тела без значительных кровоизлияний в ткани и общих расстройств, подногтевых
Рис. 2. Рациональное размещение комнат и медицинской мебели в травматолог'о-ортопедйческоч кабинете поликлиники
{по И В Шумада с соавт)
А — перевязочкая-гипсоеочг'аг, Ь — кабинет врача, В — операционная, 1 — стал ояерациэннын, 2 — подставка для тазов, 3 — табурет винтовой, 4 ;- подставка для стери,- лизационных коро_бок, 5 — столик для стерильного материала, 6 — столик для инструментов передвижной на кронштейне, 7 — шкаф для инструментов двухстворчатый, 8 — шкаф для инструментов адностворчатый 9 — аппарат для газового наркоза, 10 — ле'- сенка к операционному столу, 1! — шкаф для сильнодействующих лекарств висячий малый, 12 — столик для операции на руке, 13 — раковина, 14 — шкаф для одежды персонала, 15 — стол письменный однотумбовый для врача, 16 — кушетка смотровая, 17 — стул, 18 — ширма раздвижная, 19 — вешалка стоячая для одежды больных, 20 — несгораемый ящик для хранения рентгенограмм, 21 — стол перевязочный, 22— стол письменный однотумбовый для медицинских сестер, 23 — лесенка к перевязочному столу, 24 — стол для наложения гипсовых повязок, 25 — шкаф для гипсовых бинтов, 26 — стол для заготовки гипсовых бинтов, 27 — шкаф для медикаментов и перевязочного материала