056. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Этиология, классификация, клиника

Фоновые - это потенциально доброкачественная патология шейки матки, которая в 10-15% случаев может дать рак.

1.Эрозия шейки матки. - дефект многослойного плоского эпителия.

Класс. Врожденная эрозия - развивается, когда смещается граница перехода цилиндрического эпителия на многослойный плоский эпителий (покрывает в норме влагалище). Чаще врожденная эрозия формируется в период полового созревания, при этом нарушается соотношение роста шейки матки по отношению к влагалищу. Приобретенная эрозия возникает по причине действия 3-х факторов: механический, воспалительный, химический. Значительное место занимает механический фактор (аборты, разрывы шейки во время родов).

Истинная эрозия - это состояние, которое характеризуется ничем не закрытым дефектом многослойного плоского эпителия до базальных и парабазальных клеток. Истинная эрозия существует до 2-х недель с момента появления, а затем она переходит в стадию псевдоэрозии, когда начинается закрытие дефекта. При этом важно отметить, что дифференциация базальных клеток идет на цилиндрический эпителий.

Клиника. При врожденной эрозии жалобы только на слизистые выделения. При приобретенных эрозиях выделения сначала носят слизистый характер, а затем становятся слизисто-гнойного характера. Возникают контактные кровянистые выделения.

Объективно. В зеркалах: имеется дефект многослойного плоского эпителия в виде ярко-красного участка с бархатистой поверхностью, слизистые, слизисто-гнойные выделения. При дотрагивании до эрозии возникает контактное кровотечение.

Доп методы диагностики. Мазок и посев на флору и чувствительность, мазок на атипичные клетки, РВ, СПИД, кольпоскопия простая и расширенная, биопсия с наиболее измененного участка, гистология биоптата.

Тактика. Сначала всем больным проводится пробное противовосп лечение: эрозию обкалывают 3-4 дня антибиотиками по чувствительности, и если она носит воспалительный характер, то быстро начинает разрешаться и затягиваться. С 5-7 дня назначаем тампоны с мазями, содержащими антибиотики, с синтомициновой эмульсией, санация влагалища антисептиками. С 7 дня назначаем тампоны для ускорения репарации с метилурацилом, солкосерилом, актовегином, облепиховым и шиповниковым маслами. После пробного лечения делим всех больных на 2 группы. В 1 группу входят женщины, которые дали положительную динамику на противовоспалительное лечение. Женщин 1 группы продолжаем лечить консервативно. Во 2 группу входят женщины с отрицательной динамикой на лечение. 2 группа делится еще на 2 подгруппы. В 1 подгруппу входят нерожавшие женщины. Женщин этой подгруппы ставим на диспансерный учет с явкой 1 раз в 6 месяцев, профилактическими курсами лечения 1 раз в б месяцев, контрольной биопсией 1 раз в год. Во 2 подгруппу входят рожавшие женщины и незаинтересованные в детородной функции. Женщин 2 подгруппы берем на диспансерный учет, но всем им показаны оперативные методы лечения. Предпочтительными являются криодеструкция и лазеротерапия. Их преимуществами являются: не оставляют грубых рубцов, обладают хорошим анестезирующим эффектам, хороший коагулирующий эффект. При эрозии шейки матки в сочетании с разрывами шейки после родов показаны диатермокоагуляция и диатермоконизация. Диатермокоагуляция проводится от центра к периферии с захватом здоровой ткани, при этом надо зайти в цервикальный канал на 0,5-0,7 см. Ампутация шейки матки показана при сочетании эрозии шейки с тяжелыми разрывами шейки.

Наблюдение. После оперативных методов лечения половая жизнь исключается на 2 недели, контрольный осмотр проводиться через 2 недели, больная ставится на диспансерный учет с осмотром 1 раз в 1 месяц, и через 6 месяцев больная считается практически здоровой и снимается с учета.

При раннем начале половой жизни может наступить отторжение и развиться кровотечение, которое можно остановить тугим тампонированием с крепким раствором перманганата калия. Если это не помогает, то показано перевязка цервикальных ветвей маточной артерии путем прошивания их через своды влагалища. Дополнительно проводится гемостатическая терапия.

2. Лейкоплакия - состояние, при котором наблюдается гиперкератоз -увеличение слоев многослойного плоского эпителия влагалищной части. Причины развития: дисгормональные нарушения с преобладанием гиперэстрогении, ановуляториые циклы.

Клиника. Больные жалуются на слизистые выделения из влагалища. В остальном процесс протекает без симптомов.

Объективно. При исследовании в зеркалах: на фоне бледно-розовой слизистой шейки матки имеются белесоватые перламутровые бляшки и слизистые выделения из цервикального канала.

Доп методы исследования. Мазок и посев на чувствительность, мазок на атипичные клетки, RW, ВИЧ, кольпоскопия простая и расширенная, биопсия с гистологией.

Лечение. На первом этапе проводится консервативное лечение с целью размягчения и удаления лишних слоев. Для этого назначаем тампоны с облепиховым маслом, маслом шиповника на 2 недели. Если в течении 2-х недель мы получили эффект от лечения, то продолжаем консервативное лечение. Если нет эффекта от лечения, поступаем по тем же принципам, что и при эрозии шейки матки.

3.Эритроплакия - состояние слизистой шейки матки, которое характеризуется уменьшением числа слоев многослойного плоского эпителия, который покрывает влагалищную часть шейки матки.

Клиника. Чаще всего протекает без симптомов и проявляется только слизистыми выделениями.

Объективно. При осмотре в зеркалах: на слизистой определяется темно-синие, багровые очаги на шейке по типу кист, что требует дифференциации с эндометриозом шейки матки и эрозией.

Доп методы диагностики. Мазок и посев на чувствительность, мазок на атипичные клетки, RW, ВИЧ, кольпоскопия простая и расширенная, биопсия с гистологией.

Лечение. Направлено на увеличение числа слоев многослойного плоского эпителия, что достигается путем назначения тампонов с актовегином, солкосерилом, метилурацилом. Дальнейшая тактика такая же, как и при эрозии шейки матки и при лейкоплакии.

Предраковые заболевания шейки матки

Дисплазии. Дисплазия слизистой шейки является гистологическим понятием. По степени тяжести выделяют три степени тяжести дисплазии.

1 ст - легкая. Дисплазия захватывает только поверхностные слои эпителия. Характеризуется повышенной митотичекой активность, патологическими митозами от 5 до 10%, отсутствием изменений в ядре и цитоплазме клетки, отсутствием изменений в РНК и ДНК клетки.

2 ст - средней степени тяжести. Дисплазия захватывает поверхностные и средние слои эпителия. Признаки: высокая митотическая активность; патологические митозы 25-30%, могут быть негрубые изменения в цитоплазме и ядре клетки.

3 ст - тяжелая. Дисплазия захватывает все слои, в том числе базальные и парабазальные слои, патологические митозы до 75%, грубые изменения в ядре и цитоплазме, изменение в РНК и ДНК клетки.

Клиника. В первом варианте дисплазия шейки матки возникает чаще всего на фоне любой фоновой патологии, поэтому дисплазия дает клинику фонового заболевания. Во втором варианте дксплазия идет на видимо не измененной слизистой шейки.

Диагноз. Диагноз дисплазии ставится на основании гистологического исследования биоптата. Кроме того, можно использовать мазок на онкопатологию, чтобы заподозрить дисплазию.

Тактика ведения больных с дисплазией. Зависит от возраста и степени тяжести дисплазии.

I ст. Если имеется фоновое заболевание, то проводим консервативное лечение фонового заболевания. Через 3-4 месяца после консервативного лечения проводим контрольную биопсию. Если после проведенного консервативного лечения осталась 1 степень дисплазии, то молодых до 35 лет ведем консервативно. Женщину ставим на диспансерный учет с явкой 1 раз в 6 месяцев, лечим сопутствующую генитальную и экстрагенитальную патологию, контрольную биопсию проводим 1 раз в год. Если же имеется фоновое заболевание, то склоняемся к оперативным методам. У женщин в пожилом возрасте всегда склоняемся к оперативным методам лечения: диатермоконизация и ампутация шейки матки.

2-3 ст. 2 и 3 степени дисплазии рассматриваются как тяжелые. У молодых, если имеется фоновое заболевание, проводим лечение этого заболевания и проводим контрольную биопсию через 3-4 месяца. Если дисплазия перешла в 1 степень или прошла совсем, то поступаем с ними как и при дисплазии 1 степени. Если же после консервативного лечения остались тяжелые формы дисплазии, то таких женщин берем на оперативные методы лечения: диатермокоагуляция и диатермоконизация. У пожилых, если имеется фоновая патология, то лечим ее и через 3-4 месяца проводим контрольную биопсию. Если дисплазия перешла в 1 степень, то проводим конизацию или ампутацию. Если дисплазия осталась тяжелой, то проводим также ионизацию или ампутацию, если дисплазия прошла полностью, то проводим лечение только фоновой патологии.