0114. Аномалии позиции, наклонения, перегиба матки.

Аномалии положения половых органов - стойкое отклонение от их нормального положения, как правило, сопровождающееся рядом патологических явлений. Антепозиция - смещение матки кпереди. Встречается как физиологическое явление при переполненной прямой кишке, а также при опухолях и выпоте, находящихся в прямокишечно-маточном пространстве.

Ретропозиция - смещение матки кзади. Это положение может быть вызвано переполненным мочевым пузырям, воспалительным образованиями, кистами и опухолями, расположенными спереди от матки. Латеропозиция - боковое

смещение матки. Вызывается в основном воспалительными инфильтратами околоматочной клетчатки, опухолями придатков матки. При патологическом наклонении (верзия) тело матки смещается в одну сторону, а шейка матки - в другую. Наблюдаются антеверзия ( тело матки наклонено кпереди, шейка матки - кзади), ретроверзия ( тело матки наклонено кзади, шейка матки- кпереди), декстроверзия ( тело матки наклонено вправо, шейка матки - влево), синистроверзия ( тело матки наклонено влево, шейка матки - вправо). Патологические наклонения матки вызывается воспалительными процессами в брюшине, в клетчатке, в связках.

Гиперантефлексия — перегиб матки кпереди, когда между телом и шейкой матки создается острый угол (менее 70°). Патологическая антефлексия может быть следствием полового инфантилизма, реже результатом воспалительного процесса в малом тазу.

Клиническая картина гиперантефлексии соответствует таковой основного заболевания, вызвавшего аномалию положения матки. Наиболее типичны жалобы на нарушения менструальной функции по типу гипоменструального синдрома, альгоменорею. Часто воз­никают жалобы на бесплодие (обычно первичное).

Диагноз устанавливается на основании характерных жалоб и дан­ных влагалищного исследования. Как правило, матка небольших размеров, резко отклоненная кпереди, с удлиненной конической шейкой; влагалище узкое, влагалищные своды уплощенные.

Лечение гиперантефлексии основано на устранении причин, вызвавших эту патологию (лечение воспалительного процесса). При выраженной альгоменорее используют различные обезболивающие препараты. Широко применяют спазмолитические средства (но-шпа, баралгин и др.), а также антипростагландины: индометацин, бутадион и др., которые назначают за 2—3 дня до начала менструа­ции.

Ретрофлексия матки — отклонение тела матки кзади, а шейки кпереди. Угол между телом и шейкой матки открыт кзади. При ретрофлексии мочевой пузырь остается неприкрытым маткой, пет­ли кишечника оказывают постоянное давление на переднюю по­верхность матки и заднюю стенку мочевого пузыря. Вследствие этого длительная ретрофлексия способствует опущению или выпадению половых органов.

Различают подвижную и фиксированную ретрофлексию матки. Подвижная ретрофлексия является следствием снижения тонуса матки и ее связок при родовой травме, опухолях матки и яични­ков. Подвижная ретрофлексия часто встречается у женщин асте­нического телосложения и у резко похудевших в результате общих тяжелых заболеваний. Фиксированная ретрофлексия матки наблю­дается при воспалительных процессах в малом тазу и при эндо-метриозе.

Клиника: тянущие боли внизу живота, особенно перед менстру­ацией и во время нее, нарушение функции соседних органов и мен­струальной функции. У многих женщин ретрофлексия матки не сопровождается какими-либо симптомами и обнаруживается слу­чайно при гинекологическом исследовании.

Диагностика ретрофлексии матки обычно не представляет труд­ностей. При бимануальном исследовании определяется отклонен­ная кзади матка, пальпируемая через задний свод влагалища. При фиксированной ретрофлексии вывести матку кпереди обычно не удается.

Лечение. При бессимптомной ретрофлексии матки лечение не показано. Ретрофлексия с клинической симптоматикой требует лечения основного заболевания, вызвавшего данную патологию (воспалительные процессы, эндометриоз). Пессарии, хирургичес­кую коррекцию и гинекологический массаж, ранее широко приме­няемые для удержания матки в правильном положении, в настоя­щее время не применяют.

Ретродевиация матки - часто встречающееся сочетание ретрофлексии и ретроверзии. Различают подвижную и фиксированную ретродевиации. При повороте матка повернута вокруг продольной своей оси. При-чинами этого являются воспаление в области кресцово-маточных связок, их укорочение, наличие опухоли, располагающейся кзади и сбоку от мат-ки. Перекручиванием матки называется поворот ее при фиксированной шей-ке. Матка может подвергнуться перекруту при наличии одностороннего об-разования ( киста, кистома) или подбрюшинно расположенного миоматочно-го узла. Элевация - смещение матки вверх - возникает при опухолях яич-ников, заматочной гематоме и других патологических процессах. В физио-логических условиях элевация матки может быть вызвана переполненными мочевым пузырем и прямой кишкой. Лечение заключается в устранении при-чины, вызвавшей эту патологию.

0115. Опущение и выпадение матки и влагалища являются единым патологи­ческим процессом в силу непосредст­венной анатомической связи между ни­ми и одних причин, их обусловливающих.

Различают следующие варианты опущения и выпадения поло­вых органов:

• опущение передней стенки влагалища. Нередко вместе с пе­редней стенкой влагалища опускается, а иногда и выпадает часть мочевого пузыря — цистоцеле (cystocele);

• опущение задней стенки влагалища, которое иногда сопро­вождается опущением и выпадением передней стенки пря­мой кишки — ректоцеле (rectocele);

• неполное выпадение матки: шейка матки либо доходит до половой щели, либо выходит за ее пределы, при этом тело матки остается в пределах влагалища;

• полное выпадение матки: вся матка выходит за пределы по­ловой щели.

Опущение стенок влагалища — стен­ки опущены, но не выходят за пределы входа во влагалище. Различают опуще­ние передней стенки влагалища, задней и передней и задней. Выпадение стенок влагалища — стен­ки влагалища выходят кнаружи от вхо­да во влагалище. Различают выпаде­ние передней и задней стенки, а также полное выпадение влагалища, сопро­вождающееся выпадением матки. Внеш­не это как бы выворот слизистой влага­лища наизнанку. Опущение матки. Влагалищная часть шейки матки опущена значитель­но ниже спинальной плоскости, легко достижима при влагалищном исследо­вании, но из половой щели не видна да­же во время потуживания. Выпадение матки — значительное смещение матки вниз. Матка частично или полностью выходит за пределы половой щели. Различают неполное и полное, выпадение матки. При' неполном выпадении матки из поло­вой щели выходит только влагалищная часть шейки, а тело матки расположено выше входа во влагалище. При этом нередко значительно увеличивается дли­на шейки матки . При полном выпадении матки тело матки вместе с шейкой расположе­ны ниже половой щели, погруженные в вывернутые стенки влагалища . При длительно протекающем выпа­дении матки развиваются вторичные патологические изменения: трофические язвы (пролежни) на влагалищной части шейки матки и стенках влагалища, уд­линение и гипертрофия шейки матки, полипы у отверстия матки (могут вызы­вать контактные кровотечения). Иногда выпадение матки сопровождается гры­жей брюшной стенки, реже выпадением прямой кишки.

Этиология и патогенез. Опущение и выпадение половых органов — полиэтиологическое заболевание, в его основе лежат несостоятель­ность мышц тазового дна и связочного аппарата матки, повышен­ное внутрибрюшное давление. Несостоятельности мышц тазового дна способствуют:

• травматичные роды;

• несостоятельность соединительнотканных структур в виде «системной» недостаточности, проявляющейся грыжами дру­гих локализаций;

• нарушение синтеза стероидных гормонов (эстрогенная недо­статочность);

• хронические заболевания с нарушением обменных процес­сов, микроциркуляции.

Под влиянием одного или нескольких перечисленных факторов наступает функциональная несостоятельность связочного аппарата внутренних половых органов и тазового дна. При повышении внутрибрюшного давления органы начинают выдавливаться за пределы половой щели.

Клиника. Опущение и выпадение половых органов развиваются медленно. Основным симптомом выпадения матки и стенок влага­лища является ощущение «инородного тела» во влагалище. Поверх­ность выпавшей части половых органов, покрытая слизистой обо­лочкой, подвергается ороговению, становится матовой, похожа на сухую кожу с трещинами, ссадинами, а затем и изъязвлениями. В дальнейшем больные жалуются на чувство тяжести и боль внизу живота, пояснице, крестце, усиливающиеся во время и после ходь­бы, при поднятии тяжести, при кашле, чиханье. Застой крови и лимфы в выпавших органах приводит к цианозу слизистых оболо­чек и отеку подлежащих тканей. На поверхности выпавшей шейки матки нередко формируется декубитальная язва.

Выпадение матки сопровождается затруднением мочеиспуска­ния, наличием остаточной мочи, застоем в мочевых путях и затем инфицированием сначала нижних, а при прогрессировании про­цесса и верхних отделов мочевой системы. Длительно существую­щее полное выпадение внутренних половых органов может быть причиной гидронефроза, гидроуретера, обструкции мочеточников.

У каждой 3-й больной с пролапсом гениталий развиваются про-ктологические осложнения. Наиболее частые из них — запоры, причем в одних случаях они являются этиологическим фактором заболевания, в других — следствием и проявлением болезни.

Диагноз опущения и выпадения половых органов ставят на основа­нии данных осмотра. После осмотра выпавшие половые органы вправ­ляют и производят бимануальное исследование. При этом оценивают состояние мышц тазового дна, связочного аппарата, придатков матки и исключают другую патологию. Декубитальную язву необходимо диф­ференцировать с раком шейки матки. Для этого используют кольпо-скопию, цитологическое исследование и прицельную биопсию.

При обязательном ректальном исследовании обращают внима­ние на наличие или выраженность ректоцеле, состояние сфинкте­ра прямой кишки.

При выраженных нарушениях мочеиспускания необходимо про­вести исследование мочевой системы, по показаниям назначают цис­тоскопию, экскреторную урографию, уродинамическое исследование.

Показано также УЗИ органов малого таза.

Выпадение передней стенки влагали­ща и мочевого пузыря. Передняя стенка влагалища с мочевым пузырем- в виде полушаровидного образования выходит из половой щели ниже входа во влага­лище. Катетер, вводимый в мочеиспу­скательный канал, направляется не кверху, a Bjms — параллельно выпав­шей передней стенке влагалища. Выпадение задней стенки влагалища, прямой кишки. Задняя стенка влага­лища и rectum в виде полушаровидного образования выходят из половой щели ниже входа во влагалище. Палец сво­бодно вводится в прямую кишку. Полное и неполное выпадение матки. На нижнем полюсе выпавших органов видно отверстие матки. Чтобы опреде­лить степень выпадения матки, выпав­шие органы плотно обхватывают указа­тельным и средним пальцами в области входа во влагалище. Если обхватыва­ется плотное тело матки — выпадение матки неполное. Если указа­тельный и средний пальцы можно свести над дном матки вне половой щели — выпадение матки полное. Бимануальное исследование проводит­ся после вправления выпавших органов. Определяется величина, форма, подвиж­ность матки и придатков, а также нали­чие других заболеваний (опухоли, вос­палительные заболевания и др.).

Лечение.

При небольших опущениях внутренних половых органов, когда они не достигают преддверия влагалища, и при отсутствии наруше­ния функции соседних органов возможно консервативное ведение больных с назначением комплекса физических упражнений.

При более выраженных опущениях и выпадениях внутренних поло­вых органов показано хирургическое лечение. Множество типов хирур­гических операций В.И. Краснопольский и соавт. (1997) разделили на 7 групп по анатомическому образованию, используемому и укрепляе­мому для коррекции положения внутренних половых органов.

1. я группа. Укрепление тазового дна — кольпоперинеолеваторопластика. Данная операция выполняется в качестве основного пособия или как дополнительная при всех видах хирургических вмешательств по поводу опущений и выпадений половых органов.

1. я группа. Укорочение и укрепление подвешивающего аппарата матки — укорочение и фиксация круглых связок матки к задней или передней поверхности матки, к апоневрозу передней брюшной стенки; подшивание матки к передней брюшной стенке. Эти операции в настоящее время не рекомендуются ввиду малой эффективности, что обусловлено использованием в качестве фиксирующего материала заведомо несостоятельной ткани — круглых связок матки.

3-я группа. Операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки (кардинальных, крестцово-маточных связок) в резуль­тате их сшивания между собой, транспозиции и т.д. К этой группе относится «манчестерская» операция, которая предполагает ампутацию элонгированной шейки матки и укорочение кардинальных связок.

4. я группа. Операции с жесткой фиксацией выпавших органов к стенкам таза (чаще к крестцу).

5. я группа. Операции с использованием аллопластических мате­риалов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации.

6. я группа. Операции облитерации влагалища, которые исклю­чают возможность половой жизни. При этом бывают рецидивы за­болевания. Эти операции возможны только в старческом возрасте при полном выпадении матки и отсутствии патологии шейки мат­ки и эндометрия.

7. я группа. Радикальные способы — влагалищная экстирпация матки. После влагалищной экстирпации матки выпадение органа полностью устраняется. Тем не менее возможен рецидив в виде энтероцеле, прекращаются менструальная и репродуктивная функ­ции у больных репродуктивного возраста, нарушается архитектони­ка малого таза, возможно прогрессирование нарушений функции соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Влагалищная экстирпация матки рекомендуется пациенткам пожилого возраста, не живущим половой жизнью.

Чаще используют сочетанные и комбинированные методы лече­ния: лапароскопический или лапаротомический доступы в сочетании с вагинальным. Для укрепления перерастянутого связочного аппарата матки предпочтительно применять синтетические инертные нерассасывающиеся материалы (мерсилен, пролен, дексон, гортекс).

Профилактика сводится к устранению причин, их вызывающих. предупрежде­ние заболеваний в детском возрасте и в периоде полового созревания Важное значение имеет также рациональный прием родов, а также своевременное и правильное зашивание разрывов про­межности.

0116. Пороки развития.

Выделяют следующие формы пороков развития:

• непроходимость влагалища и шейки матки;

• удвоение матки и влагалища;

• аплазия матки и влагалища.

Недоразвитие половых органов на­блюдается в случаях, когда их формиро­вание останавливается на внутриутроб­ном или детском уровне развития и в зре­лом возрасте остаются анатомические и функциональные особенности полово­го аппарата, свойственные детскому организму.

Существует две формы недоразвития матки: гипопластическая матка и детская матка . ГипопластаЧеская матка в два раза длиннее шейки. Детская матка имеет очень длинную шейку, влагалищная часть шейки узкая, конической формы, с то­чечным отверстием матки. Недоразви­тая матка, особенно детская, нередко отличается неправильным положением в виде остроугольной антефлексии. Дли­на полости недоразвитой матки всегда I меньше, чем в Маточные трубы удлинены, извилисты, их просвет очень узок, что предрасполагает к внематоч­ной беременности или бесплодию. Боль­шие срамные губы слабо развиты, не прикрывают малые срамные губы и кли­тор. Влагалище узкое, с резко выражен­ной складчатостью слизистой оболочки, своды не выражены. Молочные железы развиты слабо. Менструации у женщин поздние, скуд­ные. У женщин с детской маткой мен­струации сопровождаются сильной болью (дисменорея). Детородная функ­ция нарушена. Женщины с детской маткой страдают стойким бесплоди­ем, снижением либидо и оргазма. У женщин с гипопластической маткой беременность обычно наступает после многих лет супружеской жизни, нару­шения либидо бывают редко. Половая функция нарушена и определяется степенью недоразвития половых органов. Лечение комплексном воздейст­вии на организм гормонами в сочетании с общеукрепляющей терапией, за­нятиями спортом, правильным чередо­ванием труда и отдыха, физиотерапев­тическими методами лечения и гинеколо­гическим массажем. Целесообразно санаторно-курортное лечение. раньше хирургические методы лечения не всегда оправ­даны. Беременность является благо­приятным фактором, способствующим дальнейшему развитию матки, однако беременность нередко заканчивается самопроизвольным абортом или прежде­временными родами.

АПЛАЗИЯ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА

Врожденное отсутствие матки и влагалища (синдром Рокитанс-кого-Кюстера-Майера) — редко встречающийся порок развития.

Клиника. Основная жалоба, с которой 15—16-летние девочки обращаются к врачу, — отсутствие менструаций. В более старшем возрасте пациентки предъявляют жалобы на невозможность поло­вой жизни.

Диагностика. Телосложение обычно правильное, физическое и половое развитие соответствует возрастной норме. Достаточно хо­рошо развиты вторичные половые признаки. При гинекологичес­ком исследовании наружные половые органы развиты правильно. Зондирование влагалища позволяет обнаружить за девственной плевой углубление длиной 1 — 1,5 см. При ректально-абдоминальном исследовании в типичном месте матка не определяется, а паль­пируется тяж. Придатки не определяются.

УЗИ выявляет яичники и отсутствие матки. Иногда у этих паци­енток обнаруживают различные пороки развития мочевой системы (аплазия почки, поясничная или тазовая дистопия почки, удвоение чашечно-лоханочной системы).

Лечение. Хирургическое лечение при аплазии матки и влагали­ща заключается в создании неовлагалища. Так же, как и при апла­зии влагалища и шейки матки, выполняется брюшинный или сигмоидальный кольпопоэз.

УДВОЕНИЕ МАТКИ И ВЛАГАЛИЩА

Наиболее часто встречающиеся варианты удвоений (рис. 4.2):

• удвоение матки и влагалища;

• удвоение матки и влагалища с частичной аплазией одного влагалища;

• двурогая матка:

Ф матка с добавочным замкнутым функционирующим рогом; Ф седловидная матка;

• матка с перегородкой (полной или неполной).

Клиника. При полном удвоении матки и влагалища пациентки жалоб не предъявляют, а порок развития обнаруживается случайно при УЗИ или в связи с каким-либо оперативным вмешательством. У больных с полным удвоением матки и влагалища и частичной аплазией одного из них менструальная кровь скапливается в зам­кнутом пространстве, в связи с чем в дни менструаций через 3—6 мес после наступления менархе появляются сильные распирающие боли внизу живота (альгодисменорея), которые не купируются обезбо­ливающими и спазмолитическими препаратами. Иногда в перего­родке между влагалищами имеется свищевое отверстие. В этих слу­чаях менструальная кровь частично попадает в полноценную вагину, но ее большая часть задерживается в замкнутом пространстве. Па­циентки, у которых имеется свищевое отверстие, предъявляют жа­лобы на гнойные выделения из половых путей вследствие присое­динения вторичной инфекции. При двурогой матке с добавочным замкнутым функционирую­щим рогом девочки-подростки жалуются на схваткообразные боли внизу живота в дни менструаций, причем они возникают с наступ­лением менархе и объясняются формированием гематометры. Сед­ловидная матка, так же как и матка с перегородкой, в подростко­вом периоде клинической симптоматики, как правило, не имеет. Диагностика удвоения матки и влагалища с нарушением оттока менструальной крови нередко вызывает затруднения.

При объективном обследовании наружные половые органы у пациенток с удвоением матки и влагалища не изменены. При пол­ном удвоении матки и влагалища вагиноскопия позволяет выявить две шейки матки в каждой вагине. Если одно влагалище частично аплазировано, то осмотру доступно только одно полноценное вла­галище, в куполе которого визуализируется одна шейка матки. При гематокольпосе частично аплазированного влагалища одна из сте­нок полноценной вагины (левая либо правая) выбухает в его про­свет. Иногда при больших размерах гематокольпоса его нижний полюс достигает девственной плевы. Ректально-абдоминальное ис­следование не всегда позволяет четко определить две матки. При­датки обычно не определяются. Гематокольпос частично аплазиро­ванного влагалища пальпируется как образование тугоэластической консистенции, неподвижное, малоболезненное, нижний полюс которого может находиться на расстоянии 1-5 см от заднепроход­ного отверстия. У пациенток со свищевым ходом во время ректаль-но-абдоминального исследования обычно резко увеличиваются гной­ные выделения.

УЗИ органов малого таза дает достоверную информацию при типичных вариантах удвоения внутренних гениталий, позволяет определить размеры маток, величину гематокольпоса. Обязательно проводят УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного про­странства в области почек, так как полное удвоение матки с час­тичной аплазией одного из влагалищ обычно сопровождается аге-незией одной почки. В случае атипичных форм удвоения наиболее ценную информацию, предопределяющую выбор оперативного вмешательства, предоставляет МРТ, причем исследование следует проводить во фронтальной проекции. В некоторых наблюдениях с целью уточнения характера аномалии при удвоениях необходимо проводить гистероскопию и лапароскопию.

Лечение. Оперативное лечение девочкам-подросткам с удвоени­ями внутренних гениталий показано лишь тогда, когда нарушен отток менструальной крови, например при полном удвоении матки и влагалища с частичной аплазией одного из них. Хирургическое лечение заключается в создании анастомоза между гематокольпо-сом и нормальным влагалищем путем иссечения межвлагалищной перегородки, желательно максимального. При добавочном замкну­том функционирующем роге матки показано его удаление.

При перегородке в матке вопрос о хирургической коррекции решается только в случае нарушения репродуктивной функции.

Гинатрезия — нарушение проходи­мости в каком-либо отделе влагалища и матки (атрезия девственной плевы, влагалища, канала шейки и полости матки). Различают врожденную и приобретенную. Врожденная гинатрезия развивается вследствие пороков эмбрио­нального развития околосреднепочечных протоков или рубцевания тканей после перенесенных воспалительных процессов во внутриутробном периоде.Приобретенная гинатрезия развива­ется в детском возрасте вследствие мест­ного воспалительного слипчивого про­цесса после дифтерии, оспы, скарлати­ны, кори, в зрелом возрасте — в резуль­тате септической послеродовой инфекции или рубцовых сращений в области кана­ла шейки матки и в полости матки после грубого выскабливания при аборте или после родов. Атрезия девственной плевы чаще об­наруживается при первых менструаци­ях, когда кровь скапливался—во влагалище, растягивая его стенки, вызывая распирающую боль и напряжение в об­ласти девственной плевы. Переполненное кровью влагалище приобретает опухолевидную форму. Верхний полюс его подни­мается до уровня пупка, а над ним определяется небольшая плотная матка. При значительном растяжении влагали­ща сдавливаются мочевой пузырь и кишки, затрудняется мочеиспускание, появляются схваткообразная боль внизу живота и в области поясницы, общее недомогание. Иногда изливающаяся при менструации кровь, не вмещаясь во вла­галище, скапливается в полости матки и даже в маточных тру­бах. Лечение атрезии девственной пле­вы хирургическое. Девственную плеву крестообразно рассекают, после чего из влагалища изливается темная, дегте­образная, густая кровь или гной. Для профилактики повторной атрезии на края разреза накладывают швы. Опера­цию проводят при тщательном соблюде­нии правил асептики. Атрезия влагалища может варьиро­вать по локализации (в верхнем, ниж­нем или среднем отделе влагалища) и по протяженности, вплоть до тотальной атрезии. Основные симптомы: отсутствие истинных менструаций и за­труднения половой жизни. Лечение хирургическое. При частичной атрезии проводится тупое расщепление заросшего участка влага­лища с последующим применением ма­зевых тампонов. При обширной или пол­ной атрезии влагалища применяется пластическая операция, при которой формируется искусственное влагалище из резецированной кишечной трубки, кожного лоскута или аллопластических средств. Операции при атрезии влагалища всегда сложны, требуют большой осторожности и проводятся с соблюде­нием всех правил асептики. Атрезия канала шейки матки чаще всего наблюдается в области перешейка или отверстия матки. Причинами гру­бое выскабливание слизистой оболочки матки или длительное воздействие на канал шейки матки прижиганиями серебра нитратом и другими сред­ствами, а также электрокоагуляция. Лечение сводится к осторожно­му бужированию канала шейки матки. При неэффективности хирургическое лечение. Атрезия матки. При атрезии матки основным симптомом является отсутст­вие менструации. Лечение надвлагалищная ампутация матки вместе с измененными трубами.