083. Иппп. Классификация. Эпидемиология. Диагностика, лечение.

По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется около 25 млн. новых случаев инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Представления о ИППП за последние годы претерпели большие изменения, т.к. заболеваемость этими инфекциями остается достаточно высокой, а при некоторых нозологических формах отмечается рост этого показателя, причем наибольшее значение он приобретает среди лиц репродуктивного возраста. Кроме этого открыты и описаны новые, ранее неизвестные, нозологические формы (например, вирусные гепатиты В, С, ВИЧ-инфекция).  Увеличению числа больных ИППП в современных условиях способствуют различные причины (факторы):

раннее начало половой жизни,

большое число сексуальных партнеров,

либерализация сексуальных отношений,

не использование барьерных методов контрацепции,

бесконтрольное применение антибактериальных препаратов,

самолечение,

неэффективная система полового воспитания,

урбанизация и другие социальные факторы (например, проституция, наркомания, алкоголизация населения).

В тоже время абсолютное число бессимптомных случаев ИППП точно неизвестно, и в связи с этим проблема ИППП недооценивается, следовательно, такие случаи служат естественным резервуаром сохранения и передачи возбудителей ИППП половым партнерам и новорожденным детям. В настоящее время насчитывается более 20 заболеваний, передаваемых половым путем. Условно их можно разделить на три группы:

1. Классические венерические болезни:

сифилис

гонорея

шанкроид (или мягкий шанкр)

лимфогранулематоз венерический (лимфогранулема венерическая, четвертая венерическая болезнь)

гранулема венерическая (донованоз, гранулема паховая, пятая венерическая болезнь).

2. Болезни, передающиеся, главным образом, половым путем с преимущественным поражением половых органов (или «малые венерические» болезни):

урогенитальный хламидиоз

мочеполовой трихомониаз

урогенитальный кандидоз

мочеполовой микоплазмоз

генитальный герпес

папилломавирусные инфекции

контагиозный моллюск гениталий

бактериальный вагиноз*

урогенитальный шигеллез гомосексуалистов

лобковый педикулез (фтириаз)

чесотка

3. Болезни, передаваемые половым путем, с преимущественным поражением других органов:

вирус иммунодефицита человека (синдром приобретенного иммунодефицита)

гепатит В и С (гепатит С чаще передается через кровь)

лямблиоз

амебиаз

цитомегалия

Эпидемиология ИППП

Для организации и оказания эффективной медицинской помощи руководителям здра-

воохранения и медицинским работникам необходима информация об эпидемиологии ИППП.

Существуют сложности с получением точных эпидемиологических данных о распространенности генитального герпеса и аногенитальных бородавок — наиболее распространенных ИППП. По данным международных источников, распространенность вирусов папилломы человека и простого герпеса среди молодых людей может превышать 20%.

Отмечаются гендерные и возрастные особенности заболеваемости ИППП в РФ.

Согласно Глобальной стратегии профилактики инфекций, передаваемых половым путем, и борьбы с ними, разработанной ВОЗ, к группам риска, уязвимым по ИППП, относятся:

• лица, занимающиеся коммерческим сексом, и их клиенты;

• потребители инъекционных наркотиков;

• мобильные группы населения (водители грузовиков, совершающие дальние рейсы, рыбаки, моряки, рабочие-мигранты и др.);

• мужчины, имеющие секс с мужчинами;

• заключенные;

• беженцы и временные переселенцы;

• служащие военных и полицейских формирований;

• туристы, особенно совершающие поездки с целью сексуальных контактов;

• жертвы сексуального насилия;

• лица без определенного места жительства.

По сравнению с женщинами мужчины во всех странах имеют более рискованное сексуальное поведение. Это отчасти обусловлено бытующими ложными представлениями о «мужественности». Другим возможным объяснением более высокой заболеваемости мужчин ИППП может быть то, что некоторые урогенитальные инфекции (гонококковая и хламидийная) у мужчин чаще протекают в манифестной форме, с выраженными клиническими проявлениями, что является мотивацией для обращения к врачу и, следовательно, регистрации инфекционного заболевания. Кроме того, при гонококковой инфекции чувствительность бактериоскопического метода при исследовании материала из цервикального канала значительно ниже, чем при исследовании материала из уретры у мужчин. Поскольку микроскопический метод является наиболее простым, дешевым и доступным из регламентированных методов диагностики гонореи, неудивительно, что у значительной части инфицированных женщин гонорея остается невыявленной. Однако при сравнении заболеваемости ИППП по полу среди лиц 15—17 лет видно, что сифилис чаще встречается у девушек, чем у юношей. Более того, заболеваемость девушек сифилисом и гонореей значительно выше, чем заболеваемость женщин всех возрастов. Существует ряд факторов, повышающих риск инфицирования ИППП молодых женщин по сравнению с мужчинами, в частности физиологические особенности репродуктивной системы и социально-психологическая зависимость женщин от сексуального партнера. Однако важно отметить, что молодежь обоего пола относится к группам риска по всем инфекциям, передаваемым половым путем, включая ВИЧ-инфекцию. Во всем мире от 20 до 50% случаев ИППП встречаются у лиц моложе 25 лет. В большом эпидемиологическом исследовании было показано, что почти половина (48%) новых случаев ИППП приходится на возраст от 15 до 24 лет, хотя эта возрастная группа составляет всего лишь четверть среди тех, кто ведет половую жизнь. ИППП в десятки раз повышают риск инфицирования ВИЧ— наиболее серьезной по последствиям инфекцией, передаваемой половым путем.

Профилактика, диагностика и лечение ИППП у пациентов с ВИЧ требуют особого внимания в связи с их уязвимостью к ИППП, возможностью осложненного течения, а также важностью профилактики инфицирования партнера. Исследование, проведенное в восьми регионах России сотрудниками ИЗС в рамках проекта «Мать и дитя», выявило высокую распространенность ИППП у женщин с ВИЧ-инфекцией, поступивших в медицинские учреждения по поводу родов или аборта: герпес был выявлен у 9%, трихомониаз — у 6%, хламидиоз — у 5%, сифилис — у 3%, гонорея — у 0,3%. Примерно у 45% женщин с ВИЧ выявлен вирус гепатита С, у 6% — вирусы гепатитов В и С. По данным Роспотребнадзора, в 2007 г. заболеваемость острым гепатитом В соста-

вила 5,28 на 100 тысяч (среди подростков 15—17 лет — 1,96), острым гепатитом С — 3,58

на 100 тысяч (среди подростков 15—17 лет — 2,15). Заболеваемость острыми вирусными гепатитами в РФ в два и более раза превышает показатели развитых стран. Заболеваемость острыми вирусными гепатитами В и С наиболее высокая в Московской, Ленинградской, Иркутской, Кемеровской областях и Алтайском крае, Республиках Тыва и Бурятия. Заболеваемость острыми вирусными гепатитами превышает средние общероссийские показатели в тех территориях, где выявлена и высокая заболеваемость ВИЧ-инфекцией и ИППП. Использование общих игл и шприцев при введении инъекционных наркотиков приводит к инфицированию ВИЧ и вирусными гепатитами. Кроме того, потребители инъекционных наркотиков часто имеют опасное сексуальное поведение — большое число партнеров и незащищенный секс.

Таким образом, для РФ чрезвычайно актуально совершенствование медицинской помощи для снижения заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, как среди всего населения, так и среди отдельных групп.

ДИАГНОСТИКА ИППП

Диагностика ИППП состоит из нескольких этапов:

выяснение жалоб;

гинекологического осмотра;

кольпоскопии (взятие мазка);

бактериоскопического и бактериологического исследования;

ДНК-диагностики, или ПЦР-исследования (кроме хламидиоза);

прямой иммунофлуоресценции (ПИФ);

иммунологического анализа крови.

Чтобы уничтожить очаг воспаления, а заодно задавить в зародыше все повторные вспышки, врач обычно назначает индивидуальное комплексное лечение: антибактериальную и иммуностимулирующую терапию, витаминотерапию, инстилляцию уретры, массаж предстательной железы (у мужчин ). Для достижения более эффективных результатов широко применяют физиотерапию, в том числе лазеромагнитную и магнитоакустическую. Она помогает укрепить иммунитет, улучшить состояние тканей, способствует уничтожению болезнетворных микробов и лучшему проникновению в пораженный орган назначенных лекарств, сокращает сроки лечения.

Благодаря новым противовирусным и антибактериальным препаратам курс лечения антибиотиками сократился до пяти-семи дней, а краткость их приема с шести-восьми раз в день уменьшилась до одного - двух. Весь курс занимает от двух недель до полутора месяцев при обязательном условии лечения обоих партнеров. В противном случае заражение может повториться.

Основными принципами лечения ИППП являются одновременное лечение сексуальных партнеров, исключение незащищенных сексуальных контактов во время лечения и строгое соблюдение всех врачебных рекомендаций.  Для лечения ИППП применяются лекарственные схемы, рекомендованные ведущими мировыми профессиональными сообществами. Данные схемы лечения включают препараты, прошедшие многочисленные клинические исследования и являются наиболее эффективными при соответствующем заболевании с наименьшим количеством нежелательных реакций. В большинстве случаев для лечения неосложненных инфекций требуется 1-2 препарата.  Все лекарственные препараты, которые являются базовыми в лечении ИППП, производятся, в том числе и российскими фармацевтическими компаниями, что значительно снижает стоимость лечения. Тем не менее, необходимо принимать во внимание и вероятность приобретения подделок, что может сказаться как на результатах лечения, так и на появлении нежелательных лекарственных реакций. Эффективность лечения большинства бактериальных ИППП (например: гонореи, хламидиоза) составляет не менее 95%. Длительность терапии наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, как правило, не превышает 7-10 дней. При лечении гонореи, трихомониаза, хламидиоза апробированы и успешно применяются однодневные схемы лечения. По возможности, лечение ИППП необходимо проводить безотлагательно для предотвращения осложнений. Пациентам необходимость строго соблюдать назначения врача. При появлении нежелательных лекарственных реакций необходимо повторно обратиться к лечащему врачу. Лечение ИППП необходимо проводить одновременно с постоянными сексуальными партнерами. Во время лечения необходимо избегать незащищенных сексуальных контактов (в т.ч. орогенитальных и анальных) до получения отрицательных контрольных исследований.  Не все лекарственные препараты совместимы между собой. Если больной ИППП помимо назначенной схемы лечения принимает еще какой либо лекарственный препарат или биологически активную добавку, об этом необходимо информировать врача. Важным этапом борьбы с ИППП является уведомление своих сексуальных партнеров о том, что они, возможно, инфицированы, Уведомить требуется по возможности всех сексуальных партнеров в течение месяца, предшествовавшего появлению признаков заболевания. В случае, если обнаруженное заболевание не сопровождалось какими либо симптомами, требуется оповестить всех сексуальных партнеров за последние 6 месяцев.  Неудачи лечения инфекций передаваемых половым путем чаще всего связаны со следующими факторами:

Нарушение режима приема препаратов, т.е. пропуск приема, несвоевременный прием лекарства;

Повторное инфицирование вследствие незащищенного контакта с непролеченным партнером;

Зачастую после окончания курса лечения у пациентов могут оставаться еще некоторое время симптомы заболевания. Это происходит из-за того, что воспалительная реакция организма стихает не сразу после элиминации возбудителя. Однако персистирование признаков ИППП более чем 7 дней после окончания лечения должны быть поводом для повторного визита к лечащему врачу.  В большинстве случаев после лечения ИППП требуется проведение контрольных исследований. Сроки и условия проведения этих исследований необходимо согласовать с лечащим врачом.