0117. Травмы женских половых органов.

Их классифицируют следующим образом:

• разрывы во время половых сношений;

• повреждения, причиненные инородными телами в половых путях;

• травма наружных половых органов и влагалища бытового и производственного характера, причиненная каким-либо острым предметом;

• ушибы половых органов, размозжения;

• колотые, резаные и огнестрельные ранения половых органов; повреждения вследствие врачебной деятельности.

Независимо от причины повреждения для определения его объема требуется тщательное обследование в условиях стационара, которое включает наряду с первичным осмотром специальные методы (ректоскопию, цистоскопию, рентгенографию, ультрасоно- и ЯМР-исследование и др.).

Повреждения женских половых органов, связанные с половым актом. Основным диагностическим признаком травмы наружных половых органов и влагалища является кровотечение, особенно опасное при повреждении пещеристых тел клитора (corpus cavernosus clitoridis). Изредка причиной кровотечения, требующего хирургического гемостаза, может стать разрыв мясистой перегородки влагалища. Обычно накладывают один или несколько швов на сосуды, обкалывают новокаином и адреналином гидрохлоридом. Иногда достаточно кратковременного прижатия сосуда.

При гипоплазии наружных половых органов, их атрофии у женщин пожилого возраста, а также при наличии рубцов после травм и язв воспалительного происхождения разрыв слизистой оболочки влагалища может продлиться вглубь, к наружным половым органам, мочеиспускательному каналу и промежности. В этих случаях для достижения гемостаза понадобится наложить хирургический шов.

Разрывы влагалища могут возникнуть при ненормальном положении тела женщины во время полового акта, бурном половом сношении, особенно в состоянии опьянения, а также при использовании в пелях насилия посторонних предметов и т. д. Типичным повреждением в подобных обстоятельствах является разрыв сводов влагалища.

Врачи нередко наблюдают обширные повреждения наружных половых и смежных органов. Характерны обширные разрывы влагалища, прямой кишки, сводов влагалища вплоть до проникновения в брюшную полость и выпадения кишечника. В некоторых случаях повреждается мочевой пузырь. Несвоевременная диагностика разрывов влагалища может привести к анемии, перитониту и сепсису.

Повреждения вследствие проникновения в половые пути инородных тел. Инородные тела, введенные в половые пути, способны вызвать серьезные нарушения. Из половых путей инородные тела самой разнообразной формы могут проникнуть в смежные органы, тазовую клетчатку и брюшную полость. В зависимости от обстоятельств и цели, с которыми инородные тела были введены в половые пути, характер повреждений может меняться. Выделяют 2 группы повреждающих предметов:

введенные с лечебной целью;

введенные с целью произвести медицинский или криминальный аборт.

Перечень обстоятельств и причин повреждений половых путей на бытовом уровне может быть значительно расширен: от небольших предметов, часто растительного происхождения (фасоль, горох, семена подсолнуха, тыквы и др.), которые дети прячут во время игр, и современных вибраторов для мастурбации до случайных крупных предметов, используемых в целях насилия и хулиганских действий. Если известно, что повреждающий предмет не имел острых концов и режущих краев, и манипуляции немедленно прекращены, то можно ограничиться наблюдением за больной. Ведущие симптомы травмы половых органов: боль, кровотечение, шок, лихорадка, истечение из половых путей мочи и кишечного содержимого. Если повреждение произошло во внебольничных условиях, то из двух решений - оперировать или не оперировать - выбирают первое, так как это избавит больную от фатальных осложнений. Единственно правильным решением будет госпитализация. При этом ввиду невыясненного характера и объема травмы даже при наличии выраженного болевого синдрома обезболивание противопоказано.

Травма наружных половых органов и влагалища бытового и производственного характера, причиненная каким-либо острым предметом. Повреждения подобного характера обусловлены разнообразными причинами, например, падением на заостренный предмет, нападением крупного рогатого скота и пр. Ранящий предмет может проникнуть в половые органы непосредственно через влагалище, промежность, прямую кишку, брюшную стенку, повреждая половые и смежные органы (кишечник, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, крупные сосуды).

Основной опасностью является ранение внутренних органов, сосудов и загрязнение раны. Это можно выявить уже при первичном осмотре, констатируя истечение из раны мочи, кишечного содержимого и крови. Однако, несмотря на большой объем повреждения и вовлечение артерий, в некоторых наблюдениях кровотечение может быть незначительным, по-видимому, вследствие размозжения тканей.

Если при осмотре на догоспитальном этапе в половых путях обнаружен предмет, которым нанесена травма, то его не следует извлекать, так как при этом может усилиться кровотечение. Ушибы половых органов, размозжения. Эти повреждения могут встречаться, например, при дорожно-транспортных происшествиях. Большие кровоизлияния, даже открытые раны, могут образовываться в тканях, стиснутых двумя перемещающимися жесткими предметами (например, в мягких тканях вульвы относительно подлежащей лонной кости под действием жесткого предмета). Особенностью ушибленных ран является большая глубина повреждения при относительно небольших ее размерах. Угрозу представляют повреждения кавернозных тел клитора - источник сильного кровотечения, которое трудно поддается хирургическому гемостазу из-за дополнительной кровопотери из мест наложения зажимов, уколов иглой и даже лигатур. Длительное прижатие места повреждения к подлежащей кости может не дать ожидаемых результатов, однако к нему все же прибегают на период транспортировки в стационар.

Кровотечением может также сопровождаться попытка достижения гемостаза путем обкалывания кровоточащей раны раствором новокаина и адреналина гидрохлорида. Следует иметь в виду, что повреждения наружных половых органов вследствие травмы тупым предметом чаще наблюдается у беременных, что, вероятно, обусловлено усиленным кровоснабжением, варикозным расширением вен под влиянием половых гормонов. Под влиянием травмы тупым предметом могут возникнуть подкожные гематомы, а при повреждении венозного сплетения влагалища образуются гематомы, распространяющиеся в направлении седалищно-прямокишечного углубления (fossa ischiorectalis) и промежности (с одной или обеих сторон).Обширные клетчаточные пространства могут вместить значительный объем истекающей крови. В этом случае о кровопотере свидетельствуют расстройства гемодинамики вплоть до шока. Повреждения наружных половых органов могут сопутствовать травме смежных органов (политравма), в частности переломам костей таза. В этом случае могут возникать очень сложные сочетанные повреждения, например, разрыв мочеиспускательного канала, отрыв влагалищной трубки от преддверия (vestibulum vulvae), часто с повреждением внутренних половых органов (отрыв матки от сводов влагалища, образование гематом и др.).

Колотые, резаные и пулевые ранения половых органов описаны при насильственных действиях против личности на сексуальной почве. Обычно это простые раны с резаными краями. Они могут быть поверхностными или глубокими (повреждаются внутренние половые и смежные органы). Топография внутренних половых органов такова, что обеспечивает им достаточно надежную защиту. Лишь во время беременности половые органы, выходя за пределы малого таза, утрачивают эту защиту и могут быть повреждены наряду с другими органами брюшной полости.

Особенно опасны пулевые ранения при беременности. Повреждения матки обычно вызывают большую кровопотерю. Раненую беременную необходимо госпитализировать в акушерское отделение многопрофильной больницы.

Лечение. У большинства пациенток повреждение матки проявляется быстрым темпом внутрибрюшинного кровотечения, для остановки которого требуется экстренная лапаротомия. Раны матки и придатков ушивают восьмеркообразными швами из хромированного кетгута, дренажи в большинстве случаев не устанавливают. Если требуется экстирпация матки, лучше оставить вагинальный рукав частично открытым с учетом высокой вероятности формирования тазового абсцесса. В редких случаях может быть необходимо выполнение билатеральной перевязки подчревных артерий, когда имеется массивное неостанавливающееся кровотечение из внутренних половых органов. Примерно 80% пациенток с повреждениями матки во время беременности могут рожать естественным путем без каких-либо проблем.