2.3 Недостаточность митрального клапана

В чистом виде недостаточность митрального клапана встречается редко, она обычно сочетается со стенозом митрального клапана или с другими пороками клапанов сердца. Наиболее частыми причинами митральной недостаточности являются миксоматозная дегенерация или пролабирование створок клапана, ишемическая болезнь сердца (постинфарктная митральная недостаточность), дилатационная кардиомиопатия, ревматизм, инфекционный эндокардит, травмы. К характерным патологоанатомическим признакам инфекционного эндокардита относятся отрывы хорд и папиллярных мышц, разрывы и фенестрации створок, наличие вегетаций. Нарушения внутрисердечной гемодинамики при митральной недостаточности состоят в том, что из-за неполного смыкания створок митрального клапана во время систолы левого желудочка происходит обратный ток крови (регургитация) в левое предсердие. Величина обратного тока крови определяет степень митральной недостаточности. Регургитация крови в левое предсердие приводит к прогрессивному его расширению. По сравнению с изолированным митральным стенозом, размер левого предсердия может быть большим, но формирование тромбов и системные тромбоэмболии происходят реже из-за отсутствия в предсердии застоя крови.

При недостаточности митрального клапана кровь в большем, по сравнению с нормой, количестве попадает в левый желудочек, который испытывает перегрузку и гипертрофируется. Компенсаторные возможности левого желудочка достаточно велики, что позволяет ему поддерживать адекватный сердечный выброс. С течением времени происходит нарастание давления в левом предсердии (на 5 – 10 мм рт. ст.), ретроградно повышается давление в легочных венах и развивается легочная гипертензия, которая приводит к гипертрофии правого желудочка.

При умеренно выраженной изолированной недостаточности митрального клапана течение болезни более благоприятное, чем при митральном стенозе. В стадии компенсации больные могут выполнять значительную физическую нагрузку, не предъявляя никаких жалоб. При снижении сократительной функции левого желудочка и развитии легочной гипертензии больные начинают жаловаться на одышку при физической нагрузке и сердцебиение. Выраженная митральная недостаточность довольно быстро приводит к развитию тяжелой недостаточности кровообращения. При остро возникшей недостаточности митрального клапана может развиться отек легких.

Аускультация при недостаточности митрального клапана позволяет выявить ослабление 1 тона на верхушке сердца или его отсутствие. Систолический шум на верхушке сердца, проводящийся в левую подмышечную область, может сочетаться с систолическим дрожанием. При наличии легочной гипертензии появляются акцент и расщепление 2 тона над легочной артерией.

При электрокардиографии выявляется гипертрофия левого предсердия и левого желудочка. При развитии легочной гипертензии определяется комбинированная гипертрофия желудочков. У 30 – 35% больных фиксируется мерцательная аритмия.

Рентгенологическое исследование позволяет увидеть увеличение левого предсердия, обычно более выраженное, чем при митральном стенозе (более 6 см) и увеличение размеров левого желудочка. При легочной гипертензии появляются выбухание дуги легочной артерии, венозный застой и увеличение правого желудочка (рис. 15).

Рис.15. Конфигурация сердца при недостаточности митрального клапана.

Эхокардиография дает возможность оценить состояние створок митрального клапана и хордального аппарата, выявить наличие вегетаций и перфораций на створках клапана. При допплеркардиографии определяется степень регургитации на уровне митрального клапана.

Показания для проведения коронароангиографии те же, что и при изолированном митральном стенозе.

Больной с клиническими проявлениями недостаточности митрального клапана – это больной хирургический. Все усилия терапевта должны быть

направлены на подготовку пациента к оперативному вмешательству в оптимальные сроки.

При миксоматозном поражении митрального клапана и ишемической митральной недостаточности достаточно широкое распространение получили клапаносохраняющие пластические операции, в том числе с использованием опорных колец, выполняемые с искусственным кровообращением и кардиоплегией. При грубых морфологических изменениях створок митрального клапана и подклапанных структур проводится протезирование митрального клапана.