2.5 Недостаточность аортального клапана

Недостаточность аортального клапана часто сочетается с аортальным стенозом, пороками митрального и трикуспидального клапанов. Данный порок чаще наблюдается у лиц молодого и среднего возраста, преимущественно у мужчин. Причинами аортальной недостаточности могут быть дегенеративные заболевания, инфекционный эндокардит, ревматизм, врожденный двустворчатый аортальный клапан и миксоматозные изменения. Дилатация аортального кольца также приводит к недостаточности клапана.

Аортальная недостаточность является следствием неадекватного смыкания створок клапана во время диастолы, что приводит к регургитации в левый желудочек и к снижению эффективности ударного объема. В отличие от аортального стеноза развивается перегрузка левого желудочка объемом и давлением.

В стадии компенсации порока субъективных ощущений обычно не бывает. Наиболее ранние и частые жалобы на сердцебиение и одышку. Позднее пациентов начинают беспокоить боли в сердце, свидетельствующие об ухудшении коронарного кровоснабжения. Некоторые больные жалуются на головокружение, обмороки. При выраженной недостаточности аортального клапана наблюдается усиленная пульсация сонных артерий – «пляска каротид».

При аускультации выслушивается диастолический шум в 3 – 4 межреберьях у левого края грудины или во 2 межреберье справа от нее – по току крови из аорты в левый желудочек. 1 тон приглушен, 2 тон значительно ослаблен, либо его совсем не слышно. Характерным для аортальной недостаточности является снижение диастолического артериального давления вплоть до нулевого.

На электрокардиограмме имеются признаки гипертрофии левого желудочка и его диастолической перегрузки.

При рентгенологическом исследовании определяется увеличение левого желудочка, талия сердца выражена, расширен восходящий отдел аорты.

При эхокардиографическом исследовании отмечается ряд характерных для аортальной недостаточности признаков: расширение аорты, уплотнение створок аортального клапана, отсутствие их смыкания в диастолу, увеличение размеров левого желудочка, диастолическое трепетание передней створки митрального клапана под действием струи регургитации и преждевременное закрытие митрального клапана при остро развившейся недостаточности аортального клапана. При допплеркардиографии выявляется регургитация на уровне аортального клапана различной степени выраженности.

Показания к проведению коронароангиографии те же самые, что и при аортальном стенозе. Коронарографию при аортальной недостаточности целесообразно дополнять аортографией.

Оперативное лечение при аортальной недостаточности показано при снижении толерантности к физической нагрузке и при первых проявлениях сердечной недостаточности. Операцией выбора при аортальной недостаточности является протезирование клапана.

Многие пациенты, нуждающиеся в операциях на аортальном клапане, имеют сопутствующую коронарную патологию. Более трети хирургических процедур на сердечных клапанах объединены с коронарной хирургией.

III. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее частой причиной смертности, инвалидности и экономических потерь в современном индустриальном обществе. Несмотря на значительные успехи в лечении заболевания, количество больных не уменьшается, болезнь все чаще поражает женщин, отмечается постоянное «омоложение» инфаркта миокарда, возрастает смертность от него среди лиц молодого возраста.

Успешное решение актуальной задачи лечения ИБС возможно только совместными усилиями кардиологов и сердечно-сосудистых хирургов. Необходим преемственный подход к больным с коронарной патологией. Не должно быть диагностического и тактического непонимания друг друга различными специалистами. Важно определить момент, когда следует произвести совместную оценку состояния больного и решить вопрос о направлении его на хирургическое лечение.