3.4 Постинфарктные аневризмы левого желудочка

В среднем у каждого пятого больного (по данным разных авторов от 10 до 35%) после трансмурального инфаркта миокарда формируется аневризма левого желудочка. У мужчин она встречается в 5 – 7 раз чаще, чем у женщин.

Предрасполагающими факторами к формированию аневризмы левого желудочка является артериальная гипертензия в остром периоде инфаркта, несоблюдение постельного режима, применение стероидных препаратов.

В большинстве случаев аневризмы располагаются по передней и переднебоковой стенке левого желудочка и в области его верхушки. Такая доминирующая локализация аневризмы соответствует частоте атеросклеротического поражения и тромбоза передней межжелудочковой

ветви левой коронарной артерии. Почти у половины больных имеется тромбоз полости аневризматического мешка.

При аневризме вследствие замещения миокарда рубцовой тканью нарушается нормальный механизм сокращения левого желудочка. Наряду с систолической происходит и диастолическая дисфункция левого желудочка, которая является следствием увеличенной жесткости фиброзной аневризматической стенки, препятствующей диастолическому заполнению и увеличивающей конечно-диастолическое давление в левом желудочке.

Стенокардия – наиболее частый клинический признак у пациентов с аневризмой левого желудочка, так как более половины из них имеют многососудистое поражение. Второй по частоте симптом – одышка. Позднее к ней присоединяются отеки, увеличение печени, приступы удушья. Примерно у 30% больных наблюдаются различные нарушения сердечного ритма. У 2-5% больных встречаются системные тромбоэмболии, основным источником которых является тромб в полости аневризматического мешка.

На электрокардиограмме у больных с аневризмой левого желудочка регистрируются зубец Q и подъем сегмента ST. При рентгенографии грудной клетки иногда можно выявить увеличение тени сердца.

В диагностике постинфарктных аневризм сердца большое значение имеет двухмерная эхокардиография. Этот метод позволяет выявить не только наличие аневризмы, но и диагностировать ее тромбоз, рассчитать по сегментам локальную и общую фракцию выброса левого желудочка. Снижение фракции выброса сокращающейся части левого желудочка менее 35% является плохим прогностическим признаком.

Результаты двухмерной эхокардиографии имеют высокую степень корреляции с левой вентрикулографией, которая позволяет более точно определить локализацию и размеры аневризмы левого желудочка, оценить сократительную функцию миокарда.

Оперативное лечение показано при наличии у пациентов симптомов недостаточности кровообращения и при больших размерах аневризмы (более 22% площади левого желудочка). Основная задача хирургического лечения заключается не только в резекции аневризмы, но и в реваскуляризации миокарда, поэтому и показания к операции коронарного шунтирования при постинфарктной аневризме совпадают с таковыми при хронической ишемической болезни сердца.

Оперативное лечение проводится в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. Операция заключается в иссечении аневризмы в пределах рубцовой ткани, удалении внутрисердечного тромба и последующей пластике левого желудочка. В связи с опасностью уменьшения полости левого желудочка при простом линейном ушивании его стенки предпочтение отдается различным методам вентрикулопластики с помощью заплат из синтетических и биологических материалов. При наличии

показаний после резекции аневризмы выполняется коронарное шунтирование.