- •Хирургическое лечение заболеваний сердца
- •Оглавление
- •I. Врождённые пороки сердца 7
- •Предисловие
- •Методические указания
- •I. Врождённые пороки сердца
- •1.1 Частота и естественное течение врождённых пороков сердца
- •1.2 Классификация врожденных пороков сердца
- •1.3 Открытый артериальный проток
- •1.4 Дефект межпредсердной перегородки
- •1.5 Дефект межжелудочковой перегородки
- •1.6 Тетрада Фалло
- •1.7 Коарктация аорты
- •II. Приобретенные пороки сердца
- •2.1 Классификация хронической сердечной недостаточности
- •2.2 Стеноз митрального клапана
- •2.3 Недостаточность митрального клапана
- •2.4 Стеноз аортального клапана
- •2.5 Недостаточность аортального клапана
- •III. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца
- •3.1 Патологическая анатомия и патологическая физиология
- •3.2 Клиника и диагностика ибс
- •3.3 Показания к операции и методы хирургического лечения ибс
- •3.4 Постинфарктные аневризмы левого желудочка
- •IV. Перикардит
- •4.1 Экссудативный перикардит
- •4.2 Сдавливающий (констриктивный) перикардит
- •V. Ранения сердца
- •VI. Реабилитация больных после кардиохирургических вмешательств
- •6.1 Реабилитация больных после операций по поводу врождённых пороков сердца
- •6.2 Реабилитация больных после хирургической коррекции приобретённых пороков сердца
- •6.2.1 Профилактика ревматизма
- •6.2.2 Антикоагулянтная терапия
- •6.2.3 Лечение и профилактика недостаточности кровообращения
- •6.2.4 Антиаритмическая терапия
- •6.2.5 Выявление специфических осложнений после операции
- •Трудовая и психологическая реабилитация
- •6.3 Реабилитация больных после хирургического лечения ишемической болезни сердца
- •6.3.1 Возможные осложнения и их коррекция
- •6.3.2 Физическая активность в программе реабилитации
- •Контрольно-обучающий блок. Тестовые задания
- •Ответы на тестовые задания
- •Ситуационные задачи
- •Эталоны ответов на ситуационные задачи
- •Рекомендуемая литература
6.3.1 Возможные осложнения и их коррекция
Одним из осложнений после операции коронарного шунтирования является окклюзия аутовенозных шунтов. В настоящее время нет доказательств того, что какие-либо лекарственные препараты, включая антитромботические, способны предотвращать развитие поздних окклюзий, наступающих более чем через год после операции. Однако, учитывая патогенез поздних окклюзий, профилактический эффект скорее всего можно ожидать при длительном приеме гипохолестеринемических препаратов.
В шунтах, объемный кровоток по которым составляет 30 мл/мин. и менее, быстро возникает тромбоз. Тромбоз венозных шунтов возникает значительно чаще, чем артериальных. Назначение аспирина значительно снижает частоту тромбоза венозных шунтов в течение первого года после операции. При этом аспирин практически не действует на проходимость артериальных шунтов.
При назначении аспирина позднее 48 часов после операции он теряет свое действие на проходимость венозных шунтов. Следовательно, аспирин необходимо назначать в раннем послеоперационном периоде в течение, как минимум, одного года после аутовенозного коронарного шунтирования (в дозе от 100 до 325 мг).
Больным с документированной непереносимостью аспирина или при наличии язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения назначается клопидогрель (плавикс). Клопидогрель уменьшает число случаев тромбообразования шунтов на 50%, если препарат начали применять в первые 24 часа после операции (суточная доза 75 мг в течение 1 – 2 месяцев).
При наличии противопоказаний к приему аспирина для вторичной профилактики инфаркта миокарда возможно назначение непрямых антикоагулянтов (варфарин). Варфарин целесообразно применять у пациентов с мерцательной аритмией, застойной сердечной недостаточностью и выраженной дисфункцией левого желудочка (МНО при этом следует поддерживать в пределах 2,5).
Проблема тромбоза, связанного с ангиопластикой, не решается с помощью использования стента, так как последний сам обладает тромбогенными свойствами и требует специальной терапии. В целях профилактики ранних тромбозов стентов необходимо применение антиагрегантов. В клинической практике оптимальным признано сочетание аспирина с клопидогрелем. Аспирин назначается на неопределенно долгий срок. Клопидогрель применяется не менее 1 месяца, вплоть до года.
При использовании в качестве материала для шунтирования лучевых артерий возможно возникновение спазма шунтов, что может быть причиной рецидива стенокардии. С целью профилактики данного осложнения при артериальном шунтировании с первых суток после операции необходимо назначение антагонистов кальция (дилтиазем, верапамил, амлодипин). У таких больных также необходимо ограничение использования бета-блокаторов (за исключением небилета, конкора, карведилола).
С целью уменьшения поступления холестерина в организм после хирургического лечения ИБС пациентам на всех этапах динамического наблюдения рекомендуется соблюдение гипохолестеринемической диеты. Наряду с диетой необходимо проведение гиполипидемической терапии. Предпочтительно назначение статинов.
Посткардиотомный синдром. Боли в грудной клетке у больных после шунтирования коронарных артерий могут быть обусловлены развитием специфического послеоперационного посткардиотомного синдрома. Посткардиотомный синдром является аутоиммунным процессом, для которого характерны общие неспецифические симптомы воспаления (гипертермия, слабость), изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз, анемия, эозинофилия, ускоренная СОЭ), а также наличие реактивных изменений со стороны серозных полостей (гидроторакс, гидроперикард).
О развитии посткардиотомного синдрома свидетельствуют появление шума трения перикарда, ослабление дыхания и звучности сердечных тонов в связи с накоплением жидкости, тахикардия, рефрактерная к лечению бета-блокаторами.
Для лечения посткардиотомного синдрома применяются глюкокортикостероидные гормоны в средне-терапевтических дозах (15 – 20 мг в сутки - до 10 дней) с последующим назначением нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, диклофенак) в комбинации с антигистаминными препаратами (10 – 14 дней).