3.1 Патологическая анатомия и патологическая физиология

Наиболее частой и хорошо изученной причиной стенозирующего поражения коронарных артерий является атеросклероз. Атеросклеротические изменения обнаруживаются в артериях крупного и среднего калибра и поражают в первую очередь внутреннюю стенку сосуда. Возникновение ишемии миокарда происходит в результате дисбаланса между потребностью сердечной мышцы в кислороде и доставкой его через измененные коронарные артерии.

Система кровоснабжения сердца в высшей степени совершенна. Устья коронарных артерий (правой и левой) располагаются соответственно в правом и левом синусах аорты вблизи от основания створок аортального клапана. В диастолу ток крови в коронарные артерии наиболее интенсивен, так как их устья полностью открыты. Во время систолы открывающиеся полулунные створки аортального клапана частично защищают коронарные артерии от гидродинамического удара крови, выбрасываемой из левого желудочка.

Левая коронарная артерия идет вдоль аорты вниз в поперечной борозде сердца и далее делится на две ветви – переднюю межжелудочковую и огибающую. Правая коронарная артерия идет вниз и на задней поверхности сердца разделяется на заднюю межжелудочковую и левожелудочковую ветви. Следует отметить, что проводящая система сердца в основном кровоснабжается из правой коронарной артерии. Ветви коронарных артерий хорошо анастомозируют между собой. Ишемия миокарда стимулирует развитие коллатерального кровотока.

3.2 Клиника и диагностика ибс

Основным клиническим проявлением ИБС является стенокардия. Стенокардия – это симптомокомплекс, наиболее важной особенностью которого являются боли. Боли локализуются за грудиной, иногда в области сердца, могут иррадиировать в левое плечо, руку, шею.

В настоящее время для определения степени тяжести стенокардии используется классификация Канадского общества кардиологов (CCS, 1983), которая подразделяет стенокардию напряжения на 4 функциональных класса:

1 класс – приступы стенокардии возникают только при тяжелых физических нагрузках и никогда не появляются при обычной физической активности.

2 класс – небольшое ограничение обычной физической нагрузки. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 метров, при подъеме более чем на 1 этаж. Имеется вероятность возникновения приступов стенокардии при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения.

3 класс – выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100 – 500 метров и при подъеме на 1 этаж.

4 класс – приступы стенокардии возникают при минимальной

физической активности, при ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 метров или даже в покое, однако продолжительность приступа не превышает 15 минут.

Схема предоперационного обследования больных ИБС должна включать в себя комплекс неинвазивных методов. Электрокардиография – классический метод диагностики ишемической болезни сердца, который, к сожалению, не всегда способен с достаточной степенью достоверности установить диагноз. В целях выявления коронарной недостаточности, особенно скрытых форм ишемической болезни сердца, применяются нагрузочные пробы (велоэргометрия, тредмил-тест), тест с чреспищеводной предсердной электрокардиостимуляцией, фармакологические пробы. В большинстве диагностических случаев применяется суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ.

Трансторакальная эхокардиография позволяет оценить функцию левого желудочка, являющуюся одним из основных прогностических факторов определения риска оперативного вмешательства. Более того, у пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка (менее 35%), а значит с высоким риском хирургического вмешательства, важно выявление реакции плохо сокращающихся сегментов миокарда левого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии. Улучшение сократительной способности и повышение сегментарной фракции выброса вовлеченных в зоны ишемии участков миокарда косвенно свидетельствует об эффективности предстоящей реваскуляризации миокарда.

Основным методом диагностики ИБС является коронарография. Целью этого инвазивного исследования является верификация диагноза ишемической болезни сердца, оценка локализации и морфологии стенозов коронарных артерий, а также выбор оптимального способа реваскуляризации миокарда (шунтирование или ангиопластика со стентированием или без него). В обязательном порядке коронарографию следует выполнять при относительной рефрактерности больных к проводимой консервативной терапии (обычно это пациенты с 3 – 4 фунциональными классами стабильной стенокардии), после перенесенного ранее инфаркта миокарда, при нестабильной и вариантной формах стенокардии.

Исследование проводится в рентгеноперационной на специальных ангиографических комплексах. Используется чаще всего доступ через бедренную артерию. Под местной анестезией специальный катетер проводится в устье коронарной артерии. За счет боковых отверстий катетер не обтурирует коронарные артерии и не препятствует кровотоку в них во время исследования. Через катетер вводится рентгеноконтрастное вещество и

поочередно контрастируются системы левой и правой коронарных артерий.

Гемодинамически значимым стенозом коронарной артерии является сужение ее просвета на 50 – 75%. При низкой фракции выброса левого желудочка и при механических осложнениях инфаркта миокарда (аневризма сердца, дефект межжелудочковой перегородки, дисфункция митрального клапана) выполняется левая вентрикулография.