1.3 Открытый артериальный проток
Открытый артериальный проток (ОАП) представляет собой сосуд, соединяющий аорту и лёгочную артерию (рис.1).
Рис. 1. Схематическое изображение анатомического взаиморасположения ОАП, легочного ствола и аорты: ВПВ – верхняя полая вена, Ао-аорта, ПП – правое предсердие, ПЖ – правый желудочек; ЛС-легочный ствол; ОАП – открытый артериальный проток; ЛП – левое предсердие; ЛЖ – левый желудочек.
В норме ОАП с появлением лёгочного дыхания облитерируется вскоре после рождения и превращается в артериальную связку. ОАП – один из наиболее часто встречающихся врожденных пороков сердца. Частота его, по клиническим данным, - 10 – 20 % от общего числа сердечно-сосудистых аномалий. У женщин этот порок встречается почти в два раза чаще, чем у мужчин.
Через ОАП часть оксигенированной крови из аорты поступает в лёгочную артерию. Повторная циркуляция дополнительных объёмов крови в лёгких приводит к переполнению его сосудистого русла и обусловливает перегрузку левого предсердия и левого желудочка, вызывая их гипертрофию. Повышение давления в лёгочной артерии с развитием лёгочной гипертензии происходит обычно при широком ОАП.
Тяжесть клинических проявлений зависит от степени нарушений гемодинамики. При узком артериальном протоке больной может не предъявлять жалоб. При широком протоке с большим сбросом крови наблюдаются отставание в физическом развитии, быстрая утомляемость, одышка. Повышенный кровоток в малом круге кровообращения приводит к изменениям в легких с частыми пневмониями и бронхитами. У взрослых больных появляются ощущения перебоев, сердцебиения.
Аускультация выявляет непрерывный систолодиастолический («машинный») шум с эпицентром во втором межреберье слева от грудины, усиление II тона над лёгочной артерией. При высокой лёгочной гипертензии над лёгочной артерией выслушиваются короткий систолический шум и резкий акцент II тона.
На электрокардиограмме регистрируется гипертрофия обоих желудочков сердца, при высокой легочной гипертензии - отклонение электрической оси сердца вправо и выраженная гипертрофия правого желудочка.
При рентгенологическом исследовании отмечается усиление сосудистого рисунка в лёгких: интенсивность выраженности его дает качественное представление о величине артериовенозного сброса крови. Признаками порока сердца являются увеличение левого предсердия и левого желудочка, выбухание дуги лёгочной артерии, глубокая пульсация восходящей аорты.
При эхокардиографии выявляются увеличение полостей левого предсердия и левого желудочка, повышение скорости диастолического движения передней створки митрального клапана (признак объёмной перегрузки левого желудочка). Возможна визуализация протока, а при допплеркардиографии определяются интенсивность и направление сброса крови в типичном месте между аортой и легочной артерией.
Внутрисердечное исследование проводится только при наличии высокой лёгочной гипертензии и при сочетании ОАП с другими пороками сердца. Обычно удается провести катетер из легочной артерии через ОАП в нисходящую аорту, при аортографии виден заброс контрастного вещества из аорты в легочную артерию. Проводится прямое измерение давления в малом круге кровообращения, определяется повышение оксигенации крови на уровне легочной артерии.
Показанием к операции служит диагноз ОАП. Независимо от размеров шунта и наличия у больного жалоб, артериальный проток необходимо закрыть хирургическим путём из–за опасности развития лёгочной гипертензии и возникновения инфекционных осложнений (эндартериит, эндокардит). Операция проводится через левостороннюю торакотомию и обычно заключается в перевязке ОАП двойной шелковой лигатурой (рис. 2).
При широком протоке и лёгочной гипертензии требуется его пересечение с последующим ушиванием обоих концов. Промежуточное положение занимает метод прошивания протока танталовыми скрепками с помощью аппарата УАП – 20.
Рис. 2. Схематическое изображение операции перевязки открытого
артериального протока.
В последние годы широкое распространение получил эндоваскулярный метод лечения ОАП – закрытие его с помощью специальных механических устройств – окклюдера («заплатки») или спирали, которые доставляются к функционирующему открытому артериальному протоку транскатетерным способом (рис. 3).
Рис. 3. Закрытие открытого артериального протока с помощью окклюдера.