1.7 Коарктация аорты

Коарктация аорты – врожденное сегментарное сужение аорты обычно на границе ее дуги и нисходящей части (область перешейка аорты, рисунок 11). Порок встречается у 10 – 15% больных с врожденной патологией сердечно-сосудистой системы, у мужчин в 2 – 4 раза чаще, чем у женщин. В 25 – 40% случаев коарктация аорты сочетается с другими аномалиями сердца (ОАП, ДМЖП, аортальный стеноз, пороки митрального клапана и т.д.). Средняя продолжительность жизни при коарктации аорты не превышает 40 лет.

Механическое препятствие кровотоку вызывает гипертензию в верхней половине тела, развитие коллатеральных сосудов, обходящих сужение, главным образом в системе межреберных и внутренних грудных артерий.

Рис 11. Варианты коарктации аорты.

Больные обычно жалуются на головную боль, одышку при физической нагрузке, носовые кровотечения, похолодание нижних конечностей. Артериальное давление на руках повышено, определяется градиент давления между верхними и нижними конечностями. Пульсация на артериях ног ослаблена или отсутствует. Низкое давление в брюшной аорте ведет к включению почечного механизма артериальной гипертонии. За счет значительно расширенных коллатеральных сосудов определяется усиленная пульсация межреберных артерий (чаще у взрослых больных, реже у детей и подростков).

При аускультации выслушивается систолический шум средней интенсивности по левому краю грудины, проводящийся на верхушку сердца, сосуды шеи и в межлопаточное пространство. Усилен 2 тон над аортой.

На электрокардиограмме регистрируются отклонение электрической оси сердца влево и признаки гипертрофии левого желудочка.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить «узурацию» ребер у детей старшего возраста и взрослых больных (вследствие давления расширенных межреберных артерий), увеличение левого желудочка, расширение восходящей части аорты. На томограмме в прямой проекции можно видеть место сужения с пре- и постстенотическим расширением аорты.

При эхокардиографии выявляются расширение восходящей аорты и увеличение левого желудочка. Проводится визуализация участка сужения аорты, определяются наличие и величина градиента систолического давления на этом уровне.

Внутрисердечное исследование и аортография выполняются только при атипичной локализации сужения аорты и при сочетании коарктации с другими пороками сердца. Проводится прямое измерение градиента систолического давления на уровне сужения, при аортографии четко видны локализация и протяженность суженного участка аорты.

Хирургическое лечение при коарктации аорты направлено на восстановление полной проходимости грудной аорты. У взрослых больных оптимальной операцией является резекция суженного участка аорты и наложение анастомоза «конец в конец» или же замещение иссеченного участка аорты сосудистым протезом (рис. 12).

Рис. 12. Схематическое изображение способов оперативного вмешательства при коарктации аорты.

У младенцев и детей раннего возраста восстановление проходимости аорты осуществляется с помощью анастомоза аорты «конец в конец», реже проводится непрямая истмопластика аорты заплатой. Существует проблема отставания роста аортального анастомоза по мере развития ребенка, что обусловливает возникновение повторного сужения аорты (рекоарктации) в отдаленные сроки после хирургического вмешательства. Поэтому при благоприятном клиническом течении заболевания операцию целесообразно выполнять в возрасте 8 – 14 лет.

В последние годы активно внедряются методы рентгенохирургического лечения порока. Эффективность баллонной ангиопластики коарктации аорты сравнима с традиционной хирургической коррекцией.