6.2.3 Лечение и профилактика недостаточности кровообращения

У части больных после протезирования клапанов сердца в той или иной степени сохраняются признаки недостаточности кровообращении, профилактика и лечение которой строятся по общим правилам с рекомендациями в отношении диеты, питьевого режима, физических нагрузок и отдыха, подбором поддерживающих доз сердечных гликозидов, препаратов калия, при необходимости – мочегонных средств. Больным со стойко сохраняющейся мерцательной аритмией необходима почти постоянная дигитализация. При выраженной сердечной недостаточности пациенты нуждаются в госпитализации в терапевтический стационар. При нестабильной гемодинамике возможно сочетание периферических вазодилататоров и катехоламинов (допамин, добутрекс).

6.2.4 Антиаритмическая терапия

У большинства больных с мерцательной аритмией через 3 – 6 месяцев после протезирования клапанов сердца показано проведение электроимпульсной терапии для восстановления синусового ритма. Этот срок необходим для завершения репаративных процессов в миокарде, ликвидации послеоперационного воспалительного синдрома, завершения формирования неоинтимы в зоне контакта клапанного протеза и фиброзного кольца, уменьшения размеров сердца, улучшения метаболизма сердечной мышцы и стабилизации гемодинамики. До кардиоверсии необходимо провести контрольную эхокардиографию с обязательным определением размеров левого предсердия. Нормальная функция протезов и диаметр левого предсердия менее 50мм являются прогностически благоприятными признаками восстановления синусового ритма.

После восстановления синусового ритма для профилактики рецидивов мерцательной аритмии в течение 6 – 8 недель назначаются антиаритмические препараты (кордарон) под контролем частоты пульса. Если после трех разрядов восстановить синусовый ритм не удается (при диаметре левого предсердия менее 50 мм), рекомендуется повторить кардиоверсию через 3 – 6 месяцев. Если повторные сеансы электроимпульсной терапии неэффективны или синусовый ритм сохраняется менее двух месяцев, дальнейшее проведение этих процедур нецелесообразно.

6.2.5 Выявление специфических осложнений после операции

Среди специфических изменений отдаленного периода у пациентов с механическими протезами клапанов сердца особое место занимают тромбоэмболии. Тромбоэмболические осложнения в основном возникают в первые три года после операции. При обострении ревматического процесса склонность к тромбоэмболии выше. При подозрении на тромбоэмболию больные должны быть немедленно госпитализированы с учетом локализации поражения в стационар соответствующего профиля (неврологический, терапевтический, хирургический). Рекомендуется перевод больных на антикоагулянты прямого действия (гепарин) под контролем времени свертывания крови, которое поддерживается в пределах 10 – 15 минут. При тромбоэмболии периферических артерий может возникнуть необходимость срочного хирургического вмешательства – тромбэмболэктомии. Через 7 – 10 дней целесообразно вернуться к применению антикоагулянтов непрямого действия.

Тромбоз протеза – редко встречающееся осложнение, приводящее к нарушению функции протеза, что сопровождается ухудшением состояния больного, нарастанием одышки, тахикардии, декомпенсацией кровообращения. При аускультации отмечается ослабление звучности тонов протеза, при эхокардиографии регистрируется нарушение амплитуды движения запирающих элементов искусственного клапана. Такие больные нуждаются в срочном проведении тромболизиса по общепринятой методике или в реоперации.

Больные приобретёнными пороками сердца подвержены повышенной опасности инфекционного эндокардита. После протезирования клапанов сердца инфекционный (протезный) эндокардит является одним из частых и опасных для жизни осложнений. Он может возникнуть в различные сроки после операции и сопровождается высокой летальностью. Бактериемию с последующим развитием эндокардита могут вызвать ангины, острые респираторные заболевания, появление гнойных очагов (панариции, абсцессы, фурункулы), удаление кариозных зубов, искусственное прерывание беременности, роды и т. д. Протез, как и естественный клапан сердца, является излюбленным местом развития инфекции. В большинстве случаев эндокардит сопровождается тромбозом протеза и тромбоэмболиями, иногда он приводит к образованию околопротезных фистул или отрыву протеза.

Даже малейшее повышение температуры у больного с протезом должно насторожить лечащего врача. Безотлагательно должна быть начата профилактическая антибактериальная терапия. В случае сохранения повышенной температуры в течение 3 – 4 дней больной должен быть направлен на стационарное лечение в терапевтическое отделение. Показанием к немедленной госпитализации являются и другие симптомы, подозрительные в отношении инфекционного эндокардита (общая слабость, потливость, ознобы, субфебрилитет, изменения в общем анализе крови). Только своевременная диагностика и ранняя антибиотикотерапия массивными дозами могут привести к излечению.

При подозрении на нарушение функции механического протеза (тромбоз протеза, парапротезная фистула), а также при малой эффективности проводимой терапии (продолжительностью в течение двух недель, но не более 1 месяца) больные должны безотлагательно переводиться в кардиохирургический стационар для определения наиболее эффективного лечения, так как в большинстве случаев протезного эндокардита требуется повторная операция – замена инфицированного искусственного клапана на новый.

Предупреждение развития инфекционного эндокардита заключается в своевременной санации очагов хронической инфекции, профилактической антибиотикотерапии больных пороками сердца при выполнении любых операций, абортов, стоматологических процедур, инструментальных методов обследования. Антибиотикотерапия начинается за день до вмешательства или непосредственно перед ним и продолжается не менее 7 дней. Предпочтение должно быть отдано антибиотикам широкого спектра действия.