4.2 Сдавливающий (констриктивный) перикардит

Наиболее тяжёлым заболеванием перикарда является сдавливающий перикардит, который возникает в результате ранее перенесённого острого экссудативного перикардита или первичного хронического воспаления перикарда.

При сдавливающем перикардите листки перикарда резко утолщены (2 – 3 см), представлены грубой рубцовой тканью, местами обызвествлённой, сросшейся с сердцем.

Клиника и диагностика. При осмотре больного определяется цианоз лица, ушей, кистей рук. Лицо и шея становятся утолщёнными и отёчными. Шейные вены расширены в положении больного стоя и лёжа, при давлении на область правого подреберья усиливается их набухание. Отчётливо видна пульсация яремных вен.

Главным симптомом сдавливающего перикардита является повышенное венозное давление, которое может достигать 300 – 350 мм вод. ст., что наиболее ярко свидетельствует о застое в большом круге кровообращения. У всех больных увеличена печень, причём чаще всего имеется сопутствующий асцит.

Важную роль в диагностике сдавливающего перикардита играет рентгенологическое исследование. Сращение перикарда проявляется в виде неровности контуров сердца. Тень сердца чаще расширена за счёт увеличения предсердий. Постоянный признак – отсутствие талии сердца и дифференциации дуг, так как контуры сердца выпрямляются. Обызвествление перикарда в виде скобкообразной тени, охватывающей желудочки, наблюдается у 25% больных и является неопровержимым рентгенологическим симптомом сдавливающего перикардита.

Использование эхокардиографии значительно расширило возможности неинвазивной диагностики сдавливающего перикардита. При двухмерной эхокардиографии вокруг сердца определяется плотная тень и наблюдается гипокинезия сердечного контура.

Хирургическое лечение. Учитывая полную бесперспективность консервативного лечения больных со сдавливающим перикардитом и упорное прогрессирование заболевания, верифицированный диагноз является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Иссекают перикард с возможно большей поверхности сердца, выполняя субтотальную перикардэктомию. Наибольшим распространением сейчас пользуется доступ к сердцу путём продольного рассечения грудины. Благоприятным признаком, указывающим на достаточное освобождение сердца от сдавливающего его перикарда, является снижение у больных венозного давления до нормальных или близких к норме цифр уже к концу операции.

V. Ранения сердца

В мирное время ранения сердца составляют 8 – 12% всех проникающих ранений грудной клетки. Примерно 40% пострадавших с ранениями сердца поступают в лечебные учреждения живыми.

При ранениях сердца колото-резаные раны в основном локализуются на передней поверхности грудной клетки, чаще слева (рис. 20).

Рис. 20. Опасные для ранения сердца области грудной клетки.

Клиническая картина ранений сердца разнообразна. Больные поступают в лечебное учреждение, как правило, в тяжёлом состоянии. Однако известны случаи, и о них необходимо помнить, когда ранения сердца протекают со стёртой клинической картиной, и в течение долгого времени почти ничто, кроме наружной раны, не указывает на повреждение сердца.

В постановке диагноза ранения сердца наибольшее значение имеет клиническая триада:

• наличие раны или раневого канала в проекции сердца;

• тампонада сердца;

• острая кровопотеря и гиповолемический синдром.

Расположение раны в проекции сердца является объективным признаком, дающим возможность заподозрить проникающее ранение сердца.

По мере нарастания тампонады сердца усиливается одышка, снижается артериальное давление, учащается и становится нитевидным пульс. Большое значение имеет характер кровотечения. Кровь обычно изливается в перикард, а затем в плевральную полость. Значительного наружного кровотечения не наблюдается.

Признаком тампонады сердца может служить снижение вольтажа зубцов электрокардиограммы. Изменения на ЭКГ, напоминающие таковые при инфаркте миокарда, выявляются при ранениях желудочков сердца.

Быстрое ухудшается состояние больного при тампонаде сердца часто не оставляет времени для рентгенологического исследования, однако оно даёт ценную информацию. При рентгеноскопии тень сердца увеличена, талия сглажена, резко снижена пульсация контуров сердечной тени.

Таким образом, клинически острая тампонада сердца проявляется так называемой триадой Бека, включающей резкое снижение артериального давления, быстрое и значительное повышение центрального венозного давления, отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии грудной клетки.

Весьма ценным диагностическим приёмом является пункция перикарда, позволяющая выявить кровь в его полости.

Успех лечения при ранениях сердца определяют три фактора: сроки доставки больного в лечебное учреждение, быстрота оперативного вмешательства и интенсивная терапия.

При подозрении на ранение сердца и перикарда показания к операции являются абсолютными. Операция начинается с торакотомии. Наиболее часто производится переднебоковая торакотомия в четвёртом или пятом межреберьях. Перикард вскрывают продольно, впереди от диафрагмального нерва. Рану сердца находят по пульсирующей струе крови и прикрывают пальцем для остановки кровотечения (рис. 21). Швы на рану сердца лучше всего накладывать атравматичными иглами с монолитной нитью (пролен 2/0 – 3/0). Для ран желудочков наиболее предпочтителен П – образный шов с прокладками из аутоперикарда или медицинского фетра. Раны предсердий можно ушивать непрерывным или кисетным швами, лучше при боковом отжатии зажимом Сатинского.

Рис. 21. Схематическое изображение наложения швов

на рану правого желудочка сердца.

После ушивания раны сердца осуществляют ревизию его задней поверхности для исключения возможных ранений в этой области. Перикард ушивают редкими узловыми швами. Выполняется ревизия плевральной полости, осмотр лёгкого и диафрагмы. Перед ушиванием торакального разреза проводится первичная хирургическая обработка раны. Грудную клетку ушивают наглухо с оставлением в плевральной полости дренажа, подключенного к аспирационной системе.

Основными задачами послеоперационного периода являются своевременное восполнение кровопотери, поддержание адекватного уровня гемодинамики, улучшение периферического кровообращения, нормализация функции печени и почек.

В последние годы результаты хирургического лечения ранений сердца значительно улучшились, что позволило прийти к следующему заключению: если больной с ранением сердца доживает до операционной, то он должен выжить. Тем не менее, летальность в этой группе больных остаётся высокой. Она составляет 8,3 – 20,3%, что зависит от уровня проведенного оперативного вмешательства, скорости оказания медицинской помощи в целом, готовности хирургических бригад к работе в экстремальных условиях.