- •Хирургическое лечение заболеваний сердца
- •Оглавление
- •I. Врождённые пороки сердца 7
- •Предисловие
- •Методические указания
- •I. Врождённые пороки сердца
- •1.1 Частота и естественное течение врождённых пороков сердца
- •1.2 Классификация врожденных пороков сердца
- •1.3 Открытый артериальный проток
- •1.4 Дефект межпредсердной перегородки
- •1.5 Дефект межжелудочковой перегородки
- •1.6 Тетрада Фалло
- •1.7 Коарктация аорты
- •II. Приобретенные пороки сердца
- •2.1 Классификация хронической сердечной недостаточности
- •2.2 Стеноз митрального клапана
- •2.3 Недостаточность митрального клапана
- •2.4 Стеноз аортального клапана
- •2.5 Недостаточность аортального клапана
- •III. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца
- •3.1 Патологическая анатомия и патологическая физиология
- •3.2 Клиника и диагностика ибс
- •3.3 Показания к операции и методы хирургического лечения ибс
- •3.4 Постинфарктные аневризмы левого желудочка
- •IV. Перикардит
- •4.1 Экссудативный перикардит
- •4.2 Сдавливающий (констриктивный) перикардит
- •V. Ранения сердца
- •VI. Реабилитация больных после кардиохирургических вмешательств
- •6.1 Реабилитация больных после операций по поводу врождённых пороков сердца
- •6.2 Реабилитация больных после хирургической коррекции приобретённых пороков сердца
- •6.2.1 Профилактика ревматизма
- •6.2.2 Антикоагулянтная терапия
- •6.2.3 Лечение и профилактика недостаточности кровообращения
- •6.2.4 Антиаритмическая терапия
- •6.2.5 Выявление специфических осложнений после операции
- •Трудовая и психологическая реабилитация
- •6.3 Реабилитация больных после хирургического лечения ишемической болезни сердца
- •6.3.1 Возможные осложнения и их коррекция
- •6.3.2 Физическая активность в программе реабилитации
- •Контрольно-обучающий блок. Тестовые задания
- •Ответы на тестовые задания
- •Ситуационные задачи
- •Эталоны ответов на ситуационные задачи
- •Рекомендуемая литература
IV. Перикардит
Перикард окружает сердце и выполняет две главные функции: поддерживает сердце в пределах средостения и предотвращает дилатацию сердца при его внезапной перегрузке объемом. Внутриперикардиальное давление соответствует давлению в плевральной полости и изменяется с дыханием. Во время вдоха отрицательное внутригрудное давление увеличивает наполнение правого желудочка. В то же время перикард ограничивает заполнение левого желудочка, что приводит к небольшому снижению артериального давления во время вдоха.
В норме перикард содержит около 20 мл жидкости, являющейся ультрафильтратом плазмы. Она служит своеобразной смазкой между сокращающимся сердцем и неподвижными структурами.
4.1 Экссудативный перикардит
Острый экссудативный перикардит чаще всего является следствием инфекционного, а в ряде случаев аллергического воспаления. Обычно острый выпотный перикардит осложняет течение тяжёлых инфекционных заболеваний – ревматизма, туберкулёза, стафилококковой, стрептококковой и пневмококковой инфекции. Накопление жидкости в полости перикарда могут вызвать токсические состояния типа уремии, механическое раздражение при трансмуральном инфаркте миокарда, ранениях и операциях на сердце. Кардиотропные вирусы, вызывающие миокардит, также часто становятся причиной перикардита.
При выпотном перикардите в полости перикарда накапливается значительное количество воспалительного экссудата. На серозных листках перикарда откладывается фибрин, нити которого иногда придают эпикарду вид «волосатого» сердца. По характеру экссудата различают геморрагический, серозный, фибринозный, гнойный и гнилостный перикардит. Исходом острого выпотного перикардита может быть частичная или полная организация выпота с образованием перикардиальных сращений.
По мере накопления экссудата преобладающее влияние на гемодинамику начинает приобретать механическое ограничение насосной функции сердца из-за снижения диастолического объема желудочков. По мере повышения внутриперикардиального давления нарастает сдавление сердца, что приводит к характерным нарушениям гемодинамики, которым Rose (1884) дал название «тампонада» сердца.
Клиническая картина выпотного перикардита зависит от количества жидкости, скопившейся в перикарде, скорости её накопления и тяжести инфекционного процесса. Быстрое накопление 150 мл жидкости в полости перикарда (например, при проникающем ранении сердца) может привести к критической тампонаде. С другой стороны, постепенное накопление большого количества жидкости (более 1000 мл) длительно компенсируется за счет растяжения перикарда.
По мере накопления жидкости в полости перикарда и возрастания внутриперикардиального давления появляются нарушения гемодинамики. Повышается венозное давление (200 – 300 мм вод. ст.), набухают периферические вены, появляется цианоз губ, носа и ушей. Увеличивается и становится болезненной печень, нарастают асцит и отёки на ногах. Кроме того, возникает тахикардия, которая сопровождается снижением артериального давления.
Подтверждением результатов объективного исследования при экссудативном плеврите служат данные рентгенологического и эхокардиографического методов диагностики. Увеличение размеров тени сердца при рентгенологическом исследовании выявляется при накоплении в полости перикарда 200 – 300 мл жидкости. Эхокардиография позволяет обнаружить выпоты в перикардиальной полости даже в малых количествах (50 – 100 мл).
Лечение. При тяжёлой клинической картине экссудативного перикардита основной метод лечения – эвакуация жидкости из полости перикарда путём его пункции. Показаниями к пункции являются нарастающие симптомы тампонады сердца, подозрение на гнойный характер процесса, отсутствие тенденции к рассасыванию экссудата, а также уточнение природы заболевания. Для пункции применяют тонкий троакар или длинную иглу.
Предложено несколько способов пункции перикарда. Наиболее безопасными и распространёнными являются способы Ларрея и Марфана. В настоящее время пункция перикарда выполняется под электрокардиографическим, рентгенологическим (при наличии рентгеноперационной) и эхокардиографическим контролем.
При пункции перикарда по способу Ларрея под местной анестезией проводят прокол в левом углу, образованном прикреплением VII реберного хряща к основанию мечевидного отростка. При способе Марфана пункцию перикарда делают в надчревной области под мечевидным отростком. Иглу вводят на глубину 1,5 см, затем её конец направляют круто вверх параллельно грудной стенке и проводят на глубину 2 см. При этом ощущается прохождение наружного листка перикарда, игла оказывается в полости сердечной сорочки, после чего по ней начинает поступать экссудат. В дальнейшем через просвет иглы проводится катетер, игла удаляется. Выпот из перикарда аспирируется. Катетер фиксируют к коже и оставляют на время, необходимое для полного прекращения экссудации, а также при наличии показаний для проведения повторных промываний и введения лекарственных препаратов.