3. Диабетическая кома. Этиология. Па­тогенез. Принципы терапии. Прогноз.

Развивается в результате глубоких нарушений обмена уг­леводов и жиров, из-за недостатка в организме инсулина, возникает у больных сахарным диабетом при отсутствии терапии инсулином, недостаточном его введении или на­рушении режима питания. Коме предшествует пре-кома­тозное состояние с развитием предвестников: потеря аппе­тита, общая слабость, вялость, сонливость, головная боль, рвота, полиурия, жажда. Клинические Проявления. Резкая заторможенность или от­сутствие сознания, сухость кожных покровов и слизистых оболочек, понижение сухожильных рефлексов, нарушение дыхания по типу Куссмауля, частый слабый пульс, низкое АД, кло-нические судороги, запах ацетона изо рта. В крови определяют повышенное содержание глюкозы (16-35 ммоль/л), повышен удельный вес мочи, в моче — сахар, ацетон. Неотложные мероприятия. 1. Замещение потери жидкости и электролитов, а также восстановление объема циркулирующей крови. Внутри­венно вводят физиологический раствор (10-20 мл на 1 кг за 2 часа) или раствора Рингера (150-300 мл) в зависимости от возраста, затем переходят на капельное внутривенное введение растворов в соответствии с суточной потребно­стью в жидкости. Суточный объем жидкости для инфузии на 2/3 состоит из 5%-го раствора глюкозы, а также 100-150 мл плазмы. 2. Заместительная терапия инсулином. При легкой форме кетоацидоза показано подкожное введение инсулина ко­роткого действия. Инсулин дозируют с учетом гипергли­кемии: для детей раннего возраста — 5-10 ЕД, дошколь­ного — 15-20 ЕД, школьного — 25-30 ЕД. При отсутствии эффекта, а также при более тяжелом тече­нии кетоацидоза самое надежное — постоянное внутри­венное введение инсулина короткого действия. Стартовая доза составляет 0,1 ЕД инсулина на 1 кг массы тела, а за­тем вводят инсулин капельно — по 0,1 ЕД на 1 кг в час, до снижения уровня сахара в крови и моче, исчезновения аце­тона в моче и восстановления сознания. Перед каждым введением инсулина необходим контроль сахара в крови и ацетона в моче. 3. После двухчасового вливания физиологического рас­твора в последующем достаточно назначение 0,5Н натрия хлорида с добавлением 5-10% декстрозы для поддержания уровня глюкозы в пределах 11-12 ммоль/л. 4. После восстановления диуреза при уровне сывороточ­ного калия ниже 5 мэкв/л следует начать осторожное за­мещение калия с использованием 40 мэкв/л раствора калия хлорида. 5. Коррекция ацидоза применением гидрокарбоната натрия спорна. Быстрое введение гидрокарбоната противопока­зано, поскольку оно может вызвать ухудшение неврологи­ческого статуса и снижение рН спинномозговой жидкости. При тяжелом диабетическом кетоацидозе (рН <7,1) для частичной коррекции ацидоза можно назначить на 4 часа вли вание 4%-го раствора натрия гидрокарбоната (3-4 мл/кг), дополнительно — промывание желудка и очисти­тельную клизму с введением 50-100 мл 1%-го раствора гидрокарбоната натрия. 6. Для улучшения окислительных процессов в инфузион­ную среду добавляют кокарбоксилазу, аскорбиновую ки­слоту в возрастных дозах, а также сосудистые аналептики и сердечные гли-козиды (коргликон, строфантин).

Билет № 23