3.Дифференциальная диагностика диабетической и ги­погликемической комы.

4.Доврачебная помощь в действующей армии.

Расширяет первую помощь.Показания к проведе­нию:асфиксия,острая серд-со­суд.нед,кома,шок,судороги,неукротимая рвота,тяж.наруш.дыхания,выраж.болевай син­дром.Это:1)введение антидотов(повторное)2)введ.серд-со­суд,противосуд,противорвотн,болеутол.средств3)промы­вание глаз,слизистых,кожи при подозр.на отравл.ОВ или РВ4)вызывание рвоты5)искус.вентил(ручным аппара­том),оксигенотерапия из кислородного ингалятора.

БИЛЕТ №47.

1.ОСТРАЯ СОСУДИСТАЯ НЕД-ТЬ. Обморок – кратко­временная потеря сознания вследствие внезапного умень­шения мозгового кровотока. Клиника: тошнота, рвота, звон в ушах, головокружение, слабость, вялость, потемнение в глазах, падает давление, слабый пульс, мышечная гипото­ния, поверхностное дыхание, больной медленно «оседает», приглушены тоны сердца, холодный пот. Классифика­ция:1. Рефлекторные (обыкновенный обморок у молодых людей; злокачественный вазовагальный у пожилых), Си­туационные (при кашле, глотании, после приема пищи, при мочеиспускании), Синдром каротидного синуса, Орто­статическая гипотензия а) первичная идиопатическая ве­гет.нед-ть, б)вторичная – при сахарном диабете, алкого­лизме; медикаментозная(транквилизаторы, сосудорасшир-е ср-ва, нитраты); вследствие гиповолемии (кровотечение, рвота, дегидратация); при длит. постельном режиме. 2.Кардиогенные ( обструктивные, аритмогенные – наруш. работы кардиостимулятора, фибрилляция желудочков), 3.Обмороки при стенозирующих поражениях прецереб­ральных артерий. резкое наруш-е сознания, ступор, вя­лость, фибрильные судороги, непроизв-е мочеиспуска­ние.Сознание отсутс-ет, исчезает реакция на болевые раз­дражители, отсут-ет р-ция зрачков на свет, сниж-ся АД, пульс и дыхание вначале учащается кратковременно, затем замедл-ся и больной погибает. Лечение: уложить без по­душки с приподнятым ножным концом, обеспечить доступ свежего воздуха, расслабить тесную одежду, лицо и грудь намочить холодной водой, нашатырный спирт, обложить грелками, растереть спиртом – согреть, при затянувшемся обмороке кордиамин, кофеин в\м или п\к, адекватная ней­ролептаналгезия; метазон 1мл в\в или п\к, при аритмоген­ном шоке средства направленные на купирование наруше­ний ритма сердца; кислородотерапия, инфузионная тера­пия для поддержания ОЦК, гепаринотерапия, препараты глюкозы в сочетании с инсулином, калием, магнием, фи­зиологического раствора; мочегонные (лазикс), в завис-ти от уровня АД: нитроглицерин, нитропруссид натрия (если АД высокое) или дофамин (если АД низкое), симптомати­ческая терапия. Контролируют центральное венозное дав­ление, артериальное давление, аускультативную картину в легких, диурез. Коллапс – это более тяжелая форма острой сосудистой нед-ти, может возникать при тяжелом течении острых инфекционных и септических состояниях. Пат-з: снижение притока крови к сердцу и мозгу, возможны ме­таболические сдвиги при кровотечении, надпочечниковой нед-ти, болевом синдроме, при миокардитах. Клиника: за­остренность черт лица, резкая слабость, бледность кожных покровов, холодные цианотичные конечности, пульс час­тый, слабого наполнения, холодный липкий пот, сознание чаще сохранено, но спутанно, частое поверхностное дыха­ние, олигурия до анурии, температура норм или понижена. Виды коллапса: симпатикотонический (усиленный выброс катехоламинов – адреналина, норадреналина) в рез-те спазм артериол, разв-ся коллапс. Паралитический – пере­мещение артер-й крови в венозную систему, вследствие метаболических сдвигов ССС не реагирует на симпатико­тонические импульсы, расширяется венозная и капилляр­ная сеть. Приток крови к сердцу снижается, резко падает АД, развивается ишемия всех органов и мозга. Ваготони­ческий – повышение тонуса вагуса, расширение артериол, нарушение микроциркуляции, большая разница между систолич и диастол давлением. Лечение: в дополн к лече­нию обморока, адреналин в\в, ИВЛ в тяжелых случаях, в\в инфузионная терапия для восполнения сосудистого русла (глюкозо-солевые растворы).

2.НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 3Х-СТВОРЧАТОГО КЛА­ПАНА. Чаще встреч-ся при стенозе митрального клапана, возникает относительная недостаточность 3х ств.клапана. Недостаточность относительная (мышечная): зависит от расширения полости правого желудочка, органическая – в рез-те порока, который разв-ся в рез-те септических изме­нений в 3хстворчатом клапане, когда уже створки клапана деформированы. Клиника – систолический шум в области мечевидного отростка, шум обусловлен обратным током крови не только в легочную артерию, но и в правое пред­сердие. Характерны признаки венозного застоя: расширен­ные вены шеи, положительный венный пульс, т.е. пульс синхронизирован с артериальным, цианоз, ослабление 1-го тона., увеличение печени. ЭКГ – Признаки перегрузки правого предсердия; Эхо-КГ – нед-ть трикуспидального клапана. Лечение бак.эндокардита – а\б в зависимости от флоры., сердечные средства, симптоматическая терапия.

3.Осложнения при лечении антибиотиками При использовании антибиотиков могут появиться неже­лательные эффекты, встречающиеся и при введении пре­паратов из других лекарственных групп . Перечислим их. /. Нефизиологические отклонения от нормы. 2.      Аллергические реакции, чаще возникающие при при­менении пенициллинов (в 80% случаев) и цефалоспоринов (в 18% случаев); 3.      Прямое токсическое действие антибиотиков, характе­ризующее   рядом четких признаков: а) избирательностью (у каждого антибиотика свои "мишени"); введение препа­рата сопровождает-ся  индивидуальными  клиническими  проявлениями; б) наибольшей вероятностью поврежде-ния уже патологически измененного органа (или ткани); в) дозо- и времязависимостью. При приеме внутрь все антибиотики могут вызвать пора­жение желудочно-кишечного тракта. При этом возникают гастрит, энтерит, эрозии и язвы. Прием тетрациклинов мо­жет привести к стоматиту и коли-ту, линкомицина   к псевдомем-/бранозному коли-ту. Нейротоксичность в виде полиневритов, нервно-мышеч­ного блока характерна для аминогликозид-ных антибиоти­ков, поли-миксинов, линкозамидов, ристомицина, амфоте­рицина В; в виде галлюци-наций, судорог, эпилепсии   для пенициллинов, стрептомицина, полимиксинов, амфотери­цина В. Нефротоксичность (гломерулонефриты интрака-пилляр­ные, периартерииты, канальцево-интерстициальный неф­рит, почечная недостаточ-ность) возникает при использо­вании аминогликози-дов, гликопептидов, полимиксинов, некоторых цефалоспоринов I поколения, амфотерицина В, ристомицина, просроченных тетрациклинов. Гепатотоксичность: появление токсического гепатита ха­рактерно для приема амфотерицина В; холестаза   для мак­ролидов и линкозамидов; конъюгационной желтухи   для левомицети-на, тетрациклинов; жиро-вой инфильтрации печени   для тетрациклинов, гризеофульвина. Гематотоксичностъ (угнетение лейкопоэза, тромбо-цито­поэза, эритропоэза, тотальная аплазия, гемоли-тические реакции, метгемоглобинемия, гемокоагу-ляционные рас­стройства) чаще встречается при применении левомице­тина, тетрациклинов, ристо-мицина, карбоксипеницилли­нов и уреидопенициллинов. Поражение костной ткани (замедление роста, поражение зубов) вызывают тетрациклины. На другие ткани и органы антибиотики влияют зна-чи­тельно реже. Учитывая опасность прямого токсического действия анти биотиков на ткани и органы, все препара-ты делят на три группы: I         антибиотики широкого дозирования   пени-циллины (кроме карбокси- и уреидопенициллинов). II        антибиотики ограниченного дозирования   цефалос­порины, фосфомицин, макролиды, карбапенемы, монобак­тамы. III       антибиотики  строгого дозирования   аминоглико­зиды, полимиксины, левомицетин, тетрациклины, ристо­мицин, полиеновые антибио-тики, гликопептиды, линко­замиды, гризе-офульвин. При наличии клинических показаний средняя тера-певти­ческая концентрация препаратов первой груп-пы может быть увеличена в 5 10 (и даже 20) раз, второй   в 3-4 раза и третьей   макси-мально в 1,5 раза. 4.      Биологические реакции   чаще возникают при ис­пользовании антибиотиков широкого спектра действия; плохо всасывающихся при приеме внутрь; попадающих в активной форме в толстую кишку; при длительной терапии. 5.      Нежелательные эффекты комплексной приро-ды (ал­лергической, токсической и биологической). Например, линкозамиды, тетрациклины вызывают псевдо-мембраноз­ный энтероколит, холероподоб-ный синдром; тетрацик­лины, левомицетин   ко-лоаноректальный синдром (колит, проктит, анусоп-рурит, болезненные дефекации, тенезмы, слизисто кровянистые испражнения).

4.Внутрипунктовая сортировка в МПП. Первая врачебная помощь пораженным и больным оказы­вается в медицинском  пункте  полка  (МПП),  а также в медицинской  роте) бригады. Она предусматривает устра­нение угрожающих жизни расстройств в ближайшие часы с момента воздействия поражающего фактора, предупреж­дение неблагоприятных осложнений и подготовку пора­женных к дальнейшей эвакуации. В зависимости от конкретных условий, по срочности вы­полнения мероприятия первой врачебной помощи делятся на 2 группы: 1)неотложные, выполнение которых обяза­тельно во всех условиях боевой обстановки, в том числе и при массовых санитарных потерях;         2) мероприятия,  выполнение которых может быть от­срочено без угрозы для жизни пораженных и больных до момента их прибытия на следующий этап эвакуации. Неотложная помощь осуществляется при состояниях, уг­рожающих жизни пораженного (при острой сердечно-со­судистой недостаточности, тяжелых расстройствах дыха­ния, неукротимой рвоте, при судорожном и выраженном болевом синдромах, шоке, коме) или приводящих к тяже­лой инвалидности (при поражении глаз ипритом). Группа неотложных мероприятий первой помощи вклю­чает:         частичную санитарную обработку и смену обмунди­рования у поступающих из очагов поражения ОВ;         очистку полости рта и носоглотки от слизи и рвотных масс;         введение антидотов, противосудорожных, бронхорас­ширяющих и противорвотных средств;         промывание желудка через зонд при пероральном от­равлении;         неспецифическую профилактику при поражениях бак­териальными средствами и применение антитоксической сыворотки при отравлении бактериальными токсинами;         ингаляцию кислорода;         проведение искусственной вентиляции легких;         кровопускание;         инъекции сердечно-сосудистых средств, дыхательных аналептиков, обезболивающих, десенсибилизирующих и других медикаментов;         применение глазных мазей и лекарственных пленок при поражении глаз ОВ кожно-нарывного действия;         при радиационных поражениях: внутривенное введе­ние растворов электролитов   и   низкомолекулярных  кро­везаменителей   (гемодез)   с целью детоксикации; исполь­зование средств, купирующих первичную лучевую реакцию, показано лишь при неукротимой рвоте. В последнем случае рекомендуется также проведение зондового промы­вания желудка. Вторая группа мероприятий первой врачебной помощи включает: назначение различных симптоматических ле­карственных средств при состояниях, не представляющих угрозы для жизни пораженного. Сокращение объема первой врачебной помощи произво­дится по указанию вышестоящего медицинского началь­ника за счет отказа от выполнения мероприятий второй группы.

Билет № 48

1.Плевриты - воспаление листков плевры Классификация: По наличию эксудата: сухой (фибриноз­ный), эксудативный (выпотной), + гнойный (эмпиема плевры). По характеру эксудата: фибринозные, серозно-фибринозные, серозные, гнойные, геморрагические. По распространенности: дифузные, осумкованные (апикаль­ный, паракостальный, базальный /диафрагмальный/, пара­медиастинальный, междолевой - по локализации). Особенности клиники: Сухой плеврит - внезапное появление боли в боку, усили­вается при дыхании и кашле, иррадиирует в плечо или жи­вот, лихорадка, недомагание, одышка, отставание в дыха­нии пораженноой 1/2 гр.клетки, на вдохе и выдохе - шум трения плевры. Переходит в эксудативный. Эксудативный: лихорадка, одышка, кашель, отсутствие боли в гр.клетке, отставание в акте дыхания, голосовое дрожание ослаблено или отсутствует, притепление или аб­солютная тупость перкуторного тона над выпотом, над всей зоной притупления дыхательные шумы отсутствуют. Эмпиема: разновидность гнойного плеврита, при котором накопление гноя происходит в анатомичеси предуготов­ленной полости. Классификация (эмпиемы): острые, хронические (после 2 мес.). По харктеру эксудата: гнойные и гнилостные. По распространенности процесса: свободная емпиема (тоталь­ные, субтотальные, малые); ограниченные (осумкованные - пристеночные, базальные, интерлобарные, апикальные, мелиастинальные, многокамерные). По характеру микро­флоры: специфические (тубик, актиномикотические); не­специфические (стафилококк и анаэробы), вызванные смешанной флорой. По происходжению: первичные (пер­вичное инфицирование плевры при проникающих ране­ниях и операциях), вторичные (при существовании очага м/о в организме). По характеру сообщения с внешней сре­дой: собственно эмпиема (не сообщается) и пиопневмото­ракс. Клиника: интоксикация, кашель (нередко с мокротой), одышка, боли в груди, повышение температуры. Объек­тивно: положение больного при тотальной эмпиеме полу­сидячее, упирается руками о постель, при ограниченной емпиеме - лежат на пораженной половине. Бледность, лип­кий пот, пульс 110-120, отставание пораженной половины в акте дыхания, межреберные промежутки расширены и сглажены, ослабление или отсутствие голосового дрожа­ния на поврежденной стороне. Перкуссия: при тотальных эмпиемах - смещение средостения в здоровую сторону, на непораженной стороне определяется треугольной формы участок укорочения перкуторного звука (треугольник Грокко-Раухфусса). Аускультация: ослабление или отсут­ствие дыхательных шумов в местах наибольшего скопле­ния эксудата, амфорическое дыхание при опорожнении эмпиемы. Кровь: лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, гипопротеинемия за счет альбуминов, увеличива­ются альфа 1 и 2глобулины. Осложнения: плевритов - ОДН, эмпиемы - пиопневмото­ракс, бронхоплевральное соустье. Лечение: нестероидные противовоспалительные (бута­дион 0,1-0,15 г*4 р/день, индометацин 0,025 г*3-4 р/день, запивать молоком), ГК (преднизолон - 60мг/сут.), АБ (це­фалоспорины 3-го поколения (цефатоксин 1-2г*2 р/сут. в/в или в/м; цефтазидим 1г*2-3 р/сут) или амоксиклав;), + при выпоте - удаление эксудата (не ркомендуют отсасывание более 1,5 л эксуддата во избежание коллапса легкого), по­вторные пункции с отсасывание эксудата и введение в по­лость АБ, антисептиков, протеолитических ферментов. При пиопневматороксе - закрытое дренирование плевраль­ной полости в помощью троакара. Можно использовать активную аспирацию вакуум-отсосом, либо с помощью сифона-дренажа по Бюлау (для его проведения резециру­ется на протяжении 5-6 см ребро - 7 или 8 и рассекается на 1,5 см задняя стенка его ложа; после вваедения дренажа рану послойно герметично ушивают). При свободных ем­пиемах - промывание плевральной полости ч/з 2 трубки - плевральный лаваж (задненижняя трубка - 7-8 межреберье, верхнепередняя - 2 межреберье, куда вливают антисептик). Широкая торакотомия с резекцией ребер, туалетом плев­ральной полости при наличии больших легочных секвест­ров, анаэробной эмпиеме.